ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny.M DENGAN LAPARATOMI EKSPLORASI

DI RUANG OK CITO RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

PRE OPERATIVE

1. Biodata pasien
a. Nama pasien : Ny.M
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Tempat tanggal lahir : 24-april-1961
d. Agama : Kristen protestan
e. Alamat : Kamp Ampel Desa Salu Sopai Toraja
f. Diagnose medis : Ileus Obstruksi usus ec tumor di proximal colon
sigmaid
g. Cara pembayaran : BPJS
h. Rencana tindakan operasi : Laparatomi Eksplorasi

2. Alasan tindakan operasi

a. Terjadi obstruksi pada usus
b. Terdapat tumor di proximal colon

3. Tujuan tindakan operasi

a. Untuk menentukan jenis tumor

4. Kegiatan penerimaan pasien

a. Ruang terima
1) Identifikasi pasien : Nama Ny M, tanggal lahir 24-april-1961 ,dan RM
647197. identifikasi pasien sesuai gelang identitas dan buku status
2) Cek aksesoris dan penggunaan gigi palsu : pasien tidak menggunakan
aksesoris dan gigi palsu
3) Cek persediaan darah pasien : tersedia persiapan darah A+ 1 bag dengan
jumlah 230 dengan jenis darah PRC (Packed red cell)
4) Cek puasa pasien : pasien dalam keadaan puasa selama 2 hari yang lalu

NURDIANA 1
 5) Kesadaran compos mentis E4 V5 M6, pasien keluhan susah buang air besar,
tanda tanda vital yaitu tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 100x/menit, suhu
37oc, pernafasan 20 x/menit
Sign in : Jam 14.30 WITA
b. Kelengkapan dokumen
1) Rekam medis lengkap
2) Informen consent anastesi : keluarga menanda tangani informed consent
anastesi
3) Informen consent tindakan kedokteran bedah, invasive dan prosedur berisiko
tinggi : keluarga menyetujui tindakan bedah laparatomi.
4) Inform consent transfuse darah : keluarga setuju dengan persediaan darah 1
bag
5) Informed consent/ persetujuan operasi,
Informed consent bedah Informed consent anastesi
Dokter bedah : Dr. dr. Ronald Nama ahli anastesi : Dr. dr. Syafri
Lusikoy, Sp.B-KBD K. Arif,Sp.An-KIC-KAKV
Jenis Operasi : Laparatomi Jenis Anastesi : anastesi umum
eksplorasi

Tanda tangan persetujuan Tanda tangan persetujuan

keluarga keluarga
6) Informed consent transfuse darah
Jenis Transfusi : RBC
Golongan : A+
Jumlah : 1 Bag (230 cc/Bag)

c. Pemeriksaan penunjang
1) Foto abdomen 3 posisi
Kesan :
a) Dilatasi loop-loop usus
b) Tampak tumor di proximal colon sigmaid tipe stenotik

NURDIANA 2
 2) Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

RBC 4.30 4.50-6.50 106/mm3

HGB 12.2 13.0-17.0 g/dl
HCT 35.8 40-54 %
MCV 83 80-100 m3
MCH 28.4 27.0-32.0 pg
MCHC 34.0 32.0-36.0 g/dl
RDWcv 12.9 11.0-16.0 %
RDWsd 39 39-52 m3
PLT 200 150-500 103/mm3
MPV 9.1 6.0-11.0 m3
PCT 0.182 0.150-0.500 %
PDW 18.5 11.0-18.0 %
WBC 11.2 4-10 10 /mm3
3

NEU 2.00-7.50
LYM 16.8 1.00-4.00
MON 0.20-1.00
EOS 0.8 0.00-0.50
BAS 2.0 0.00-0.20
ALY 1.7 0.00-0.25
LIC 12.8 0.00-0.30

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Elektrolit
Natrium 145 136-145 mmol/l
Kalium 3.4 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 108 97-111 mmol/l

