ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

“J” DENGAN DIAGNOSIS MEDIS

“CLOSED FRAKTURE DISTAL LEFT RADIUS ULNA” RSUP DR.
WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH
NURLIA
22.04.018

CI Lahan CI Institusi

( ) (Ns. Muh. Zukri Malik.,M.Kep.)

YAYASAN PERAWAT SELAWESI SELATAN

STIKES PANAKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.” J” DENGAN
CLOSED FRAKTURE DISTAL LEFT RADIUS ULNA
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Nama mahasiswa yang mengkaji: Nurlia NIM : 22.04.018

Ruangan : - Tanggal Pengkajian : 13/03/2023
Kamar : 4 Waktu Pengkajian : 15.00
Tanggal masuk RS : 10/03/2023 Auto Anamnese 
No.RM : 01012963 Allow Anamnese 
I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama inisial : Tn. “J”
Tempat/tanggal lahir (Umur) : 27 Maret 2000 ( 22 tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Belum menikah
Agama/Suku : Kristen protestan/Makassar
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : Kuliah
Pekerjaan : Mahasiswa
B. Penanggung jawab pasien
Nama : Ny.Y
Usia : 47 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan pasien : Orang tua

II. DATA MEDIK

A. Dikirim oleh :  UGD Dokter
Praktek
B. Diagnosa medik
saat masuk : Fraktur lengan kiri
 saat pengkajian : Closed Frakture distal left Radius Ulna

III.KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak meringis kesakitan
Penggunaan alat medik : Terpasang cateter urine dan infus RL 20 tpm
B. KELUHAN UTAMA : jatuh didepan rumah dan nyeri pada telapak
tangan kiri menjadi tumpuan
C. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran :
Kualitatif :  Compos mentis Somnolen Koma
Apatis Soprocoma
Kuantitatif:
SKALA COMA GLASGOW: Respon Motorik :6
Respon Bicara :5
Repon Membuka Mata: 4
Kesimpulan
Tremor : Positif  Negatif
2. Tekanan darah : 130/80 mmHg
3. Suhu : 36,7 0C
4. Nadi : 80 ×/menit
5. SPO2 : 99%
6. Pernafasan : 18 ×/menit
Irama :  Teratur Kusmaul Cheyne – Stokes
Jenis
:  Perut  Dada
D. PENGUKURAN
Antropometri:
Tinggi badan : 170 Cm
Berat badan : 91 Kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : -
 E. GENOGRAM

47

22
Keterangan :

: Laki-laki : Pasien
: Perempuan : Tinggal Serumah
: Meninggal : Garis Keturunan
 Generasi I : Klien mengatakan bahwa kakek dan nenek dari pihak ayah
dan ibu sudah meninggal dan tidak diketahui penyebab nya.

Generasi II : Klien mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan dari

keluarga.
Generasi III : Klien mengatakan bahwa dia anak ke 1 dari 3 bersaudara.

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami: Klien mengatakan pernah
dirawat di rumah sakit sebelumnya dan pernah dilakukan operasi pada
bulan april 2021 akibat kecelakaan motor dan patah tulang lengan kiri.
Riwayat kesehatan sekarang: pasien mengeluh nyeri pada lengan kiri
setelah terjatuh dan telapak tangan kiri menjadi tumpuan, pada saat dikaji
klien mengeluh nyeri pada lengan tangan kiri seperti tertusuk-tusuk yang
sifatnya hilang timbul dengan waktu 1-2 menit dan skala nyeri 4, terdapat
luka lecet pada dagu, tangan, dan kedua lutut klien.
TTV:
TD: 130/80 mmHg, nadi: 80 x/menit,
Pernapasan: 18 x/menit, suhu: 36,7 0C.
Pengkajian nyeri:
P (pemicu): Frakture
Q (quality): Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R (region): lengan tangan kiri
S (severity): Skala 4
T(time): Hilang timbul 1-2 menit

