FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama mahasiswa yang mengkaji : Nur Syahraeny Ramli

NIM : 21.04.018

Ruangan : Lontara 1 Tanggal Pengkajian : 8/12/2021

Kamar : 5 Waktu Pengkajian : 08.00
Tanggal masuk RS : 3/12/2021 Auto Anamnese
Allow Anamnese
I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama inisial : Ny.S
Tempat/tanggal lahir (Umur) : 03/03/1968 (53 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Kawin
Jumlah anak : 3 (Tiga)
Agama/Suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Makassar
Pendidikan : SMP sederajat
Pekerjaan : IRT
Alamat : Bantimurung
B. Penanggung jawab pasien
Nama : Ny.W
Alamat : Jl. Pena Pallatea
Hubungan dengan pasien : Keluarga (ponakan)
 II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh :  UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa medik
saat masuk : Krisis Hipokalemia
saat pengkajian : Diabetes Melitus tipe 2

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak
tampak sakit / tak bereaksi / baring lemah / duduk / aktif/pucat / sianosis /
sesak nafas
Penggunaan alat medik :
B. KELUHAN UTAMA : Lemas
C. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran :
Kualitatif :  Compos mentis Somnolen Koma
Apatis Soprocoma
Kuantitatif:
SKALA COMA GLASGOW : RESPON MOTORIK : 6
RESPON BICARA : 5
REPON MEMBUKA MATA : 4
Kesimpulan
Tremor : Positif  Negatif
2. Tekanan darah : 100/60 mmHg
Kesimpulan : Tekanan Darah menurun
3. Suhu : 36, 2
4. Nadi : 78 ×/menit
5. Pernafasan : 20 ×/menit
 Irama :  Teratur Kusmaul Cheyne – Stokes
Jenis : Perut  Dada
D. PENGUKURAN
Lingkar lengan atas : 23,3Cm Tinggi badan :162 Cm
Lipat kulit Triceps : - Cm Berat badan :57
Kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 21,7 Kg/m²
E. GENOGRAM

55 53

28 25 20

KETERANGAN :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
= : Dengan penyakit yang sama
X : Meninggal
: Tinggal serumah
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami : Diabetes Melitus
Riwayat kesehatan sekatang : Keringat Dingin
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan sehat dan aktif dalam
beraktivitas
b. Keadaan sejak sakit/sakit saat ini : Klien mengatakan merasa lemas
2. Data Objektif
Observasi
 Kebersihan Rambut : Tampak bersih
 Kulit : Tampak bersih
 Kebersihan kulit : Tampak bersih dan tidak ada udema
 Hygiene Rongga Mulut : Sebelum sakit menggosok gigi
2xsehari, saat sakit 1xsehari
 Kebersihan Genetalia : Klien mengatakan rajin membersihkan
 Kebersihan Anus : Klien mengatakan rajin membersihkan
Tanda / Scar vaksinasi : BCG Cacar
Kesimpulan : Nutrisi terpenuhi

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Makan 3x/hari
b. Keadaan sejak sakit : Makan 2x/hari (porsi ½ dihabiskan)
2. Data Objektif
a. Observasi : Miunuman yang diberikan ahli gizi di habiskan
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut : rambut berwarna kecoklatan, tidak terdapat
benjolan, rambut bersih, tidak ada ketombe.
Hidrasi kulit : kulit teraba kenyal
Konjungtiva : tidak anemis
Sclera : tidak ikteris
Hidung : simetris kiri dan kanan, tdk ada benjolan di hidung.
Rongga Mulut : tampak bersih Gigi gusi :
Gigi Geligi : 30 gigi Gigi Palsu : tidak ada
Kemampuan mengunyah keras
Lidah : pengecapan normal Tonsil : tidak ada
pembengkakan
Pharing : tidak ada deviasi
Laring : tidak ada pembesaran
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran dan nyeri

ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk datar x Bayangan vena x Benjolan massa
Auskultasi : Peristaltik : 20×/menit
Palpasi :
x Tanda Nyeri Umum : Tidak ada
Massa
Hidrasi Kulit
Nyeri Tekan : R. Epigastrium Titik Mc Burney
R. Supra Pubik R. iliaaca
 HEPAR : Tidak teraba
LIEN : Tidak teraba
Perkusi
Acites x Negatif
Positif Lingkar perut : - cm
Kelenjar lymphe inguinale : tidak ada pembesaran
Kulit : tidak kering, tidak ada luka, tidak keriput dan tampak bersih
Spider Nevi :  Negatif Positif
Uremic Fros :  Negatif Positif
Edema :  Negatif Positif
Ichterik :  Negatif Positif
Tanda Radang : tidak ada
Lesi : tidak ada
Kesimpulan : Tidak ada masalah

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
BAB : 2x/hari (sebelum sakit)
BAK : 3x/hari (Sebelum sakit)
b. Keadaan sejak sakit :
BAB : 1x/sehari (saat sakit)
BAK : 5x/sehari (saat sakit)
2. Data Objektif
a. Observasi :
b. Pemeriksaan Fisik :
c. Peristaltik usus : 20x/menit

 Palpasi Supra Pubik : Kandung kemih Penuh Kosong
Nyeri Ketuk Ginjal : Kiri Positif  Negatif
Kanan Positif  Negatif
Anus :
Peradangan :  Negatif Positif
Fisura :  Negatif Positif
Hemoroid :  Negatif Positif
Prolapsus Recti :  Negatif Positif
Fistula Ani :  Negatif Positif
Massa Tumor :  Negatif Positif

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Tidak ada hambatan dalam beraktivitas
b. Keadaan sejak sakit : Sulit beraktivitas karena merasa lemas
2. Data Objektif
a. Observasi :
Aktivitas Harian
Makan : 2 Ket :
Mandi : 0 0 : Mandiri
Berpakaian : 2 1 : Bantu dengan alat
Kerapian : 0 2 : Bantu Orang
Buang Air Besar : 0 3 : Bantu alat dan orang
Buang Air Kecil : 0 4 : Bantuan penuh
Mobilisasi ditempat tidur : 2
Ambulasi : Mandiri/ Tongkat/ Kursi Roda/ Tempat Tidur
Postur Tubuh : Tegak
Anggota gerak yang cacat : tidak ada
 Gaya Jalan : tegap
Fixasi : tidak ada
Traceostomi : tidak ada
b. Pemeriksaan Fisik :
JVP : 5 + 2 cm H²O (normal)
Perfusi pembuluh darah kapiler :
THORAKS DAN PERNAFASAN
Inspeksi : Bentuk Thoraks
Stridor  Negatif Positif
Dyspnea d’effort  Negatif Positif
Sianosis  Negatif Positif
Palpasi : teraba getaran diseluruh lapang paru
Perkusi :  Sonor Redup Pekak
Auskultasi :
Suara Nafas : Bronkial (trakea), Bronkovaskular ( sterna)
Vesikular (seluruh lapang paru)
Suara Tambahan : Wheezing (-), Ronkhi (-)

JANTUNG
Inspeksi : Ictus Cordis (tidak terlihat)
Klien menggunakan alat pacu jantung  Negatif Positif
Palpasi :
Thrill  Negatif Positif
Perkusi
Batas atas jantung : ics 2 linea sterna sinistra
Batas kanan jantung : ics 2 linea sterna dextra
Batas bawah jantung : ics 4 mid clacikula sinistra
Auskultasi
 Bunyi jantung II A : Tunggal
Bunyi Jantung P : Tunggal
Bunyi jantung I T : Tunggal
Bunyi jantung I M : Tunggal
Bunyi jantung III Irama gallop  Negatif Positif
Mur – Mur  Negatif Positif
Tempat :
Grade :
HR : 78 ×/menit
Bruit Aorta  Negatif Positif
A. Renalis  Negatif Positif
A. Femoralis  Negatif Positif

LENGAN TUNGAKAI
Atrofi Otot  Negatif Positif
Rentang gerak : mematuhi perintah
Mati sendi : tidak ada
Kaku Sendi : tidak ada
Uji Kekuatan Otot : 5 5
5 5

