MAKALAH SEMINAR KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.I DENGAN

HEMATESIS MELENA DI RUANG PAVILLIUM DARMAWAN

RUMAH SAKIT PAD GATOT SUBROTO

Dosen Pembimbing:

Harjati, SST, M.Kes

Disusun Oleh :

1. Elza Septiani Amelia (20019)

2. Erika Rosmawati (20020)
3. Savira Assegaf (20043)
4. Syifa Aulia (20046)
5. Tsabilla Zalya Maudy.S (20048)

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN YASPEN JAKARTA

TAHUN 2021-2022
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kehadirat Allah SWT. Karena berkah, rahmat dan hidayahnya penulis dapat
menyelesaikan LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. I DENGAN DIAGNOSA
MEDIK HEMATESIS MELENA. Laporan ini disusun guna memenuhi tugas Praktik Klinik
Keperawatan KMB di Akper Yaspen Jakarta. Selain itu penulis juga berharap agar makalah ini
dapat menambah wawasan bagi pembaca terkait penyakit Hematesis Melena dan asuhan
keperawatannya.

Penulis mengucapkan terimakasih sebesar-besarnya kepada Ibu Harjati, S.ST., M.Kes Selaku
pembimbing sekaligus koordinator Praktik Klinik Keperawatan KMB. Tugas yang telah diberikan
ini menambah pengetahuan serta wawasan penulis mengenai materi yang dibahas. Terimakasih pula
untuk kelompok 9 atas kerjasamanya dalam mengerjakan makalah ini dengan baik sehingga dapat
menyelesaikannya dengan tepat waktu.

Penulis menyadari makalah ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, kritik dan
saran yang membangun akan kami terima demi kesempurnaan makalah ini.

Jakarta, Juni 2022

Kelompok 9
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Sistem pencernaan memegang peranan penting dalam tubuh manusia, yang
mana akan mencerna makanan dan menyerap nutrisi yang diperlukan oleh
tubuh. Pada sistem pencernaan terdapat organ-organ yang memiliki fungsi
tersendiri, mulai dari mulut, esofagus, lambung dan usus serta organ di luar
saluran pencernaan yang memiliki peranan penting dalam sistem pencernaan
seperti hati, pankreas, dan kandung empedu. Sistem pencernaan atau yang
dikenal dengan sistem gastrointestinal diperdarahi sekitar 25% - 30% dari curah
jantung, hampir semua darah balik vena dari sistem sirkulasi saluran cerna ini
bermuara pada vena hepatika yang menjadi sumber perfusi hati melalui vena
portal. Akibatnya apabila terjadi gangguan pada hati akan mengganggu sistem
portal tersebut (Smeltzer dan Bare, 2013). Kelainan atau gangguan pada hati
yang sering berdampak terhadap vena portal adalah sirosis hepatis. Sirosis
hepatis merupakan penyakit yang menyebabkan perubahan bentuk parenkim
hati dan gangguan fungsi hati sehingga terjadinya penurunan perfusi dan
berkomplikasi terhadap hipertensi portal yang dapat menimbulkan varises
esofagus. Varises esofagus yang terjadi pada suatu waktu mudah pecah,
sehingga timbul perdarahan yang massif pada saluran cerna (Sudoyo, 2009).
Perdarahan saluran cerna baik saluran cerna bagian atas (SCBA) ataupun
saluran cerna bagian bawah (SCBB) merupakan salah satu kasus gawat darurat
yang memerlukan tindakan segera dimana pasien berada dalam ancaman
kematian karena adanya gangguan hemodinamik (Sudoyo, 2009). Menurut
World Journal Gastroenterol (WJG) tahun 2015, perdarahan saluran cerna atas
atau yang dikenal dengan hematemesis melena merupakan kasus kegawatan
dibidang gastroenterology yang saat ini masih menjadi permasalahan dalam
bidang kesehatan dunia dengan prevalensi 75% hingga 80% dari keseluruhan
kasus perdarahan saluran cerna.

B. Rumusan Masalah
 Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas, maka rumusan masalah
dalam penelitian ini ialah “bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan
hematemesis melena di Ruang Pavilliun Darmawan RSPAD GATOT
SUBROTO.
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Mampu mendeskripsikan asuhan keperawatan pada pasien dengan hematemesis
melena Ruang Pavilliun Darmawan RSPAD GATOT SUBROTO
2. Tujuan Khusus
a. Mampu mendeskripsikan pengkajian pada pasien dengan hematemesis
melena di Ruang Pavilliun Darmawan RSPAD GATOT SUBROTO
b. Mampu mendeskripsikan diagnosa keperawatan pada pasien dengan
hematemesis melena di Ruang Pavilliun Darmawan RSPAD GATOT
SUBROTO
c. Mampu mendeskripsikan rencana tindakan keperawatan pada pasien dengan
hematemesis melena di Ruang Pavilliun Darmawan RSPAD GATOT
SUBROTO
d. Mampu mendeskripsikan tindakan keperawatan pada pasien dengan
hematemesis melena di Ruang Pavilliun Darmawan RSPAD GATOT
SUBROTO
e. Mampu mendeskripsikan hasil evaluasi pada pasien dengan hematemesis
melena di Ruang Pavilliun Darmawan RSPAD GATOT SUBROTO
 BAB II
TINJAUAN TEORI

