Disusun Oleh :
Kelompok 2
Tupamahu Giovany Stefanus (17062007)
Sintia Sumuoth (17062008)
Susana Sangade (17062009)
Afrianti Manumpil (17062010)
Sacristi Mangundap (17062011)
Tri Yani Sonoto (17062012)
CI
Ns. Serdina Sitohang, S.Kep
CT
Ns. Grace B. Polii, S.Kep,. M.Kep
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO
2018
KATA PENGANTAR
i
DAFTAR ISI
COVER
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
BAB I PENDAHULUAN 1
1.1 LATAR BELAKANG
1.2 TUJUAN
1.3 MANFAAT
BAB II TINJAUAN TEORI
2.1 LAPORAN PENDAHULUAN
2.2 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN TEORI
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
3.1 PENGKAJIAN
3.2 KLASIFIKASI DATA
3.3 ANALISA DATA
3.4 DIAGNOSA KEPERAWATAN
3.5 RENCANA KE[ERAWATAN DAN RASIONAL
3.6 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
BAB IV PENUTUP
4.1 KESIMPULAN
4.2 SARAN
DAFTAR PUSTAKA
ii
BAB I
PENDAHULUAN
iii
BAB II
TINJAUAN TEORI
1
Gambar 2: Anatomi Esophagus
Esofagus dimulai dari tepi bawah kartilago krikoidea setinggi servikal VI atau VII dan
berakhir pada muaranya di lambung (kardia) setinggi ± 25 cm, sedang permulaan esofagus
dari gigi seri ± 15 cm. Jadi jarak antara kardia denagn gigi seri orang dewasa ± 40 cm.
Bila ditinjau secara anatomis, esofagus mempunyai 3 tempat penyempitan :
1. Di tepi bawah kartilago krikoidea, yaitu pada permulaan esofagus.
2. Di belakang bifurkatio trakhea. Pada tempat ini esofagus terletak di antara trakhea,
bronkhus dan aorta.
3. Tepat diatas dan didalam hiatos esofagus.
Secara fisiologik, esofagus adalah salah satu bagian dari traktus gastrointestinal yang aktif
dan secara anatomik merupakan bagian yang tergolong sederhana. Fungsi esofagus terutama
untuk penelanan yaitu akan mendorong dan meneruskan makanan, karena :
a. Kontraksi dari otot-otot yang menyebabkan gelombang-gelombang peristaltik,
terutama terhadap makanan padat.
b. Sebaliknya untuk makanan cair, maka fungsi esofagus adalah meneruskan makanan
cair tersebut, karena gaya berat sendiri.
2
C. ETIOLOGI
Penyakit dan kondisi yang dapat menyebabkan varises esophagus (Anisa, 2015)
adalah sebagai berikut:
1. Sirosis
Sejumlah penyakit hati dapat menyebabkan sirosis, seperti infeksi hepatitis, penyakit
hati alkoholik dan gangguan saluran empedu yang disebut sirosis bilier primer.
2. Bekuan Darah (Trombosis)
Trombosis adalah terbentuknya massa bekuan darah intravaskuler. Dalam hal ini
terjadi trombosis dalam vena portal atau vena yang berhubungan dengan vena portal
yang disebut vena lienalis. Pembesaran bentuk vena pada varises esophagus terbentuk
ketika aliran darah ke hati diperlambat. Seringkali aliran darah tersebut diperlambat oleh
jaringan parut pada hati yang disebabkan oleh penyakit tertentu pada hati. Aliran darah
yang diperlambat menyebabkan peningkatan tekanan dalam vena besar (vena portal)
yang membawa darah ke hati. Tekanan ini memaksa darah ke dalam vena yang lebih
kecil di dekatnya, seperti vena pada esofagus. Ini menyebabkan vena-vena di sekitar
esofagus menjadi mengembung seperti balon-balon dengan adanya tambahan darah.
Karena venanya berdinding tipis, kadang-kadang vena bisa pecah dan menyebabkan
perdarahan.
3. Infeksi parasit.
Schistosomiasis adalah infeksi parasit yang ditemukan di bagian Afrika, Amerika
Selatan, Karibia, Timur Tengah dan Asia Tenggara. Ini adalah penyakit yang disebabkan
oleh parasit (Genus Schistosoma) yang masuk ke dalam tubuh manusia dengan
menembus kulit, kemudian bermigrasi melalui sistem vena ke vena portal, disana parasit
bereproduksi sehingga dapat menimbulkan gejala penyakit akut maupun kronis. Parasit
ini dapat merusak hati, serta paru-paru, usus dan kandung kemih.
3
D. KLASIFIKASI
Menurut Dagradi (Anisa, 2015), berdasarkan hasil pemeriksaan esofagoskopi dengan
Eder – Hufford esofagoskop, maka varises esofagus dapat dibagi dalam beberapa
tingkatan, yaitu.
1. Tingkat 1: Dengan diameter 1-2 mm, terdapat pada submukosa, boleh dikata sukar
dilihat penonjolan kedalam lumen. Hanya dapat dilihat setelah dilakukan kompresi.
2. Tingkat 2: Mempunyai diameter 2 – 3 mm, masih terdapat di submukosa, mulai
terlihat penonjolan di mukosa tanpa kompresi.
3. Tingkat 3: Mempunyai diameter 3 – 4 mm, panjang, dan sudah mulai terlihat
berkelok-kelok, terlihat penonjolan sebagian dengan jelas pada mukosa lumen.
4. Tingkat 4: Dengan diameter 4 – 5 mm, terlihat panjang berkelok – kelok. Sebagian
besar dari varises terlihat nyata pada mukosa lumen.
5. Tingkat 5: Mempunyai diameter lebih dari 5 mm, dengan jelas sebagian besar atau
seluruh esofagusnya terlihat penonjolan serta berkelok-keloknya varises.
E. MANIFESTASI KLINIS
Keluhan yang ditimbulkan oleh varises esofagus sendiri sebetulnya tidak ada. Yang
seringkali adalah timbulnya perforasi dan terjadi perdarahan yang masif, yaitu
hematemesis dan melena. Jadi yang dapat menimbulkan perdarahan sebagian besar
varises berwarna kemerahan. Tanda-tanda perdarahan kadang-kadang adalah enselopati
hepatic. Hipovolemia dan hipotensi dapat terjadi bergantung pada jumlah dan kecepatan
kehilangan darah (Anisa, 2015).
