LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Varices esofagus merupakan kondisi yang biasanya berhubungan dengan
sirosis dan hipertensi portal dimana vena esofagus kecil menjadi distensi dan
ruptur sebagai akibat dari peningkatan tekanan dalam sistem portal. (Agus
Priyanto, 2008).
Varises esophagus adalah pelebaran pembuluh darah dalam yang ada di dalam
kerongkongan makan (esophagus). Pelebaran ini dapat terjadi dalam bentuk yang
kecil hingga besar, bahkan hingga besarnya dapat pecah menimbulkan perdarahan
hebat. Perdarahan yang terjadi dapat dimuntahkan dengan warna hitam hingga
merah segar dan darah dapat mengalir ke bawah (anus) sehingga timbul buang air
besar hitam (melena).(Anisa, 2015)
Varises esofagus biasanya merupakan komplikasi sirosis. Sirosis adalah
penyakit yang ditandai dengan pembentukan jaringan parut di hati.

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Gambar 1:

1
 Gambar 2: Anatomi Esophagus
Esofagus dimulai dari tepi bawah kartilago krikoidea setinggi servikal VI atau
VII dan berakhir pada muaranya di lambung (kardia) setinggi ± 25 cm, sedang
permulaan esofagus dari gigi seri ± 15 cm. Jadi jarak antara kardia denagn gigi
seri orang dewasa ± 40 cm.
Bila ditinjau secara anatomis, esofagus mempunyai 3 tempat penyempitan :
1. Di tepi bawah kartilago krikoidea, yaitu pada permulaan esofagus.
2. Di belakang bifurkatio trakhea. Pada tempat ini esofagus terletak di antara
trakhea, bronkhus dan aorta.
3. Tepat diatas dan didalam hiatos esofagus.
Secara fisiologik, esofagus adalah salah satu bagian dari traktus gastrointestinal
yang aktif dan secara anatomik merupakan bagian yang tergolong sederhana.
Fungsi esofagus terutama untuk penelanan yaitu akan mendorong dan meneruskan
makanan, karena :
a. Kontraksi dari otot-otot yang menyebabkan gelombang-gelombang
peristaltik, terutama terhadap makanan padat.
b. Sebaliknya untuk makanan cair, maka fungsi esofagus adalah meneruskan
makanan cair tersebut, karena gaya berat sendiri.

2
C. ETIOLOGI
Penyakit dan kondisi yang dapat menyebabkan varises esophagus adalah
sebagai berikut:
1. Sirosis
Sejumlah penyakit hati dapat menyebabkan sirosis, seperti infeksi hepatitis,
penyakit hati alkoholik dan gangguan saluran empedu yang disebut sirosis bilier
primer.
2. Bekuan Darah (Trombosis)
Trombosis adalah terbentuknya massa bekuan darah intravaskuler. Dalam hal
ini terjadi trombosis dalam vena portal atau vena yang berhubungan dengan vena
portal yang disebut vena lienalis. Pembesaran bentuk vena pada varises esophagus
terbentuk ketika aliran darah ke hati diperlambat. Seringkali aliran darah tersebut
diperlambat oleh jaringan parut pada hati yang disebabkan oleh penyakit tertentu
pada hati. Aliran darah yang diperlambat menyebabkan peningkatan tekanan
dalam vena besar (vena portal) yang membawa darah ke hati. Tekanan ini
memaksa darah ke dalam vena yang lebih kecil di dekatnya, seperti vena pada
esofagus. Ini menyebabkan vena-vena di sekitar esofagus menjadi mengembung
seperti balon-balon dengan adanya tambahan darah. Karena venanya berdinding
tipis, kadang-kadang vena bisa pecah dan menyebabkan perdarahan.
3. Infeksi parasit.
Schistosomiasis adalah infeksi parasit yang ditemukan di bagian Afrika,
Amerika Selatan, Karibia, Timur Tengah dan Asia Tenggara. Ini adalah penyakit
yang disebabkan oleh parasit (Genus Schistosoma) yang masuk ke dalam tubuh
manusia dengan menembus kulit, kemudian bermigrasi melalui sistem vena ke
vena portal, disana parasit bereproduksi sehingga dapat menimbulkan gejala
penyakit akut maupun kronis. Parasit ini dapat merusak hati, serta paru-paru, usus
dan kandung kemih.

D. KLASIFIKASI
Menurut Dagradi (Anisa, 2015), berdasarkan hasil pemeriksaan esofagoskopi
dengan Eder – Hufford esofagoskop, maka varises esofagus dapat dibagi dalam
beberapa tingkatan, yaitu.