Refleks fisiologi : bisep (+), Trisep (+), Patella (+), Asiles (+)
Refleks patologi : Babinski
Kiri  Negatif Positif
Kanan  Negatif Positif
Clubbing jari – jari :  Negatif Positif
Varises Tungkai :  Negatif Positif
 COLUMNA VERTEBRATALIS
Inspeksi : Kelainan bentuk
Palpasi : Nyeri tekan  Negatif Positif
N III – IV –VI :
N VIII Romberg Tes  Negatif Positif
N IX
Kaku Kuduk
Kesimpulan : tidak ada masalah

E. KAJIAN POLA AKTIVITAS

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan tidur cukup (8jam)
b. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan sulit untuk tidur
2. Data Objektif
a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk  Negatif Positif
Banyak menguap  Negatif Positif
Palpebrae inferior bermata gelap  Negatif Positif

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Penglihatan klien tidak terganggu
b. Keadaan sejak sakit : Klien dapat melihat dengan jelas, tidak
terdapat gangguan penglihatan.
2. Data Objektif
a. Observasi : Tidak ada gangguan penglihatan
b. Pemeriksaan fisik
 Penglihatan :
Cornea : Normal
Visus : 6/6
Pupil : Isokor (2,5 mm/ 2,5 mm)
Lensa mata : Normal
Tekanan intra Okuler
Pendengaran
Pina : Normal
Capalis : Normal
Membran Timpani : Normal
Test pendengaran : Berfungsi dengan baik
Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan atas dan tungkai
N.I : Baik
N.II : Baik
N.IV Sensorik : Baik
N.VII Sensorik : Baik
N.VIII Pendengaran : Baik
Test Romberg : Baik

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : klien selalu membuka diri saat berkomunikasi
dan merasa senang
b. Keadaan sejak sakit : klien selalu bertanya tentang penyakitnya
2. Data Objektif
a. Observasi
Kontak mata : menatap mata lawan bicara dengan baik
Rentang perhatian : memperhatikan saat diajak berkomunikasi
 Suara dan tata bicara : suara agak pelan dan tata bicara dapat
dimengerti
Postur tubuh : baik.
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan nyata

Kelainan Protese :
Hidung Payudara Lengan Tungkai

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN SESAMA

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien selalu berbaur dengan
tetangga dan selalu kumpul keluarga
b. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit pasien tidak melihat anak dan
keluarga, dan tidak bisa bersilaturahmi dengan teman-teman
2. Data Objektif
a. Observasi : Klien tampak sering Video Call dengan anak dan keluarga

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit haid teratur dan tidak ada nyeri
saat berhubungan
b. Keadaan sejak sakit : Sebelum sakit haid teratur dan tidak ada nyeri
saat berhubungan
2. Data Objektif
a. Observasi : Hubungan dengan suami harmonis
b. Pemeriksaan fisik : Bersih, tidak ada tanda keputihan
c. Pemeriksaan diagnostic : -
J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN STRESS
 1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien jarang stress dan
setiap ada masalah selalu diselesaikan sendiri ataupun bersama
suami
b. Keadaan sejak sakit : Saat sakit pasien merasa cemas dengan
kondisinya dan operasi yang dilakuakn pada wajahnya
2. Data Objektif
a. Observasi : Selalu ada suami mendampingi
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 100/60 mmHg
HR : 78x/mnt
Kulit :  Keringat  Dingin Basah
c. Terapi

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien selalu taat pada
agamanya
b. Keadaan sejak sakit : Sebelum sakit pasien selalu taat pada
agamanya
2. Data Objektif
a. Observasi : Pasien selalu sholat dan berdoa untuk kesembuhannya

Nama dan Tanda tangan pengkaji

 V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
( 03/12/2021 – 11:42)
NO. JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
1. Eritrosit (RBC) 4.50 3.80 – 5.80
2. Leukosit (WBC) 8.2 4.0 – 10.0
3. Trombosil (PLT) 378 150 – 500
4. DIFF :
NEU 77.3 52.0 – 75.0
LYM 16.5 20.0 – 40.0
MON 5.0 2.0 – 8.0
EOS 0.7 1.0 – 3.0
BAS 0.5 0.0 – 1.5