F. PATOFISIOLOGI
Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan peningkatan
tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam submukosa
esofagus dan rektum serta pada dinding abdomen anterior untuk mengalihkan darah
menjauhi hepar. Dengan meningkatnya tekanan dalam vena ini, maka vena menjadi
mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah disebut varises. Varises dapat pecah,
mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya dapat mengakibatkan
kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung, dan penurunan curah
jantung. Jika perdarahan menjadi berlebihan, maka akan mengakibatkan penurunan
perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan
mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini
merangsang tanda-tanda dan gejala-gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal.
Jika volume darah tidak digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi
4
seluler. Sel-sel akan berubah menjadi metabolisme anaerob, dan terbentuk asam laktat.
Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh sistem tubuh, dan tanpa
suplai oksigen yang mencukupi sistem tersebut akan mengalami kegagalan (Anisa,
2015).
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada persiapan khusus pada pasien yang akan di lakukan pemeriksaan
diagnostic, akan tetapi pada pemeriksaan endoskopi biasanya pasien di puasakan dan
lambung dikosongkan (Anisa, 2015)
1. Laboratorium:
Hitung darah lengkap: penurunan Hb, Ht, peningkatan leukosit
Elektrolit: penurunan kalium serum; peningkatan natrium, glukosa serum dan laktat
Profil hematologi: perpanjangan masa protrombin, tromboplastin
Gas darah arteri: alkalosis respiratori, hipoksemia.
2. Pemeriksaan Radiologis:
Pemeriksaan radiologis barium meal
Pemeriksaan radiologis barium meal dapat melihat varises untuk konfirmasi adanya
hipertensi porta
USG
Ultrasonografi (USG) sudah secara rutin digunakan karena pemeriksaannya non
invasif dan mudah digunakan, namun sensitivitasnya kurang. Pemeriksaan hati yang
bisa dinilai dengan USG meliputi sudut hati, permukaan hati, ukuran, homogenitas,
dan adanya massa. Pada sirosis lanjut hati mengecil dan nodular, permukaan
irregular, dan ada peningkatan ekogenitas parenkim hati. Selain itu, USG juga bisa
untuk melihat asites, splenomegali, trombosis vena porta, dan pelebaran vena porta,
serta skrining adanya karsinoma hati pada pasien sirosis.
Esofasogram
Esofasogram untuk daerah esopagus dan double contrast untuk lambung dan
duodenum. Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada 1/3
distal esopagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada tidaknya varises
Endoskopi
Untuk menentukan asal dan sumber perdarahan. Pemeriksaan
esofagogastroduodenoskopi merupakan pemeriksaan penunjang yang paling penting
karena dapat memastikan diagnosis pecahnya varises esofagus atau penyebab
5
perdarahan lainnya dari esofagus, lambung dan duodenum. Penyebab perdarahan
dapat disebabkan oleh satu atau lebih penyebab, sehingga dengan diketahui pasti
penyebabnya maka penatalaksanaan dapat lebih optimal.
H. PENATALAKSANAAN
Perdarahan pada varises esofagus harus segera diatasi, jika tidak dapat terjadi
kematian. Hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi perdarahan antara lain(Agus, 2009)
:
1. Ligasi varises
Mengikat pembuluh darah yang sedang berdarah dengan pita elastis. Ini adalah
pengobatan pilihan untuk perdarahan varices esophagus. Selama prosedur ini, dokter
menggunakan endoskopi untuk menjerat varises dengan band elastis, yang pada
dasarnya mencekik pembuluh darah. Ligasi Variceal biasanya menyebabkan
komplikasi serius lebih sedikit daripada perlakuan lainnya. Ini juga kurang
kemungkinan mengakibatkan pendarahan berulang.
2. Terapi injeksi endoskopi
Menyuntik pembuluh darah dengan larutan tertentu agar pembuluh darah tersebut
berhenti berdarah. Pada prosedur ini, perdarahan varises yang disuntikkan dengan
solusi yang menyusut mereka. Pendarahan biasanya dikendalikan setelah perawatan
satu atau dua, namun komplikasi dapat terjadi, termasuk perforasi kerongkongan dan
parut pada esofagus yang dapat menyebabkan gangguan menelan (disfagia).
3. Obat – obatan
Obat berjudul A octreotide (Sandostatin, Sandostatin LAR sering digunakan dalam
kombinasi dengan terapi endoskopi untuk mengobati perdarahan dari varises
kerongkongan). Octreotide bekerja dengan mengurangi tekanan di varises. Obat ini
biasanya berlangsung selama lima hari setelah episode perdarahan.
4. Balon tamponade
Prosedur ini kadang-kadang digunakan untuk menghentikan pendarahan parah
sambil menunggu prosedur yang lebih permanen. Tabung A dimasukkan melalui
hidung dan ke dalam perut dan kemudian meningkat. Tekanan terhadap pembuluh
darah sementara dapat menghentikan pendarahan.
5. Pintasan portosistemik intrahepatik transjugularis.
Shunt. Dalam prosedur ini, disebut portosystemic shunt intrahepatik transjugular
(TIPS), tabung kecil yang disebut shunt ditempatkan antara vena portal dan vena
hati, yang membawa darah dari hati kembali ke jantung. Tabung ini tetap terbuka
6
dengan stent logam. Dengan menyediakan jalur buatan untuk darah melalui hati,
shunt sering dapat mengontrol perdarahan dari varises kerongkongan. Tapi TIPS
dapat menyebabkan sejumlah komplikasi serius, termasuk gagal hati dan
ensefalopati, yang dapat berkembang ketika racun yang biasanya akan disaring oleh
hati dilewatkan melalui shunt langsung ke dalam aliran darah. TIPS terutama
digunakan ketika semua pengobatan lain gagal atau sebagai tindakan sementara pada
orang menunggu pencangkokan hati.
I. KOMPLIKASI
Kompikasi utama varises esofaghus adalah perdarahan. Varises esofaghus biasanya
rentan tejadi perdarahan ulang, terutama dalam 48 jam pertama. Kemungkinan terjadi
perdarahan ulang juga meningkat pada penderita usia tua, gagal hati atau ginjal dan pada
peminum alcohol (Chris, 2014). Komplikasi varises esofaghus adalah :
7
1. Syok hipovolemik
Karena adanya varises esophagus mengakibatkan terjadinya pendarahan, sehingga
pasien akan mengalami syok hipovolemik yang mengakibatkan pasien kehilangan
darah secara akut/kehilangan cairan.
2. Ensefalopati
Ensefalopati berarti penyakit pada otak.contohnya ensefalopati anoksik umumnya
merujuk pada kerusakan otak permanen.