3
  Tingkat 1: Dengan diameter 1-2 mm, terdapat pada submukosa, boleh
dikata sukar dilihat penonjolan kedalam lumen. Hanya dapat dilihat setelah
dilakukan kompresi.
 Tingkat 2: Mempunyai diameter 2 – 3 mm, masih terdapat di submukosa,
mulai terlihat penonjolan di mukosa tanpa kompresi.
 Tingkat 3: Mempunyai diameter 3 – 4 mm, panjang, dan sudah mulai
terlihat berkelok-kelok, terlihat penonjolan sebagian dengan jelas pada
mukosa lumen.
 Tingkat 4: Dengan diameter 4 – 5 mm, terlihat panjang berkelok – kelok.
Sebagian besar dari varises terlihat nyata pada mukosa lumen.
 Tingkat 5: Mempunyai diameter lebih dari 5 mm, dengan jelas sebagian
besar atau seluruh esofagusnya terlihat penonjolan serta berkelok-keloknya
varises.

E. MANIFESTASI KLINIS
Keluhan yang ditimbulkan oleh varises esofagus sendiri sebetulnya tidak
ada. Yang seringkali adalah timbulnya perforasi dan terjadi perdarahan yang
masif, yaitu hematemesis dan melena. Jadi yang dapat menimbulkan
perdarahan sebagian besar varises berwarna kemerahan. Tanda-tanda
perdarahan kadang-kadang adalah enselopati hepatic. Hipovolemia dan
hipotensi dapat terjadi bergantung pada jumlah dan kecepatan kehilangan
darah.

F. PATOFISIOLOGI
Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan
peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral
dalam submukosa esofagus dan rektum serta pada dinding abdomen anterior
untuk mengalihkan darah menjauhi hepar. Dengan meningkatnya tekanan dalam
vena ini, maka vena menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah
disebut varises. Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal
masif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan
arus balik vena ke jantung, dan penurunan curah jantung. Jika perdarahan menjadi
berlebihan, maka akan mengakibatkan penurunan perfusi jaringan. Dalam

4
berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme
kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang
tanda-tanda dan gejala-gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika
volume darah tidak digantikan , penurunan perfusi jaringan mengakibatkan
disfungsi seluler. Sel-sel akan berubah menjadi metabolisme anaerob, dan
terbentuk asam laktat. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh
sistem tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi sistem tersebut akan
mengalami kegagalan.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada persiapan khusus pada pasien yang akan di lakukan pemeriksaan
diagnostic, akan tetapi pada pemeriksaan endoskopi biasanya pasien di puasakan
dan lambung dikosongkan.
1. Laboratorium:
 Hitung darah lengkap: penurunan Hb, Ht, peningkatan leukosit
 Elektrolit: penurunan kalium serum; peningkatan natrium, glukosa serum
dan laktat
 Profil hematologi: perpanjangan masa protrombin, tromboplastin
 Gas darah arteri: alkalosis respiratori, hipoksemia.
2. Pemeriksaan Radiologis:
 Pemeriksaan radiologis barium meal
Pemeriksaan radiologis barium meal dapat melihat varises untuk konfirmasi
adanya hipertensi porta
 USG
Ultrasonografi (USG) sudah secara rutin digunakan karena pemeriksaannya
non invasif dan mudah digunakan, namun sensitivitasnya kurang.
Pemeriksaan hati yang bisa dinilai dengan USG meliputi sudut hati,
permukaan hati, ukuran, homogenitas, dan adanya massa. Pada sirosis lanjut
hati mengecil dan nodular, permukaan irregular, dan ada peningkatan
ekogenitas parenkim hati. Selain itu, USG juga bisa untuk melihat asites,
splenomegali, trombosis vena porta, dan pelebaran vena porta, serta
skrining adanya karsinoma hati pada pasien sirosis.
 Esofasogram

5
 Esofasogram untuk daerah esopagus dan double contrast untuk lambung
dan duodenum. Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi
terutama pada 1/3 distal esopagus, kardia dan fundus lambung untuk
mencari ada tidaknya varises
 Endoskopi
Untuk menentukan asal dan sumber perdarahan. Pemeriksaan
esofagogastroduodenoskopi merupakan pemeriksaan penunjang yang paling
penting karena dapat memastikan diagnosis pecahnya varises esofagus atau
penyebab perdarahan lainnya dari esofagus, lambung dan duodenum.
Penyebab perdarahan dapat disebabkan oleh satu atau lebih penyebab,
sehingga dengan diketahui pasti penyebabnya maka penatalaksanaan dapat
lebih optimal.