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit: Klien mengatakan sebelum jatuh sakit, ia
menjalani keseharian sebagai mahasiswa.
b. Keadaan sejak sakit/sakit saat ini: Klien mengatakan kesakitan saat
menggerakkan tangannya.
 2. Data Objektif
Observasi
 Kebersihan Rambut : Bersih, tidak mudah tercabut
 Kulit : Turgor kulit elastis
 Kebersihan kulit : Terdapat rambut halus pada kulit
tangan dan kaki

 Hygiene Rongga Mulut : Oral hygiene 1 kali sehari

 Kebersihan Genetalia : Tidak dilakukan pengkajian
 Kebersihan Anus : Tidak dilakukan pengkajian
- Tanda / Scar vaksinasi : BCG - Cacar -
Kesimpulan : personal hygiene cukup baik
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : makan 3 kali dalam sehari
b. Keadaan sejak sakit : makan 2 kali sehari.
2. Data Objektif
Observasi : sklera tampak putih (normal), tidak ada pembengkakan
kelenjar tiroid. Rambut bersih tidak terdapat ketombe. Lidah merah
muda, kemampuan mengunyah makanan baik. Tidak ada gigi palsu.
ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk datar - Bayangan vena - Benjolan massa
Auskultasi : Peristaltik usus : 8 ×/menit
Palpasi :

- Tanda Nyeri Umum : tidak ada keluhan nyeri regio abdoment

- Massa: Tidak terdapat massa

- Hidrasi Kulit
Nyeri Tekan : - R. Epigastrium - Titik Mc Burney

- R. Supra Pubik - R. iliaaca

HEPAR :
Perkusi
 Acites :  Negatif
Positif
Kulit :

Spider Nevi : Negatif Positif
Uremic Fros :  Negatif Positif
Edema :  Negatif Positif
Ichterik :  Negatif Positif
Tanda Radang : tidak ada
Lesi : tidak ada
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : BAK: 4-5 kali sehari, BAB: 1 kali sehari
b. Keadaan sejak sakit : BAK 3-2 kali sehari, BAB: 1 hari sekali
2. Data Objektif
a. Observasi : terpasang cateter urine dan infus RL 20 tpm
b. Pemeriksaan Fisik : Tidak ada nyeri tekan pada daerah simpisis
pubis
c. Peristaltik usus : 8 x/menit
Palpasi Supra Pubik: Kandung kemih - Penuh  Kosong

Nyeri Ketuk Ginjal:Kiri - Positif  Negatif

Kanan - Positif  Negatif
Anus :Peradangan : Negatif - Positif

Fisura :  Negatif - Positif
Hemoroid :  Negatif - Positif
Prolapsus Recti :  Negatif - Positif
Fistula Ani :  Negatif - Positif
Massa Tumor :  Negatif - Positif

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subjektif
 a. Keadaan sebelum sakit: Klien mengatakan saat masih sehat,
sehari-hari kegiatannya di isi sebagai mahasiswa
b. Keadaan sejak sakit: Aktivitas Klien dibantu keluarga
2. Data Objektif
a. Observasi
Aktivitas Harian
Makan : 2 Ket :
Mandi : 4 0 : Mandiri
Berpakaian : 2 1 : Bantu dengan alat
Kerapian : 2 2 : Bantu Orang
Buang Air Besar : 2 3:Bantu alat dan
orang
Buang Air Kecil : 2 4 : Bantuan penuh
Mobilisasi ditempat tidur : mika miki
Ambulasi : dibantu brankard
Postur Tubuh : baik
Anggota gerak yang cacat : tidak ada
Gaya Jalan : lemah
Fiksasi :tidak ada
Traceostomi : tidak ada
THORAKS DAN PERNAFASAN
Inspeksi : Bentuk Thoraks simetris kiri dan kanan
Stridor  Negatif Positif
Dyspnea d’effort - Negatif Positif
Sianosis  Negatif Positif
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi :  Sonor Redup Pekak
Auskultasi :
 Suara Nafas :-
 Suara Tambahan : -
 LENGAN TUNGKAI
Atrofi Otot  Negatif Positif
Rentang gerak - Mati sendi