1. Konsep Penyakit
a. Pengertian
Perdarahan saluran cerna merupakan setiap perdarahan dari saluran cerna (dari
mulut sampai anus), yang dapat timbul sebagai hematemesis, melena, dan
perdarahan rektal. Hematemesis didefenisikan sebagai muntah darah dan biasanya
disebabkan oleh penyakit saluran cerna bagian atas, sedangkan melena adalah
keluarnya feses berwarna hitam per rektal yang mengandung campuran darah,
biasanya disebabkan oleh perdarahan usus proksimal (Grace & Borley, 2007).
Sementara itu menurut Bararah & Jauhar (2013) perdarahan saluran cerna atas
adalah perdarahan yang berasal dari bagian proksimal ligamentum treitz dengan
manifestasi klinik berupa hematemesis dan melena. Hematemesis adalah muntah
yang mengandung darah berwarna merah terang atau kehitaman akibat proses
denaturasi, sedangkan melena adalah perdarahan saluran cerna atas yang keluar
melalui rektum dan berwarna kehitaman atau seperti ter. Pada perdarahan saluran
cerna yang masif, darah yang keluar melalui rektum dapat berwarna merah terang
(hematokesia) akibat waktu singgah yang cepat dalam saluran cerna. Berdasarkan
pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa hematemesis adalah muntah yang
mengandung darah dengan warna merah terang ataupun gelap akibat dari
perdarahan pada saluran cerna atas dan melena adalah keluarnya feses yang
berwarna gelap dari rektum.
b. Etiologi
Menurut Hadi (2013), beberapa penyebab terjadinya hematemesis dan melena
adalah : a. Kelainan di Esofagus 1) Varises Esofagus Sirosis hati adalah penyakit
hati menahun yang mengenai seluruh organ hati, ditandai dengan pembentukan
jaringan ikat disertai nodul. Keadaan tersebut terjadi karena infeksi akut dengan
virus hepatitis dimana terjadi peradangan sel hati yang luas dan menyebabkan
banyak kematian sel. Kondisi ini menyebabkan terbentuknya banyak jaringan ikat
dan regenerasi noduler dengan berbagai ukuran yang dibentuk oleh sel parenkim
hai yang masih sehat. Akibatnya bentuk hati yang normal akan berubah disertai
terjadinya penekanan pada pembuluh darah dan terganggunya aliran darah vena
porta yang akhirnya menyebabkan hipertensi portal. Varises esofagus merupakan
manifestasi yang ditemukan pada penderita sirosis hati dengan hipertensi portal.
Varises Esofagus adalah pelebaran pembuluh darah dalam yang ada di dalam
korongkongan makan (esofagus). Mekanisme yang mendasari terjadinya varises
esofagus ini adalah penyempitan pembuluh darah yang berasal dari esofagus untuk
mengalir ke dalam hati (liver). Pada keadaan yang terus berlangsung
mengakibatkan aliran darah di dalam dinding esofagus melebar dan meningkat.
Pelebaran ini dapat terjadi dalam bentuk yang kecil hingga besar, bahkan hingga
besarnya dapat pecah menimbulkan perdarahan hebat. Sifat perdarahan yang
ditimbulkan ialah muntah darah atau hematemesis biasanya mendadak dan masif,
tanpa didahului rasa nyeri di epigastrium dan darah yang dikeluarkan berwarna
kehitam- Poltekkes Kemenkes Padang hitaman serta tidak akan membeku karena
sudah tercampur oleh asam lambung, biasanya setelah terjadi hematemesis akan
disusul dengan melena. 2) Karsinoma Esofagus Karsinoma esofagus sering
ditandai dengan melena daripada hematemesis, namun beberapa penderita
mengalami hematemesis dengan perdarahan yang tidak masif. Secara
panendoskopi terlihat jelas gambaran karsinoma yang hampir menutup esofagus
dan sepertiga bawah esofagus merupakan bagian yang mudah berdarah. 3)
Sindroma Mallory-Weiss Berdasarkan laporan oleh Mallory dan Weiss pada tahun
1929 yang pertama kali menemukan penderita alkoholik dengan keadaan muntah-
muntah yang sangat hebat dan perdarahan yang masif, akibat dari laserasi yang
aktif serta ulserasi pada daerah kardia atau esofagus bagian bawah. Timbulnya
laserasi yang akut tersebut dapat terjadi akibat terlalu sering muntah-muntah yang
hebat, sehingga meningkatnya tekanan intra abdomen dan mengakibatkan
pecahnya arteri di submukosa esofagus atau kardia. Gambaran semacam ini juga
sering ditemukan pada wanita hamil yang mengalami muntahmuntah yang hebat
atau dikenal dengan istilah hiperemesis gravidarum. Biasanya setelah penderita
muntah-muntah berulang kali akan diikuti dengan keluhan nyeri epigastrium. 4)
Esofagogastritis Korosiva Hal ini sering terjadi akibat benda asing yang
mengandung asam sitrat dan asam HCL yang bersifat korosif mengenai mukosa
mulut, esofagus dan lambung seperti yang terkandung dalam air keras (H2SO4).
Sehingga penderita akan mengalami hematemesis, rasa panas terbakar dan nyeri
pada mulut, dada, serta epigastrium. Poltekkes Kemenkes Padang 5) Esofagitis dan
Tukak Esofagus Esofagitis bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering
bersifat intermiten atau kronis dan biasanya ringan sehingga lebih sering
menyebabkan melena dibanding hematemesis. Tukak di esofagus jarang sekali
mengakibatkan perdarahan dibandingkan dengan tukak lambung atau duodenum.
b. Kelainan di Lambung 1) Gastritis Erosiva Hemoragika Obat-obatan golongan
salisilat dapat menimbulkan iritasi pada mukosa lambung dan dapat merangsang
timbulnya tukak (ulcerogenic drugs). Selain itu obat-obatan lain yang dapat
menimbulkan hematemesis seperti golongan kortikostreoid, butazolidin, reserpin,