H. PENATALAKSANAAN
Perdarahan pada varises esofagus harus segera diatasi, jika tidak dapat
terjadi kematian. Hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi perdarahan antara
lain :
1. Ligasi varises
Mengikat pembuluh darah yang sedang berdarah dengan pita elastis. Ini adalah
pengobatan pilihan untuk perdarahan varices esophagus. Selama prosedur ini,
dokter menggunakan endoskopi untuk menjerat varises dengan band elastis, yang
pada dasarnya mencekik pembuluh darah. Ligasi Variceal biasanya menyebabkan
komplikasi serius lebih sedikit daripada perlakuan lainnya. Ini juga kurang
kemungkinan mengakibatkan pendarahan berulang.
2. Terapi injeksi endoskopi
Menyuntik pembuluh darah dengan larutan tertentu agar pembuluh darah tersebut
berhenti berdarah. Pada prosedur ini, perdarahan varises yang disuntikkan dengan
solusi yang menyusut mereka. Pendarahan biasanya dikendalikan setelah
perawatan satu atau dua, namun komplikasi dapat terjadi, termasuk perforasi
kerongkongan dan parut pada esofagus yang dapat menyebabkan gangguan
menelan (disfagia).
3. Obat – obatan

6
Obat berjudul A octreotide (Sandostatin, Sandostatin LAR sering digunakan
dalam kombinasi dengan terapi endoskopi untuk mengobati perdarahan dari
varises kerongkongan). Octreotide bekerja dengan mengurangi tekanan di varises.
Obat ini biasanya berlangsung selama lima hari setelah episode perdarahan.
4. Balon tamponade
Prosedur ini kadang-kadang digunakan untuk menghentikan pendarahan parah
sambil menunggu prosedur yang lebih permanen. Tabung A dimasukkan melalui
hidung dan ke dalam perut dan kemudian meningkat. Tekanan terhadap pembuluh
darah sementara dapat menghentikan pendarahan.
5. Pintasan portosistemik intrahepatik transjugularis.
Shunt. Dalam prosedur ini, disebut portosystemic shunt intrahepatik transjugular
(TIPS), tabung kecil yang disebut shunt ditempatkan antara vena portal dan vena
hati, yang membawa darah dari hati kembali ke jantung. Tabung ini tetap terbuka
dengan stent logam. Dengan menyediakan jalur buatan untuk darah melalui hati,
shunt sering dapat mengontrol perdarahan dari varises kerongkongan. Tapi TIPS
dapat menyebabkan sejumlah komplikasi serius, termasuk gagal hati dan
ensefalopati, yang dapat berkembang ketika racun yang biasanya akan disaring
oleh hati dilewatkan melalui shunt langsung ke dalam aliran darah. TIPS terutama
digunakan ketika semua pengobatan lain gagal atau sebagai tindakan sementara
pada orang menunggu pencangkokan hati.

I. KOMPLIKASI
Kompikasi utama varises esofaghus adalah perdarahan. Varises esofaghus
biasanya rentan tejadi perdarahan ulang, terutama dalam 48 jam pertama.
Kemungkinan terjadi perdarahan ulang juga meningkat pada penderita usia tua,
gagal hati atau ginjal dan pada peminum alkohol.
Komplikasi varises esofaghus adalah :
1. Syok hipovolemik
Karena adanya varises esophagus mengakibatkan terjadinya pendarahan, sehingga
pasien akan mengalami syok hipovolemik yang mengakibatkan pasien kehilangan
darah secara akut/kehilangan cairan.
2. Ensefalopati

7
Ensefalopati berarti penyakit pada otak.contohnya ensefalopati anoksik umumnya
merujuk pada kerusakan otak permanen.
3. Infeksi, misalnya pneumonia aspirasi

