ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

M
DENGAN DIAGNOSA MEDIS VARISES ESOFAGUS

Unit : Bagian L Tgl. Pengkajian : 16 Jan 2018

Ruang / Kamar : Kelas II/IIIA Waktu Pengkajian : 12.30 WIB

Tgl. Masuk RS : 15 Jan 2018 Auto Anamnese √ :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama initial : Ny. M
Tempat / tgl lahir (umur) : Jogyakarta/ 2 Desember 2018 (61 Tahun)
Jenis kelamin : Laki – laki √ Perempuan
Status perkawinan : Janda
Jumlah anak : Tiga (3)
Agama / Suku : Islam
Warga negara : √ Indonesia Asing

Bahasa yang digunakan : √ Indonesia

Daerah
Asing
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat rumah : Aneka Elok Blok G No.5

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. C.K
Alamat : Aneka Elok Blok G No.5
Hubungan dengan klien : Anak
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : √ UGD Dokter praktek
B. Diagnosa Medik :
1. Riwayat Varices Esofagus
 Saat masuk:
2. Melena
  Saat pengkajian : Melena

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Keluhan Utama :
Pasien mengeluh BAB berwarna merah kehitaman
Riwayat Penyakit sekarang :
Pasien mengatakan 4 jam sebelum pasien masuk rumah sakit pasien mengeluh BAB
sering berdarah, dan kaki sering bengkak.

Pasien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak tampak sakit.

Alasan : Tak bereaksi / baring lemah / duduk / aktif / gelisah / posisi tubuh
Semifowler / pucat / Cyanosis / sesak napas / akral teraba dingin. penggunaan alat
medik IVFD RL 500 ml 7 tpm (tangan kiri).
B. TANDA – TANDA VITAL
1. Kesadaran
 Kualitatif : √ Compos mentis Somnolens
Apatis Coma
Soporocomatous
 Kuantitatif :
Glasgow Coma Scale :
 Respon Motorik :6 Jumlah
 Respon Bicara :5 15
 Respon Membuka Mata : 4
Kesimpulan : Pasien dengan kesadaran penuh.
2. Tekanan darah : 140/90 mm / Hg
MAP : 106 mm / Hg
Kesimpulan : Takikardia
3. Suhu : 37,1OC √ Axillar Rectal
4. Nadi : 80x / menit
5. Pernapasan : Saturasi O2 : 96 %
Frekuensi : 18 x / menit
Irama : √ Teratur

√
 Jenis : Dada
CRT : >3 detik
C. PENGUKURAN :
1. Tinggi Badan : 150 cm Berat Badan : 68 Kg
I.M.T. (Indeks Massa Tubuh) : 30,2 Kg / m2
Kesimpulan : Obesitas grade 2
D. GENOGRAM :

61
1

Ket: : Laki-Laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami :
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan,
abortus, transfusi, reaksi alergi)
Kapan Catatan
Operasi Hernia 2017
Umbilikus
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Pasien mengatakan penyakit sebelumnya sering bab berdarah, dan kaki sering
bengkak.

b. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan merasa tidak nyaman saat menelan, pasien mengatakan
merasa pusing.

2. Data Objektif

a. Observasi
 Kebersihan rambut : Bersih
 Kulit kepala : Bersih
 Kebersihan kulit : Bersih
 Hygiene rongga mulut : Bersih
 Kebersihan genitalia : Bersih
 Kebersihan anus : Bersih

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3 x sehari dengan menu makanan
nasi, ikan dan sayur, satu porsi makan dihabiskan frekuensi minum1200 cc air
sehari.
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit pasien mendapatkan pembatasan makanan
dengan jenis makanan lunak dengan menu makanan bubur, pasien mengatakan
merasa tidak nyaman saat menelan, dengan makanan dihabiskan seperempat
porsi. Pasien mengatakan minum 1500 sehari.
2. Data Objektif
a. Observasi
Pasien menghabiskan makanan seperempat porsi dari makanan yang diberikan.
b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan rambut : Bersih
 Hidrasi kulit : Tidak ada hidrasi kulit
 Palpebrae : Normal , Conjungtiva Anemis
 Sclera : Normal
 Hidung : Simetris
 Rongga mulut : Bersih , Gusi : Baik
 Gigi geligi : Ada Gigi palsu Tidak digunakan
 Kemampuan mengunyah keras : Baik, tetapi pasien diinstruksikan
mengkonsumsi makanan lunak
 Lidah : Bersih, Tonsil tidak ada
 Pharing : Tidak ada kelainan
 Kelenjar getah bening leher : Tidak ada kelainan
 Kelenjar parotis : tidak ada pembengkakan
 Kelenjar tyroid : tidak ada pembengkakan
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk : Datar
Bayangan vena : Ada
Benjolan vena : Ada
 Auskultasi : Peristaltik : 10x/m
 Palpasi : Tanda nyeri umum : Tidak ada
Massa : Tidak ada massa
Hidrasi kulit : Baik
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri

Hepar : Tidak ada pembesaran hepar

Lien : Tidak ada pembesaran

 Perkusi
Ascites √ Negatif

 Kelenjar limfe inguinal : tidak ada pembesaran limfa

 Kulit
 Spider naevi : Negatif
 Uremic frost : Negatif
 Edema : Negatif
 Icteric : Negatif
  Tanda radang :Tidak ada
 Lesi : Tidak ada
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium

 Lain – lain :
USG Abdomen atas dan bawah hasil : sirosis hati
d. Terapi :
Nexium 2 (berapa mil) ampul /10 jam + RL 500cc

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAK kurang lebih 1200 cc sehari, dan BAB sehari sekali.
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan feses bercampur darah segar 4 jam sebelum masuk
Rumah Sakit. Pasien mengatakan BAK 1500 cc sehari

2. Data Objektif
a. Observasi :
Bentuk feses lembek, warna hitam.
b. Pemeriksaan Fisik :
 Peristaltik usus : 10x / menit
 Palpasi Suprapubica : Kandung kemih kosong

 Nyeri ketuk ginjal : Negatif

 Mulut urethra : Tidak ada kelainan
 Anus :
 Peradangan : Negatif
 Fissura : Negatif
 Hemoroid : Negatif
c. Pemeriksaan Diagnostik :
 Laboratorium :
Parasitologi :
 - Feses Lengkap
- Warna : Hitam
- Konsistensi : Lembek
- Darah Samar : positif
 Lain – lain
d. Terapi :-

D. KAJIAN POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari pasien sebagai ibu rumah tangga.
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak sering berolahraga.
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit pasien sudah jarang melakukan aktifitas berat.
2. Data Objektif
a. Observasi
 Aktivitas Harian :
 Makan 0 0 : mandiri
 Mandi 2 1 : bantuan alat
 Berpakaian 2 2 : bantuan orang
 Kerapian 2 3 : bantuan orang dan alat
 Buang air besar 2
4 : bantuan penuh
 Buang air kecil 2
 1 :
 Mobilisasi di tempat tidur 0 bant
uan
 Ambulasi : Kursi roda deng
 Postur tubuh : Tegak an
alat
 Gaya jalan : Normal
 Anggota gerak yang cacat : -
 Fiksasi :-
 Tracheostomie :-
Ketergantungan pasien adalah intermediate care.
b. Pemeriksaan Fisik
 Perfusi pembuluh perifer kuku :
>3 detik
 Thorax dan Pernafasan :
 Inspeksi :
Bentuk thorax : Simetris kiri dan kanan
Stridor : Negatif
 Palpasi :
Vocal Fremitus kiri dan kanan sama
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi
Suara Napas : Vesikuler
 Jantung :
 Inspeksi :
Ictus Cordis : Tidak tampak
Klien menggunakan alat pacu jantung : Negatif

 Palpasi :
Ictus Cordis : Tidak teraba
 Perkusi :
Batas atas jantung : ICS 3 parasternalis dextra
Batas kanan jantung : Linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung : ICS 5 Midclavicula
Auskultasi :
Bunyi Jantung II A : ICS 2 parasternalis sinistra
Bunyi Jantung II P : ICS 2 parasternalis dextra
Bunyi Jamtung I T : ICS 4 parasternalis sinistra
Bunyi Jantung I M : ICS 5 Midclavicula
Bunyi Jantung III Irama Gallop : Negatif
Murmur : Negatif
HR : 80 x / menit
 Lengan dan Tungkai : Tampak edema pada tungkai
 Atrofi otot : Negatif
 Rentang gerak :
Mati Sendi : Tidak ada kematian sendi
Kaku Sendi : Tidak ada kekakuan sendi
 Uji kekuatan otot : Kiri : 1 2 3 4 5
 Kanan : 1 2 3 4 5

