Anda di halaman 1dari 60

Mata Kuliah : Keperawatan Medikal Bedah

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN


PADA Ny. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS VARICES ESOFAGUS
DI RUANGAN L KAMAR III BED 1
RS PGI CIKINI

Disusun Oleh :

Kelompok 2
Tupamahu Giovany Stefanus (17062007)
Sintia Sumuoth (17062008)
Susana Sangade (17062009)
Afrianti Manumpil (17062010)
Sacristi Mangundap (17062011)
Tri Yani Sonoto (17062012)

CI
Ns. Serdina Sitohang, S.Kep
CT
Ns. Grace B. Polii, S.Kep,. M.Kep

FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO
2018
KATA PENGANTAR

i
DAFTAR ISI

COVER
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
BAB I PENDAHULUAN 1
1.1 LATAR BELAKANG
1.2 TUJUAN
1.3 MANFAAT
BAB II TINJAUAN TEORI
2.1 LAPORAN PENDAHULUAN
2.2 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN TEORI
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
3.1 PENGKAJIAN
3.2 KLASIFIKASI DATA
3.3 ANALISA DATA
3.4 DIAGNOSA KEPERAWATAN
3.5 RENCANA KE[ERAWATAN DAN RASIONAL
3.6 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
BAB IV PENUTUP
4.1 KESIMPULAN
4.2 SARAN
DAFTAR PUSTAKA

ii
BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG


1.2 TUJUAN
1.3 MANFAAT

iii
BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 LAPORAN PENDAHULUAN


A. DEFINISI
Varices esofagus merupakan kondisi yang biasanya berhubungan dengan sirosis dan
hipertensi portal dimana vena esofagus kecil menjadi distensi dan ruptur sebagai akibat
dari peningkatan tekanan dalam sistem portal. (Agus Priyanto, 2008).
Varises esophagus adalah pelebaran pembuluh darah dalam yang ada di dalam
kerongkongan makan (esophagus). Pelebaran ini dapat terjadi dalam bentuk yang kecil
hingga besar, bahkan hingga besarnya dapat pecah menimbulkan perdarahan hebat.
Perdarahan yang terjadi dapat dimuntahkan dengan warna hitam hingga merah segar dan
darah dapat mengalir ke bawah (anus) sehingga timbul buang air besar hitam
(melena).(Anisa, 2015)
Varises esofagus biasanya merupakan komplikasi sirosis. Sirosis adalah penyakit yang
ditandai dengan pembentukan jaringan parut di hati.
B. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Gambar 1: Peredaran darah dari Hati ke Esophagus

1
Gambar 2: Anatomi Esophagus

Esofagus dimulai dari tepi bawah kartilago krikoidea setinggi servikal VI atau VII dan
berakhir pada muaranya di lambung (kardia) setinggi ± 25 cm, sedang permulaan esofagus
dari gigi seri ± 15 cm. Jadi jarak antara kardia denagn gigi seri orang dewasa ± 40 cm.
Bila ditinjau secara anatomis, esofagus mempunyai 3 tempat penyempitan :
1. Di tepi bawah kartilago krikoidea, yaitu pada permulaan esofagus.
2. Di belakang bifurkatio trakhea. Pada tempat ini esofagus terletak di antara trakhea,
bronkhus dan aorta.
3. Tepat diatas dan didalam hiatos esofagus.
Secara fisiologik, esofagus adalah salah satu bagian dari traktus gastrointestinal yang aktif
dan secara anatomik merupakan bagian yang tergolong sederhana. Fungsi esofagus terutama
untuk penelanan yaitu akan mendorong dan meneruskan makanan, karena :
a. Kontraksi dari otot-otot yang menyebabkan gelombang-gelombang peristaltik,
terutama terhadap makanan padat.
b. Sebaliknya untuk makanan cair, maka fungsi esofagus adalah meneruskan makanan
cair tersebut, karena gaya berat sendiri.

2
C. ETIOLOGI
Penyakit dan kondisi yang dapat menyebabkan varises esophagus (Anisa, 2015)
adalah sebagai berikut:
1. Sirosis
Sejumlah penyakit hati dapat menyebabkan sirosis, seperti infeksi hepatitis, penyakit
hati alkoholik dan gangguan saluran empedu yang disebut sirosis bilier primer.
2. Bekuan Darah (Trombosis)
Trombosis adalah terbentuknya massa bekuan darah intravaskuler. Dalam hal ini
terjadi trombosis dalam vena portal atau vena yang berhubungan dengan vena portal
yang disebut vena lienalis. Pembesaran bentuk vena pada varises esophagus terbentuk
ketika aliran darah ke hati diperlambat. Seringkali aliran darah tersebut diperlambat oleh
jaringan parut pada hati yang disebabkan oleh penyakit tertentu pada hati. Aliran darah
yang diperlambat menyebabkan peningkatan tekanan dalam vena besar (vena portal)
yang membawa darah ke hati. Tekanan ini memaksa darah ke dalam vena yang lebih
kecil di dekatnya, seperti vena pada esofagus. Ini menyebabkan vena-vena di sekitar
esofagus menjadi mengembung seperti balon-balon dengan adanya tambahan darah.
Karena venanya berdinding tipis, kadang-kadang vena bisa pecah dan menyebabkan
perdarahan.
3. Infeksi parasit.
Schistosomiasis adalah infeksi parasit yang ditemukan di bagian Afrika, Amerika
Selatan, Karibia, Timur Tengah dan Asia Tenggara. Ini adalah penyakit yang disebabkan
oleh parasit (Genus Schistosoma) yang masuk ke dalam tubuh manusia dengan
menembus kulit, kemudian bermigrasi melalui sistem vena ke vena portal, disana parasit
bereproduksi sehingga dapat menimbulkan gejala penyakit akut maupun kronis. Parasit
ini dapat merusak hati, serta paru-paru, usus dan kandung kemih.

3
D. KLASIFIKASI
Menurut Dagradi (Anisa, 2015), berdasarkan hasil pemeriksaan esofagoskopi dengan
Eder – Hufford esofagoskop, maka varises esofagus dapat dibagi dalam beberapa
tingkatan, yaitu.
1. Tingkat 1: Dengan diameter 1-2 mm, terdapat pada submukosa, boleh dikata sukar
dilihat penonjolan kedalam lumen. Hanya dapat dilihat setelah dilakukan kompresi.
2. Tingkat 2: Mempunyai diameter 2 – 3 mm, masih terdapat di submukosa, mulai
terlihat penonjolan di mukosa tanpa kompresi.
3. Tingkat 3: Mempunyai diameter 3 – 4 mm, panjang, dan sudah mulai terlihat
berkelok-kelok, terlihat penonjolan sebagian dengan jelas pada mukosa lumen.
4. Tingkat 4: Dengan diameter 4 – 5 mm, terlihat panjang berkelok – kelok. Sebagian
besar dari varises terlihat nyata pada mukosa lumen.
5. Tingkat 5: Mempunyai diameter lebih dari 5 mm, dengan jelas sebagian besar atau
seluruh esofagusnya terlihat penonjolan serta berkelok-keloknya varises.
E. MANIFESTASI KLINIS
Keluhan yang ditimbulkan oleh varises esofagus sendiri sebetulnya tidak ada. Yang
seringkali adalah timbulnya perforasi dan terjadi perdarahan yang masif, yaitu
hematemesis dan melena. Jadi yang dapat menimbulkan perdarahan sebagian besar
varises berwarna kemerahan. Tanda-tanda perdarahan kadang-kadang adalah enselopati
hepatic. Hipovolemia dan hipotensi dapat terjadi bergantung pada jumlah dan kecepatan
kehilangan darah (Anisa, 2015).
F. PATOFISIOLOGI
Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan peningkatan
tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam submukosa
esofagus dan rektum serta pada dinding abdomen anterior untuk mengalihkan darah
menjauhi hepar. Dengan meningkatnya tekanan dalam vena ini, maka vena menjadi
mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah disebut varises. Varises dapat pecah,
mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya dapat mengakibatkan
kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung, dan penurunan curah
jantung. Jika perdarahan menjadi berlebihan, maka akan mengakibatkan penurunan
perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan
mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini
merangsang tanda-tanda dan gejala-gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal.
Jika volume darah tidak digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi

4
seluler. Sel-sel akan berubah menjadi metabolisme anaerob, dan terbentuk asam laktat.
Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh sistem tubuh, dan tanpa
suplai oksigen yang mencukupi sistem tersebut akan mengalami kegagalan (Anisa,
2015).
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada persiapan khusus pada pasien yang akan di lakukan pemeriksaan
diagnostic, akan tetapi pada pemeriksaan endoskopi biasanya pasien di puasakan dan
lambung dikosongkan (Anisa, 2015)
1. Laboratorium:
 Hitung darah lengkap: penurunan Hb, Ht, peningkatan leukosit
 Elektrolit: penurunan kalium serum; peningkatan natrium, glukosa serum dan laktat
 Profil hematologi: perpanjangan masa protrombin, tromboplastin
 Gas darah arteri: alkalosis respiratori, hipoksemia.
2. Pemeriksaan Radiologis:
 Pemeriksaan radiologis barium meal
Pemeriksaan radiologis barium meal dapat melihat varises untuk konfirmasi adanya
hipertensi porta
 USG
Ultrasonografi (USG) sudah secara rutin digunakan karena pemeriksaannya non
invasif dan mudah digunakan, namun sensitivitasnya kurang. Pemeriksaan hati yang
bisa dinilai dengan USG meliputi sudut hati, permukaan hati, ukuran, homogenitas,
dan adanya massa. Pada sirosis lanjut hati mengecil dan nodular, permukaan
irregular, dan ada peningkatan ekogenitas parenkim hati. Selain itu, USG juga bisa
untuk melihat asites, splenomegali, trombosis vena porta, dan pelebaran vena porta,
serta skrining adanya karsinoma hati pada pasien sirosis.
 Esofasogram
Esofasogram untuk daerah esopagus dan double contrast untuk lambung dan
duodenum. Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada 1/3
distal esopagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada tidaknya varises
 Endoskopi
Untuk menentukan asal dan sumber perdarahan. Pemeriksaan
esofagogastroduodenoskopi merupakan pemeriksaan penunjang yang paling penting
karena dapat memastikan diagnosis pecahnya varises esofagus atau penyebab

5
perdarahan lainnya dari esofagus, lambung dan duodenum. Penyebab perdarahan
dapat disebabkan oleh satu atau lebih penyebab, sehingga dengan diketahui pasti
penyebabnya maka penatalaksanaan dapat lebih optimal.
H. PENATALAKSANAAN
Perdarahan pada varises esofagus harus segera diatasi, jika tidak dapat terjadi
kematian. Hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi perdarahan antara lain(Agus, 2009)
:
1. Ligasi varises
Mengikat pembuluh darah yang sedang berdarah dengan pita elastis. Ini adalah
pengobatan pilihan untuk perdarahan varices esophagus. Selama prosedur ini, dokter
menggunakan endoskopi untuk menjerat varises dengan band elastis, yang pada
dasarnya mencekik pembuluh darah. Ligasi Variceal biasanya menyebabkan
komplikasi serius lebih sedikit daripada perlakuan lainnya. Ini juga kurang
kemungkinan mengakibatkan pendarahan berulang.
2. Terapi injeksi endoskopi
Menyuntik pembuluh darah dengan larutan tertentu agar pembuluh darah tersebut
berhenti berdarah. Pada prosedur ini, perdarahan varises yang disuntikkan dengan
solusi yang menyusut mereka. Pendarahan biasanya dikendalikan setelah perawatan
satu atau dua, namun komplikasi dapat terjadi, termasuk perforasi kerongkongan dan
parut pada esofagus yang dapat menyebabkan gangguan menelan (disfagia).
3. Obat – obatan
Obat berjudul A octreotide (Sandostatin, Sandostatin LAR sering digunakan dalam
kombinasi dengan terapi endoskopi untuk mengobati perdarahan dari varises
kerongkongan). Octreotide bekerja dengan mengurangi tekanan di varises. Obat ini
biasanya berlangsung selama lima hari setelah episode perdarahan.
4. Balon tamponade
Prosedur ini kadang-kadang digunakan untuk menghentikan pendarahan parah
sambil menunggu prosedur yang lebih permanen. Tabung A dimasukkan melalui
hidung dan ke dalam perut dan kemudian meningkat. Tekanan terhadap pembuluh
darah sementara dapat menghentikan pendarahan.
5. Pintasan portosistemik intrahepatik transjugularis.
Shunt. Dalam prosedur ini, disebut portosystemic shunt intrahepatik transjugular
(TIPS), tabung kecil yang disebut shunt ditempatkan antara vena portal dan vena
hati, yang membawa darah dari hati kembali ke jantung. Tabung ini tetap terbuka

6
dengan stent logam. Dengan menyediakan jalur buatan untuk darah melalui hati,
shunt sering dapat mengontrol perdarahan dari varises kerongkongan. Tapi TIPS
dapat menyebabkan sejumlah komplikasi serius, termasuk gagal hati dan
ensefalopati, yang dapat berkembang ketika racun yang biasanya akan disaring oleh
hati dilewatkan melalui shunt langsung ke dalam aliran darah. TIPS terutama
digunakan ketika semua pengobatan lain gagal atau sebagai tindakan sementara pada
orang menunggu pencangkokan hati.
I. KOMPLIKASI
Kompikasi utama varises esofaghus adalah perdarahan. Varises esofaghus biasanya
rentan tejadi perdarahan ulang, terutama dalam 48 jam pertama. Kemungkinan terjadi
perdarahan ulang juga meningkat pada penderita usia tua, gagal hati atau ginjal dan pada
peminum alcohol (Chris, 2014). Komplikasi varises esofaghus adalah :

7
1. Syok hipovolemik
Karena adanya varises esophagus mengakibatkan terjadinya pendarahan, sehingga
pasien akan mengalami syok hipovolemik yang mengakibatkan pasien kehilangan
darah secara akut/kehilangan cairan.
2. Ensefalopati
Ensefalopati berarti penyakit pada otak.contohnya ensefalopati anoksik umumnya
merujuk pada kerusakan otak permanen.
3. Infeksi, misalnya pneumonia aspirasi

8
PATHWAY VARICES ESOPHAGUS PADA PASIEN NY.M
Bakteri Sirosis hati Trombosis

Invasi ke hati infeksi Sumbatan pada


melalui darah vena porta
peradangan pada hati

Nekrosis

Pembentukan
jaringan ikat

Gangguan aliran
vena porta

tekanan darah
pada vena porta

Pembentukan saluran
kolateral

Dilatasi vena
di esofagus

Varises

Tekanan darah Tindakan invasif


pada dinding vena
- Endoskopi
Ruptur pembuluh - Ligasi
darah
Terpapar bakteri
Masuk ke saluran Kehilangan darah suplai darah

9
cerna dan O2 jaringan Resiko infeksi
Perdarahan Syok
Menuju masuk Perfusi perifer
usus lambung Kematian tidak adekuat