8
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

VARICES ESOPHAGUS

A. PENGKAJIAN

Pengkajian pada pasien dengan varises esofagus, meliputi pengkajian

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pengkajian diagnostik. Pada pengkajian
anamnesis, keluhan utama pada pasien varises esofagus bervariasi sesuai
dengan manifestasi klinik yang terjadi akibat dari varises esofagus yang
mempengaruhi sistem organ. Pada varises esofagus tanpa perdarahan biasanya
keluhan masih umum, tetapi biasa mendapatkan keluhan ketidaknyamanan
abdomen, mual, muntah, serta anoreksia atau keram otot – otot abdomen. Pada
pasien varises esofagus dengan perdarahan, keluhan utama yang sering
ditemukan adalah hematemesis dan melena.
Pengkajian riwayat kesehatan dilakukan untuk menggali peremasalahan
pada pasien varises esofagus. Pada riwayat keshatan didapatkan adanya
keluhan utama lemah, malaise, penurunan berat badan, perubahan pada urin
menjadi ikterik atau menjadi gelap, gatal – gatal (biasanya berhubungan
dengan obstruksi kantung empedu atau sirosis hati), edema atau asites, dan
impotensi atau gangguan seksual.
Penting bagi perawat untunk mengkaji penyakit masa lalu, riwayat dirawat
dengan penyakit hati atau riwayat hematemeis atau melena serta riwayat
pengguanan obat – obatan masa lalu yang baisa digunakan. Perawat juga
mengkaji pola hidup tentang adanya kebiasaan penggunaan alkohol.
Pengkajian riwayat keluarga dilakukan untuk mengidentifikasi adanya
hubungan penyakit wilson pada generasi terdahulu (Azer,2009). Pengkajian
psikososial didapatkan adanya kecemasan akan kondisi penyakit dan pada
beberapa pasien perlu mendapat pemenuhan informasi kesehatan.
Pada pemerikasaan fisik, perawat memulai dengan pemeriksaan keadaan
umum dan tingkat zerkesadaran, khususnya apabila ada riwayat hematemesis-
melena masif. Pemeriksaan TTV merupakan pemeriksaan penting yang harus
dilakukan pada saat penemuan pertama kali. Hipotensi dan brakardia biasa
didapatkan. Hal ini untuk mendeteksi adanya tanda-tanda syok hipovolemik
akibat perdarahan masif. Pada kondisi kronis biasanya didapatkan pasien
terlihat kurus dan penurunan berat badan.
9
 Pemeriksaan fokus pada varises esofagus adalah:
- Inspeksi
Pasien biasanya terlihat pucat (berhubungan dengan pengeluaran darah dari
intravaskular secara progresif), ikterus (berhubungan dengan kegagalan fungsi
hati), sianosis akibat penurunan saturasi oksigen. Peningkatan frekuensi napas
dan usaha bernapas. Ketidaknyaman pada abdomen, ekspresi nyeri pada saat
palpasi ringan abdomen, edema, asites, hematemesis, melena. Periksa adanya
distensi vena abdominal. Didapatkan adanya perubahan urine menjadi kuning
tua (ikterik) atau menjadi gelap dan dan atrofi dari testis(Azer,2009). Pada
pemeriksaan rektal, lihat adanya perubahan warna feses menjadi lebih gelap
menandakan perdarahan saluran gastroentestinal atas
- Auskultasi
Peningkatan peristaltik usus
- Perkusi
Nyeri ketuk abdomen
- Palpasi
Nyeri tekan abdomen region hipokondrium kanan dan kiri atau dibawah iga
(Azer,2009). Didapatkan adanya pembesaran kelenjar parotis (yang didapat
pada pasien disertai alkoholisme dan malnutrisi), pembesaran limpa
(splenomegali).

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perdarahan berhubungan dengan ruptur pembuluh darah
2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan suplai O2 ke
jaringan
3. Resiko syok berhubungan dengan ruptur pembuluh darah
4. Resiko infeksi berhubungan dengan iritasi pada membran mukosa

10
C. INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Perdarahan b/d ruptur Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan 5. Makanan tersebut dapat memicu
pembuluh darah
keperawatan, diharapkan 2. Ukur tanda-tanda vital kembali terjadinya perdarahan di
perdarahan dapat teratasi 3. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium esofagus.
dengan kriteria hasil : 4. Hitung tetesan cairan intravena
- Tanda-tanda vital dalam 5. Anjurkan pasien menghindari makanan
rentang normal yang merangsang (pedas, asin, asam,
- Peradarahan hilang atau kering, kasar dan keras)
terkontrol 6. Berikan diet lunak
- Darah pada feses tidak ada 7. Berikan obat golongan Proton Pump
Inhibitor
2. Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur tanda-tanda vital
efektif berhubungan
keperawatan, diharapkan 2. Monitor CRT dan sianosis
dengan penurunan
suplai O2 ke jaringan perfusi perifer normal degan 3. Hitung jumlah intake dan output cairan
kriteria hasil : serta balance cairan
- Tanda-tanda vital dalam 4. Berikan obat

11
 rentang normal
- Saturasi oksigen dalam
rentang normal
- CRT dalam rentang normal
- Denyut perifer teraba dan
kuat
3. Resiko syok b/d ruptur Setelah dilakukan tindakan
pembuluh darah keperawatan, diharapkan
resiko syok dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
- Tanda-tanda vital
dalam rentang normal
- Tidak pucat
- CRT dalam rentang
normal
-
4. Resiko infeksi b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur tanda-tanda vital
tindakan invasif keperawatan, diharapkan tidak 2. Monitor tanda-tanda infeksi

12
ada resiko infeksi dengan 3. Monitor hasil pemeriksaan hematologi
kriteria hasil: 4. Berikan obat antibiotik
- Tanda-tanda vital
dalam batas normal
- Hasil laboratorium
dalam batas normal