alkohol, dan lain-lain. Apabila dilakukan endoskopi akan tampak erosi di angulus,
dan antrum yang multiple dan sebagian diantaranya tampak bekas perdarahan atau
masih terlihat perdarahan yang aktif di sekitar daerah erosi. 2) Tukak Lambung
Tukak lambung lebih sering menimbulkan perdarahan terutama yang letaknya di
angulus dan prepilorus bila dibandingkan dengan tukak duodeni dengan
perbandingan 23,7% : 19,1%. Tukak lambung yang timbulnya akut biasanya
bersifat dangkal dan multiple yang digolongkan sebagai erosi. Umumnya tukak ini
disebabkan oleh obatobatan sehingga timbul gastritis erosive hemoragika.
 Insidensi tukak lambung di Indonesia jarang ditemukan. Sebelum timbulnya
hematemesis dan melena dirasakan rasa nyeri dan pedih di sekitar ulu hati, sifat
perdarahan yang ditimbulkan tidak begitu masif bila dibandingkan karena
pecahnya varises esofagus. Poltekkes Kemenkes Padang 3) Karsinoma Lambung
Insidensi karsinoma lambung sudah jarang ditemukan, umumnya datang sudah
dalam fase lanjut dengan keluhan rasa pedih, nyeri daerah ulu hati, lekas kenyang,
badan lemah dan sering mengalami buang air besar hitam pekat (melena). c.
Kelainan di Duodenum 1) Tukak Duodeni Tukak duodeni yang menyebabkan
perdarahan secara panendoskopi terletak di bulbus, umumnya penderita mengeluh
nyeri dan pedih di bagian abdomen atas agak ke kanan. 2) Karsinoma Papila
Vaterii Karsinoma papilla vaterii merupakan penyebaran dari karsinoma di
ampula, ampula vater adalah bagian yang menghubungkan saluran empedu dan
saluran pankreas ke usus kecil yang mengatur aliran cairan pankreas dan empedu
ke dalam usus melalui kontraksi dan relaksasi sfingter Oddi. Kanker ini
menyebabkan penyumbatan saluran empedu dan saluran pankreas yang pada
umumnya sudah dalam fase lanjut. Gejala yang ditimbulkan selain kolestatik
ekstrahepatal juga dapat menyebabkan perdarahan yang bersifat tersembunyi
(occult bleeding). Tumor ampulla dapat menyebabkan anemia defisinesi Fe dan
perdarahan masif pada saluran cerna bagian atas atau dimanifestasikan dengan
hematemesis melena. Perdarahan merupakan gejala sekunder akibat adanya massa
ampulla yang besar (2,5 x 2, x 2 cm). d. Penyakit Darah Penyakit darah seperti
leukemia, disseminated intravascular coagulation (DIC), purpura trombositopenia
dan hemofilia. Kehilangan atau kerusakan pada salah satu sel darah yang
mengakibatkan trombositopenia Poltekkes Kemenkes Padang ini akan
menyebabkan gangguan pada sistem hemostasis karena trombosit bersama dengan
sistem vaskular faktor koagulasi darah terlibat secara bersamaan dalam
mempertahankan hemostasis normal. Manifestasinya sangat bervariasi mulai dari
manifestasi perdarahan ringan, sedang sampai dapat mengakibatkan kejadian-
kejadian yang fatal. Kadang juga asimptomatik (tidak bergejala). Jika jumlah
trombosit kurang dari 30.000/mL, bisa terjadi perdarahan abnormal meskipun
biasanya gangguan baru timbul jika jumlah trombosit mencapai kurang dari
10.000/mL. e. Penyakit Sistemik lainnya Ulkus stress adalah istilah yang diberikan
pada ulserasi mukosa akut dari duodenal atau area lambung yang terjadi setelah
kejadian penuh stress secara fisiologis. Kondisi stress seperti luka bakar, syok,
sepsis berat, dan trauma dengan organ multiple dapat menimbulkan ulkus stress.
Bila kondisi stress berlanjut ulkus akan meluas dan menyebabkan perdarahan pada
lambung.
c. Patofisiologi
Penyakit sirosis hepatis menyebabkan jaringan parut yang menghalangi aliran
darah dari usus yang kembali ke jantung dan meningkatkan tekanan dalam vena
portal (hipertensi portal). Ketika tekanan dalam vena portal menjadi cukup tinggi,
darah yang mengalir di sekitar hati melalui vena-vena dengan tekanan yang lebih
rendah untuk mencapai jantung. Vena-vena yang paling umum yang dilalui darah
untuk menuju hati adalah vena-vena yang melapisi bagian bawah dari
kerongkongan (esofagus) dan bagian atas dari lambung. Sebagai akibat dari aliran
darah yang meningkat dan peningkatan tekanan yang diakibatkannya, vena-vena
pada kerongkongan bagian bawah dan lambung bagian atas mengembang dan
disebut sebagai gastrik varises, semakin tinggi tekanan portal, maka varises
semakin besar dan pasien Poltekkes Kemenkes Padang berkemungkinan
mengalami perdarahan dari varises-varises yang ada di kerongkongan (esofagus)
atau lambung (Smeltzer dan Bare, 2013). Varises dapat pecah dan mengakibatkan
perdarahan gastrointestinal yang masif. Hal ini dapat menyebabkan kehilangan
darah tiba-tiba, penurunan curah jantung, dan apabila berlebihan mengakibatkan
penurunan perfusi jaringan. Sebagai respon terhadap penurunan curah jantung,
tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan
perfusi. Apabila volume darah tidak digantikan maka akan terjadi disfungsi
seluler, sel-sel akan menjadi mestabolisme anaerobi dan terbentuknya asam laktat.
Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada sistem tubuh yang mana akan
mengalami kegagalan karena ketidakcukupan oksigen (Bararah dan Jauhar, 2013).
Selain varises esofagus, kelainan pada esofagus yang sering terjadi adalah
esofagogastritis korosiva, tukak esofagus, dan sindroma Mallory-weiss.
Esofagogastritis korosiva ini sering terjadi akibat benda asing yang mengandung
asam sitrat dan asam HCL yang bersifat korosif mengenai mukosa mulut, esofagus