bercampur nausea/vomittus Ketidakefektifan


dengan sisa perfusi perifer jaringan
metabolise Hematemesis

Melena

10
2.2 ASUHAN KEPERAWATAN TEORI VARICES ESOPHAGUS

2.2.1 PENGKAJIAN

Pengkajian pada pasien dengan varises esofagus, meliputi pengkajian anamnesis,


pemeriksaan fisik dan pengkajian diagnostik. Pada pengkajian anamnesis, keluhan utama
pada pasien varises esofagus bervariasi sesuai dengan manifestasi klinik yang terjadi
akibat dari varises esofagus yang mempengaruhi sistem organ. Pada varises esofagus
tanpa perdarahan biasanya keluhan masih umum, tetapi biasa mendapatkan keluhan
ketidaknyamanan abdomen, mual, muntah, serta anoreksia atau keram otot – otot
abdomen. Pada pasien varises esofagus dengan perdarahan, keluhan utama yang sering
ditemukan adalah hematemesis dan melena.
Pengkajian riwayat kesehatan dilakukan untuk menggali peremasalahan pada pasien
varises esofagus. Pada riwayat keshatan didapatkan adanya keluhan utama lemah, malaise,
penurunan berat badan, perubahan pada urin menjadi ikterik atau menjadi gelap, gatal –
gatal (biasanya berhubungan dengan obstruksi kantung empedu atau sirosis hati), edema
atau asites, dan impotensi atau gangguan seksual.
Penting bagi perawat untunk mengkaji penyakit masa lalu, riwayat dirawat dengan
penyakit hati atau riwayat hematemeis atau melena serta riwayat pengguanan obat –
obatan masa lalu yang baisa digunakan. Perawat juga mengkaji pola hidup tentang adanya
kebiasaan penggunaan alkohol. Pengkajian riwayat keluarga dilakukan untuk
mengidentifikasi adanya hubungan penyakit wilson pada generasi terdahulu (Azer,2009).
Pengkajian psikososial didapatkan adanya kecemasan akan kondisi penyakit dan pada
beberapa pasien perlu mendapat pemenuhan informasi kesehatan.
Pada pemerikasaan fisik, perawat memulai dengan pemeriksaan keadaan umum dan
tingkat zerkesadaran, khususnya apabila ada riwayat hematemesis-melena masif.
Pemeriksaan TTV merupakan pemeriksaan penting yang harus dilakukan pada saat
penemuan pertama kali. Hipotensi dan brakardia biasa didapatkan. Hal ini untuk
mendeteksi adanya tanda-tanda syok hipovolemik akibat perdarahan masif. Pada kondisi
kronis biasanya didapatkan pasien terlihat kurus dan penurunan berat badan.
Pemeriksaan fokus pada varises esofagus adalah:
- Inspeksi
Pasien biasanya terlihat pucat (berhubungan dengan pengeluaran darah dari intravaskular
secara progresif), ikterus (berhubungan dengan kegagalan fungsi hati), sianosis akibat
penurunan saturasi oksigen. Peningkatan frekuensi napas dan usaha bernapas.

11
Ketidaknyaman pada abdomen, ekspresi nyeri pada saat palpasi ringan abdomen, edema,
asites, hematemesis, melena. Periksa adanya distensi vena abdominal. Didapatkan adanya
perubahan urine menjadi kuning tua (ikterik) atau menjadi gelap dan dan atrofi dari
testis(Azer,2009). Pada pemeriksaan rektal, lihat adanya perubahan warna feses menjadi
lebih gelap menandakan perdarahan saluran gastroentestinal atas
- Auskultasi
Peningkatan peristaltik usus
- Perkusi
Nyeri ketuk abdomen
- Palpasi
Nyeri tekan abdomen region hipokondrium kanan dan kiri atau dibawah iga (Azer,2009).
Didapatkan adanya pembesaran kelenjar parotis (yang didapat pada pasien disertai
alkoholisme dan malnutrisi), pembesaran limpa (splenomegali).

2.2.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Perdarahan berhubungan dengan ruptur pembuluh darah
2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan suplai darah dan O2 ke
jaringan
3. Resiko syok berhubungan dengan ruptur pembuluh darah
4. Resiko infeksi berhubungan dengan iritasi pada membran mukosa

12
2.2.3 INTERVENSI DAN RASIONAL
Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Perdarahan b/d ruptur Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor adanya tanda-tanda 1. Mengidentifikasi secara
pembuluh darah keperawatan, diharapkan dan gejala perdarahan dini terjadinya perdarahan
perdarahan dapat teratasi misalnya hematemesis, serta dapat menentukan
dengan kriteria hasil : melena, hematuria, hemaptue rencana intervensi lanjutan
- Tanda-tanda vital dalam hematokesia
rentang normal 2. Ukur tanda-tanda vital 2. Mengetahui keadaan umum
- Perdarahan berkurang atau pasien
tidak ada 3. Observasi tanda-tanda 3. Nadi cepat dan dangkal,
hipovolemik syok hipotensi dan CRT >2 detik
merupakan tanda-tanda
terjadinya syok.
4. Memonitor hasil 4. Menunjang tindakan
pemeriksaan laboratorium keperawatan selanjutnya
5. Lindungi pasien terhadap 5. Meminimalisir/
cidera dan jatuh mengurangi resiko
terjadinya perdarahan
6. Monitor efek samping 6. Efek antikoagulan dapat
pemberian obat antikoagulan meningkatkan perdarahan
(misalnya: heparin) karena bersifat

13
mengencerkan darah.
7. Berikan diet lunak dan 7. Diet lunak dan tidak
makanan yang tidak merangsang panas dapat
merangsang (pedas, panas, mencegah terjadinya
asin, asam dan keras) kontraksi yang dapat
memicu perdarahan.
8. Menghitung tetesan cairan 8. Mengukur jumlah cairan
intravena R/L yang masuk sesuai
instruksi dokter
9. Berikan edukasi tentang 9. Meningkatkan pengetahuan
tanda-tanda dari perdarahan pasien mengenai tanda-
tanda perdarahan serta
tindakan apa yang harus
dilakukan ketika
menemukannya.
10. Kolaborasi dengan dokter 10. Dalam pemeriksaan
untuk terapi dalam lab penurunan kadar
pemberian obat, cairan trombosit dan hematokrit
parental dan pemeriksaan dapat menjadi indikasi
laboratorium terjadinya perdarahan
Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur tanda-tanda vital 1. Peningkatan nadi dengan

14
jaringan perifer berhubungan keperawatan, 3x8 jam penurunan TD dapat
dengan perdarahan diharapkan perfusi perifer menunjukkan kehilangan
normal degan kriteria hasil : volume darah sirkulasi.
- Tanda-tanda vital dalam 2. Monitor CRT dan tanda- 2. Peningkatan CRT >2 detik
rentang normal tanda sianosis dan sianosis merupakan
- Saturasi oksigen dalam tanda sirkulasi perifer tidak
rentang normal adekuat
- CRT dalam rentang normal 3. Monitor intake dan output 3. Mengetahui keseimbangan
- Denyut perifer teraba dan volume cairan
kuat 4. Kolaborasi : 4. – pemberian terapi obat
- Akral teraba hangat - Pemberian terapi obat dapat membantu untuk
- Pemberian cairan parental mengontrol atau
- Pemeriksaan laboratorium. menghilangkan perdarahan.
- Pemberian cairan parental
berguna untuk mengganti
cairan yang hilang akibat
perdarahan
- Pemeriksaan darah
membantu mengetahui
kandungan dalam darah
serta dapat mendeteksi

15
terjadinya perdarahan.
Resiko infeksi b/d tindakan Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui keadaan
invasif (post ligasi varises keperawatan, diharapkan tidak umum pasien
esofagus) ada resiko infeksi dengan 2. Monitor tanda-tanda infeksi 2. Kemerahan, peningkatan
kriteria hasil: suhu tubuh merupakan
- Tanda-tanda vital dalam tanda terjadinya proses
batas normal infeksi
- Hasil pemeriksaan 3. Monitor pemasangan alat 3. Mengidentifikasi tanda
laboratorium normal invasif lain, seperti IVFD tanda terjadinya infeksi
(area pemasangan infus, pada area pemasangan alat
waktu dan tanggal invasif apak terjadi
pemasangan infus), perdarahan
jadwalkan untuk mengganti
posisi infus.
4. Kaji tanda dan penyebab 4. Meningkatkan pengetahuan
proses infeksi pasien dan keluarga
sehingga dapat melakukan
tindakan yang tepat ketika
ditemukan tanda
perdarahan.
5. Berikan edukasi tentang 5. -Pemberian terapi obat

16
tanda-tanda infeksi dapat membantu untuk
mengontrol atau
menghilangkan perdarahan.
- Perubahan pada kadar
leukosit dapat menjadi
salah tanda terjadinya
proses infeksi.
6. Kolaborasi: 6. Perubahan nilai leukosit
- Pemberian terapi obat dapat menjadi tanda
- pemeriksaan terjadinya proses infeksi.
laboratorium

17
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

3.1 Pengkajian

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. M


DENGAN DIAGNOSA MEDIS VARISES ESOFAGUS

Unit : Bagian L Tgl. Pengkajian : 16 Jan 2018

Ruang / Kamar : Kelas II/IIIA Waktu Pengkajian : 12.30 WIB

Tgl. Masuk RS : 15 Jan 2018 Auto Anamnese √ :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama initial : Ny. M
Tempat / tgl lahir (umur) : Jogyakarta/ 2 Desember 2018 (61 Tahun)
Jenis kelamin : Laki – laki √ Perempuan
Status perkawinan : Janda
Jumlah anak : Tiga (3)
Agama / Suku : Islam
Warga negara : √ Indonesia Asing

Bahasa yang digunakan : √ Indonesia


Daerah
Asing
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat rumah : Aneka Elok Blok G No.5

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. C.K
Alamat : Aneka Elok Blok G No.5

18
Hubungan dengan klien : Anak
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : √ UGD Dokter praktek
B. Diagnosa Medik :
1. Riwayat Varices Esofagus
 Saat masuk:
 Saat pengkajian : 2. Melena
Melena

III. KEADAAN UMUM


A. KEADAAN SAKIT
Keluhan Utama :
Pasien mengatakan pusing, tidak nyaman saat menelan dan mengeluh feses
berwarna merah kehitaman
Riwayat Penyakit sekarang :
Pasien mengatakan merasa tidak nyaman saat menelan, pasien mengatakan merasa
pusing. BAB berwarna kehitaman dengan konsistensi lembek.