13
 ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
PADA NY.M DENGAN VARICES ESOPOPHAGUS
A. PENGKAJIAN

14
B. KLASIFIKASI DATA
NO. DATA SUBJEKTIF (DS) NO. DATA OBJEKTIF (DO)
1. Pasien mengatakan BAB darah 1. Keadaan umum: turgor kulit kering,
merah segar 4 jam SMRS mukosa bibir kering, wajah tampak pucat
2. Pasien mengatakan merasa lemas 2. Kesadaran: composmentis
3. Pasien mengatakan merasa tidak 3. Tanda-tanda vital:
nyaman saat menelan TD:140/90 mmHg
N:80 x/menit
R:18 x/menit
S:37,1 oC
SpO2:96 %
4. BAB hitam, lembek, frekuensi 1x
5. Terpasang R/L 500 cc 7 tpm
6. Obat:
- Ceftriaxone 2x1gr
- Pantoprazole 2x1tablet
Hasil Pemeriksaan
No. Tanggal Pemeriksaan Hasil
1. 13/11/2017 USG Abdomen - Sirosis hati dengan
atas+bawah tanda hipertensi
portal
- Kolelitiasis
- Myoma uteri
Thoraks AP/PA Kardiomegali
15/01/2018 Hematologi :
Hb 11.4 g/dL
Leukosit 10.3 1Ø^3/µL
Eritrosit 3.83 1Ø^6/µL
Hematokrit 34 %
Retikulosit 22 /mil
Trombosit 103 1Ø^3/µL
Hemostasis :
APTT 40.5 detik
Masa protombin (PT) 15.3 detik
Kimia klinik :
SGOT 40 U/L
Kalium 3.2 mEq/L
Kalsium 7.8 mg/dL
16/01/2018 Kimia klinik :
Almbumin 2.9 g/dL
Globulin 3.8 g/dL
15
 Parasitologi :
Feces lengkap
Warna Hitam
Konsistensi Lembek
Darah samar Positif
17/01/18 Hematologi :
LED 22 mm/jam
Hb 10.5 g/dL
Eritrosit 3.54 1Ø^3/µL
Hematokrit 32 %
Retikulosit 23 /mil
Trombosit 119 1Ø^3/µL
18/01/18 Hematologi :
D-dimer 1380 µg/L
19/01/18 Parasitologi :
Darah samar Positif

C. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
1. DS: Perdarahan
- Pasien mengatakan BAB darah
merah segar 4 jam SMRS
- Pasien mengatakan merasa lemas
DO:
- Keadaan umum: turgor kulit
kering, mukosa bibir kering,
wajah tampak pucat
- Kesadaran: composmentis
- Tanda-tanda vital:
TD:140/90 mmHg
N:80 x/menit
R:18 x/menit
S:37,1 oC
SpO2:96 %
- BAB hitam, lembek
- Terpasang R/L 500 cc 7 tpm
- Feces lengkap
Warna :Hitam
Konsistensi :Padat
Darah samar :Positif
2. DS: Perfusi perifer tidak
- Pasien mengatakan merasa lemas efektif
- Pasien mengatakan merasa tidak
nyaman saat menelan

16
 DO:
- Keadaan umum: turgor kulit
kering, mukosa bibir kering,
wajah tampak pucat
- Kesadaran: composmentis
- Tanda-tanda vital:
TD:140/90 mmHg
N:80 x/menit
R:18 x/menit
S:37,1 oC
SpO2:96 %
- BAB hitam, lembek, frekuensi 1x
- Terpasang R/L 500 cc 7 tpm
3. DS:- Resiko infeksi
DO:
- Tanda-tanda vital:
TD:140/90 mmHg
N:80 x/menit
R:18 x/menit
S:37,1 oC
- Hematologi :
Hb : 11.4 g/dL
Leukosit : 10.3 1Ø^3/µL
Eritrosit : 3.83 1Ø^6/µL
Hematokrit :34 %
Retikulosit : 22 /mil
Trombosit : 103 1Ø^3/µL

17
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama :Ny.M Ruangan :L

Umur :62 tahun Kamar :3

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Perioritas

Ditemukan Teratasi
1. Perdarahan berhubungan dengan
ruptur mukosa esofagus
2. Perfusi perifer tidak efektif
berhubungan dengan penurunan
suplai O2 ke jaringan
3. Resiko infeksi berhubungan
dengan tindakan invasif

