RESUME KEPERAWATAN

Tempat : Ruangan MTBS Puskesmas Mandai

Tanggal : 09 maret 2017

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : An A

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 8 bulan

Tempat/Tanggal Lahir: Tamarannu 27 juni 2016

Suku : Bugis Makassar

Pendidikan :-

Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn R

Usia : 29 Tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Tamarannu

Nama Ibu : Ny H

Usia : 32 Tahun
 Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Tamarannu

2. KELUHAN

Keluhan utama : diare

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu klien mengatakan anak mengalami demam dan BAB encer serta

berbusa dan berwarna kehijauan serta dan mual muntah yang dialami

sejak 2 hari yang lalu,anak mengalami pilek dan malas minum , jadi ibu

membawa klien ke ruangan MTBS untuk diperiksa.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu klien mengatakan anaknya belum pernah berobat kepuskesmas

sebelumnya .

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu klien mengatakan saudara klien tidak ada yang mengalami

penyakit yang infeksi.

3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :Baik

Kesadaran :Composmentis E : 4 V : 5 M : 6

GCS : 15

TTV : TD : - P : 24x/ menit

N : 120x/ menit S :38,8 oC

Pemeriksaan head to toe :

- Kepala : bentuk kepala makrosefali

- Wajah : wajah simetris kiri kanan
- Mata : simetris kir kanan , penglihatan normal
- Hidung : posisi hidung simetris kiri dan kanan
- Mulut : mukosa bibir kering
- Telinga : simetris kiri dan kanan , pendengaran normal
- Leher : tidak ada nyeri tekan pada leher , tidak ada pembesaran massa
- Dada : bentuk dada simetris kiri kanan , tidak ada suara napas tambahan
- Abdomen : tidak ada nyeri tekan pada abdomen , tidak ada pembesaran massa
, peristaltik usus 15 x / menit
- Anus : tidak dilakukan pengkajian

4. ANALISA DATA

a. Data Subjektif

- Ibu klien mengatakan tubuh anaknya teraba hangat

- Ibu klien mengatakan anaknya BAB encer berbusa dan kehijauan

yang dialami sejak 2 hari yang lalu 4 kali sehari

- Ibu klien mengatakan anaknya malas minum

- Ibu klien mengatakan anaknya mual muntah

b. Data Objektif

- Badan anak teraba hangat

- Suhu 38,8 C

- Anak nampak mengeluarkan sekret pada hidung

 - Turgor kulit jelek

- Mukosa bibir kering

5. TATALAKSANA BALITA
Penilaian Klasifikasi Tindakan

Memeriksa Tanda bahaya

umum Tidak ada tanda bahaya
Tidak bisa minum atau umum
menyusui
Tidak ada tindakan
Memuntahkan
semuanya
Kejang
Letargis atau tidak
sadar

Diare - Beri obat pereda

dialami sejak 2 diare
hari - Nasihati untuk rajin
anak tampak rewel memberikan anak
matanya tidak Diare tanpa dehidrasi minum
cekung - Nasehati segera
anak malas minum kunjungan ulang 2
hari
Demam - Berikan obat penurun
Anak demam demam ( PCT )
sudah 2 hari
Suhu tubuh 38,8c
Anak nampak Demam mungkin bukan
pilek
malaria
Jika demam 2 sampai 7 Demam mungkin bukan - Berikan obat penurun
hari malaria panas ( PCT )
- Nasihati untuk
kunjungan ulari 2
hari kemudian
Memeriksa status gizi Gizi baik
 TB / U : Kurang Tidak ada
TB / BB : normal
Memeriksa anemis Tidak anemis Tidak ada

Menilai masalah / keluhan Pilek , mual muntah

lain

6. DIAGNOSA KEPERAWATAN

DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF DIAGNOSA

DS :
- Ibu klien mengatakan

anaknya BAB encer berbusa

dan kehijauan yang dialami

sejak 2 hari yang lalu 4 kali

sehari

- Ibu klien mengatakan

KEKURANGAN VOLUME
anaknya malas minum
CAIRAN
- Ibu klien mengatakan

anaknya mual muntah

DO :

- Turgor kulit jelek

Mukosa bibir kering

Ds :

- Ibu klien mengatakan tubuh

HIPERTERMI
anaknya teraba hangat

Do :