dan lambung seperti yang terkandung dalam air keras (H2SO4). Sehingga
penderita akan mengalami muntah darah, rasa panas terbakar dan nyeri pada
mulut, dada, serta epigastrium. Sindroma Malloryweiss terjadi di bagian bawah
esofagus dan lambung, gangguan ini awalnya disebabkan karena muntah-muntah
yang lama dan kuat sehingga menimbulkan peningkatan intra abdomen dan
menyebabkan pecahnya arteri submukosa esofagus, kemudian laserasi pada
esofagus yang terjadi dapat merobek pembuluh darah sehingga menimbulkan
perdarahan. Kelainan di lambung seperti karsinoma lambung dan gastritis erosive
hemoragika akibat obat-obatan golongan salisilat biasanya menimbulkan iritasi
pada mukosa lambung dan dapat merangsang timbulnya tukak Poltekkes
Kemenkes Padang (ulcerogenic drugs). Apabila erosi ini terus terjadi maka akan
menimbulkan perdarahan yang masif. Darah yang sudah terkontaminasi dengan
asam lambung akan berubah warna menjadi lebih gelap dan tidak bergumpal
(Hadi, 2013). Penyakit atau kelainan pada darah dapat menimbulkan perdarahan
pada sistem pencernaan seperti hemofilia, dan idiopatik trombositopeni purpura
(ITP). Trombosit memiliki fungsi penting dalam mencegah dan menghentikan
perdarahan dengan jumlah normal trombosit dalam tubuh adalah 150.000-
400.000/mm3 . Kehilangan atau kerusakan pada salah satu sel darah yang
mengakibatkan trombositopenia ini akan menyebabkan gangguan pada sistem
hemostasis karena trombosit bersama dengan sistem vaskular faktor koagulasi
darah terlibat secara bersamaan dalam mempertahankan hemostasis normal.
Manifestasinya seperti perdarahan ringan, sedang sampai dapat mengakibatkan
kejadian-kejadian yang fatal. Idiopatik trombositopeni purpura (ITP) merupakan
suatu gangguan autoimun yang ditandai dengan trombositopenia yang menetap
(angka trombosit darah perifer kurang dari 15.000/μL) akibat autoantibodi yang
mengikat antigen trombosit menyebabkan destruksi prematur trombosit dalam
sistem retikuloendotel terutama di limpa. Terjadi karena jumlah platelet atau
trombosit rendah. Sirkulasi platelet melalui pembuluh darah dan membantu
penghentian perdarahan dengan cara menggumpal. Gejala trombositopenia bisa
timbul secara tiba-tiba (akut) atau muncul secara perlahan (kronik). Misalnya,
bintik-bintik perdarahan (seperti digigit nyamuk), lebam kebiruan, perdarahan gusi
dan mimisan, darah dalam tinja, sampai yang paling berat adalah perdarahan di
otak. Perdarahan pada traktus genitourinaria seperti hematuria juga merupakan
gejala yang sering ditemukan. Perdarahan gastrointestinal biasanya bermanifestasi
melena dan beberapa dengan hematemesis (Hadi, 2013). Poltekkes Kemenkes
Padang Beberapa faktor penyebab non varises tersebut kebanyakan akan
mengiritasi mukosa lambung dan mengakibatkan peningkatan asam lambung
sehingga akan menyebabkan terjadinya ulserasi dan laserasi pada mukosa
lambung. Hal ini akan menyebabkan kerusakan dinding mukosa dan menimbulkan
perdarahan. Apabila perdarahan terjadi dalam jumlah yang banyak maka akan
menyebabkan penurunan volume darah sehingga penderita akan mengalami
kekurangan volume cairan yang ditandai dengan penurunan tekanan nadi,
peningkatan nadi, dan kelemahan. Penderita juga akan mengeluh mual dan
mengalami penurunan nafsu makan akibat peningkatan asam lambung, selain itu
penderita juga akan dipuasakan minimal hingga perdarahan berhenti. Akibatnya,
intake nutrisi yang masuk ke dalam tubuh akan berkurang dan nutrisi yang
dibutuhkan tubuh menjadi tidak seimbang (Sudoyo, 2009). Pada melena dalam
perjalanannya melalui usus, darah menjadi berwarna gelap bahkan hitam.
Perubahan warna disebabkan oleh HCL lambung, pepsin dan warna hitam ini
diduga karena adanya pigmen porfirin. Diperkirakan darah yang muncul dari
duodenum dan jejunum akan tertahan pada saluran cerna sekitar 6-8 jam untuk
merubah warna feses menjadi hitam. Paling sedikit perdarahan sebanyak 50-100 cc
baru dijumpai keadaan melena. Feses tetap berwarna hitam seperti ter selama 48-
72 jam setelah perdarahan berhenti, ini bukan berarti keluarnya feses yang
berwarna hitam tersebut menandakan masih berlangsung. Darah yang tersembunyi
terdapat pada feses selama 7-10 hari setelah terjadinya perdarahan tunggal
(Bararah dan Jauhar, 2013). Ketika terjadi gangguan pada sistem pencernaan,
beberapa protein dalam makanan yang terlepas dari pencernaan dan penyerapan
digunakan oleh bakteri-bakteri yang secara normal ada di dalam usus. Kemudian
bakteribakteri membuat unsur-unsur yang dilepaskan ke dalam usus, unsur-unsur
ini Poltekkes Kemenkes Padang kemudian dapat diserap kedalam tubuh. Beberapa
dari unsur-unsur ini, contohnya, ammonia, dapat mempunyai efek-efek beracun
pada otak. Biasanya, unsur-unsur beracun ini diangkut dari usus di dalam vena
 portal ke hati dimana mereka dikeluarkan dari darah dan didetoksifikasi. Ketika
unsurunsur beracun berakumulasi secara cukup dalam darah, fungsi dari otak akan
terganggu, disebut dengan hepatik ensefalopati atau koma hepatikum. Gejala-
gejala berupa sifat lekas marah, ketidakmampuan untuk konsentrasi atau
melakukan perhitungan, kehilangan memori, kebingungan, kejang dan penurunan
tingkat kesadaran. Sehingga apabila dibiarkan, hepatik ensefalopati yang
parah/berat akan menyebabkan koma dan kematian (Hadi, 2013).