18
 E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama :Ny.M Ruangan :L
Umur :62 tahun Kamar :3
No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Rabu, Perdarahan b/d ruptur Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala
17/01/2018 pembuluh darah, ditandai keperawatan, diharapkan perdarahan
dengan: perdarahan dapat teratasi dengan 2. Ukur tanda-tanda vital
DS: kriteria hasil : 3. Monitor hasil pemeriksaan
- Pasien mengatakan BAB - Tanda-tanda vital dalam rentang laboratorium
darah merah segar 4 jam normal 4. Hitung tetesan cairan intravena
SMRS - Peradarahan hilang atau 5. Anjurkan pasien menghindari
- Pasien mengatakan merasa terkontrol makanan yang merangsang
lemas - Darah pada feses tidak ada (pedas, asin, asam, kering, kasar
DO: dan keras)
- Keadaan umum: turgor kulit 6. Berikan diet lunak
kering, mukosa bibir kering, 7. Berikan obat golongan Proton
wajah tampak pucat Pump Inhibitor
- Kesadaran: composmentis
- Tanda-tanda vital:
TD:140/90 mmHg
N:80 x/menit
R:18 x/menit
S:37,1 oC
SpO2:96 %

19
 - BAB hitam, lembek
- Terpasang R/L 500 cc 7
tpm
- Feces lengkap
Warna :Hitam
Konsistensi :Padat
Darah samar :Positif
2. Rabu, Perfusi perifer tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur tanda-tanda vital
17/01/2018 berhubungan dengan keperawatan, diharapkan perfusi 2. Monitor CRT dan sianosis
penurunan suplai O2 ke perifer normal degan kriteria hasil : 3. Hitung jumlah intake dan output
jaringan, ditandai dengan: - Tanda-tanda vital dalam rentang cairan serta balance cairan
DS: normal 4. Berikan obat
- Pasien mengatakan merasa - Saturasi oksigen dalam rentang
lemas normal
- Pasien mengatakan merasa - CRT dalam rentang normal
tidak nyaman saat menelan - Denyut perifer teraba dan kuat
DO:
- Keadaan umum: turgor kulit
kering, mukosa bibir kering,
wajah tampak pucat
- Kesadaran: composmentis
- Tanda-tanda vital:
TD:140/90 mmHg
N:80 x/menit

20
 R:18 x/menit
S:37,1 oC
SpO2:96 %
- BAB hitam, lembek,
frekuensi 1x
Terpasang R/L 500 cc 7 tpm
3. Rabu, Resiko infeksi b/d tindakan Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur tanda-tanda vital
17/01/2018 invasif, ditandai dengan: keperawatan, diharapkan tidak ada 2. Monitor tanda-tanda infeksi
DS:- resiko infeksi dengan kriteria hasil: 3. Monitor hasil pemeriksaan
DO: - Tanda-tanda vital dalam batas hematologi
- Tanda-tanda vital: normal 4. Berikan obat antibiotik
TD:140/90 mmHg - Hasil pemeriksaan lab normal
N:80 x/menit
R:18 x/menit
S:37,1 oC
- Hematologi :
Hb : 11.4 g/dL
Leukosit : 10.3 1Ø^3/µL
Eritrosit : 3.83 1Ø^6/µL
Hematokrit :34 %
Retikulosit : 22 /mil
Trombosit : 103 1Ø^3/µL

21
 F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama :Ny.M Ruangan :L
Umur :62 tahun Kamar :3
No. Diagnosa Keperawatan Hari/Tgl Implementasi Hasil Evaluasi
Jam
1. Perdarahan b/d ruptur Rabu, 17 S: Pasien mengatakan merasa tidak
pembuluh darah Januari 2018 nyaman pada tenggorokan
08.30 1. Memonitor tanda dan gejala 1. Ada perdarahan dari BAB O:
perdarahan Pasien pucat - KU:pasien tampak lemah, pucat
Pasien mengatakan tidak - Kes:Composmentis
merasa nyaman pada - TTV:
tenggorokan TD:130/90 mmHg
08.40 2. Mengukur tanda-tanda vital 2. TD:130/90 mmHg N:96 x/menit
N:96 x/menit R:18 x/menit
R:18 x/menit S:37 oC
S:37 oC SpO2:96 %
SpO2:96 % - R/L 500 ml 7 tpm
3. Memonitor hasil pemeriksaan 3. Hematologi : - Tanda perdarahan (-)
laboratorium LED : 22 mm/jam - Darah pada feses (+)
Hb : 10.5 g/dL A:Masalah belum teratasi
Eritrosit : 3.54 1Ø^3/µL P:
Hematokrit : 32 % - Ukur tanda-tanda vital
Retikulosit : 23 /mil - Kontrol perdarahan
Trombosit : 119 1Ø^3/µL