5. Pemeriksaan fisik (data focus sesuai jenis operasi)

Pemeriksaan fisik
Pre-operative
a. Breating : nafas spontan, RR : 24 kali/menit,
b. Blood : TD 120/80 mmHg, nadi 100x/menit, suhu 37oc, pernafasan 20 x/menit
c. Brain :compos mentis, GCS : 15, E4V5M6
d. Bladder :pasien terpasang kateter, produksi 200cc, pekak

NURDIANA 3
 e. Bowel : pasien puasa sebelum operasi, tidak ada mual dna muntah, tidak ada
gangguan masalah menelan, belum BAB selama 3 hari
f. Bone : pasien tidak memiliki masalah pada sistem muskuloskeleta

6. Asuhan keperawatan preoperative

a. Temuan data awal (kondisi, keluhan, observasi )
1) Klien nampak meringis dan memengangi perut yang dirasakan nyeri
2) Pasien mengatakan susah buang air besar
3) Pasien mengatakan perutnya membesar
4) Pasien mengatakan cemas
5) Terjadi pembesaran abdomen
6) Kesadaran compos mentis dengan GCS :15 E4M6V5
7) Tanda-tandavital : TD 120/80 mmHg, nadi 100x/menit, suhu 37oc, pernafasan
20 x/menit
8) Hasil pemeriksaanUSG Dilatasi loop-loop usus

b. Analisa data
DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
Data subyektif Nyeri akut bd distensi abdomen
1) Klien mengeluh sakit pada perutnya
2) Klien mengatakan nyerinya seperti
tertusuk tusuk
Data obyektif :
1) Wajah klien meringis kesakitan
2) Klien memengangi daerah abdomen
3) Skala nyeri 4
4) Perut klien membesar
Data subyektif : Ansietas bd rencana pembedahan
1) Klien merasa khawatir
Data obyektif :
1) Pasien khawatir
2) Klien gelisah
3) Ekspresi wajah klien tampak tegang

NURDIANA 4
 c. Diagnosa keperawatan
Nyeri akut bd distensi abdomen
Ansietas bd rencana pembedahan
d. Intervensi keperawatan
No Diagnose keperawatan Tujuan Intervensi
1 Nyeri akut bd distensi Setelah dilakukan tindakan 1400majemen nyeri
abdomen keperawatan selama 1x60 1) Lakukan pengkajian nyeri
menit pasien akan secara komprehensif
menunjukkan tingkat nyeri 2) Observasi reaksi nonverbal
dengan kriteria hasil : dari ketidanyamanan
2102 tingkat nyeri 3) Observasi tanda-tanda vital
210201 Nyeri yang 4) Berikan analgesic atau pereda
dilaporkan sedang nyeri jenis yang lain
210206 Ekspresi wajah
tenang
2 Ansietas b.d Tujuan /kriteriaevaluasi 5820 pengurangan kecemasan
perubahan status Setelah dilakukan tindakan 1) Berada disisi klien untuk
kesehatan keperawatan selama meningkatkan rasa aman
1x30menit, pasien akan dan mengurangi
menunjukkan kecemasan kesecemasan
sesuai dengan criteria hasil 5610 pengajaran : perioperatif
: 2) Instruksikan pasien
1211 tingkat kecemasan mengenai teknik relaksasi
121107 Wajah tegang nafas dalam
ringan 3) Monitor tanda-tanda vital
121119 Peningkatan
tekanandarah ringan
121120 Peningkatan
frekuensi nadi ringan
121121Peningkatan
frekuensi pernafasan
ringan

NURDIANA 5
 e. Implementasi keperawatan
No Implementasi Evaluasi
1 majemen nyeri (1400) S: Klien mengatakan nyerinya seperti
1) Melakukan pengkajian nyeri secara tertusuk tusuk
komprehensif
H: O:
P: adanya tumor Klien nampak meringis
Q: nyeri seperti tertusuk tusuk Klien nampak memengangi daerah
R: Abdomen abdomen
S: Skala nyeri 4 (NRS) A:
T: 1-3 menit hilang timbul Setelah dilakukan tindakan
2) Mengobservasi reaksi nonverbal dari keperawatan selama 1x30menit, pasien
ketidaknyamanan akan menunjukkan tingkat nyeri sesuai
H: kriteria hasil:
Pasien tampak meringis, pasien tampak Ekspresi wajah nyeri berkurang
berfokus terhadap nyeri, pasien tampak Tanda-tanda vital dalam batas normal
memegangi daerah perut P: Lanjutkan intervensi
3) Mengobservasi tanda-tanda vital majemen nyeri (1400)
H:
tekanan darah 120/80 mmHg, nadi
100x/menit, suhu 37oc, pernafasan 20
x/menit