- Kaku Sendi
Uji Kekuatan Otot : 5 1
5 5
Refleks fisiologi
Refleks patologi :
Kiri Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
Clubbing jari – jari :  Negatif Positif
Varises Tungkai :  Negatif Positif

Keterangan :
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak
penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahan penuh.
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan sedang.
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif)
1 : Tidak ada kontraksi otot
Refleks fisiologis ( refleks yang muncul dengan memukul
tendon memakai palu refleks ) : -
Refleks patologis ( Gerakan yang muncul akibat suatu
rangsangan ): -
Clubbing finger ( kelainan bentuk jari dan kuku) : Tidak di
dapatkan kelainan
Varices tungkai ( penyakit pembulu darah perifer yang memiliki
gambaran vena melebar ) : Tidak di dapatkan kelainan
E. KAJIAN POLA AKTIVITAS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Menjalani peran sebagai mahasiswa
b. Keadaan sejak sakit : Aktivitas pasien dibantu keluarga
2.Data Objektif
a. Observasi : terpasang cateter urine dan infus RL 20 tpm.
Ekspresi wajah mengantuk  Negatif Positif
Banyak menguap  Negatif Positif
Palpebrae inferior bermata gelap  Negatif Positif

F. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Klien menerima dirinya dengan baik
b. Keadaan sejak sakit : Klien menyadari kondisinya saat ini dan
berharap cepat sembuh
2. Data Objektif
a. Observasi: Kontak mata baik
Suara dan tata bicara: sopan dan lembut
b. Pemeriksaan fisik
- Kelainan bawaan nyata
Kelainan Protese :
- Hidung - Payudara - Lengan - Tungkai

G. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN SESAMA

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit: Klien mengatakan sebelum terjatuh sering
berbaur dengan temannya.
b. Keadaan sejak sakit: Pasien hanya bisa bertemu dengan keluarga.
2. Data Objektif
a. Observasi: pasien dijaga oleh orang tua nya.
 H. KAJIAN POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit: klien belum menikah
b. Keadaan sejak sakit: Tidak dilakukan pengkajian
2. Data Objektif
a. Observasi: Tidak dilakukan pengkajian
I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN STRESS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit: Klien dapat mengatasi masalah yang
dihadapinya.
b. Keadaan sejak sakit: Klien tidak dapat mengambil keputusan
tanpa adanya bantuan keluarga.
2. Data Objektif
a. Observasi : mekanisme koping baik ditambah support dari
keluarga membuat pasien tampak tenang.
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan Darah: 130/80 mmHg
HR: 80 x/mnt
Kulit :  Keringat - Dingin - Basah
J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit: Klien rutin beribadah di gereja
b. Keadaan sejak sakit: Klien mengatakan sudah tidak beribadah di
gereja lagi
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 11-03-2023

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi Rutin Automatik

WBC 13.5 4.00 – 10.0 10^3/ul
RBC 4.34 4.00 – 6.00 10^6/uL
HGB 13.0 12.0 – 16.0 gr/dl
HCT 37 37.0 – 46.0 %
MCV 85 60.0 – 97.0 fL
MCH 30 26.5 – 33.5 Pg
MCHC 35 31.5 – 35.0 gr/dl
PLT 246 150 – 400 10^3/ul
RDW-CV 11.5 10.0 – 15.0
RDW SD 35.6 10.0 – 15.0
PDW 7.8 10.0 – 16.0 fL
MPV 8.4 6.50 – 11.0 fL
PCT - 0.15 – 0.50 %
NEUT 84.9 52.0 – 75.0 %
LYMPH 8.6 20.0 – 40.0 %
MONO 6.2 2.00 – 8.00 10^3/ul
EO 0.1 1.00 – 3.00 10^3/ul
BASO 0.2 0.00 – 0.10 10^3/ul
LED I 10 LK(<10);P(<20)
Kolesterol
Kolesterol - LK(>55);P(>65) mg/dl
HDL
Kolesterol - <1.30 mg/dl
LDL
Trigliserida - 200 mg/dl
Kolesterol - 200 mg/dl
total