3. Infeksi, misalnya pneumonia aspirasi
8
PATHWAY VARICES ESOPHAGUS PADA PASIEN NY.M
Bakteri Sirosis hati Trombosis
Nekrosis
Pembentukan
jaringan ikat
Gangguan aliran
vena porta
tekanan darah
pada vena porta
Pembentukan saluran
kolateral
Dilatasi vena
di esofagus
Varises
9
cerna dan O2 jaringan Resiko infeksi
Perdarahan Syok
Menuju masuk Perfusi perifer
usus lambung Kematian tidak adekuat
Melena
10
2.2 ASUHAN KEPERAWATAN TEORI VARICES ESOPHAGUS
2.2.1 PENGKAJIAN
11
Ketidaknyaman pada abdomen, ekspresi nyeri pada saat palpasi ringan abdomen, edema,
asites, hematemesis, melena. Periksa adanya distensi vena abdominal. Didapatkan adanya
perubahan urine menjadi kuning tua (ikterik) atau menjadi gelap dan dan atrofi dari
testis(Azer,2009). Pada pemeriksaan rektal, lihat adanya perubahan warna feses menjadi
lebih gelap menandakan perdarahan saluran gastroentestinal atas
- Auskultasi
Peningkatan peristaltik usus
- Perkusi
Nyeri ketuk abdomen
- Palpasi
Nyeri tekan abdomen region hipokondrium kanan dan kiri atau dibawah iga (Azer,2009).
Didapatkan adanya pembesaran kelenjar parotis (yang didapat pada pasien disertai
alkoholisme dan malnutrisi), pembesaran limpa (splenomegali).
12
2.2.3 INTERVENSI DAN RASIONAL
Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Perdarahan b/d ruptur Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor adanya tanda-tanda 1. Mengidentifikasi secara
pembuluh darah keperawatan, diharapkan dan gejala perdarahan dini terjadinya perdarahan
perdarahan dapat teratasi misalnya hematemesis, serta dapat menentukan
dengan kriteria hasil : melena, hematuria, hemaptue rencana intervensi lanjutan
- Tanda-tanda vital dalam hematokesia
rentang normal 2. Ukur tanda-tanda vital 2. Mengetahui keadaan umum
- Perdarahan berkurang atau pasien
tidak ada 3. Observasi tanda-tanda 3. Nadi cepat dan dangkal,
hipovolemik syok hipotensi dan CRT >2 detik
merupakan tanda-tanda
terjadinya syok.
4. Memonitor hasil 4. Menunjang tindakan
pemeriksaan laboratorium keperawatan selanjutnya
5. Lindungi pasien terhadap 5. Meminimalisir/
cidera dan jatuh mengurangi resiko
terjadinya perdarahan
6. Monitor efek samping 6. Efek antikoagulan dapat
pemberian obat antikoagulan meningkatkan perdarahan
(misalnya: heparin) karena bersifat
13
mengencerkan darah.
7. Berikan diet lunak dan 7. Diet lunak dan tidak
makanan yang tidak merangsang panas dapat
merangsang (pedas, panas, mencegah terjadinya
asin, asam dan keras) kontraksi yang dapat
memicu perdarahan.
8. Menghitung tetesan cairan 8. Mengukur jumlah cairan
intravena R/L yang masuk sesuai
instruksi dokter
9. Berikan edukasi tentang 9. Meningkatkan pengetahuan
tanda-tanda dari perdarahan pasien mengenai tanda-
tanda perdarahan serta
tindakan apa yang harus
dilakukan ketika
menemukannya.
10. Kolaborasi dengan dokter 10. Dalam pemeriksaan
untuk terapi dalam lab penurunan kadar
pemberian obat, cairan trombosit dan hematokrit
parental dan pemeriksaan dapat menjadi indikasi
laboratorium terjadinya perdarahan
Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur tanda-tanda vital 1. Peningkatan nadi dengan
14
jaringan perifer berhubungan keperawatan, 3x8 jam penurunan TD dapat
dengan perdarahan diharapkan perfusi perifer menunjukkan kehilangan
normal degan kriteria hasil : volume darah sirkulasi.
- Tanda-tanda vital dalam 2. Monitor CRT dan tanda- 2. Peningkatan CRT >2 detik
rentang normal tanda sianosis dan sianosis merupakan
- Saturasi oksigen dalam tanda sirkulasi perifer tidak
rentang normal adekuat
- CRT dalam rentang normal 3. Monitor intake dan output 3. Mengetahui keseimbangan
- Denyut perifer teraba dan volume cairan
kuat 4. Kolaborasi : 4. – pemberian terapi obat
- Akral teraba hangat - Pemberian terapi obat dapat membantu untuk
- Pemberian cairan parental mengontrol atau
- Pemeriksaan laboratorium. menghilangkan perdarahan.
- Pemberian cairan parental
berguna untuk mengganti
cairan yang hilang akibat
perdarahan
- Pemeriksaan darah
membantu mengetahui
kandungan dalam darah
serta dapat mendeteksi
15
terjadinya perdarahan.
Resiko infeksi b/d tindakan Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui keadaan
invasif (post ligasi varises keperawatan, diharapkan tidak umum pasien
esofagus) ada resiko infeksi dengan 2. Monitor tanda-tanda infeksi 2. Kemerahan, peningkatan
kriteria hasil: suhu tubuh merupakan
- Tanda-tanda vital dalam tanda terjadinya proses
batas normal infeksi
- Hasil pemeriksaan 3. Monitor pemasangan alat 3. Mengidentifikasi tanda
laboratorium normal invasif lain, seperti IVFD tanda terjadinya infeksi
(area pemasangan infus, pada area pemasangan alat
waktu dan tanggal invasif apak terjadi
pemasangan infus), perdarahan
jadwalkan untuk mengganti
posisi infus.
4. Kaji tanda dan penyebab 4. Meningkatkan pengetahuan
proses infeksi pasien dan keluarga
sehingga dapat melakukan
tindakan yang tepat ketika
ditemukan tanda
perdarahan.
5. Berikan edukasi tentang 5. -Pemberian terapi obat
16
tanda-tanda infeksi dapat membantu untuk
mengontrol atau
menghilangkan perdarahan.
- Perubahan pada kadar
leukosit dapat menjadi
salah tanda terjadinya
proses infeksi.