2 5820 pengurangan kecemasan S : Pasien mengatakan masih cemas

1) Berada disisi klien untuk meningkatkan O:
rasa aman dan mengurangi kesecemasan 1) Pasien tampak cemas
H: 2) Hasil monitor TTV :
Berada di samping pasien TD : 120/90 mmHg, Nadi : 90
5610 pengajaran : perioperatif kali/menit, S : 37oC, P : 22
2) Menginstruksikan pasien mengenai kali/menit
teknik relaksasi nafas dalam A:Setelah dilakukan tindakan
H: keperawatan selama 30 menit,
Pasien melakukan teknik relaksasi nafas pasien menunjukkan kecemasan

NURDIANA 6
 dalam sesuai dengan criteria hasil :
3) Memonitor tanda-tanda vital 1211 tingkat kecemasan
H: 121107 Wajah tegang ringan
tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 121119 Peningkatan tekanan darah
100x/menit, suhu 37oc, pernafasan 20 ringan
x/menit 121120 Peningkatan frekuensi nadi
ringan
121121 Peningkatan frekuensi
pernafasan ringan
P: Intra operative

INTRA OPERATIF

1. Jam masuk kamar operasi : 14.50

2. Jam anastesi : 15.00
3. Jenis anastesi : General anastesi
4. Jam selesai anastesi : 15.30
5. Nama tindakan : Laparatomi eksplorasi
6. Jam mulai operasi(time out) : 15.35
7. Jam sign out : 17.30
8. Jam selesai operasi : 17.30
9. Jam keluar kamar operasi : 20.45

NURDIANA 7
Pengkajian intra operative :
a. Pemantauan intra operative
Vital Sign 15.30 15.45 16.00 16.15 16.30 16.45 17.00 17.15 17.30
Tekanan 110/63 118/58 110/58 110/59 110/60 120/58 110/62 108/58 112/60
darah mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg
Nadi 84x/i 86x/i 78x/i 74x/i 78x/i 76x/i 78x/i 70x/i 80x/i
SpO2 100% 100% 100% 100% 98% 100% 100% 100% 100%

b. Klasifikasi data
Data Diagnose
Data subyektif : - Kerusakan integritas jaringan b.d
Data obyektif : pembedahan
1) Dilakukan insisi pada daerah abdomen
pasien
2) Dilakukan tindakan laparatomi

c. Diagnose keperawatan
Kerusakan integritas jaringan b.d pembedahan
d. Intervensi keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi keperawatan

Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan 3590 pengecekan kulit

jaringan b.d keperawatan selama 2x60 menit 1) Periksa adanya drainase
pembedahan pasien akan menunjukkan 2) Menjahit luka
integritas jaringan dengan 3) Monitor tanda-tanda vital
kriteria hasil :
1101 integritas jaringan : kulit
dan membran mukosa
110113 Integritas kulit sedikit
terganggu
110115 Lesi pada kulit sedang

NURDIANA 8
 e. Implementasi keperawatan
No Implementasi Evaluasi
1 3590 pengecekan kulit S:-
1) Memeriksa adanya drainase O: Terdapat luka bekas operasi di daerah
H: Terpasang drainase abdomen pasien
2) Penjahitan luka A:
H: Terdapat jahitan luka Setelah dilakukan tindakan
3) Memonitor tanda-tanda vital keperawatan selama 2x60 menit
H:Terlampir di pemantauan intra pasien menunjukkan integritas
operative jaringan dengan kriteria hasil :
1101 egritas jaringan : kulit dan
membran mukosa
110113 Integritas kulit sedikit
terganggu
110115 Lesi pada kulit sedang
P: post operative