d. Manifestasi Klinis
Menurut Smeltzer dan Bare (2013) serta Lyndon (2014) tanda dan gejala yang
umum dijumpai pada pasien dengan hematemesis melena diantaranya adalah :
a. Mual dan muntah dengan warna darah yang terang Nausea atau mual merupakan
sensasi psikis berupa kebutuhan untuk muntah namun tidak selalu diikuti oleh
retching atau muntah. Muntah terjadi setelah adanya rangsangan yang diberikan
kepada pusat muntah yaitu vomiting center (VC) di medula oblongata atau pada
zona pemicu kemoreceptor yang disebut chemoreceptor trigger zone (CTZ) yang
berada di daerah medula yang menerima masukan dari darah yang terbawa obat
atau hormon. Sinyal kimia dari aliran darah dan cairan cerebrospinal (jaringan
syaraf otak sampai tulang ekor) dideteksi oleh CTZ. Ujung syaraf dan syaraf-
syaraf yang ada di dalam saluran pencernaan merupakan penstimulir muntah jika
terjadi iritasi saluran pencernaan, kembung dan tertundanya proses pengosongan
lambung. Kemudian pusat muntah (VC) akan distimulasi, dan bereaksi
menyebabkan muntah. Muntahan darah berwarna merah terang menunjukkan
perdarahan baru terjadi, sedangkan yang berwarna merah gelap, coklat atau hitam
(warna dan muntahan seperti ampas kopi) menandakan darah sudah tertahan lama
di lambung dan sudah tercerna sebagian.
b. Anoreksia Anoreksia berarti kehilangan nafsu makan. Ini merupakan gejala
gangguan pencernaan dan terjadi dalam semua penyakit yang menyebabkan
kelemahan umum. Kondisi ini hasil dari kegagalan aktivitas di abdomen dan
sekresi cairan lambung karena vitalitas rendah yang, pada gilirannya, dapat
disebabkan oleh berbagai penyebab.
c. Disfagia Disfagia atau sulit menelan merupakan kondisi dimana proses
penyaluran makanan atau minuman dari mulut ke dalam lambung akan
membutuhkan usaha lebih besar dan waktu lebih lama dibandingkan kondisi
seseorang yang sehat.
d. Feses yang berwarna hitam dan lengket Perubahan warna disebabkan oleh HCL
lambung, pepsin dan warna hitam ini diduga karena adanya pigmen porfirin.
Diperkirakan darah yang muncul dari duodenum dan jejunum akan tertahan pada
saluran cerna sekitar 6-8 jam untuk merubah warna feses menjadi hitam.
e. Perubahan hemodinamik seperti terjadi hipotensi, dan peningkatan nadi.
Perubahan hemodinamik terjadi akibat berkurangnya volume cairan di dalam
tubuh. Pentingnya pemantauan terus menerus terhadap status hemodinamik,
 respirasi, dan tanda-tanda vital lain akan menjamin early detection bisa
dilaksanakan dengan baik sehingga dapat mencegah pasien jatuh kepada kondisi
lebih parah.
f. Perubahan sirkulasi perifer seperti warna kulit pucat, penurunan kapilari refill,
dan akral teraba dingin.
g. Rasa cepat lelah dan lemah Penurunan volume darah dalam jumlah yang cukup
banyak akan menyebabkan penurunan suplai oksigen ke pembuluh darah perifer
sehingga menyebabkan metabolisme menurun dan penderita akan merasakan letih
dan lemah.