6. Kolaborasi: 6. Perubahan nilai leukosit
- Pemberian terapi obat dapat menjadi tanda
- pemeriksaan terjadinya proses infeksi.
laboratorium
17
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
3.1 Pengkajian
Allo Anamnese :
I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama initial : Ny. M
Tempat / tgl lahir (umur) : Jogyakarta/ 2 Desember 2018 (61 Tahun)
Jenis kelamin : Laki – laki √ Perempuan
Status perkawinan : Janda
Jumlah anak : Tiga (3)
Agama / Suku : Islam
Warga negara : √ Indonesia Asing
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. C.K
Alamat : Aneka Elok Blok G No.5
18
Hubungan dengan klien : Anak
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : √ UGD Dokter praktek
B. Diagnosa Medik :
1. Riwayat Varices Esofagus
Saat masuk:
Saat pengkajian : 2. Melena
Melena
19
5. Pernapasan : Saturasi O2 : 96 %
Frekuensi : 18 x / menit
Irama : √ Teratur
Jenis : √ Dada
CRT : >3 detik
C. PENGUKURAN :
1. Tinggi Badan : 150 cm Berat Badan : 68 Kg
I.M.T. (Indeks Massa Tubuh) : 30,2 Kg / m2
Kesimpulan : Obesitas grade 2
D. GENOGRAM :
61
1
Ket: : Laki-Laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
2. Data Objektif
a. Observasi
Kebersihan rambut : Bersih
Kulit kepala : Bersih
Kebersihan kulit : Bersih
Hygiene rongga mulut : Bersih
Kebersihan genitalia : Bersih
Kebersihan anus : Bersih
21
Keadaan rambut : Bersih
Hidrasi kulit : Tidak ada hidrasi kulit
Palpebrae : Normal , Conjungtiva Anemis
Sclera : Normal
Hidung : Simetris
Rongga mulut : Bersih , Gusi : Baik
Gigi geligi : Ada, Gigi palsu Tidak digunakan
Kemampuan mengunyah keras : Baik, tetapi pasien diinstruksikan
mengkonsumsi makanan lunak
Lidah : Bersih, Tonsil tidak ada
Pharing : Tidak ada kelainan
Kelenjar getah bening leher : Tidak ada kelainan
Kelenjar parotis : tidak ada pembengkakan
Kelenjar tyroid : tidak ada pembengkakan
Abdomen
Inspeksi : Bentuk : Datar
Bayangan vena : Ada
Benjolan vena : Ada
Auskultasi : Peristaltik : 10x/m
Palpasi : Tanda nyeri umum : Tidak ada
Massa : Tidak ada massa
Hidrasi kulit : Baik
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri
Hepar : Tidak ada pembesaran hepar
Lien : Tidak ada pembesaran
Perkusi
Ascites √ Negatif
Kelenjar limfe inguinal : tidak ada pembesaran limfa
Kulit
Spider naevi : Negatif
Uremic frost : Negatif
Edema : Negatif
Icteric : Negatif
Tanda radang :Tidak ada
22
Lesi : Tidak ada
c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium
Lain – lain :
USG Abdomen atas dan bawah hasil : sirosis hati
d. Terapi :
Nexium 2 (berapa mil) ampul /10 jam + RL 500cc
23
Lain – lain
d. Terapi :-
24
Vocal Fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi
Suara Napas : Vesikuler
Jantung :
Inspeksi :
Ictus Cordis : Tidak tampak
Klien menggunakan alat pacu jantung : Negatif
Palpasi :
Ictus Cordis : Tidak teraba
Perkusi :
Batas atas jantung : ICS 3 parasternalis sinistra
Batas kanan jantung : Linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung : ICS 5 Midclavicula
Auskultasi :
Bunyi Jantung II A : ICS 2 parasternalis sinistra
Bunyi Jantung II P : ICS 2 parasternalis dextra
Bunyi Jamtung I T : ICS 4 parasternalis sinistra
Bunyi Jantung I M : ICS 5 Midclavicula
Bunyi Jantung III Irama Gallop : Negatif
Murmur : Negatif
HR : 80 x / menit
Lengan dan Tungkai : Tampak edema pada tungkai
Atrofi otot : Negatif
Rentang gerak :
Mati Sendi : Tidak ada kematian sendi
Kaku Sendi : Tidak ada kekakuan sendi
Uji kekuatan otot : Kiri : 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5
25
Varices Tungkai : Positif
Columna Vertebralis :
Inspeksi : Kelainan bentuk : Tidak ada kelainan
Palpasi : Nyeri tekan : Negatif
26
2. Data Objektif
a. Observasi
Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan atau pendengaran.
b. Pemeriksaan Fisik
Penglihatan
Cornea : Normal
Visus : normal
Pupil : Normal
Lensa Mata : Normal
Tekanan Intra Okular (TIO) : Baik
Pendengaran
Pina : Simetris
Canalis : Tidak ada kelainan
Membran Tympani : Normal
Tes Pendengaran : Baik
Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai
NI : Baik
N II : ada gangguan pada visus
N V Sensorik : Baik
N VII Sensorik : Baik
N VIII Pendengaran : Baik
Tes Romberg : Tidak dilakukan
c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium :-
Lain – lain :-
d. Terapi -
27
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit pasien merasa perlu menceritakan apa yang ada
dalam hatinya pada orang lain.
2. Data Objektif
a. Observasi
Kontak mata : Baik
Rentang Perhatian : Baik
Suara dan cara bicara : Jelas
Postur tubuh : Menghadap lawan bicara
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata :
Tidak ada kelainan
Abdomen :
Bentuk : Datar
Bayangan vena : Ada
Benjolan massa : Tidak ada
Kulit : lesi kulit : Tidak ada
Penggunaan protesa : Tidak ada
28
I. KAJIAN POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit keadaan reproduksi dan seksualitas baik
tidak ada gangguan.