Pasien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak tampak sakit.


Alasan : Tak bereaksi / baring lemah / duduk / aktif / gelisah / posisi tubuh
Semifowler / pucat / Cyanosis / sesak napas / akral teraba dingin. penggunaan alat
medik IVFD RL 500 ml/macrodrips 7 tpm (tangan kiri).
B. TANDA – TANDA VITAL
1. Kesadaran
 Kualitatif : √ Compos mentis
 Kuantitatif :
Glasgow Coma Scale :
 Respon Motorik :6 Jumlah
 Respon Bicara :5 15
 Respon Membuka Mata : 4
Kesimpulan : Pasien dengan kesadaran penuh.
2. Tekanan darah : 140/90 mm / Hg
MAP : 106 mm / Hg
Kesimpulan : MAP tinggi, perfusi darah ke ginjal/otak tinggi
3. Suhu : 37,1OC √ Axillar
4. Nadi : 80x / menit

19
5. Pernapasan : Saturasi O2 : 96 %
Frekuensi : 18 x / menit
Irama : √ Teratur
Jenis : √ Dada
CRT : >3 detik
C. PENGUKURAN :
1. Tinggi Badan : 150 cm Berat Badan : 68 Kg
I.M.T. (Indeks Massa Tubuh) : 30,2 Kg / m2
Kesimpulan : Obesitas grade 2
D. GENOGRAM :

61
1

Ket: : Laki-Laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN


A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami :
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan,
abortus, transfusi, reaksi alergi)
Kapan Catatan
Operasi Hernia 2017
Umbilikus
20
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelumnya pasien sering mengkonsumsi makanan dari
warteg.
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan 4 jam sebelum pasien masuk rumah sakit pasien mengeluh
BAB sering berdarah, dan kaki sering bengkak. Pasien mengatakan merasa
tidak nyaman saat menelan, pasien mengatakan merasa pusing

2. Data Objektif

a. Observasi
 Kebersihan rambut : Bersih
 Kulit kepala : Bersih
 Kebersihan kulit : Bersih
 Hygiene rongga mulut : Bersih
 Kebersihan genitalia : Bersih
 Kebersihan anus : Bersih

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK


1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3 x sehari dengan menu makanan
nasi, ikan dan sayur, satu porsi makan dihabiskan frekuensi minum1200 cc air
sehari.
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit pasien mendapatkan pembatasan makanan
dengan jenis makanan lunak dengan menu makanan bubur, pasien mengatakan
merasa tidak nyaman saat menelan, dengan makanan dihabiskan seperempat
porsi. Pasien mengatakan minum 1500 sehari.
2. Data Objektif
a. Observasi
Pasien menghabiskan makanan seperempat porsi dari makanan yang diberikan.
b. Pemeriksaan Fisik

21
 Keadaan rambut : Bersih
 Hidrasi kulit : Tidak ada hidrasi kulit
 Palpebrae : Normal , Conjungtiva Anemis
 Sclera : Normal
 Hidung : Simetris
 Rongga mulut : Bersih , Gusi : Baik
 Gigi geligi : Ada, Gigi palsu Tidak digunakan
 Kemampuan mengunyah keras : Baik, tetapi pasien diinstruksikan
mengkonsumsi makanan lunak
 Lidah : Bersih, Tonsil tidak ada
 Pharing : Tidak ada kelainan
 Kelenjar getah bening leher : Tidak ada kelainan
 Kelenjar parotis : tidak ada pembengkakan
 Kelenjar tyroid : tidak ada pembengkakan
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk : Datar
Bayangan vena : Ada
Benjolan vena : Ada
 Auskultasi : Peristaltik : 10x/m
 Palpasi : Tanda nyeri umum : Tidak ada
Massa : Tidak ada massa
Hidrasi kulit : Baik
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri
Hepar : Tidak ada pembesaran hepar
Lien : Tidak ada pembesaran
 Perkusi
Ascites √ Negatif
 Kelenjar limfe inguinal : tidak ada pembesaran limfa
 Kulit
 Spider naevi : Negatif
 Uremic frost : Negatif
 Edema : Negatif
 Icteric : Negatif
 Tanda radang :Tidak ada

22
 Lesi : Tidak ada
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium
 Lain – lain :
USG Abdomen atas dan bawah hasil : sirosis hati
d. Terapi :
Nexium 2 (berapa mil) ampul /10 jam + RL 500cc

C. KAJIAN POLA ELIMINASI


1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAK kurang lebih 1200 cc sehari, dan BAB sehari sekali.
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan feses bercampur darah segar 4 jam sebelum masuk
Rumah Sakit. Pasien mengatakan BAK 1500 cc sehari
2. Data Objektif
a. Observasi :
Bentuk feses lembek, warna hitam.
b. Pemeriksaan Fisik :
 Peristaltik usus : 10x / menit
 Palpasi Suprapubica : Kandung kemih kosong
 Nyeri ketuk ginjal : Negatif
 Mulut urethra : Tidak ada kelainan
 Anus :
 Peradangan : Negatif
 Fissura : Negatif
 Hemoroid : Negatif
c. Pemeriksaan Diagnostik :
 Laboratorium :
Parasitologi :
- Feses Lengkap
- Warna : Hitam
- Konsistensi : Lembek
- Darah Samar : positif

23
 Lain – lain
d. Terapi :-

D. KAJIAN POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN


1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari pasien sebagai ibu rumah tangga.
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak sering berolahraga.
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit pasien sudah jarang melakukan aktifitas berat.
2. Data Objektif
a. Observasi
 Aktivitas Harian :
 Makan 0 0 : mandiri
 Mandi 2 1 : bantuan alat
 Berpakaian 2 2 : bantuan orang
 Kerapian 2 3 : bantuan orang dan alat
 Buang air besar 2
4 : bantuan penuh
 Buang air kecil 2
 1 :
 Mobilisasi di tempat tidur 0 bant
uan
 Ambulasi : Kursi roda deng
 Postur tubuh : Tegak an
alat
 Gaya jalan : Normal
 Anggota gerak yang cacat : -
 Fiksasi :-
 Tracheostomie :-
Ketergantungan pasien adalah intermediate care.
b. Pemeriksaan Fisik
 Perfusi pembuluh perifer kuku : >3 detik
 Thorax dan Pernafasan :
 Inspeksi :
Bentuk thorax : Simetris kiri dan kanan
Stridor : Negatif
 Palpasi :

24
Vocal Fremitus kiri dan kanan sama
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi
Suara Napas : Vesikuler
 Jantung :
 Inspeksi :
Ictus Cordis : Tidak tampak
Klien menggunakan alat pacu jantung : Negatif
 Palpasi :
Ictus Cordis : Tidak teraba
 Perkusi :
Batas atas jantung : ICS 3 parasternalis sinistra
Batas kanan jantung : Linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung : ICS 5 Midclavicula
Auskultasi :
Bunyi Jantung II A : ICS 2 parasternalis sinistra
Bunyi Jantung II P : ICS 2 parasternalis dextra
Bunyi Jamtung I T : ICS 4 parasternalis sinistra
Bunyi Jantung I M : ICS 5 Midclavicula
Bunyi Jantung III Irama Gallop : Negatif
Murmur : Negatif
HR : 80 x / menit
 Lengan dan Tungkai : Tampak edema pada tungkai
 Atrofi otot : Negatif
 Rentang gerak :
Mati Sendi : Tidak ada kematian sendi
Kaku Sendi : Tidak ada kekakuan sendi
 Uji kekuatan otot : Kiri : 1 2 3 4 5