e. Penatalaksanaan
Menurut Bararah dan Jauhar (2013) penatalaksanaan pada pasien dengan
hematemesis melena diantaranya sebagai berikut:
a. Penatalaksaan Medis
1) Resusitasi cairan dan produk darah
a) Pasang akses intravena dengan kanul berdiameter besar.
b) Lakukan penggantian cairan intravena dengan RL atau normal saline.
c) Observasi tanda-tanda vital saat cairan diganti.
d) Jika kehilangan cairan > 1500 ml membutuhkan penggantian darah selain
cairan, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan golongan darah dan cross-match.
e) Penggunaan obat vasoaktif sampai cairan seimbang untuk mempertahankan
tekanan darah dan perfusi organ vital, seperti dopamine, epineprin, dan
norefineprine untuk menstabilkan pasien.

2) Mendiganosa penyebab pendarahan

a) Dilakukan dengan endoskopi fleksibel.
b) Pemasangan selang nasogastrik untuk mengkaji tingkat pendarahan.
c) Pemeriksaan barium (double contrast untuk lambung dan duodenum) untuk
melihat adanya varises pada 1/3 distal esofagus, kardia dan fundus lambung
setelah hematemesis terjadi.
d) Angiografi apabila tidak terkaji melalui endoskopi.

3) Perawatan definitif
a) Terapi endoskopi Pemeriksaan endoskopi dilaksanakan sedini mungkin untuk
mengetahui secara tepat sumber perdarahan, baik yang berasal dari esofagus,
lambung, maupun duodenum.
b) Skleroterapi merupakan sebuah cara atau metode yang dipakai untuk mengobati
varises atau spider veins dengan cara menyuntikkan cairan khusus ke pembuluh
vena agar menyusut.
c) Bilas lambung
(1) Dilakukan selama periode pendarahan akut
(2) Bilas lambung dengan 1000-2000 ml air atau normal salin steril dalam suhu
kamar dimasukkan menggunakan nasogastrotube (NGT) dan kemudian
dikeluarkan kembali .
(3) Bilas lambung dengan menggunakan es tidak dianjurkan karena dapat
menyebabkan perdarahan.
(4) Irigasi lambung dengan cairan normal saline agar menimbulkan vasokontriksi,
setelah diabsorbsi lambung
(5) Pasien akan berisiko mengalami aspirasi lambung karena pemasangan NGT
dan peningkatan tekanan intragastrik karena darah atau cairan yang digunakan
untuk membilas. Pemantauan distensi lambung dengan membaringkan pasien
kemudian meninggikan kepala agar mencegah refluk isi lambung.
d) Pemberian pitresin Pemberian pitresin dilakukan apabila bilas lambung atau
skleroterapi tidak berpengaruh, obat ini akan menurunkan tekanan vena porta
sehingga aliran darah akan menurun dengan dosis 0,2- 0,6 unit/menit. Pitresin juga
akan menyebabkan kontriksi pembuluh darah dan menyeimbangan cairan dalam
tubuh.
e) Mengurangi asam lambung Menurunkan keasaman sekresi lambung dengan
obat histamine (H2) antagonistic seperti simetidin, ranitidine hidrokloride,
famotidin, dan antasida. Dosis tunggal akan menurunkan sekresi asam selama
hampir 5 jam.

4) Memperbaiki Status Hipokoagulasi Pemberian vitamin K dalam bentuk

fitonadion (aqua mephyton) 10 mg melalui im atau iv dengan lambat untuk
mengembalikan masa protombin menjadi normal. Poltekkes Kemenkes Padang

5) Balon Tamponade Sebaiknya balon tamponade dilakukan sesudah penderita

tenang dan kooperatif, sehingga bisa dijelaskan mengenai prosedur tindakan.
Terdapat bermacam-macam balon tamponade antara lain tube sangstaken-
blakemore, minnesoata, linton-nachlas yang mana dapat berfungsi untuk
mengontrol pendarahan gastrointestinal bagian atas akibat varises esofagus.

6) Terapi Pembedahan
(a) Reseksi lambung (antrektomi)
(b) Gastrektomi
(c) Gastroenrostomi
(d) Vagotomi
(e) Operasi dekompresi hipertensi porta.

b. Penatalaksanaan Keperawatan Menurut Smeltzer dan Bare (2013) serta Bararah

dan Jauhar (2013) penatalaksanaan keperawatan yang dapat dilakukan pada pasien
dengan hematemesis melena antara lain sebagai berikut:
1) Pengaturan Posisi
 a) Pasien dipertahankan istirahat sempurna, karena gerakan seperti batuk akan
meningkatkan tekanan intra abdomen sehingga perdarahan berlanjut.
b) Meninggikan bagian kepala tempat tidur untuk mengurangi aliran darah ke
sistem porta dan mencegah refluk ke dalam esofagus.
2) Pemasangan NGT Tujuannya adalah untuk aspirasi cairan lambung, bilas
lambung dengan air, serta pemberian obat-obatan seperti antibiotik untuk
menetralisir lambung.
3) Bilas Lambung NGT harus diirigasi setiap 2 jam untuk memastikan
kepatenannya dan menilai perdarahan serta menjaga agar lambung tetap kosong.
Darah tidak boleh dibiarkan berada dalam lambung karena akan masuk ke intestine
dan bereaksi dengan bakteri menghasilkan ammonia yang akan diserap ke dalam
aliran darah dan akan menimbulkan kerusakan pada otak.
4) Pengaturan Diit Pasien dianjurkan untuk berpuasa sekurang-kurangnya sampai
24 jam setelah perdarahan berhenti. Penderita mendapat nutrisi secara parenteral
total sampai perdarahan berhenti. Setelah 24-48 jam perdarahan berhenti, dapat
diberikan diit makanan cair. Terapi total parenteral yang dapat digunakan seperti
tutofusin 500 ml, triofusin E 1000, dan aminofusin hepar L 600.
5) Lubang hidung harus segela diperiksa, dibersihkan dan diberi pelumas untuk
mencegah area penekanan yang disebabkan area penekanan oleh selang.