2. Data Objektif
a. Observasi
Ekspresi wajah pasien seperti biasa, pasien tidak tampak memiliki sayatan atau
hal lain.
b. Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah :
29
Berbaring : 140/90 mm / Hg
HR : 80 x / menit
Kulit : Keringat dingin :-
Basah :-
c. Terapi –
(_______KELOMPOK 2_________)
30
3.2 KLASIFIKASI DATA
NO. DATA SUBJEKTIF (DS) NO. DATA OBJEKTIF (DO)
1. Pasien mengatakan feses 1. Keadaan umum: tampak sakit sedang,
bercampur darah segar 4 jam baring lemah, tampak pucat
SMRS 2. Kesadaran: Composmentis, GCS 15
2. Pasien mengatakan merasa lemas 3. Tanda-tanda vital:
3. Pasien mengatakan merasa tidak TD:140/90 mmHg N:80 x/menit
nyaman saat menelan R:18 x/menit S:37,1 oC
4. Pasien mengatakan merasa SpO2:96 %
pusing 4. CRT > 3 detik
5. Akral teraba dingin
6. Terpasang cairan intravena R/L 500
ml/macro drips 17 tpm
7. Obat oral:
- Cedocard 2x5mg
- Neurobion 5000mg 1x1 tablet
- Folid acid 1x2 tablet
- Digoxin 0,25 mg 1 x ½ tablet
Obat IV:
- Vitamin K 50mg/ml :2 x 1 ampul
- Ceftriaxone 1gr :2 x 1gr
- Ondansentron 4mg : 2 x 8mg
- Nexium 40 mg/ml :1 x 80 mg/ml
8. Hasil laboratorium:
Hematologi :
Hb :11.4 g/dL
Leukosit : 10.3 10^3/µL
Eritrosit : 3.83 10^6/µL
Hematokrit : 34 %
Trombosit : 103 10^3/µL
Hemostasis :
APTT : 40.5 detik
Masa protombin (PT) :15.3 detik
31
Kimia klinik :
SGOT : 40 U/L
Kalium : 3.2 mEq/L
Kalsium : 7.8 mg/dL
Kimia klinik :
Albumin : 2.9 g/dL
Globulin : 3.8 g/dL
Parasitologi :
Feces lengkap
Warna : Hitam
Konsistensi : Lembek
Darah samar : Positif
32
3.3 ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
1. DS: Varises Perdarahan
- Pasien mengatakan feses ↓
berwarna merah kehitaman 4 ↑Tekanan darah pada
jam SMRS dinding vena
- Pasien mengatakan merasa ↓
lemas Ruptur pembuluh darah
DO: ↓
- Keadaan umum: tampak sakit Kehilangan darah
sedang, baring lemah, tampak ↓
pucat Perdarahan
- Kesadaran: Composmentis, GCS
15
- Tanda-tanda vital:
TD:140/90 mmHg
N:80 x/menit
R:18 x/menit
S:37,1 oC
SpO2:96 %
- Terpasang cairan intravena R/L
500 ml/macro drips 17 tpm
- Hasil laboratorium:
Hematologi :
Hb :11.4 g/dL
Eritrosit : 3.83 10^6/µL
Hematokrit : 34 %
Trombosit : 103 10^3/µL
Hemostasis :
APTT : 40.5 detik
Masa protombin (PT) :15.3 detik
Parasitologi :
Feces lengkap
33
Warna : Hitam
Konsistensi : Lembek
Darah samar : Positif
Obat:
- Folid acid 1 mg :1 x 2mg (1
tablet)/oral
- Vitamin K 50mg/ml :2 x 1
ampul/IV
- Ceftriaxone 1gr :2 x 1gr/IV
- Ondansentron 4mg : 2 x 8mg/IV
- Nexium 40 mg/ml :80
mg/10jam/IV+RL 500
ml/macrodrips 17tpm
2. DS: ↓suplai darah dan O2 Ketidakefektifan
- Pasien mengatakan merasa lemas jaringan perfusi jaringan
- Pasien mengatakan merasa tidak ↓ perifer
nyaman saat menelan Perfusi perifertidak
DO: adekuat
- Keadaan umum: tampak sakit ↓
sedang, baring lemah, tampak Ketidakefektifan
pucat perfusi jaringan perifer
- Kesadaran: composmentis, GCS
15
- Tanda-tanda vital:
TD:140/90 mmHg
N:80 x/menit
R:18 x/menit
S:37,1 oC
SpO2:96 %
- Terpasang cairan intravena R/L
500 ml/macro drips 17 tpm
- CRT >3 detik
- Obat:
34
Cedocard 2 x 5mg/oral
Digoxin 0,25 mg 1 x ½/oral
3. DS: Varises Resiko infeksi
- Pasien mengatakan merasa ↓
pusing Tindakan invasif
DO: ↓
- Tanda-tanda vital: -Endoskopi
TD:140/90 mmHg -Ligasi
N:80 x/menit ↓
R:18 x/menit Terpapar bakteri
S:37,1 oC ↓
- Hematologi : Resiko infeksi
Leukosit : 10.3 1Ø^3/µL
Trombosit : 103 1Ø^3/µL
- Kimia klinik :
Albumin :2.9 g/dL
35
3.4 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama :Ny.M Ruangan :L
36
3.5 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama :Ny.M Ruangan :L
Umur :62 tahun Kamar :3
No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Rabu, Perdarahan b/d ruptur Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor adanya tanda- 1. Mengidentifikasi secara
17/01/2018 pembuluh darah, ditandai keperawatan selama 3x24 tanda dan gejala dini terjadinya
dengan: jam diharapkan perdarahan perdarahan misalnya perdarahan serta dapat
DS: dapat teratasi dengan hematemesis, melena, menentukan rencana
- Pasien mengatakan feses kriteria hasil : hematuria, hemaptue intervensi lanjutan
berwarna merah - Tanda-tanda vital dalam hematokesia
kehitaman 4 jam SMRS rentang normal 2. Ukur tanda-tanda vital 2. Mengetahui keadaan
- Pasien mengatakan - Perdarahan berkurang umum pasien
merasa lemas atau tidak ada 3. Observasi tanda-tanda 3. Nadi cepat dan dangkal,
DO: hipovolemik syok hipotensi dan CRT >2
- Keadaan umum: tampak detik merupakan tanda-
sakit sedang, baring tanda terjadinya syok.
lemah, tampak pucat 4. Memonitor hasil 4. Menunjang tindakan
- Kesadaran: pemeriksaan keperawatan selanjutnya
Composmentis, GCS 15 laboratorium 5. Meminimalisir/
- Tanda-tanda vital: 5. Lindungi pasien terhadap mengurangi resiko
TD:140/90 mmHg cidera dan jatuh terjadinya perdarahan
37
N:80 x/menit
R:18 x/menit 6. Monitor efek samping 6. Efek antikoagulan dapat
S:37,1 oC pemberian obat meningkatkan
SpO2:96 % antikoagulan (misalnya: perdarahan karena
- Terpasang cairan heparin) bersifat mengencerkan
intravena R/L 500 darah.
ml/macro drips 17 tpm
- Hasil laboratorium: 7. Berikan diet lunak dan 7. Diet lunak dan tidak
Hematologi : makanan yang tidak merangsang panas dapat
Hb :11.4 g/dL merangsang (pedas, mencegah terjadinya
Eritrosit : 3.83 10^6/µL panas, asin, asam dan kontraksi yang dapat
Hematokrit : 34 % keras) memicu perdarahan.