(03/12/2021 – 16:13)
NO. JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
1. GDS 403 140 mg/dl
2. Ureum 39 10 – 50 mg/dl
3. Kreatinin 0.65 < 1.1 mg/dl
4. Natrium 134 136-145 mmol/l

(06/12/2021 – 12:02)
NO. JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
1. GDP 274 110 mg/dl
2. HbA1c 16.8 4–6%

VI. TERAPI YANG DIBERIKAN

NO. NAMA OBAT DOSIS RUTE WAKTU

1. Infus NaCl 0,9% (30tpm) Intravena 8jam
2. Novarapid 6 Unit Subcutan Pagi
 6 Unit Subcutan Siang
6 Unit Subcutan Malam
3. Lantus 20 Unit Subcutan Malam
4. N. acetilsistein 200mg Oral 8 jam
5. Paracetamol 500mg Oral (bila perlu) 8jam

PENGELOMPOKAN DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Klien mengatakan merasa lemah - Klien tampak lemas
- Klien mengatakan sering - KU compos mentis
berkeringat dingin - Klien tampak batuk berlendir (warna
- Klien mengatakan sulit untuk putih dan cair)
 tidur - Klien nampak bedrest
- TTV
- Tekanan darah : 100/60 mmHg
- Suhu : 36, 2
- Nadi : 78 ×/menit
- Pernafasan : 20 ×/menit
- GDS : 266 mg/dl

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Ketidakstabilan Diabetes tipe II

1. Klien mengatakan berusia 53 tahun kadar gula darah ↓
2. Klien mengatakan menderita sejak Usia
DM 2 tahun yang lalu ↓
3. Klien mengatakan tidak rutin kontol Peningkatan resistensi
 4. Klien mengatakan sering keringat sel terhadap insulin
dingin dimalam hari ↓
DO : Hiperglikemia
1. GDS : 403 mg/dl ↓
2. GDP : 274 mg/dl Ketidakstabilan
kadar glukosa darah

2. DS : Intoleransi Diabetes tipe II

1. Klien mengeluh kurang mampu Aktivitas ↓
untuk beraktivitas seperti biasanya Usia
DO : ↓
2. Klien tampak lemah Peningkatan resistensi
3. Klien tampak berbaring saja sel terhadap insulin
ditempat tidur ↓
4. Tanda-tanda Vital Banyak glukosa ke sel
Tekanan darah : 100/60 mmHg terganggu
Suhu : 36, 2
Nadi : 78 ×/menit Menurunnya produksi
Pernafasan : 20 ×/menit metabolik

Kelemahan

Intoleransi Aktivitas
3. DS : Defisit Diabetes tipe II
1. Klien mengatakan kurang Pengetahuan ↓
mengerti tentang penyakitnya Pasien belum
(DM) mengerti tentang
DO : penyakitnya
1. Klien tidak mengetahui makanan ↓
 apa saja yang boleh dikonsumsi Defisit pengetahuan
dan tidak boleh dikonsumsi
2. Klien tidak mengetahui tentang
Diet DM

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama / Umur : Ny.S / 53tahun

Ruang / Kamar : Lontarak1 / K.5

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d defisiensi insulin
2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
3. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Umur : Ny.S / 53tahun