B. Pemeriksaan laboratorium tanggal 11-03-2023

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Ureum - 10 – 50 mg/dl
Creatinin - LK(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Elektrolit
Natrium 138 136 – 145 mmol/l
Kalium 7.1 3.5 – 5.1 mmol/l
Klorida 101 97 – 111 mmol/l
EKG : Sinun Ritme, HR 80 kali/menit, reguler kuat angkat
 C. Pemeriksaan radiologi foto Antebrachi AP+Lateral D/S 11/03/2023

Kesan:
- Fraktur tranversal 1/3 distal os radius sinistra dan fraktur
distal capul os ulna sinistra disertai soft tissue swelling
- Penurunan densitas tulang

C. TERAPI OBAT
No. Nama Obat Dosis Rute Waktu Fungsi
Mempertahanka
n hidrasi pada
1. Ringer Lactat 500 cc Intravena /8 jam pasien rawat
inap yang tidak
dapat menahan
cairan
2. Ketorolac 30 mg Intravena /8 jam Anti nyeri
3. Ranitidine 50 mg Intravena /12 jam Obat lambung

4. Ceftriaxon 1 gr Intravena /12 jam Mengobati

infeksi bakteri
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data objektif
- Pasien mengatakan nyeri pada - Pasien tampak meringis kesakitan
lengan kiri - Kesadaran Composmentis
- Pasien mengatakan nyeri sakit - Pasien di mandikan
seperti tertusuk-tusuk - Terpasang urine cateter dan infus RL
- Pasien mengatakan semenjak 2 tpm
jatuh aktivitasnya dibantu TTV:
keluarga TD: 130/80 mmHg
Nadi: 80 x/menit,
Pernapasan: 18 x/menit
Suhu: 36,7 0C
SpO2: 99 %
Pengkajian nyeri:
P (pemicu): nyeri saat bergerak
Q (quality): Nyeri seperti tertusuk-
tusuk dan hilang timbul
R (region): lengan tangan kiri
S (severity): Skala 4 NRS
T(time): Hilang timbul
- Terdapat luka lecet di dagu, tangan
dan kedua lutut pasien
 ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1. Data subjektif:
- Pasien mengatakan nyeri
pada lengan kiri
- Pasien mengatakan nyeri
sakit seperti tertusuk-tusuk
Data objektif:
- Pasien tampak meringis
kesakitan
- Kesadaran Composmentis
TTV:
TD: 130/80 mmHg
Nadi: 80 x/menit,
Pernapasan: 18 x/menit
Agen Pencedera Fisik
Suhu: 36,7 0C
(Trauma)
SpO2: 99 % Nyeri Akut
Pengkajian nyeri:
P (pemicu): nyeri saat
bergerak
Q (quality): Nyeri seperti
tertusuk-tusuk dan hilang
timbul
R (region): lengan tangan
kiri
S (severity): Skala 4
NRS
T(time): Hilang timbul
- Terdapat luka lecet di dagu,
tangan dan kedua lutut
pasien
2. Data subjektif:
- Pasien mengatakan Tirah Baring Dan Kelemaha
semenjak jatuh aktivitasnya
dibantu keluarga Intoleransi
Data objektif: Aktivitas
- Pasien terlihat lemah
- Pasien terlihat
dimandikan
3. Data subjektif:
- Pasien tampak lemas Efek Prosedur Invasif Risiko
Data objektif: Infeks
- Pasien terpasang cateter

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (trauma)