Trombosit : 103 10^3/µL
Hemostasis : 8. Menghitung tetesan
8. Mengukur jumlah cairan
APTT : 40.5 detik cairan intravena R/L
yang masuk sesuai
Masa protombin (PT) :15.3
instruksi dokter
detik 9. Berikan edukasi tentang
9. Meningkatkan
Parasitologi : tanda-tanda dari
pengetahuan pasien
Feces lengkap perdarahan
mengenai tanda-tanda
Warna : Hitam
perdarahan serta
Konsistensi : Lembek
tindakan apa yang harus
38
Darah samar : Positif dilakukan ketika
Obat: menemukannya.
- Folid acid 1 mg :1 x 2mg 10. Dalam pemeriksaan
(1 tablet)/oral 10. Kolaborasi dengan lab penurunan kadar
- Vitamin K 50mg/ml :2 x dokter untuk terapi trombosit dan hematokrit
1 ampul/IV dalam pemberian obat dapat menjadi indikasi
- Ceftriaxone 1gr :2 x antasida, antibiotik, terjadinya perdarahan
1gr/IV vitamin, cairan parental
- Ondansentron 4mg : 2 x dan pemeriksaan
8mg/IV laboratorium
- Nexium 40 mg/ml :80
mg/10jam/IV+RL 500
ml/macrodrips 17tpm
2. Rabu, Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur tanda-tanda vital 1. Peningkatan nadi dengan
17/01/2018 jaringan perifer berhubungan keperawatan, 3 x 24 jam penurunan TD dapat
dengan perdarahan, ditandai diharapkan perfusi perifer menunjukkan kehilangan
dengan: normal degan kriteria hasil : volume darah sirkulasi.
DS: - Tanda-tanda vital dalam 2. Monitor CRT dan tanda- 2. Peningkatan CRT >2
- Pasien mengatakan merasa rentang normal tanda sianosis detik dan sianosis
lemas - Saturasi oksigen dalam merupakan tanda
- Pasien mengatakan merasa rentang normal sirkulasi perifer tidak
39
tidak nyaman saat menelan - CRT dalam rentang adekuat
DO: normal 3. Monitor intake dan 3. Mengetahui
- Keadaan umum: tampak - Denyut perifer teraba dan output keseimbangan volume
sakit sedang, baring kuat cairan
lemah, tampak pucat - Akral teraba hangat 4. – pemberian terapi obat
- Kesadaran: composmentis, 4. Kolaborasi : dapat membantu untuk
GCS 15 - Pemberian terapi obat mengontrol atau
- CRT >3 detik antihipertensi menghilangkan
- Tanda-tanda vital: - Pemberian cairan perdarahan.
TD:140/90 mmHg parental - Pemberian cairan
N:80 x/menit - Pemeriksaan parental berguna untuk
R:18 x/menit laboratorium. mengganti cairan yang
S:37,1 oC hilang akibat perdarahan
SpO2:96 % - Pemeriksaan darah
Terpasang cairan intravena membantu mengetahui
R/L 500 ml/macro drips 17 kandungan dalam darah
tpm serta dapat mendeteksi
obat: terjadinya perdarahan.
Cedocard 2 x 5mg/oral
Digoxin 0,25 mg 1 x ½/oral
3. Rabu, Resiko infeksi b/d tindakan Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui
40
17/01/2018 invasif (post ligasi varises keperawatan selama 3 x 24 keadaan umum pasien
esofagus), ditandai dengan: jam diharapkan tidak ada 2. Monitor tanda-tanda 2. Kemerahan, peningkatan
DS: resiko infeksi dengan infeksi suhu tubuh merupakan
- Pasien mengatakan kriteria hasil: tanda terjadinya proses
merasa pusing - Tanda-tanda vital dalam infeksi
DO: batas normal 3. Mengidentifikasi tanda
- Tanda-tanda vital: - Hkompasil pemeriksaan 3. Monitor pemasangan alat tanda terjadinya infeksi
TD:140/90 mmHg laboratorium normal invasif lain, seperti pada area pemasangan
N:80 x/menit IVFD (area pemasangan alat invasif apak terjadi
R:18 x/menit infus, waktu dan tanggal perdarahan
S:37,1 oC pemasangan infus),
- Hematologi : jadwalkan untuk 4. Meningkatkan
Hb : 11.4 g/dL mengganti posisi infus. pengetahuan pasien dan
Leukosit : 10.3 1Ø^3/µL 4. Kaji tanda dan penyebab keluarga sehingga dapat
Trombosit : 103 1Ø^3/µL proses infeksi melakukan tindakan
- Kimia klinik : yang tepat ketika
Albumin :2.9 g/dL ditemukan tanda
- Memberikan obat: perdarahan.
Ceftriaxone 1gr :2 x 1gr/IV 5. -Pemberian terapi obat
dapat membantu untuk
5. Berikan edukasi tentang mengontrol atau
41
tanda-tanda infeksi menghilangkan
perdarahan.
- Perubahan pada kadar
leukosit dapat menjadi
salah tanda terjadinya
proses infeksi.
6. Perubahan nilai leukosit
dapat menjadi tanda
6. Kolaborasi: terjadinya proses infeksi.
- Pemberian terapi obat
antibiotik
- pemeriksaan
laboratorium
42
3.6 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama :Ny.M Ruangan :L
Umur :62 tahun Kamar :3
N Diagnosa Keperawatan Hari/Tgl Implementasi Hasil Evaluasi
o. Jam
1. Perdarahan b/d ruptur Rabu, 17 Rabu, 17 Januari 2018
pembuluh darah Januari 2018 14.00 WIB
08.15 1. Memonitor adanya tanda-tanda 1. Pasien tampak pucat S: Pasien mengatakan merasa
dan gejala perdarahan Pasien mengatakan merasa tidak nyaman pada
(hematemesis, melena, tidak nyaman pada tenggorokan
hematuria, hemaptue tenggorokan O:
hematokesia) Perdarahan tidak ada - KU:pasien tampak sakit
08.20 2. Mengukur tanda-tanda vital 2. TD:130/90 mmHg sedang, pucat, dan lemah.