Ruang / Kamar : Lontarak1 / K.5

Tanggal Diagnosa Tujuan/ hasil yang Rencana tindakan

keperawata diharapkan
n
8/12/21 Ketidakstab Setelah diberikan asuhan Manajemen Hiperglikemia
ilan kadar keperawatan 3x24 jam 1. Identifikasi kemungkinan
glukosa diharapkan kadar glukosa penyebab hiperglikemia
darah b.d darah stabil dengan kriteria 2. Monitor kadar glukosa darah
 defisiensi hasil :
insulin -Perasaan mengantuk dari
cukup meningkat menjadi
menurun
-Perasaan lemah / lesu dari
meningkat menjadi
menurun
-Berkeringat dari meningkat
menjadi menurun
-Kadar glukosa dari
memburuk menjadi
membaik
8/12/21 Intoleransi Setelah diberikan asuhan
aktivitas b.d keperawatan selama 3x24
kelemahan jam diharapkan toleransi
aktivitas meningkat dengan
kriteria hasil :
- Frekuensi nadi
meningkat
- Kemudahan dalam
melakukan aktivitas
sehari-hari
- Kekuatan tubuh
meningkat
- Keluhan lelah
menurun
- Perasaan lemah
3. Monitor tanda dan gejala
hiperglikemia (polyuria,
polydipsia, polifagia,
kelemahan, malaise,
pandangan kabur, sakit kepala)
4. Anjurkan menghindari
olahraga saat kadar glukosa
darah lebih dari 250mg/dl
5. Anjuekan monitor kadar
glukosa darah secara mandiri
6. Anjurkan kepatuhan terhadap
diet dan olahraga
7. Ajarkan pengelolaan diabetes
8. Kolaborasi pemberian insulin
Manajemen Energi
1. Identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan
emosional
3. Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktifitas
4. Sediakan lingkungan yang
nyaman dan rendah stimulus
( mis. Cahaya, suara,
kunjungan)
5. Berikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan
 menurun 6. Fasilitasi duduk di tempat
- Tekanan darah tidur, jika tidak dapat
membaik berpindah atau berjalan
- Frekuensi nada 7. Anjurkan tirah baring
membeik 8. Anjurkan melakukan aktivitas
- Dispnea saat bertahap
aktivitas dan stelah 9. Ajarkan strategi koping untuk
aktivitas menurun mengurangi kelelahan
10. Kolaborasi ahli gizi tentang
cara peningkatan asupan
makanan

8/12/21 Defisit Stelah diberikan asuhan Edukasi Kesehatan

pengetahua keperawatan selama 1. Identifikasi kesiapan dan
n b.d 3x24jam diharakan : kemampuan menerima
kurang -Perilaku sesuai anjuran dari informasi
terpapar menurun menjadi 2. Identifikasi faktor-faktor yang
informasi meningkat dapat meningkatkan dan
-Verbalisasi minat dalam menurunkan motivasi perilaku
belajar dari menurun hidup bersih dan sehat
menjadi meningkat 3. Sediakan materi dan median
-Kemampuan menjelaskan pendidikan kesehatan
pengetahuan tentang suatu 4. Jadwalkan pendidikan
topik dari menurun menjadi kesehatan sesuai kesepakan
meningkat. 5. Berikan kesempatan untuk
bertanya
6. Jelaskan faktor resiko yang
dapat mempengaruhi kesehatan
7. Ajarkan perilaku hidup bersih
 dan sehat
8. Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan
sehat.

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama / Umur : Ny.S / 53tahun

Ruang / Kamar : Lontarak1 / K.5

No. Diagnosis Waktu Implementasi

1. Ketidakstabilan 08.15 Manajemen Hiperglikemia
kadar glukosa - Mengidentifikasi kemungkinan penyebab
darah b.d hiperglikemia
defisiensi Hasil :
insulin  Sering BAK ( 5x/hari)
 Klien tampak lemas dan merasa mudah lelah
 Klien mengatakan sering berkeringat
 Tanda-tanda Vital
o Tekanan darah : 100/60 mmHg
o Suhu : 36, 2
o Nadi : 78 ×/menit
o Pernafasan : 20 ×/menit
 - Memonitor kadar glukosa darah
Hasil :
 GDP : 237 mg/dl
 GDS : 232 mg/dl
 GDM : 358 mg/dl
- Menganjurkan menghindari olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari 250mg/dl
Hasil :
 Klien taat terhadap hal yang dianjurkan.
- Menganjurkan monitor kadar glukosa darah
secara mandiri
Hasil :
 Klien dan keluarga mengerti untuk mengecek
kadar glukosa klien
- Mengnjurkan kepatuhan terhadap diet dan
olahraga
Hasil :
 Klien patuh terhadap diet yang diberikan
- Penatalaksanaan pemberian insulin
Hasil :
 Novarapid 6unit/subcutan/pagi,siang,malam
 Lantus 20unit/subcutan/malam
2. Intoleransi 08.30 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
aktivitas b.d mengakibatkan kelelahan
kelemahan Hasil :
 Kadar gulah darah tidak terkontrol
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
Hasil :
 Klien tidak mampu mengelola kegiatan rutin
 sehari-hari
3. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktifitas
Hasil :
 Klien merasa merasa lemas seluruh tubuh saat
melakukan aktivitas berat
4. Menyediakan lingkungan yang nyaman dan
rendah stimulus ( mis. Cahaya, suara, kunjungan)
Hasil :
 Klien merasa terganggu dengan kunjungan
keluarga pasien yang lain karena berisik.
5. Memberikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan
Hasil :
 Klien senang saat malihat video-video lucu di
smartphone
6. Kolaborasi ahli gizi tentang cara peningkatan
asupan makanan
Hasil :
 Klien diberikan susu diabetasol