Kanan : 1 2 3 4 5

 Reflex Fisiologik : Negatif


 Reflex Patologik : Babinski, Kiri : Negatif
Kanan : Negatif
Clubbing Jari – jari : Negatif

25
 Varices Tungkai : Positif
 Columna Vertebralis :
 Inspeksi : Kelainan bentuk : Tidak ada kelainan
 Palpasi : Nyeri tekan : Negatif

N. III – IV – VI : Tidak ada gangguan


N. VIII Romberg Test : Tidak dikaji
N. XI : Tidak ada gangguan
Kaku kuduk : Negatif
Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium :-
 Lain – lain :-
c. Terapi :

E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT


1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidur 8 jam pada malam hari, pasien
mengatakan tidak sering tidur pada siang hari. Pasien tidak perlu pengantar
untuk tidur.
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit sering terjaga karena akan berkemih.
2. Data Objektif
a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk : Negatif
Banyak menguap : Negatif
Palpebrae inferior berwarna gelap : Negatif
Terapi : -
F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Objektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak mengalami gangguan persepsi.
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit pasien mengalami gangguan menelan.

26
2. Data Objektif
a. Observasi
Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan atau pendengaran.
b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
 Cornea : Normal
 Visus : normal
 Pupil : Normal
 Lensa Mata : Normal
 Tekanan Intra Okular (TIO) : Baik
 Pendengaran
 Pina : Simetris
 Canalis : Tidak ada kelainan
 Membran Tympani : Normal
 Tes Pendengaran : Baik
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai
NI : Baik
 N II : ada gangguan pada visus
 N V Sensorik : Baik
 N VII Sensorik : Baik
 N VIII Pendengaran : Baik
 Tes Romberg : Tidak dilakukan
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium :-
 Lain – lain :-
d. Terapi -

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI


1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit , pasien sangat merasa bahagia dengan
kehidupan yang dijalani dengan keluarganya, sampai pada akhirnya pasien
tidak menyangka bahwa suaminya akan meninggalkan nya secepat itu.

27
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit pasien merasa perlu menceritakan apa yang ada
dalam hatinya pada orang lain.
2. Data Objektif
a. Observasi
 Kontak mata : Baik
 Rentang Perhatian : Baik
 Suara dan cara bicara : Jelas
 Postur tubuh : Menghadap lawan bicara
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata :
Tidak ada kelainan
 Abdomen :
Bentuk : Datar
Bayangan vena : Ada
Benjolan massa : Tidak ada
 Kulit : lesi kulit : Tidak ada
 Penggunaan protesa : Tidak ada

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA


1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien hidup dengan anak nya, peran pasien dikeluarga sebagai masyarakat
pada umumnya. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan
sesame.
b. Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit juga tidak ada masalah dengan keluarga , anak pasien juga ada
yang datang menemani.
2. Data Objektif
a. Observasi
Pasien tidak ada masalah atau gangguan komunikasi, pasien tampak bercerita
dengan perawat yang ada.

28
I. KAJIAN POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit keadaan reproduksi dan seksualitas baik
tidak ada gangguan.

b. Keadaan sejak sakit :


Pasien mengatakan tidak hubungan penyakit dengan masalah kesehatan yang
dialami.
2. Data Objektif
a. Observasi
Tidak terdapat perilaku yang menyimpang pada perilaku pasien berhubungan
dengan pasien.
b. Pemeriksaan Fisik
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium :-
 Lain – lain :-
d. Terapi -
J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan yang membuat pasien takut dan cemas adalah penyakitnya,
pasien dapat mengatasi dengan bercerita pada anakknya, sebelumnya pada
suaminya sebelum suaminya meninggal.
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit banyak dibantu oleh perawat baik dalam proses
perawatan maupun penyesuain terhadap lingkungan.

2. Data Objektif
a. Observasi
Ekspresi wajah pasien seperti biasa, pasien tidak tampak memiliki sayatan atau
hal lain.
b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan darah :

29
Berbaring : 140/90 mm / Hg
 HR : 80 x / menit
 Kulit : Keringat dingin :-
Basah :-
c. Terapi –

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN


1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit pasien mengatakan aktif mengikuti kegiatan keagamaan yang
ada di lingkungan sekitar.
b. Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit pasien mengatakan lebih banyak berdoa dan berharap pada Allah.
Pasien mengatakan menyerahkan semua nya pada sang pencipta, pasien juga
memiliki kepercayaan akan mengalami kesembuhan dari Allah.
2. Data Obyektif
a. Observasi
Pasien tampak berdoa ketika berada sendiri dikamar pasien.

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

(_______KELOMPOK 2_________)

30
3.2 KLASIFIKASI DATA
NO. DATA SUBJEKTIF (DS) NO. DATA OBJEKTIF (DO)
1. Pasien mengatakan feses 1. Keadaan umum: tampak sakit sedang,
bercampur darah segar 4 jam baring lemah, tampak pucat
SMRS 2. Kesadaran: Composmentis, GCS 15
2. Pasien mengatakan merasa lemas 3. Tanda-tanda vital:
3. Pasien mengatakan merasa tidak TD:140/90 mmHg N:80 x/menit
nyaman saat menelan R:18 x/menit S:37,1 oC
4. Pasien mengatakan merasa SpO2:96 %
pusing 4. CRT > 3 detik
5. Akral teraba dingin
6. Terpasang cairan intravena R/L 500
ml/macro drips 17 tpm
7. Obat oral:
- Cedocard 2x5mg
- Neurobion 5000mg 1x1 tablet
- Folid acid 1x2 tablet
- Digoxin 0,25 mg 1 x ½ tablet
Obat IV:
- Vitamin K 50mg/ml :2 x 1 ampul
- Ceftriaxone 1gr :2 x 1gr
- Ondansentron 4mg : 2 x 8mg
- Nexium 40 mg/ml :1 x 80 mg/ml
8. Hasil laboratorium:
Hematologi :
Hb :11.4 g/dL
Leukosit : 10.3 10^3/µL
Eritrosit : 3.83 10^6/µL
Hematokrit : 34 %
Trombosit : 103 10^3/µL
Hemostasis :
APTT : 40.5 detik
Masa protombin (PT) :15.3 detik

31
Kimia klinik :
SGOT : 40 U/L
Kalium : 3.2 mEq/L
Kalsium : 7.8 mg/dL
Kimia klinik :
Albumin : 2.9 g/dL
Globulin : 3.8 g/dL
Parasitologi :
Feces lengkap
Warna : Hitam
Konsistensi : Lembek
Darah samar : Positif

32
3.3 ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
1. DS: Varises Perdarahan
- Pasien mengatakan feses ↓
berwarna merah kehitaman 4 ↑Tekanan darah pada
jam SMRS dinding vena
- Pasien mengatakan merasa ↓
lemas Ruptur pembuluh darah
DO: ↓
- Keadaan umum: tampak sakit Kehilangan darah
sedang, baring lemah, tampak ↓
pucat Perdarahan
- Kesadaran: Composmentis, GCS
15
- Tanda-tanda vital:
TD:140/90 mmHg
N:80 x/menit
R:18 x/menit
S:37,1 oC
SpO2:96 %
- Terpasang cairan intravena R/L
500 ml/macro drips 17 tpm
- Hasil laboratorium:
Hematologi :
Hb :11.4 g/dL
Eritrosit : 3.83 10^6/µL
Hematokrit : 34 %
Trombosit : 103 10^3/µL
Hemostasis :
APTT : 40.5 detik
Masa protombin (PT) :15.3 detik
Parasitologi :
Feces lengkap