22
 4. Menghitung tetesan cairan 4. R/L 500 ml 7 tpm - Kontrol feses ada darah
intravena R/L - Berikan diet lunak
5. Menganjurkan pasien 5. Pasien mengerti dan - Berikan obat
menghindari makanan yang melakukan yang
merangsang (pedas, asin, diintruksikan perawat
asam, kering, kasar dan keras)
6. Memberikan diet lunak; bubur 6. Bubur dihabiskan ½ porsi
saring Pasien tidak muntah
7. Memberikan obat golongan 7. Pasien tidak mual
Proton Pump Inhibitor; Pasien tidak alergi
pantoprazaol 1 tablet Pasien tidak pusing
2 Perfusi perifer tidak efektif Rabu, 17
berhubungan dengan Januari 2018
penurunan suplai O2 ke 1. Mengukur tanda-tanda vital 1. TD:130/90 mmHg S : Pasien mengatakan minum 6
jaringan N:96 x/menit gelas air (-/+ 1200cc)
R:18 x/menit
S:37 oC O : KU: pasien tampak pucat
SpO2:96 % Kesadaran: Compos Mentis
2. Memonitor CRT dan sianosis 2. CRT <2 detik dan tidak ada - TD:130/90 mmHg
sianosis N:96 x/menit
3. Menghitung jumlah intake dan 3. Intake cairan : R:18 x/menit
output cairan serta balance - Infus IV : 500 ml S:37 oC
cairan - Minum :1200 ml SpO2:96 %
- Output urin : 1000 ml - CRT < 2 detik

23
 4. Memberikan obat - Sianosis (-)
- Intake cairan :
Infus IV : 500 ml
Minum :1200 ml
Output urin : 1000 ml
- Nadi perifer teraba dan agak
lemah.
A :Masalah belum teratasi
P:
- Ukur tanda-tanda vital
- Monitor CRT dan sianosis
- Hitung jumlah intake dan
output cairan serta balance
cairan
3. Resiko infeksi b/d Rabu, 17 S : Pasien mengatakan merasa tidak
tindakan invasif Januari 2018 nyaman pada daerah tenggorokan
1. Mengukur tanda-tanda vital 1. TD:130/90 mmHg O : KU: Pasien tampak pucat
N:96 x/menit Kesadaran: Compos Mentis
R:18 x/menit - TD:130/90 mmHg
S:37 oC N:96 x/menit
SpO2:96 % R:18 x/menit
2. Memonitor tanda-tanda infeksi 2. -Pasien mengatakan merasa S:37 oC
tidak nyaman pada daerah SpO2:96 %
tenggorokan - Pusing (-)

24

3. Memonitor hasil pemeriksaan
hematologi
4. Memberikan obat antibiotik
Ceftriaxone 1 tablet
- Pasien mengatakan tidak Mual (-)
merasa panas di daerah Kemerahan (-)
tenggorokan A : masalah belum teratasi
- Pasien mengatakan tidak P :
ada pembengkakakn di - Ukur tanda-tanda vital
daerah tenggorokan - Monitor tanda-tanda infeksi
3. Hematologi : - Monitor hasil pemeriksaan
LED : 22 mm/jam hematologi
Hb : 10.5 g/dL - Berikan obat antibotik
Eritrosit : 3.54 1Ø^3/µL Ceftriaxone 1 tablet
Hematokrit 32 %
Retikulosit 23 /mil
Trombosit : 119 1Ø^3/µL
4. Tidak pusing
Tidak mual
Tidak ada kemerahan
25
No. Diagnosa Keperawatan Hari/Tgl Implementasi Hasil Evaluasi
Jam
1. Perdarahan b/d ruptur Kamis, 18
pembuluh darah Januari 2018
08.30 1. Memonitor tanda dan gejala 1. Ada perdarahan dari BAB S: Pasien mengatakan masih merasa
perdarahan Pasien pucat tidak nyaman pada tenggorokan
Pasien mengatakan tidak tapi sudah berkurang dari kemarin
merasa nyaman pada hari
tenggorokan O:
08.40 2. Mengukur tanda-tanda vital 2. TD:130/90 mmHg - KU: Pasien tampak sedang, pucat
N:96 x/menit - Kes: Composmentis
R:18 x/menit - TTV:
S:37 oC TD:130/90 mmHg
SpO2:96 % N:96 x/menit
3. Menghitung tetesan cairan 3. R/L 500 ml 7 tpm R:18 x/menit
intravena R/L S:37 oC
4. Menganjurkan pasien 4. Pasien mengerti dan SpO2:96 %
menghindari makanan yang melakukan yang - R/L 500 ml 7 tpm
merangsang (pedas, asin, diintruksikan. A:Masalah belum teratasi
asam, kering, kasar dan keras) P:
5. Memberikan diet lunak; bubur 5. Bubur dihabiskan 3/4 porsi - Ukur tanda-tanda vital
saring Pasien tidak muntah - Kontrol perdarahan
6. Memberikan obat golongan 6. Pasien tidak mual - Kontrol feses ada darah
Proton Pump Inhibitor; Pasien tidak alergi - Berikan diet lunak