3 Defisit 08.50 Edukasi Kesehatan

pengetahuan 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan
b.d kurang menerima informasi
terpapar Hasil :
informasi  Klien dalam keadaan baik untuk menerima
informasi
2. Menyediakan materi dan median pendidikan
 kesehatan
Hasil :
 Memberikan materi tentang Pola makan untuk
penderita DM
3. Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakan
Hasil :
 Telah dijadwalkan dengan kesepakan bersama
4. Memberikan kesempatan untuk bertanya
Hasil :
 Klien aktif dalam memberikan pertanyaan
5. Menjelaskan faktor resiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
Hasil :
 Klien mengerti dan dapat mengulangi apa yang
telah dijelaskan
 EVALUASI

No. Tanggal Diagnosis Evaluasi

Keperawatan
1. 8/12/2021 Ketidakstabilan S : Klien mengeluh lemas
kadar glukosa darah Klien mengeluh sering berkeringat
b.d defisiensi insulin Klien batuk berlendir
O:
a. Klien tampak lemas
b. Kesadaran Compomentis
c. GDP : 237 mg/dl
GDS : 232 mg/dl
GDM : 358 mg/dl
A : Masalah belum teratasi
P:
a. Target GDS, GDP, & HbA1c
b. Kolaborasi pemberian insulin
(Novarapid & Lantus)
c. Kolaborasi pemberian obat
( n.acetilsistein)
Intoleransi aktivitas S : Klien mengeluh lemah
b.d kelemahan O : Klien tampak kesulitan melakukan aktivitas
sehari-hari
 Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Suhu : 36, 2
Nadi : 78 ×/menit
Pernafasan : 20 ×/menit
A : Masalah belum tertasi
P : Lanjutkan intervensi

Defisit pengetahuan S : Klien mengatakan kurang tau tentang

b.d kurang terpapar penyakitnya
informasi O : Klien sering bertanya tentang makanan
yang dapat dikonsumsi dan tidak
A : Masalah teratasi
P:
a. Pertahankan Diet DM
b. Pertahankan pola makan rendah gula

2. 9/12/2021 Ketidakstabilan S : Klien mengeluh lemas

kadar glukosa darah Klien mengeluh sering berkeringat
b.d defisiensi insulin Klien batuk berlendir
O:
a. Klien tampak lemas
b. Kesadaran Compomentis
c. GDP : 203 mg/dl
GDS : 237 mg/dl
GDM : -
A : Masalah belum teratasi
P:
a. Target GDS
 b. Cek darah lengkap
c. Kolaborasi pemberian insulin
(Novarapid & Lantus)
a. Kolaborasi pemberian obat
( n.acetilsistein)
Intoleransi aktivitas S : Klien mengeluh lemah
b.d kelemahan O : Klien sudah bisa melakukan aktivitas
ringan
Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah : 116/79 mmHg
Suhu : 36, 2
Nadi : 72 ×/menit
Pernafasan : 28 ×/menit
A : Masalah tertasi
P : Aktivitas terpenuhi

3. 10/3/21 Ketidakstabilan S : Klien mengeluh lemas

kadar glukosa darah Klien mengeluh sering berkeringat
b.d defisiensi insulin Klien batuk berlendir
O:
d. Klien tampak lemas
e. Kesadaran Compomentis
f. GDP : 170 mg/dl
GDS : 290 mg/dl
A : Masalah teratasi
P:
Kolaborasi pemberian obat ( n.acetilsistein)
Tunggu hasil sputum