33
Warna : Hitam
Konsistensi : Lembek
Darah samar : Positif
Obat:
- Folid acid 1 mg :1 x 2mg (1
tablet)/oral
- Vitamin K 50mg/ml :2 x 1
ampul/IV
- Ceftriaxone 1gr :2 x 1gr/IV
- Ondansentron 4mg : 2 x 8mg/IV
- Nexium 40 mg/ml :80
mg/10jam/IV+RL 500
ml/macrodrips 17tpm
2. DS: ↓suplai darah dan O2 Ketidakefektifan
- Pasien mengatakan merasa lemas jaringan perfusi jaringan
- Pasien mengatakan merasa tidak ↓ perifer
nyaman saat menelan Perfusi perifertidak
DO: adekuat
- Keadaan umum: tampak sakit ↓
sedang, baring lemah, tampak Ketidakefektifan
pucat perfusi jaringan perifer
- Kesadaran: composmentis, GCS
15
- Tanda-tanda vital:
TD:140/90 mmHg
N:80 x/menit
R:18 x/menit
S:37,1 oC
SpO2:96 %
- Terpasang cairan intravena R/L
500 ml/macro drips 17 tpm
- CRT >3 detik
- Obat:

34
Cedocard 2 x 5mg/oral
Digoxin 0,25 mg 1 x ½/oral
3. DS: Varises Resiko infeksi
- Pasien mengatakan merasa ↓
pusing Tindakan invasif
DO: ↓
- Tanda-tanda vital: -Endoskopi
TD:140/90 mmHg -Ligasi
N:80 x/menit ↓
R:18 x/menit Terpapar bakteri
S:37,1 oC ↓
- Hematologi : Resiko infeksi
Leukosit : 10.3 1Ø^3/µL
Trombosit : 103 1Ø^3/µL
- Kimia klinik :
Albumin :2.9 g/dL

35
3.4 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama :Ny.M Ruangan :L

Umur :62 tahun Kamar :3

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Perioritas


Ditemukan Teratasi
1. Perdarahan berhubungan dengan 16/01/2018 19/01/2018 1
ruptur pembuluh darah
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan 16/01/2018 19/01/2018 2
perifer berhubungan dengan
perdarahan
3. Resiko infeksi berhubungan 16/01/2018 18/01/2018 3
dengan tindakan invasif (post
ligasi varises esofagus)

36
3.5 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama :Ny.M Ruangan :L
Umur :62 tahun Kamar :3
No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Rabu, Perdarahan b/d ruptur Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor adanya tanda- 1. Mengidentifikasi secara
17/01/2018 pembuluh darah, ditandai keperawatan selama 3x24 tanda dan gejala dini terjadinya
dengan: jam diharapkan perdarahan perdarahan misalnya perdarahan serta dapat
DS: dapat teratasi dengan hematemesis, melena, menentukan rencana
- Pasien mengatakan feses kriteria hasil : hematuria, hemaptue intervensi lanjutan
berwarna merah - Tanda-tanda vital dalam hematokesia
kehitaman 4 jam SMRS rentang normal 2. Ukur tanda-tanda vital 2. Mengetahui keadaan
- Pasien mengatakan - Perdarahan berkurang umum pasien
merasa lemas atau tidak ada 3. Observasi tanda-tanda 3. Nadi cepat dan dangkal,
DO: hipovolemik syok hipotensi dan CRT >2
- Keadaan umum: tampak detik merupakan tanda-
sakit sedang, baring tanda terjadinya syok.
lemah, tampak pucat 4. Memonitor hasil 4. Menunjang tindakan
- Kesadaran: pemeriksaan keperawatan selanjutnya
Composmentis, GCS 15 laboratorium 5. Meminimalisir/
- Tanda-tanda vital: 5. Lindungi pasien terhadap mengurangi resiko
TD:140/90 mmHg cidera dan jatuh terjadinya perdarahan

37
N:80 x/menit
R:18 x/menit 6. Monitor efek samping 6. Efek antikoagulan dapat
S:37,1 oC pemberian obat meningkatkan
SpO2:96 % antikoagulan (misalnya: perdarahan karena
- Terpasang cairan heparin) bersifat mengencerkan
intravena R/L 500 darah.
ml/macro drips 17 tpm
- Hasil laboratorium: 7. Berikan diet lunak dan 7. Diet lunak dan tidak
Hematologi : makanan yang tidak merangsang panas dapat
Hb :11.4 g/dL merangsang (pedas, mencegah terjadinya
Eritrosit : 3.83 10^6/µL panas, asin, asam dan kontraksi yang dapat
Hematokrit : 34 % keras) memicu perdarahan.
Trombosit : 103 10^3/µL
Hemostasis : 8. Menghitung tetesan
8. Mengukur jumlah cairan
APTT : 40.5 detik cairan intravena R/L
yang masuk sesuai
Masa protombin (PT) :15.3
instruksi dokter
detik 9. Berikan edukasi tentang
9. Meningkatkan
Parasitologi : tanda-tanda dari
pengetahuan pasien
Feces lengkap perdarahan
mengenai tanda-tanda
Warna : Hitam
perdarahan serta
Konsistensi : Lembek
tindakan apa yang harus

38
Darah samar : Positif dilakukan ketika
Obat: menemukannya.
- Folid acid 1 mg :1 x 2mg 10. Dalam pemeriksaan
(1 tablet)/oral 10. Kolaborasi dengan lab penurunan kadar
- Vitamin K 50mg/ml :2 x dokter untuk terapi trombosit dan hematokrit
1 ampul/IV dalam pemberian obat dapat menjadi indikasi
- Ceftriaxone 1gr :2 x antasida, antibiotik, terjadinya perdarahan
1gr/IV vitamin, cairan parental
- Ondansentron 4mg : 2 x dan pemeriksaan
8mg/IV laboratorium
- Nexium 40 mg/ml :80
mg/10jam/IV+RL 500
ml/macrodrips 17tpm
2. Rabu, Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur tanda-tanda vital 1. Peningkatan nadi dengan
17/01/2018 jaringan perifer berhubungan keperawatan, 3 x 24 jam penurunan TD dapat
dengan perdarahan, ditandai diharapkan perfusi perifer menunjukkan kehilangan
dengan: normal degan kriteria hasil : volume darah sirkulasi.
DS: - Tanda-tanda vital dalam 2. Monitor CRT dan tanda- 2. Peningkatan CRT >2
- Pasien mengatakan merasa rentang normal tanda sianosis detik dan sianosis
lemas - Saturasi oksigen dalam merupakan tanda
- Pasien mengatakan merasa rentang normal sirkulasi perifer tidak

39
tidak nyaman saat menelan - CRT dalam rentang adekuat
DO: normal 3. Monitor intake dan 3. Mengetahui
- Keadaan umum: tampak - Denyut perifer teraba dan output keseimbangan volume
sakit sedang, baring kuat cairan
lemah, tampak pucat - Akral teraba hangat 4. – pemberian terapi obat
- Kesadaran: composmentis, 4. Kolaborasi : dapat membantu untuk
GCS 15 - Pemberian terapi obat mengontrol atau
- CRT >3 detik antihipertensi menghilangkan
- Tanda-tanda vital: - Pemberian cairan perdarahan.
TD:140/90 mmHg parental - Pemberian cairan
N:80 x/menit - Pemeriksaan parental berguna untuk
R:18 x/menit laboratorium. mengganti cairan yang
S:37,1 oC hilang akibat perdarahan
SpO2:96 % - Pemeriksaan darah
Terpasang cairan intravena membantu mengetahui
R/L 500 ml/macro drips 17 kandungan dalam darah
tpm serta dapat mendeteksi
obat: terjadinya perdarahan.
Cedocard 2 x 5mg/oral
Digoxin 0,25 mg 1 x ½/oral
3. Rabu, Resiko infeksi b/d tindakan Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui

40
17/01/2018 invasif (post ligasi varises keperawatan selama 3 x 24 keadaan umum pasien
esofagus), ditandai dengan: jam diharapkan tidak ada 2. Monitor tanda-tanda 2. Kemerahan, peningkatan
DS: resiko infeksi dengan infeksi suhu tubuh merupakan
- Pasien mengatakan kriteria hasil: tanda terjadinya proses
merasa pusing - Tanda-tanda vital dalam infeksi
DO: batas normal 3. Mengidentifikasi tanda
- Tanda-tanda vital: - Hkompasil pemeriksaan 3. Monitor pemasangan alat tanda terjadinya infeksi
TD:140/90 mmHg laboratorium normal invasif lain, seperti pada area pemasangan
N:80 x/menit IVFD (area pemasangan alat invasif apak terjadi
R:18 x/menit infus, waktu dan tanggal perdarahan
S:37,1 oC pemasangan infus),
- Hematologi : jadwalkan untuk 4. Meningkatkan
Hb : 11.4 g/dL mengganti posisi infus. pengetahuan pasien dan
Leukosit : 10.3 1Ø^3/µL 4. Kaji tanda dan penyebab keluarga sehingga dapat
Trombosit : 103 1Ø^3/µL proses infeksi melakukan tindakan
- Kimia klinik : yang tepat ketika
Albumin :2.9 g/dL ditemukan tanda
- Memberikan obat: perdarahan.
Ceftriaxone 1gr :2 x 1gr/IV 5. -Pemberian terapi obat
dapat membantu untuk
5. Berikan edukasi tentang mengontrol atau

41
tanda-tanda infeksi menghilangkan
perdarahan.
- Perubahan pada kadar
leukosit dapat menjadi
salah tanda terjadinya
proses infeksi.
6. Perubahan nilai leukosit
dapat menjadi tanda
6. Kolaborasi: terjadinya proses infeksi.
- Pemberian terapi obat
antibiotik
- pemeriksaan
laboratorium

42
3.6 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama :Ny.M Ruangan :L
Umur :62 tahun Kamar :3
N Diagnosa Keperawatan Hari/Tgl Implementasi Hasil Evaluasi
o. Jam
1. Perdarahan b/d ruptur Rabu, 17 Rabu, 17 Januari 2018
pembuluh darah Januari 2018 14.00 WIB
08.15 1. Memonitor adanya tanda-tanda 1. Pasien tampak pucat S: Pasien mengatakan merasa
dan gejala perdarahan Pasien mengatakan merasa tidak nyaman pada
(hematemesis, melena, tidak nyaman pada tenggorokan
hematuria, hemaptue tenggorokan O:
hematokesia) Perdarahan tidak ada - KU:pasien tampak sakit
08.20 2. Mengukur tanda-tanda vital 2. TD:130/90 mmHg sedang, pucat, dan lemah.
N:96 x/menit - Kes: Composmentis
R:18 x/menit - TTV:
S:37 oC TD:130/90 mmHg
SpO2:96 % N:84 x/menit
09.00 3. Memonitor hasil pemeriksaan 3. Hematologi : R:18 x/menit
laboratorium LED : 22 mm/jam S:36,8 oC
Hb : 11 g/dL SpO2:96 %
Leukosit : 6.0 g/dL - Cairan IV R/L 296

43
Eritrosit : 3.54 1Ø^3/µL ml/macrodrips + nexium
Hematokrit : 32 % 80mg
Retikulosit : 23 /mil - Darah samar (+)
Trombosit : 119 1Ø^3/µL - Feses bercampur darah
Parasitologi: A:Masalah belum teratasi
Darah samar: Positif P:
10.00 4. Menghitung tetesan cairan 4. Terpasang cairan intravena - Ukur tanda-tanda vital
intravena R/L R/L 500 ml/macro drips 17 - Kontrol perdarahan
tpm - Perdarahan
12.00 5. Memberikan diet lunak dan 5. Bubur dihabiskan ½ porsi berkurang/tidak ada
makanan yang tidak Pasien tidak muntah
merangsang (bubur saring)
12.25 6. Memberikan edukasi tentang 6. Pasien dan keluarga
tanda-tanda dari perdarahan memahami apa yang sudah
(hemaptu, darah pada feses) dijelaskan
7. Memberikan obat: 7. Pasien tidak mual
08.00 - Folid acid 1 mg :1 x 2mg (1 Pasien tidak alergi
tablet)/oral Pasien tidak pusing
08.00 - Vitamin K 50mg/ml :2 x 1
ampul/IV
09.00 - Ceftriaxone 1gr :2 x 1gr/IV

44
11.00 - Ondansentron 4mg : 2 x
8mg/IV
10.00 - Nexium 40 mg/ml :80
mg/10jam/IV+RL 500
ml/macrodrips 17tpm
2 Ketidakefektifan perfusi Rabu, 17 Rabu, 17 Januari 2018
perifer jaringan berhubungan Januari 2018 14.00 WIB
dengan perdarahan 08.20 1. Mengukur tanda-tanda vital 1. TD:130/90 mmHg S:
N:96x/menit - Pasien mengatakan
R:18 x/menit minum 5 gelas air
S:37 oC (1000cc)
SpO2:96 % - Pasien mengatakan
09.00 2. Memonitor CRT dan tanda- 2. CRT >3 detik merasa lemas
tanda sianosis Akral teraba dingin O:
12.00 3. Memonitor intake dan output 3. Intake cairan : - KU: Pasien tampak pucat
- Infus : 102 ml - Kesadaran: Compos
- Minum :800 cc Mentis
- Output urin : 1000 cc - TTV:
- BL :-98 cc TD:130/90 mmHg
4. Meminumkan obat: 4. Pasien tidak mual N:84 x/menit
08.00 - Cedocard 5mg 3 x 1 tablet/oral Pasien tidak pusing R:18 x/menit

45
08.00 - Digoxin 0,25 mg 1 x ½ Tidak ada tanda alergi S:36,8 oC
tablet/oral SpO2:96 %
- CRT > 3 detik
- Akral teraba dingin
- Intake cairan :
Infus : 204 ml
Minum : 1000 cc
Output urin : 1000 cc
Ballance : -204 cc
- Nadi perifer kuat dan
teraba
A :Masalah belum teratasi
P:
- Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
- Saturasi oksigen dalam
rentang normal
- CRT dalam rentang normal
- Denyut perifer teraba dan
kuat
- Akral teraba hangat

46
3. Resiko infeksi b/d tindakan Rabu, 17 Rabu, 17 Januari 2018
invasif Januari 2018 14.00 WIB
12.30 1. Memonitor tanda-tanda infeksi 1. Mengukur TTV: S : -Pasien mengatakan
TD:130/90 mmHg merasa tidak nyaman pada
N:84 x/menit daerah tenggorokan
R:18 x/menit - Pasien mengatakan seperti
S:36,8 oC ada benda di tenggorokan
SpO2:96 % O:
- Pasien mengatakan merasa - KU: Pasien tampak pucat
tidak nyaman pada daerah - Kesadaran: Compos
tenggorokan seperti ada Mentis
benda yang menghalangi - TTV:
- Nyeri (-) TD:130/90 mmHg
09.00 2. Memonitor hasil pemeriksaan 2. Hematologi : N:84 x/menit
laboratorium LED : 22 mm/jam R:18 x/menit
Hb : 11 g/dL S:36,8 oC
Leukosit : 6.0 g/dL SpO2:96 %
Eritrosit : 3.54 1Ø^3/µL - Nyeri (-)
Hematokrit : 32 % A : Masalah mulai teratasi
Retikulosit : 23 /mil P:
Trombosit : 119 1Ø^3/µL - Monitor tanda-tanda

47
12.45 3. Memberikan edukasi tentang 3. Keluarga pasien infeksi
tanda-tanda infeksi menanyakan tindakan apa - Monitor hasil pemeriksaan
yang harus dilakukan ketika hematologi
menemukan tanda-tanda
infeksi
13.00 4. Memberikan obat: 4. Tidak pusing
Ceftriaxone 1gr :2 x 1gr/IV Tidak mual
Tidak ada alergi

N Diagnosa Keperawatan Hari/Tgl Implementasi Hasil Evaluasi


o. Jam
1. Perdarahan b/d ruptur Kamis, 18 Kamis, 18 Januari 2018
pembuluh darah Januari 2018 14.00 WIB
08.15 1. Memonitor adanya tanda-tanda 1. Pasien mengatakan masih S: Pasien mengatakan masih
dan gejala perdarahan merasa tidak nyaman pada merasa tidak nyaman
tenggorokan tapi sudah pada tenggorokan tapi
berkurang dari kemarin sudah berkurang dari
Pasien tampak pucat kemarin
08.20 2. Mengukur tanda-tanda vital 2. TTV: O:
TD:130/80 mmHg - KU: Pasien tampak sakit
N:82 x/menit sedang, pucat