N:96 x/menit - Kes: Composmentis
R:18 x/menit - TTV:
S:37 oC TD:130/90 mmHg
SpO2:96 % N:84 x/menit
09.00 3. Memonitor hasil pemeriksaan 3. Hematologi : R:18 x/menit
laboratorium LED : 22 mm/jam S:36,8 oC
Hb : 11 g/dL SpO2:96 %
Leukosit : 6.0 g/dL - Cairan IV R/L 296
43
Eritrosit : 3.54 1Ø^3/µL ml/macrodrips + nexium
Hematokrit : 32 % 80mg
Retikulosit : 23 /mil - Darah samar (+)
Trombosit : 119 1Ø^3/µL - Feses bercampur darah
Parasitologi: A:Masalah belum teratasi
Darah samar: Positif P:
10.00 4. Menghitung tetesan cairan 4. Terpasang cairan intravena - Ukur tanda-tanda vital
intravena R/L R/L 500 ml/macro drips 17 - Kontrol perdarahan
tpm - Perdarahan
12.00 5. Memberikan diet lunak dan 5. Bubur dihabiskan ½ porsi berkurang/tidak ada
makanan yang tidak Pasien tidak muntah
merangsang (bubur saring)
12.25 6. Memberikan edukasi tentang 6. Pasien dan keluarga
tanda-tanda dari perdarahan memahami apa yang sudah
(hemaptu, darah pada feses) dijelaskan
7. Memberikan obat: 7. Pasien tidak mual
08.00 - Folid acid 1 mg :1 x 2mg (1 Pasien tidak alergi
tablet)/oral Pasien tidak pusing
08.00 - Vitamin K 50mg/ml :2 x 1
ampul/IV
09.00 - Ceftriaxone 1gr :2 x 1gr/IV
44
11.00 - Ondansentron 4mg : 2 x
8mg/IV
10.00 - Nexium 40 mg/ml :80
mg/10jam/IV+RL 500
ml/macrodrips 17tpm
2 Ketidakefektifan perfusi Rabu, 17 Rabu, 17 Januari 2018
perifer jaringan berhubungan Januari 2018 14.00 WIB
dengan perdarahan 08.20 1. Mengukur tanda-tanda vital 1. TD:130/90 mmHg S:
N:96x/menit - Pasien mengatakan
R:18 x/menit minum 5 gelas air
S:37 oC (1000cc)
SpO2:96 % - Pasien mengatakan
09.00 2. Memonitor CRT dan tanda- 2. CRT >3 detik merasa lemas
tanda sianosis Akral teraba dingin O:
12.00 3. Memonitor intake dan output 3. Intake cairan : - KU: Pasien tampak pucat
- Infus : 102 ml - Kesadaran: Compos
- Minum :800 cc Mentis
- Output urin : 1000 cc - TTV:
- BL :-98 cc TD:130/90 mmHg
4. Meminumkan obat: 4. Pasien tidak mual N:84 x/menit
08.00 - Cedocard 5mg 3 x 1 tablet/oral Pasien tidak pusing R:18 x/menit
45
08.00 - Digoxin 0,25 mg 1 x ½ Tidak ada tanda alergi S:36,8 oC
tablet/oral SpO2:96 %
- CRT > 3 detik
- Akral teraba dingin
- Intake cairan :
Infus : 204 ml
Minum : 1000 cc
Output urin : 1000 cc
Ballance : -204 cc
- Nadi perifer kuat dan
teraba
A :Masalah belum teratasi
P:
- Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
- Saturasi oksigen dalam
rentang normal
- CRT dalam rentang normal
- Denyut perifer teraba dan
kuat
- Akral teraba hangat
46
3. Resiko infeksi b/d tindakan Rabu, 17 Rabu, 17 Januari 2018
invasif Januari 2018 14.00 WIB
12.30 1. Memonitor tanda-tanda infeksi 1. Mengukur TTV: S : -Pasien mengatakan
TD:130/90 mmHg merasa tidak nyaman pada
N:84 x/menit daerah tenggorokan
R:18 x/menit - Pasien mengatakan seperti
S:36,8 oC ada benda di tenggorokan
SpO2:96 % O:
- Pasien mengatakan merasa - KU: Pasien tampak pucat
tidak nyaman pada daerah - Kesadaran: Compos
tenggorokan seperti ada Mentis
benda yang menghalangi - TTV:
- Nyeri (-) TD:130/90 mmHg
09.00 2. Memonitor hasil pemeriksaan 2. Hematologi : N:84 x/menit
laboratorium LED : 22 mm/jam R:18 x/menit
Hb : 11 g/dL S:36,8 oC
Leukosit : 6.0 g/dL SpO2:96 %
Eritrosit : 3.54 1Ø^3/µL - Nyeri (-)
Hematokrit : 32 % A : Masalah mulai teratasi
Retikulosit : 23 /mil P:
Trombosit : 119 1Ø^3/µL - Monitor tanda-tanda
47
12.45 3. Memberikan edukasi tentang 3. Keluarga pasien infeksi
tanda-tanda infeksi menanyakan tindakan apa - Monitor hasil pemeriksaan
yang harus dilakukan ketika hematologi
menemukan tanda-tanda
infeksi
13.00 4. Memberikan obat: 4. Tidak pusing
Ceftriaxone 1gr :2 x 1gr/IV Tidak mual
Tidak ada alergi
48
R:18 x/menit - Kes: Composmentis
S:36,6 oC - TTV:
SpO2:98 % TD:130/70 mmHg
09.00 3. Memonitor hasil pemeriksaan 3. Hematologi : N:84 x/menit
laboratorium LED : 22 mm/jam R:18 x/menit
Hb : 10.5 g/dL S:36,6 oC
Leukosit : 6.3 g/dL SpO2:98 %
Eritrosit : 3.54 1Ø^3/µL - Terpasang cairan IV
Hematokrit : 32 % R/L 500 ml/macro
Retikulosit : 23 /mil drips 17 tpm
Trombosit : 120 1Ø^3/µL - Darah samar (+)
Parasitologi: A:Masalah mulai teratasi
Darah samar: Positif P:
10.00 4. Menghitung tetesan cairan 4. Terpasang cairan IV RL - Ukur tanda-tanda vital
intravena R/L 296 ml/macrodrips 17 tpm - Kontrol perdarahan
12.00 5. Memberikan diet lunak dan 5. Bubur dihabiskan ½ porsi - Perdarahan
makanan yang tidak Pasien tidak muntah berkurang/tidak ada
merangsang (bubur)
6. Memberikan obat: 6. Pasien tidak mual
08.00 - Folid acid 1 mg :1 x 2mg (1 Pasien tidak muntah