(D.0077)
2. Intoleransi Aktivitas (D.0056)
3. Risiko Infeksi (D.0142)
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Intervensi Keperawatan
Diagnosis Keperawatan
NO Tujuan/Kriteria Hasil
Intervensi (SIKI)
(SLKI)
1. D.0077 (L.08066) Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri (I.08238)
Nyeri Akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan Tindakan Observasi
pencedera fisik (trauma) keperawatan selama - Indentifikasi lokasi, karakteristik,
Data subjektif: 3x8jam, diharapkan tingkat durasi, frekuensi, kualitas, dan
- Pasien mengatakan nyeri pada lengan nyeri menurun dengan intesitas nyeri
kiri kriteria hasil: - Idnetifikasi skala nyeri
- Pasien mengatakan nyeri sakit seperti a. Keluhan nyeri dari - Identifikasi faktor yang memperberat
tertusuk-tusuk sedang (3) menjadi dan memperingan nyeri
Data objektif: menurun (5)
Terapeutik
- Pasien tampak meringis kesakitan b. Meringis dari sedang
- Berikan teknik nonfarmakolgis untuk
- Kesadaran Composmentis (3) menjadi menurun
mengurangi rasa nyeri (TENS,
TTV: (5)
hyponis, akupresur, terapi pijit,
TD: 130/80 mmHg c. Gelisah dari sedang
terapi musik
Nadi: 80 x/menit, (3) menjadi menurun
)
Pernapasan: 18 x/menit (5)
 Suhu: 36,7 0C
SpO2: 99 % Edukasi
Pengkajian nyeri: - Jelaskan penyebab , periode, dan
P (pemicu): nyeri saat bergerak pemicu nyeri
Q (quality): Nyeri seperti tertusuk- - Ajarkan tehnik nonfarmakologi
tusuk dan hilang timbul untuk meredakan nyeri
R (region): lengan tangan kiri Kolaborasi
S (severity): Skala 4 NRS - Kolaborasi pemberian analgetik, jika
T(time): Hilang timbul perlu
- Terdapat luka lecet di dagu, tangan dan
kedua lutut pasien

2. D.0056 (L.05047) Toleransi Manajemen energi (I.05178)

Intoleransi Aktivitas Aktivitas Observasi
Data subjektif: Setelah dilakukan tindakan 1. Indentifikasi gangguan fungsi tubuh yang
- Pasien mengatakan semenjak jatuh keperawatan 3x8 jam mengakibatkan kelelahan
aktivitasnya dibantu keluarga diharapkan toleransi 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
aktivitas meningkat dengan Terapeutik
Data objektif:
kriteria hasil ; 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
 a. Keluhan lemah dari stimulus (mis, cahaya, suara, kunjungan)
sedang (3) menjadi Edukasi
menurun (5) 1. Anjurkan tirah baring
b. Dispnea setelah 2. Anjurkan menghubungi perawat jika

- Pasien terlihat lemah aktivitas dari sedang tanda kelelahan tidak berkurang

- Pasien terlihat dimandikan (3) menjadi menurun

(5)
c. Perasan lemah dari
sedang (3) menjadi
menurun (5)

D.0142 (L.14137) Tingkat Infeksi Pencegahan Infeksi (I.14539)

3. Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Observasi
Data subjektif: keperawatan selama 3x8 1. Monitori tanda dan gejala infeksi local
- Pasien tampak lemas jam diharapkan tingkat dan sistemik
Data objektif: infeksi menurun dengan Terapeutik
- Pasien terpasang cateter kriteria hasil: 2. Batasi jumlah pengunjung
a. Kebersihan tangan 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dari sedang (3) dengan pasien dan lingkungan pasien
menjadi meningkat
 (5) Edukasi
b. Nafsu makan dari 4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
sedang (3) menjadi
meningkat (5)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI PERTAMA
HARI / EVALUASI
NO DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL JAM
TANGGAL
1. Senin Nyeri Akut 15.00 1.) Mengidentifikasi lokasi, senin, S : Klien mengatakan nyeri
13/03/2023 karakteristik ,durasi, 20.00 pada tangan kiri berkurang
frekuensi kualitas, O : Klien tampak meringis
intensitas nyeri TTV :
Hasil : klien mengatakan Tekanan darah : 130/80
nyeri pada paha kanan mmHg
dengan durasi 1-2 menit Nadi : 80x/mnt
seperti tertusuk-tusuk yang Pernapasan : 18x/mnt
sifatya hilang timbul dan Suhu : 36,7°c
nyeri pada lengan tangan - Skala nyeri 3 NRS
15.03 kiri jika digerakkan A : Nyeri akut belum
2.) Mengidentifikasi skala teratasi
nyeri - Keluhan nyeri
15.21 Hasil: skala nyeri 4 NRS sedang
3.) Mengidentifikasi faktor - Meringis sedang
 yang memperberat dan - Gelisah sedang