- Badan anak teraba hangat

- Suhu 38,8 C

- Anak nampak mengeluarkan

sekret pada hidung

7. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa NOC NIC

Kekurangan volume Setelah diberikan tindakan Fluid

keperawatan selama 3 x 24 management
cairan tubuh b/d
jam pasien menunjukkan 1. Monitor TTV
kehilangan cairan aktif
nyeri berkurang dengan 2. Monitor masukan
DS : indikator: dan pengeluaran
- Ibu klien
Tidak ada tanda-tanda cairan
mengatakan dehidrasi 3. Pertahankan
Elastisitas turgor kulit intake dan ouput
anaknya BAB
baik , membran mukosa cairan
 encer berbusa dan lembab 4. Dorong masukkan
oral
kehijauan yang
5. Dorong keluarga
dialami sejak 2
untuk membantu
hari yang lalu pasien makan
6. Kolaborasi
- Ibu klien
pemberian obat
mengatakan

anaknya malas

minum

- Ibu klien

mengatakan

anaknya mual

muntah

DO :

- Turgor kulit

jelek

- Mukosa

bibir kering

Hipertermi b/d penyakit Setelah diberikan tindakan Fever treatment

yang dialami keperawatan selama 3 x 24 1. Monitor suhu
jam pasien menunjukkan sesering mungkin
Ds :
demam berkurang dengan 2. Monitor intake
- Ibu klien
indikator: dan output
mengatakan tubuh Suhu tubuh dalam rentang 3. Kompres pasien
normal 36,7c pada lipat paha
anaknya teraba
dan axilla
hangat
4. Kolaborasi
Do : pemberian
antipiretik
- Badan anak teraba
Temperature
hangat
regulation
- Suhu 38,8 C 1. Monitor warna
dan suhu kulit
- Anak nampak
2. Anjurkan kepada
mengeluarkan
keluarga untuk
sekret pada hidung meningkatkan
pemasukan
cairan dan nutrisi
8. IMPLEMENTASI EVALUASI

Tanggal / Implementasi Evaluasi

jam

09 maret

2017
Fluid management
10.20 S : keluarga

1. Monitor TTV mengatakan anak A

Hasil :
masih BAB encer
N : 120 x / menit
O : anak nampak
P : 24 x / menit
10.40 S : 38,8c lemah , turgor kulit
2. Monitor masukan dan
jelek
pengeluaran cairan
A : masalah belum
Hasil : masukan cairan
kurang teratasi
Pengeluaran cairan
P : lanjutkan intervensi
meningkat
11.00 1. Monitor TTV
3. Pertahankan intake dan
 ouput cairan 2. Monitor
Hasil : intake dan output masukan dan
seimbang pengeluaran
11.20
4. Dorong masukkan oral cairan
Hasil : anak.A mulai rajin 3. Pertahankan
minum intake dan
11.40
5. Dorong keluarga untuk ouput cairan
membantu pasien makan 4. Dorong
Hasil : keluarga mengikuti masukkan oral
dorongan 5. Dorong
6. Kolaborasi pemberian obat keluarga untuk
- Hasil : pemberian obat membantu
pasien makan
Cotrimokzale
6. Kolaborasi
pemberian obat

O9 maret Fever treatment

1. Monitor suhu sesering
2017 S:keluarga mengatakan
mungkin
09.00 anak masih demam
Hasil : Suhu 38,8c
2. Monitor intake dan output O : Suhu 38.8 c
Hasil : intake sedikit
A : Masalah belum
Output : dalam jumlah
09.20 teratasi
banyak
3. Kompres pasien pada lipat P : lanjutkan intervensi
paha dan axilla
Fever treatment
Hasil : pasien nampak
1. Monitor suhu
dikompres pada lipatan paha
09.40 dan axilla sesering
4. Kolaborasi pemberian mungkin
antipiretik 2. Monitor intake
Hasil : Pemberian obat PCT dan output
Temperature regulation 3. Kompres pasien
1. Monitor warna dan suhu pada lipat paha
10.00
kulit dan axilla
Hasil : warna kulit pucat 5. Kolaborasi
Suhu kulit teraba hangat pemberian
1. Menganjurkan kepada antipiretik
keluarga untuk Temperature
meningkatkan pemasukan regulation
cairan dan nutrisi 2. Monitor warna
Hasil : klien mengikuti dan suhu kulit
anjuran 3. Anjurkan
kepada
keluarga untuk
meningkatkan
pemasukan
cairan dan
nutrisi