26
 pantoprazaol 1 tablet Pasien tidak pusing - Berikan obat
2 Perfusi perifer tidak efektif Kamis, 18
berhubungan dengan Januari 2018
penurunan suplai O2 ke 1. Mengukur tanda-tanda vital 1. TD:130/90 mmHg S : Pasien mengatakan merasa lemas,
jaringan 2. Memonitor CRT dan sianosis N:96 x/menit dan agak sulit untuk mobilisasi
3. Menhitung jumlah intake dan R:18 x/menit
output cairan serta balance S:37 oC O:
cairan SpO2:96 % - KU: pasien tampak lemah, dan
4. Memberikan obat ceftriaxone 2. – CRT <2 detik memerlukan bantuan saat
1 tab. - Sianosis (-) mobilisasi
3. - Intake : Minum 300cc, - Kesadaran: Compos Mentis
Cairan IV 600 - TTV: TD:130/90 mmHg
- Output : Berkemih 6x N:96 x/menit
(1300cc) R:18 x/menit
4. tidak ada tanda-tanda alergi, S:37 oC
pasien tidak merasa SpO2:96 %
mual/pusing - CRT<2 detik
- Pasien tampak pucat
- Nadi perifer teraba tapi agak
lemah
A : Masalah gangguan perfusi perifer
belum teratasi
P : - Ukur TTV
- Monitor CRT
- Monitor Denyut nadi perifer

27
 - Monitor Nilai SPO2
- Hitung jumlah intake dan
output cairan serta balance
cairan
3. Resiko infeksi b/d Kamis, 18 S:
tindakan invasif Januari 2018
1. Mengukur tanda-tanda vital O:
2. Memonitor tanda-tanda infeksi -
3. Memonitor hasil pemeriksaan -
hematologi A:
4. Memberikan obat antibiotik P

28
No. Diagnosa Keperawatan Hari/Tgl Implementasi Hasil Evaluasi
Jam
1. Perdarahan b/d ruptur Jumat, 19 S: Pasien mengatakan sudah merasa
pembuluh darah Januari 2018 nyaman pada tenggorokan
08.30 1. Memonitor tanda dan gejala 1. Tidak ada perdarahan dari O:
perdarahan BAB - KU:pasien tampak baik
Pasien tidak pucat - Kes:Composmentis
Pasien mengatakan sudah - TTV:
merasa nyaman pada TD:130/90 mmHg
08.40 tenggorokan N:96 x/menit
2. Mengukur tanda-tanda vital 2. TD:130/90 mmHg R:18 x/menit
N:96 x/menit S:37 oC
R:18 x/menit SpO2:96 %
S:37 oC - R/L 500 ml 7 tpm
SpO2:96 % A: Masalah teratasi
3. Menghitung tetesan cairan 3. R/L 500 ml 7 tpm P:
intravena R/L
4. Menganjurkan pasien 4. Pasien mengerti dan
menghindari makanan yang melakukan yang
merangsang (pedas, asin, diintruksikan perawat
asam, kering, kasar dan keras)
5. Memberikan diet lunak; bubur 5. Bubur dihabiskan 1 porsi
saring Pasien tidak muntah
6. Memberikan obat pantoprazaol 6. Pasien tidak mual

29
 1 tablet Pasien tidak alergi
Pasien tidak pusing
2 Perfusi perifer tidak efektif Jumat, 19
berhubungan dengan Januari 2018 1. TD:130/90 mmHg
penurunan suplai O2 ke 1. Mengukur tanda-tanda vital N:96 x/menit
jaringan 2. Memonitor CRT dan sianosis R:18 x/menit
3. Menhitung jumlah intake dan S:37 oC
output cairan serta balance SpO2:96 %
cairan 2. CRT <2 detik
4. Memberikan obat -Sianosis (-)
3. Intake cairan : Minum air 4
gelas (800cc) dan Infus
(600cc)
Output Cairan : Urin : 8x (
1400cc)
4. Pember
S : - pasien mengatakan sudah tidak
merasa lemas
O:
- KU: Klien tampak sakit
ringan.
- Kesadaran: Compos Mentis
- TTV : semua tanda vital
dalam batas normal
- Nilai SPO2 dalam batas
normal
- CRT < 2 detik
- Denyut nadi perifer teraba
dan kuat
A : Masalah gangguan perfusi perifer
teratasi
P : Intervensi dihentikan
30