memperingan nyeri P : Lanjutkan intervensi

Hasil: klien mengatakan 1. Identifikasi lokasi,

nyeri akan semakin berat karakteristik, durasi,

jika tangan klien frekuensi, kualitas dan

bergoyang atau disentuh intensitas nyeri.

4.) Menganjurkan teknik 2. Identifikasi skala nyeri

nonfarmakologis untuk 3. Identifikasi faktor yang

15.35 memperberat dan
mengurangi nyeri
Hasil : klien mampu memperingan nyeri

melakukan teknik 4. Anjurkan teknik

relaksasi nafas dalam nonfarmakologis untuk

5.) Mengkolaborasi mengurangi nyeri

pemberian analgetik, jika 5. Kolaborasi pemberian

15.50
perlu analgetik, jika perlu

Hasil : ketorolac 30 mg/8

jam/intravena
2. Senin Intoleransi Aktivitas 15.53 1. Mengidentifikasi
13/03/2023 gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan
kelelahan
Hasil: klien mengatakan
sulit melakukan aktivitas
sehingga untuk
melakukannya klien
dibantu keluarga
16.07
2. Memonitor kelelahan fisik
dan emosional
Hasil: klien dalam
16.13 melakukan aktivitas sulit.
3. Menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus
Hasil: mematikan lampu
16.14 jika terlihat silau atau
ingin tidur
20.05 S : Klien mengatakan belum
bisa melakukan aktivitas
sendiri
O : klien tampak lemah
A : Intoleransi aktivitas
belum teratasi
- Keluhan lemah
sedang
- Dispnea setelah
aktivitas sedang
- Perasaan lemah
sedang
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2. Monitori kelelah disik
dan emosional
3. Sediakan lingkungan
 4. Meganjurkan tirah baring yang nyaman
16.18 Hasil: klien berbaring di
tempat itdur
5. Menganjurkan
menghubungi perawat jika
tanda kelelahan tidak
berkurang

Hasil: keluarga klien

memanggil perawat jika
membutuhkan bantu
3. Senin Risiko Infeksi 16.20 1) Memonitori tanda dan 20.15 S:-
13/03/2023 gejala infeksi local dan O : Terpsang kateter urin,
sistemik infus RL 20 tpm, tidak
Hasil : tidak terdapat terdapat tanda dan gejala
tanda dan gejala infeksi infeksi
16.28
2) Membatasi jumlah A : Risiko infeksi belum
pengunjung teratasi
Hasil : tidak terdapat - Kebersihan tangan
pengunjung
 3) Mencuci tangan sebelum
16.45 dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
Hasil : perawat mencuci
tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien maupun
lingkungan pasien
17.30 4) Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi
Hasil: keluarga pasien
paham terhadap tanda dan
gejala infeksi
HARI KEDUA
cukup meningkat
- Nafsu makan sedang
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitori tanda dan gejala
infeksi local dan sistemik
2. Batasi jumlah
pengunjung
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
4. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
 HARI / EVALUASI
NO DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL JAM
TANGGAL
1. Selasa Nyeri Akut 08.30 1) Mengidentifikasi lokasi, Selasa, S: Klien mengatakan nyeri
14/03/2023 karakteristik ,durasi, 12.30 pada Tangan kiri
frekuensi kualitas, berkurang
intensitas nyeri O : Klien tampak meringis
Hasil : klien mengatakan TTV :
nyeri pada tangan kiri Tekanan darah : 120/70
dengan durasi 1-2 menit mmHg
seperti tertusuk-tusuk yang Nadi : 82x/mnt
sifatya hilang timbul Pernapasan : 18x/mnt
08.35
2) Mengidentifikasi skala Suhu : 36,1°c
nyeri - Skala nyeri 2 NRS
08.37 Hasil : skala nyeri 3 NRS A : Nyeri akut belum
3) Mengidentifikasi faktor teratasi
yang memperberat dan - Keluhan nyeri
memperingan nyeri cukup menurun
Hasil : klien mengatakan - Meringis cukup
nyeri akan semakin berat menurun
 jika tangan klien goyang
atau tersentuh - Gelisah cukup
08.12 4) Menganjurkan teknik menurun