PersiapanAlkes/instrument
1. Alkes/BHP
- Bisturi : 2 (2.0 & 1.5)
- Benang luar / cutting : 3 (2.0=1 & 3.0=2)
- Benang dalam/ tupper : 3 (3.0)
- Kasa steril : 50
- Handscoon steril :5
- Baju OK :5
- Hepafix :1
- NaCl 0.9% :6
- Underpad :2

NURDIANA 9
2. Instrument

- Duk klem :4
- Klem lurus :2
- Klem arteri :2
- Koher :1
- Elis klem :2
- Klem lurus :1
- Neadle holder :1
- Neadle fulder :4
- Stuper :1
- Kanol suction :1
- Kom kecil :2
- Hak langen :2
- Es hak :2
- Spatel :1
- Gunting jaringan :1
- Pinset anatomis :2
- Pinset sirurgi :2
- Skalpel :1

NURDIANA 10
 g. Laporan operasi
1) Pasien posisi supine dibawah CEGA
2) Desinfeksi dan drapping
3) Insisi meidline perdalam hingga peritoneum, buka peritoneum
4) Tampak dilatasi usus mulai dari jejunum proximal colon sigmod dan
membuang stoma dari colon descenen
5) Tampak tumor di proximal colon sigmaid tipe stenotik
6) Diputuskan untuk dilakukan reseksi tumor di proximal colon sigmoid dan
membuat stoma dari kolon descenden
7) Tampak noul-nodul di mesenterium dengan berbagi ukuran, lakukann biopsy
8) Tampak adhesi di colon transversum yang melekat ke peritoneum, bebas
secara tajam dan tumpul
9) Tidak tampak nodul dihepar
10) Control pendarahan, cuci rongga abdomen hingga kesan bersih
11) Jahit luka operasi lapsi dengan meninggalkan satu buah drain, operasi selesai

PASCA OPERATIF

1. Jam keluar kamar operasi : 20.45

2. Jam masuk ke RR : 17.45
3. Pemantauan di ruang RR :
Vital 17. 18. 18. 18. 18. 19. 19. 19. 19. 20. 20. 20. 20.
Sign 45 00 15 30 45 00 15 30 45 00 15 30 45
Tekanan 110 110 122 126 126 127 130 127 126 124 122 124 122
darah /82 /84 /84 /81 /82 /81 /83 /85 /84 /82 /85 /90 /89
mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm
Hg Hg Hg Hg Hg Hg Hg Hg Hg Hg Hg Hg Hg
Nadi 96 94 99 98 95 98 94 96 100 99 98 106 100
x/i x/i x/i x/i x/i x/i x/i x/i x/i x/i x/i x/i x/i
Napas 22x 24 22 20 23 22 22 24 22 23 23 20 20
/i x/i x/i x/i x/i x/i x/i x/i x/i x/i x/i x/i x/i
SpO2 100 99 97 99 100 100 100 98 99 100 99 98 99
% % % % % % % % % % % % %

NURDIANA 11
 4. Pengkajian pasca operatif
f. Temuan data
Pasien langsung dipindahkan keruangan pemulihan dalam keadaan masih dibawah
pengaruh obat anastesi. Pasien sadar kurang lebih 30 menit setelah berada
diruangan pemulihan. Terdapat luka pada abdomen post laparatomi dan Pasien
dipindahkan ke ICU pada jam 21.00.

g. Klasifikasi data
Data Diagnosa keperawatan
Data subyektif : Nyeri akut b.d agen cedera fisik (post
- Pasien mengatakan nyeri pada daerah laparatomi)
abdomennya
Data obyektif :
- Pasien memengangi daerah yang nyeri
- Pasien meringis
- Pengkajian PQRST :
P : Saat bergerak
Q : Tajam
R : Abdomen
S : 7 (berat)
T : Hilang timbul
- Terdapat luka post op laparatomi
- TTV : tekanan darah : 122/89 mmHg,
Nadi : 100 kali/menit, Pernapasan : 20
kali/menit, Suhu : 37.0oC, SpO2 : 99%.