48
R:18 x/menit - Kes: Composmentis
S:36,6 oC - TTV:
SpO2:98 % TD:130/70 mmHg
09.00 3. Memonitor hasil pemeriksaan 3. Hematologi : N:84 x/menit
laboratorium LED : 22 mm/jam R:18 x/menit
Hb : 10.5 g/dL S:36,6 oC
Leukosit : 6.3 g/dL SpO2:98 %
Eritrosit : 3.54 1Ø^3/µL - Terpasang cairan IV
Hematokrit : 32 % R/L 500 ml/macro
Retikulosit : 23 /mil drips 17 tpm
Trombosit : 120 1Ø^3/µL - Darah samar (+)
Parasitologi: A:Masalah mulai teratasi
Darah samar: Positif P:
10.00 4. Menghitung tetesan cairan 4. Terpasang cairan IV RL - Ukur tanda-tanda vital
intravena R/L 296 ml/macrodrips 17 tpm - Kontrol perdarahan
12.00 5. Memberikan diet lunak dan 5. Bubur dihabiskan ½ porsi - Perdarahan
makanan yang tidak Pasien tidak muntah berkurang/tidak ada
merangsang (bubur)
6. Memberikan obat: 6. Pasien tidak mual
08.00 - Folid acid 1 mg :1 x 2mg (1 Pasien tidak muntah
tablet)/oral Pasien tidak pusing

49
08.00 - Vitamin K 50mg/ml :2 x 1
ampul/IV
09.00 - Ceftriaxone 1gr :2 x 1gr/IV
11.00 - Ondansentron 4mg : 2 x
8mg/IV
10.00 - Nexium 40 mg/ml :80
mg/10jam/IV+RL 500
ml/macrodrips 17tpm
2 Perfusi perifer tidak efektif Kamis, 18 Kamis, 18 Januari 2018
berhubungan dengan Januari 2018 14.00 WIB
penurunan suplai O2 ke 08.20 1. Mengukur tanda-tanda vital 1. TTV: S:Pasien minum 1 gelas air
jaringan TD:130/70 mmHg (200 cc)
N:82 x/menit O:
R:18 x/menit - KU: pasien tampak pucat
S:36,6 oC - Kesadaran: Compos
SpO2:98 % Mentis
09.00 2. Memonitor CRT dan tanda- 2. CRT 3 detik - TTV:
tanda sianosis Akral teraba dingin TD:130/70 mmHg
12.00 3. Memonitor intake dan output 3. Intake : N:84 x/menit
Minum 1000 cc R:18 x/menit
Cairan IV 1306 ml S:36,6 oC

50
Output: SpO2:98 %
Urin 16000cc - CRT 3 detik
BL:+706 cc - Akral teraba dingin
4. Meminumkan obat: 4. Tidak pusing - Intake cairan :
08.00 - Cedocard 5mg 3 x 1 tablet/oral Tidak mual Infus IV :194 ml
08.00 - Digoxin 0,25 mg 1 x ½ Tidak muntah Minum :200 cc
tablet/oral Output urin : 200 cc
Ballance: +194 cc
- Nadi perifer kuat dan
teraba
A :Masalah mulai teratasi
P:
- Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
- Saturasi oksigen dalam
rentang normal
- CRT dalam rentang normal
- Denyut perifer teraba dan
kuat
- Akral teraba hangat
3. Resiko infeksi b/d tindakan Kamis, 18 Kamis, 18 Januari 2018

51
invasif Januari 2018 14.00 WIB
12.30 1. Memonitor tanda-tanda infeksi 1. Mengukur TTV: S : Pasien mengatakan sudah
TD:130/70 mmHg merasa nyaman pada daerah
N:84 x/menit tenggorokan
R:18 x/menit .
S:36,6 oC O:
SpO2:98 % - KU: Pasien tampak pucat
- Pasien mengatakan merasa - Kesadaran: Compos
tidak nyaman pada daerah Mentis
tenggorokan seperti ada - TTV:
benda yang menghalangi TD:130/70 mmHg
- Nyeri (-) N:84 x/menit
09.00 2. Memonitor hasil pemeriksaan 2. Hematologi : R:18 x/menit
laboratorium Leukosit : 6.3 g/dL S:36,6 oC
3. Memberikan obat: 3. Tidak pusing SpO2:98 %
13.00 Ceftriaxone 1gr :2 x 1gr/IV Tidak mual - Nyeri (-)
Tidak ada alergi - Leukosit : 6.3 g/dL
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

No. Diagnosa Keperawatan Hari/Tgl Implementasi Hasil Evaluasi

52
Jam
1. Perdarahan b/d ruptur Jumat, 19
pembuluh darah Januari 2018
08.15 1. Memonitor adanya tanda- 1. Pasien mengatakan tidak S:Pasien mengatakan tidak ada
tanda dan gejala ada masalah menelan atau masalah menelan atau
perdarahan ditenggorokan ditenggorokan
08.20 2. Mengukur tanda-tanda 2. TTV: O:
vital TD:120/80 mmHg - KU:pasien tampak sakit
N:86 x/menit ringan
R:18 x/menit - Kes:Composmentis
S:36,9 oC - TTV:
SpO2:96 % TD:120/80 mmHg
09.00 3. Memonitor hasil pemeriksaan 3. Parasitologi: N:84 x/menit
laboratorium Darah samar: Negatif R:20 x/menit
10.00 4. Menghitung tetesan cairan 4. Terpasang cairan IV RL S:36,8 oC
intravena R/L 500 ml/macrodrips 17 tpm SpO2:98 %
12.00 5. Memberikan diet lunak dan 5. Bubur dihabiskan porsi - Terpasang cairan IV R/l
makanan yang tidak makan 500 ml 7 tpm
merangsang (bubur) Pasien tidak muntah - Darah samar (-)
6. Memberikan obat: 6. Pasien tidak mual A:Masalah teratasi
08.00 - Folid acid 1 mg :1 x 2mg (1 Pasien tidak muntah P :Intervensi dihentikan

53
tablet)/oral Pasien tidak pusing
08.00 - Vitamin K 50mg/ml :2 x 1
ampul/IV
09.00 - Ceftriaxone 1gr :2 x 1gr/IV
11.00 - Ondansentron 4mg : 2 x
8mg/IV
10.00 - Nexium 40 mg/ml :80
mg/10jam/IV+RL 500
ml/macrodrips 17tpm
2 Perfusi perifer tidak efektif Jumat, 19 Jumat, 19 Januari 2018
berhubungan dengan Januari 2018 14.00 WIB
perdarahan 08.20 1. Mengukur tanda-tanda vital 1. TTV: S : - pasien mengatakan sudah
TD:120/80 mmHg tidak merasa lemas
N:84 x/menit O:
R:20 x/menit - KU: pasien tampak
S:36,8 oC - Kesadaran: Composmentis
SpO2:98 % - TTV :
09.00 2. CRT <3 detik TD:120/80 mmHg
2. Memonitor CRT dan tanda- Akral teraba hangat N:82 x/menit
12.00 tanda sianosis 3. Intake : R:18 x/menit
3. Memonitor intake dan output Minum 1000 cc S:36,4 oC

54
Cairan IV 500 ml SpO2:98 %
Output: - CRT < 3 detik
Urin 1200cc Akral teraba hangat
BL: +300cc - Denyut nadi perifer teraba
08.00 4. Tidak pusing dan kuat
08.00 4. Meminumkan obat: Tidak mual A : Masalah teratasi
- Cedocard 5mg 3 x 1 tablet/oral Tidak muntah P : Intervensi dihentikan
- Digoxin 0,25 mg 1 x ½
tablet/oral

55
DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi Dan Indikator Diagnostik. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Gloria M. Bulechek dkk. 2016. Nursing Interventions Classification Edisi


Keenam (NIC). Indonesia: ISBN. Mocomedia

Sue Moorhead dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi


Kelima. Inonesia: Mocomedia

Agus Priyanto & Sri Lestari. 2009. Endoskopi Gastrointestinal. Jakarta:


Salemba Medika.

Chris Tanto,dkk. 2014. Kapita Selekta Kedokteran Edisi IV.Jakarta Pusat: Media
Aesculapius

Anisa K. 2015. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Varices Esofagus.


Jojgakarta. Diakses dari Google Search PDF (16 Januari 2018 : 16.00)

56