nonfarmakologis untuk P : Lanjutkan intervensi

mengurangi nyeri 1. Identifikasi lokasi,

Hasil : klien mengatakan karakteristik, durasi,

jika nyerinya datang klien frekuensi, kualitas dan

biasa mengalihkannya intensitas nyeri.

dengan bermain game dan 2. Identifikasi skala nyeri

sosmed di HP 3. Identifikasi faktor yang

08.15
5) Mengkolaborasi pemberian memperberat dan

analgetik, jika perlu memperingan nyeri

Hasil : ketorolac 30 mg/8 4. Anjurkan teknik

jam/intravena nonfarmakologis untuk

mengurangi nyeri
5. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2. Selasa Intoleransi Aktivitas 08.31 1) Mengidentifikasi gangguan 12.40 S : Klien mengatakan

14/03/2023 fungsi tubuh yang belum bisa melakukan
mengakibatkan kelelahan aktivitas sendiri
Hasil : klien mengatakan O : klien tampak lemah
sult melakukan aktivitas A : Intoleransi aktivitas
sehingga untuk belum teratasi
melakukannya klien - Keluhan cukup
dibantu menurun
08.34
2) Memonitor kelelahan fisik - Dispnea cukup
dan emosional menurun
Hasil : klien dalam - Perasaan lemah
09.37 melakukan aktivitas sulit. cukup menurun
3) Menyediakan lingkungan P : Lanjutkan intervensi
nyaman dan rendah 1. Identifikasi gangguan
stimulus fungsi tubuh yang
Hasil : mematikan lampu mengakibatkan kelelahan
09.41 jika terlihat silau 2. Monitori kelelah disik
4) Meganjurkan tirah baring dan emosional
09.43 Hasil : klien berbaring di 3. Sediakan lingkungan
tempat itdur yang nyaman
 5) Menganjurkan
menghubungi perawat jika
tanda kelelahan tidak
berkurang