h. Tujuan dan Intervensi

No Tujuan Intervensi
1 Setelah dilakukan tindakan 1400 manajemen nyeri
keperawatan selama 1x60 menit pasien 1) Kaji skala nyeri
akan menunjukkan tingkat nyeri dengan 2) Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
kriteria hasil : 3) Kolaborasi pemberian analgetik
2102 tingkat nyeri
210201 Nyeri yang dilaporkan sedang

NURDIANA 12
 210206 Ekspresi wajah tenang

i. Implementasi

No Implementasi Evaluasi
1 1400 manajemen nyeri S : Pasien mengeluh nyeri pada daerah
1) Mengkaji skala nyeri abdomen
Hasil : Skala nyeri 7 (berat) O: Pasien meringis dan skala nyeri 7
2) Mengajarkan teknik relaksasi nafas (berat)
dalam A: Setelah dilakukan tindakan
Hasil : Pasien melakukan teknik keperawatan selama 1x60 menit pasien
relaksasi nafas dalam menunjukkan tingkat nyeridengan
3) Pemberian analgetik kriteria hasil :
Hasil : Ketolorak 30 mg/8 2102 tingkat nyeri
jam/intravena 210201 Nyeri yang dilaporkan berat
210206 Ekspresi wajah tegang
P: lanjutkan intervensi:
1400 manajemen nyeri
1) Kaji skala nyeri
2) Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
3) Kolaborasi pemberian analgetik

NURDIANA 13
Sign in
Jam: 14.30
Minimal ada perawat dan dr anastesi
1. Apakah identitas pasien sudah benar,
rencana tindakan sudah jelas,
persetujuan tindakan medis yang akan
dilakukan(inform concen) : ya
2. Apakah area yang akan dioperasi sudah
diberi tanda: ya
3. Apakah mesin anastesi dan obat obatan
sudah lengkap : ya
4. Apakah pasien sudah memakai pulse
oksietrik dan sudah berfungsi baik: ya
5. Apakah pasien memiliki riwayat alergi :
tidak
6. Gangguan pernafasan: ya, alat bantu
tersedia
7. Resiko pendarahan >500ml: ya sudah
direncanakan infuse 2 line
Time out
Jam:15.35
Dengan perawat , dr anastesi dan dokter bedah
1. Memastikan bahwa semua anggota tim medis
ada sudah memperkenalkan diri ( nama dan peran )
2. Memastikan dan baca ulang nama pasien
tindakan medis dan area yang akan diinsisi
3. Memastikan posisi pasien sesudah sesuai dan
benar : pasien dengan posisi terlentang
4. Apakah profilaksi antiobetic sudah diberikan 1
jam sebelumnya : ya
5. Kejadian berisiko yang perlu diantisipasi untuk
dokter bedah
a. Apakah tindakan berisiko atau tindakan
tidak rutin ang akan dilakukan: laparatomi
b. Berapalama tindakan ini dikerjakan : 2-3
jam
c. Apakah sudah antisipasi perdarahan: siap
100 cc
Sign out
Jam : 17.30
Dengan perawat , dr anastesi dan dokter
bedah
Secara verbal perawat memastikan
1. Nama tindakan
2. Kelengkapn alat, jumlah kasa dan jarum
3. Pelabelan specimen ( baca label
specimen dan namapasien dengan keras )
4. Apakah ada masalah peralatan yang
perlu disampaikan : tida ada
Untuk perawat , dr anastesi dan dokter
bedah :
5. Apakah ada catatan khusus untuk proses
recovery dan penanganan perawatan
pasien : monitor vital sign

NURDIANA 14
6. Untuk dokter anstesi
a. Apakah ada hal khusus untuk pasien ini :
monitor vital sign
7. Untuk tim perawat
a. Apakah sudah dipastikan kesterilisasinyan
( ada indicator kesetrilannya ) : ya
b. Apakah ada masalah dengan peralatan :
tidak ada
8. Apakah hasil radiologi yang diperlukan sudah
ada : ya

NURDIANA 15