2. Konsep Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian
a) Identitas Klien. Identitas klien meliputi nama, usia, jenis kelamin, agama,
status perkawinan, tanggal MRS, dan diagnosa medis.
b) Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien
sehingga pasien pergi ke dokter atau mencari pertolongan. Dalam menulis
keluhan utama harus disertai dengan indikator waktu, berapa lama pasien
akan mengalami hal tersebut (Sudoyo, 2009).
Pasien dengan hematemesis melena perlu ditanyakan tentang perdarahan
yang timbul apakah mendadak dan banyak, atau sedikit tetapi terus
menerus, apakah timbul perdarahan yang berulang, serta sebelumnya
pernah mengalami perdarahan atau tidak. Biasanya pasien akan mengeluh
muntah darah yang tiba-tiba dalam jumlah yang banyak, berwarna
kehitaman dan tidak membeku karena sudah tercampur dengan asam
lambung, nyeri pada daerah epigastrium apabila mengalami tukak
lambung, namun apabila disebabkan karena pecahnya varises esofagus
tidak mengeluh nyeri atau pedih pada epigastrium, BAB berwarna gelap,
dan badan terasa lemah akibat kehilangan banyak darah (Hadi, 2013).
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terinci dan
jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama
 sampai pasien datang berobat. Biasanya pasien akan mengalami nyeri pada
daerah epigastrium, namun pada pasien dengan penyebab varises esofagus
biasanya tidak mengalami nyeri, mual, muntah darah dengan warna yang
gelap atau lebih terang dengan volume yang banyak, biasanya dengan
frekuensi sering dan tiba-tiba, BAB berdarah dengan warna lebih gelap,
pusing, sesak nafas, dan badan terasa lemah. Pasien juga akan terlihat
pucat, membrane mukosa kering dan pucat, turgor kulit buruk, intake dan
output cairan tidak seimbang.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Riwayat kesehatan dahulu bertujuan untuk mengetahui kemungkinan.
kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita
dengan penyakitnya sekarang. Tanyakan pula apakah pasien pernah
mengalami kecelakaan, menderita penyakit yang berat dan menjalani
operasi tertentu, riwayat alergi obat dan makanan, lama perawatan, apakah
sembuh sempurna atau tidak. Obat-obat yang pernah dikonsumsi seperti
steroid, kontrasepsi, transfusi, kemoterapi, dan apabila pasien pernah
mengalami pemeriksaan maka harus dicatat dengan seksama hasilnya
(Sudoyo, 2009). Biasanya pada pasien yang mengalami hematemesis dan
melena memiliki riwayat penyakit hepatitis, penyakit hati menahun, sirosis,
penyakit lambung, pemakaian obat-obatan ulserogenik, alkoholisme, dan
penyakit darah seperti leukemia, hemophilia, dan ITP (Hadi, 2013).
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga penting untuk mencari kemungkinan penyakit
herediter atau penyakit infeksi. Biasanya pasien memiliki riwayat keluarga
yang mengalami kelainan pada sistem pencernaan, seperti kanker lambung,
gastritis, atau penyakit penyerta yang dapat memperburuk kondisi seperti
penyakit darah dan penyakit pada hati seperti hepatitis dan sirosis.
Kemudian dikaji juga kebiasaan anggota keluarga yang memicu penyakit
ini seperti alkohol (Sudoyo, 2009).
c) Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, dapat diperhatikan bagaimana
keadaan umum pasien melalui ekspresi wajahnya dan tanda-tanda spesifik
lainnya. Keadaan umum pasien dapat dibagi atas tampak sakit ringan, sakit
sedang atau sakit berat. Keadaan umum pasien seringkali dapat menilai
apakah keadaan pasien dalam keadaan darurat atau tidak seperti menilai
apakah pasien sudah memperlihatkan tanda-tanda syok atau belum.
Biasanya keadaan umum pasien dengan hematemesis melena lemah karena
kekurangan cairan dalam jumlah yang cukup banyak (Sudoyo, 2009).
2) Kesadaran
Kesadaran pasien dapat diperiksa secara inspeksi dengan melihat reaksi
pasien yang wajar terhadap stimulus visual, auditor maupun taktil. Seorang
 yang sadar dapat tertidur tetapi akan bangun apabila dirangsang. Biasanya
pasien akan datang dengan tingkat kesadaran yang baik namun beberapa
juga datang dengan kesadaran yang menurun atau sinkop. Sinkop
merupakan penurunan kesadaran sementara yang berhubungan dengan
penurunan aliran darah di otak. Sinkop berhubungan dengan kolaps
postural dan dapat menghilang tanpa gejala sisa. Pasien sirosis hepatis
dengan perdarahan cenderung mengalami koma hepatikum (Sudoyo,
2009).
3) Tanda-tanda Vital
Biasanya terjadi penurunan tekanan nadi, penurunan tekanan darah,
peningkatan frekuensi pernafasan serta peningkatan suhu tubuh akibat
kekurangan cairan. Tanda-tanda vital perlu diperhatikan guna menilai
tanda-tanda syok dan anemia pada pasien sehingga apabila pasien sudah
syok perlu diberikan pertolongan untuk mengatasi syoknya (Sudoyo,
2009).
4) Pemeriksaan Fisik Head to toe
Menurut Bararah dan Jauhar (2013) pemeriksaan head to toe yang
didapatkan pada pasien dengan hematemesis melena sebagai berikut:
a) Kepala
Inspeksi : biasanya bentuk normachepal, tidak ada lesi atau jejas, kulit
kepala kurang bersih
Palpasi : biasanya tidak teraba edema
b) Mata
Inspeksi : biasanya konjungtiva anemis karena penderita hematemesis
melena akan kehilangan darah dalam jumlah yang cukup banyak, sklera
ikterik akibat gangguan pada hati, pupil isokhor, mata cekung
Palpasi : biasanya tidak teraba edema palpebra
c) Hidung
Inspeksi : biasanya bentuk simetris, tidak ada jejas atau lesi, tidak ada
sumbatan pada jalan nafas, tidak ada cuping hidung
Palpasi : biasanya tidak ada nyeri tekan sinus
d) Mulut
Inspeksi : biasanya bibir simetris, mukosa bibir kering dan pucat
terkadang sianosis
e) Telinga
Inspeksi : biasanya simetris kiri dan kanan, tidak ada jejas atau lesi,
tidak ada cairan dan darah yang keluar
f) Leher
Inspeksi : biasanya tidak ada pembesaran vena jugularis Palpasi :
biasanya tidak terjadi pembengkakan kelenjar getah bening dan
kelenjar tiroid.
g) Thoraks
 (1) Paru-paru
Inspeksi : biasanya simetris kiri dan kanan, tidak ada retraksi dinding
dada, terdapat spider nevi pada pasien sirosis hepatis
Palpasi : biasanya fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : biasanya sonor Auskultasi : biasanya irama nafas vesikular
tanpa ada suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing, stridor.