 Reflex Fisiologik : Negatif

 Reflex Patologik : Babinski, Kiri : Negatif

Kanan : Negatif
Clubbing Jari –
jari : Negatif
 Varices Tungkai : Positif
 Columna Vertebralis :
 Inspeksi : Kelainan bentuk : Tidak ada kelainan
 Palpasi : Nyeri tekan : Negatif

N. III – IV – VI : Tidak ada gangguan

N. VIII Romberg Test : Tidak dikaji
N. XI : Tidak ada gangguan
Kaku kuduk : Negatif
Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium :-
 Lain – lain :-
c. Terapi :

E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidur 8 jam pada malam hari, pasien
mengatakan tidak sering tidur pada siang hari. Pasien tidak perlu pengantar
untuk tidur.
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit sering terjaga karena akan berkemih.
2. Data Objektif
a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk : Negatif
Banyak menguap : Negatif
 Palpebrae inferior berwarna gelap : Negatif
Terapi : -
F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Objektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak mengalami gangguan persepsi.
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit pasien mengalami gangguan menelan.
2. Data Objektif
a. Observasi
Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan atau pendengaran.
b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
 Cornea : Normal
 Visus : normal
 Pupil : Normal
 Lensa Mata : Normal
 Tekanan Intra Okular (TIO) : Baik
 Pendengaran
 Pina : Simetris
 Canalis : Tidak ada kelainan
 Membran Tympani : Normal
 Tes Pendengaran : Baik
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai
NI : Baik
 N II : ada gangguan pada visus
 N V Sensorik : Baik
 N VII Sensorik : Baik
 N VIII Pendengaran : Baik
 Tes Romberg : Tidak dilakukan
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium :-
 Lain – lain :-
d. Terapi -
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit , pasien sangat merasa bahagia dengan
kehidupan yang dijalani dengan keluarganya, sampai pada akhirnya pasien
tidak menyangka bahwa suaminya akan meninggalkan nya secepat itu.

b. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan sejak sakit pasien merasa perlu menceritakan apa yang ada
dalam hatinya pada orang lain.
2. Data Objektif
a. Observasi
 Kontak mata : Baik
 Rentang Perhatian : Baik
 Suara dan cara bicara : Jelas
 Postur tubuh : Menghadap lawan bicara
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata :
Tidak ada kelainan
 Abdomen :
Bentuk : Datar
Bayangan vena : Ada
Benjolan massa : Tidak ada
 Kulit : lesi kulit : Tidak ada
 Penggunaan protesa : Tidak ada

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien hidup dengan anak nya, peran pasien dikeluarga sebagai masyarakat
pada umumnya. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan
sesame.
 b. Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit juga tidak ada masalah dengan keluarga , anak pasien juga ada
yang datang menemani.
2. Data Objektif
a. Observasi
Pasien tidak ada masalah atau gangguan komunikasi, pasien tampak bercerita
dengan perawat yang ada.

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit keadaan reproduksi dan seksualitas baik
tidak ada gangguan.

b. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan tidak hubungan penyakit dengan masalah kesehatan yang
dialami.
2. Data Objektif
a. Observasi
Tidak terdapat perilaku yang menyimpang pada perilaku pasien berhubungan
dengan pasien.
b. Pemeriksaan Fisik
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium :-
 Lain – lain :-
d. Terapi -
J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan yang membuat pasien takut dan cemas adalah penyakitnya,
pasien dapat mengatasi dengan bercerita pada anakknya, sebelumnya pada
suaminya sebelum suaminya meninggal.
b. Keadaan sejak sakit :
 Pasien mengatakan sejak sakit banyak dibantu oleh perawat baik dalam proses
perawatan maupun penyesuain terhadap lingkungan.

2. Data Objektif
a. Observasi
Ekspresi wajah pasien seperti biasa, pasien tidak tampak memiliki sayatan atau
hal lain.
b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan darah :
Berbaring : 140/90 mm / Hg
 HR : 80 x / menit
 Kulit : Keringat dingin :-
Basah :-
c. Terapi –

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit pasien mengatakan aktif mengikuti kegiatan keagamaan yang
ada di lingkungan sekitar.
b. Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit pasien mengatakan lebih banyak berdoa dan berharap pada Allah.
Pasien mengatakan menyerahkan semua nya pada sang pencipta, pasien juga
memiliki kepercayaan akan mengalami kesembuhan dari Allah.
2. Data Obyektif
a. Observasi
Pasien tampak berdoa ketika berada sendiri dikamar pasien.
 Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

(_______KELOMPOK 2_________)

PENGKAJIAN NARASI