Hasil : keluarga klien

memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan
3. Selasa Risiko Infeksi 09.46 1) Memonitori tanda dan
14/03/2023 gejala infeksi local dan
sistemik
Hasil : tidak terdapat tanda
dan gejala infeksi
09.51
2) Membatasi jumlah
pengunjung
Hasil : tidak terdapat
pengunjung
10.00
3) Mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
13.02 S:-
O : terpasang kateter urine,
infus RL 20 tpm, tidak
terdapat tanda dan gejala
infeksi
A : Risiko infeksi belum
teratasi
- Kebersihan tangan
cukup meningkat
- Nafsu makan cukup
meningkat
 pasien P : Lanjtkan intervensi
Hasil : perawat mencuci 1. Monitori tanda dan
tangan sebelum dan gejala infeksi local dan
sesudah kontak dengan sistemik
pasien maupun lingkungan 2. Batasi jumlah
pasien pengunjung
10.22
4) Menjelaskan tanda dan 3. Cuci tangan sebelum
gejala infeksi dan sesudah kontak dengan
Hasil : keluarga pasien pasien dan lingkungan
paham terhadap tanda dan pasien
gejala infeksi 4. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
 HARI KETIGA
HARI / EVALUASI
NO DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL JAM
TANGGAL
1. Rabu Nyeri Akut 09.15 1) Mengidentifikasi lokasi, Rabu, S: Klien mengatakan nyeri
15/03/2023 karakteristik ,durasi, 12.00 pada Tangan kiri
frekuensi kualitas, berkurang
intensitas nyeri O : Klien tampak meringis
Hasil : klien mengatakan TTV :
nyeri pada tangan kiri Tekanan darah : 110/70
dengan durasi 1-2 menit mmHg
seperti tertusuk-tusuk yang Nadi : 82x/mnt
sifatya hilang timbul Pernapasan : 18x/mnt
08.35
2) Mengidentifikasi skala Suhu : 36,1°c
nyeri - Skala nyeri 2 NRS
08.37 Hasil : skala nyeri 3 NRS A : Nyeri akut belum
3) Mengidentifikasi faktor teratasi
yang memperberat dan - Keluhan nyeri
memperingan nyeri cukup menurun
Hasil : klien mengatakan - Meringis cukup
 menurun
nyeri akan semakin berat
- Gelisah cukup
jika tangan klien goyang
menurun
atau tersentuh
08.12 P : Lanjutkan intervensi
4) Menganjurkan teknik
1. Identifikasi lokasi,
nonfarmakologis untuk
karakteristik, durasi,
mengurangi nyeri
frekuensi, kualitas dan
Hasil : klien mengatakan
intensitas nyeri.
jika nyerinya datang klien
2. Identifikasi skala nyeri
biasa mengalihkannya
3. Identifikasi faktor yang
dengan bermain game dan
08.15 memperberat dan
sosmed di HP
memperingan nyeri
5) Mengkolaborasi pemberian
4. Anjurkan teknik
analgetik, jika perlu
nonfarmakologis untuk
Hasil : ketorolac 30 mg/8
mengurangi nyeri
jam/intravena

2. Rabu Intoleransi Aktivitas 08.22 1) Mengidentifikasi gangguan 12.15 S : Klien mengatakan

15/03/2023 fungsi tubuh yang belum bisa melakukan
mengakibatkan kelelahan aktivitas sendiri
 Hasil : klien mengatakan O : klien tampak lemah
sult melakukan aktivitas A : Intoleransi aktivitas
sehingga untuk belum teratasi
melakukannya klien - Keluhan cukup
dibantu menurun
2) Memonitor kelelahan fisik - Dispnea cukup
08.30
dan emosional menurun
Hasil : klien dalam - Perasaan lemah
melakukan aktivitas sulit. cukup menurun

08.34 3) Menyediakan lingkungan P : Lanjutkan intervensi

nyaman dan rendah 1. Identifikasi gangguan
stimulus fungsi tubuh yang
Hasil : mematikan lampu mengakibatkan kelelahan
jika terlihat silau 2. Monitori kelelah disik
09.37 4) Meganjurkan tirah baring dan emosional
Hasil : klien berbaring di 3. Sediakan lingkungan
tempat itdur yang nyaman
09.38 5) Menganjurkan
menghubungi perawat jika
 tanda kelelahan tidak
berkurang
Hasil : keluarga klien
memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan
3. Rabu Risiko Infeksi 09.44 1) Memonitori tanda dan
15/03/2023 gejala infeksi local dan
sistemik
Hasil : tidak terdapat tanda
dan gejala infeksi
09.50
2) Membatasi jumlah
pengunjung
Hasil : tidak terdapat
pengunjung
09.55
3) Mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
Hasil : perawat mencuci
12.30 S: -
O : Terpasang kateter urin,
infus RL 20 tpm, tidak
terdapat tanda dan gejala
infeksi
A : Risiko infeksi belum
teratasi
- Kebersihan tangan
cukup meningkat
- Nafsu makan cukup
meningkat
P : Lanjtkan intervensi
1. Monitori tanda dan
gejala infeksi local dan
 tangan sebelum dan sistemik
sesudah kontak dengan 2. Batasi jumlah
pasien maupun lingkungan pengunjung
pasien 3. Cuci tangan sebelum
10.21
4) Menjelaskan tanda dan dan sesudah kontak dengan
gejala infeksi pasien dan lingkungan
Hasil : keluarga pasien pasien
paham terhadap tanda dan 4. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi gejala infeksi