tablet)/oral Pasien tidak pusing
49
08.00 - Vitamin K 50mg/ml :2 x 1
ampul/IV
09.00 - Ceftriaxone 1gr :2 x 1gr/IV
11.00 - Ondansentron 4mg : 2 x
8mg/IV
10.00 - Nexium 40 mg/ml :80
mg/10jam/IV+RL 500
ml/macrodrips 17tpm
2 Perfusi perifer tidak efektif Kamis, 18 Kamis, 18 Januari 2018
berhubungan dengan Januari 2018 14.00 WIB
penurunan suplai O2 ke 08.20 1. Mengukur tanda-tanda vital 1. TTV: S:Pasien minum 1 gelas air
jaringan TD:130/70 mmHg (200 cc)
N:82 x/menit O:
R:18 x/menit - KU: pasien tampak pucat
S:36,6 oC - Kesadaran: Compos
SpO2:98 % Mentis
09.00 2. Memonitor CRT dan tanda- 2. CRT 3 detik - TTV:
tanda sianosis Akral teraba dingin TD:130/70 mmHg
12.00 3. Memonitor intake dan output 3. Intake : N:84 x/menit
Minum 1000 cc R:18 x/menit
Cairan IV 1306 ml S:36,6 oC
50
Output: SpO2:98 %
Urin 16000cc - CRT 3 detik
BL:+706 cc - Akral teraba dingin
4. Meminumkan obat: 4. Tidak pusing - Intake cairan :
08.00 - Cedocard 5mg 3 x 1 tablet/oral Tidak mual Infus IV :194 ml
08.00 - Digoxin 0,25 mg 1 x ½ Tidak muntah Minum :200 cc
tablet/oral Output urin : 200 cc
Ballance: +194 cc
- Nadi perifer kuat dan
teraba
A :Masalah mulai teratasi
P:
- Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
- Saturasi oksigen dalam
rentang normal
- CRT dalam rentang normal
- Denyut perifer teraba dan
kuat
- Akral teraba hangat
3. Resiko infeksi b/d tindakan Kamis, 18 Kamis, 18 Januari 2018
51
invasif Januari 2018 14.00 WIB
12.30 1. Memonitor tanda-tanda infeksi 1. Mengukur TTV: S : Pasien mengatakan sudah
TD:130/70 mmHg merasa nyaman pada daerah
N:84 x/menit tenggorokan
R:18 x/menit .
S:36,6 oC O:
SpO2:98 % - KU: Pasien tampak pucat
- Pasien mengatakan merasa - Kesadaran: Compos
tidak nyaman pada daerah Mentis
tenggorokan seperti ada - TTV:
benda yang menghalangi TD:130/70 mmHg
- Nyeri (-) N:84 x/menit
09.00 2. Memonitor hasil pemeriksaan 2. Hematologi : R:18 x/menit
laboratorium Leukosit : 6.3 g/dL S:36,6 oC
3. Memberikan obat: 3. Tidak pusing SpO2:98 %
13.00 Ceftriaxone 1gr :2 x 1gr/IV Tidak mual - Nyeri (-)
Tidak ada alergi - Leukosit : 6.3 g/dL
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
52
Jam
1. Perdarahan b/d ruptur Jumat, 19
pembuluh darah Januari 2018
08.15 1. Memonitor adanya tanda- 1. Pasien mengatakan tidak S:Pasien mengatakan tidak ada
tanda dan gejala ada masalah menelan atau masalah menelan atau
perdarahan ditenggorokan ditenggorokan
08.20 2. Mengukur tanda-tanda 2. TTV: O:
vital TD:120/80 mmHg - KU:pasien tampak sakit
N:86 x/menit ringan
R:18 x/menit - Kes:Composmentis
S:36,9 oC - TTV:
SpO2:96 % TD:120/80 mmHg
09.00 3. Memonitor hasil pemeriksaan 3. Parasitologi: N:84 x/menit
laboratorium Darah samar: Negatif R:20 x/menit
10.00 4. Menghitung tetesan cairan 4. Terpasang cairan IV RL S:36,8 oC
intravena R/L 500 ml/macrodrips 17 tpm SpO2:98 %
12.00 5. Memberikan diet lunak dan 5. Bubur dihabiskan porsi - Terpasang cairan IV R/l
makanan yang tidak makan 500 ml 7 tpm
merangsang (bubur) Pasien tidak muntah - Darah samar (-)
6. Memberikan obat: 6. Pasien tidak mual A:Masalah teratasi
08.00 - Folid acid 1 mg :1 x 2mg (1 Pasien tidak muntah P :Intervensi dihentikan
53
tablet)/oral Pasien tidak pusing
08.00 - Vitamin K 50mg/ml :2 x 1
ampul/IV
09.00 - Ceftriaxone 1gr :2 x 1gr/IV
11.00 - Ondansentron 4mg : 2 x
8mg/IV
10.00 - Nexium 40 mg/ml :80
mg/10jam/IV+RL 500
ml/macrodrips 17tpm
2 Perfusi perifer tidak efektif Jumat, 19 Jumat, 19 Januari 2018
berhubungan dengan Januari 2018 14.00 WIB
perdarahan 08.20 1. Mengukur tanda-tanda vital 1. TTV: S : - pasien mengatakan sudah
TD:120/80 mmHg tidak merasa lemas
N:84 x/menit O:
R:20 x/menit - KU: pasien tampak
S:36,8 oC - Kesadaran: Composmentis
SpO2:98 % - TTV :
09.00 2. CRT <3 detik TD:120/80 mmHg
2. Memonitor CRT dan tanda- Akral teraba hangat N:82 x/menit
12.00 tanda sianosis 3. Intake : R:18 x/menit
3. Memonitor intake dan output Minum 1000 cc S:36,4 oC
54
Cairan IV 500 ml SpO2:98 %
Output: - CRT < 3 detik
Urin 1200cc Akral teraba hangat
BL: +300cc - Denyut nadi perifer teraba
08.00 4. Tidak pusing dan kuat
08.00 4. Meminumkan obat: Tidak mual A : Masalah teratasi
- Cedocard 5mg 3 x 1 tablet/oral Tidak muntah P : Intervensi dihentikan
- Digoxin 0,25 mg 1 x ½
tablet/oral
55
DAFTAR PUSTAKA
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi Dan Indikator Diagnostik. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Chris Tanto,dkk. 2014. Kapita Selekta Kedokteran Edisi IV.Jakarta Pusat: Media
Aesculapius
56