(2) Jantung
Inspeksi : biasanya ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : biasanya ictus cordis teraba
Perkusi : biasanya pekak pada batas-batas jantung
Auskultasi : biasanya irama jantung regular

h) Abdomen
Inspeksi : biasanya ada asites yang ditandai dengan distensi abdomen
serta umbilicus yang menonjol, adanya spider nevi dan venektasi di
sekitar abdomen
Palpasi : palpasi pada keadaan asites yang masif sulit dilakukan,
metode ballottement dilakukan untuk menilai hati dan lien, biasanya
konsistensi hepar kenyal menandakan sirosis, terjadi splenomegali,
adanya nyeri tekan apabila terjadi tukak peptik atau gastritis
hemoragik.
Perkusi : biasanya timpani Auskultasi : biasanya terdapat obstruksi usus
ditandai dengan bising usus yang abnormal, bruit dan friction rub
terdapat pada hepatoseluler carcinoma, bising vena merupakan tanda
hipertensi portal atau meningkatnya aliran kolateral di hati.
i) Eksermitas Atas
biasanya ada edema sakral, eritema palmaris, CRT < 3 detik, akral
teraba dingin, ikterus Bawah : biasanya ada edema sakral dan pretibial,
eritema palmaris, CRT < 3 detik, akral teraba dingin, icterus
j) Genetalia
Inspeksi : biasanya tidak terjadi gangguan pada genitalia
d) Pemeriksaan Penunjang
Menurut Hadi (2013) dalam menegakkan penyebab diagnosa pada pasien
hematemesis melena diperlukan pemeriksaan penunjang diantaranya adalah:
1) Pemeriksaan Laboratorium
a) Hitung darah lengkap untuk mengetahui penurunan Hb, Ht, jumlah eritrosit
dan peningkatan leukosit.
b) Profil hematologi, untuk mengetahui perpanjangan masa protombin dan
tromboplastin, biasanya terjadi peningkatan.
c) Pemeriksaan kimia darah biasanya menunjukkan peningkatan kadar BUN,
natrium, total bilirubin dan ammonia, serta penurunan kadar albumin.
 d) Elektrolit, untuk mengetahui penurunan kalium serum, peningkatan natrium,
glukosa serum, dan laktat.
e) Gas darah arteri, untuk mengetahui terjadinya alkalosis respiratori dan
hipoksemia, serta gangguan keseimbangan asam basa lainnya.
f) Test faal hati untuk mengetahui kelainan fungsi hati apabila penderita
mengalami sirosis hepatis dengan pecahnya varises esofagus.
g) Test faal ginjal untuk mengetahui ada tidaknya kelainan fungsi ginjal.
b. Diagnosa Keperawatan
Kemungkinan diagnosa yang mungkin muncul menurut SDKI adalah :
1. Pola napas tidak efektif b.d Posisi tubuh yang menghambat ekspansi Paru
2. Hipovolemia b.d Kehilangan cairan aktif
3. Perfusi perifer tidak efektif b.d Kekurangan volume cairan
4. Risiko syok b.d hipovolemia
5. Risiko pendarahan b.d gangguan gastrointestinal
6. Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan.

c. Rencana Keperawatan
1) Hipovolemia (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019)
Intervensi :
OBSERVASI TERAPEUTIK EDUKASI KOLABORASI
1. Periksa tanda dan 3. Hitung 6. Anjurkan 8. Kolaborasi
gejala hipovolemia kebutuh memperbanya pemberian
(mis. frekuensi an k asupan cairan IV
nadi meningkat, cairan cairan oral issotonis (mis.
nadi teraba lemah, 4. Berikan 7. Anjurkan cairan NaCl,
tekanan darah posisi menghindari RL)
menurun, tekanan modifie perubahan 9. Kolaborasi
nadi d posisi pemberian
menyempit,turgor trendele mendadak cairan IV
kulit menurun, nburg hipotonis (mis.
membrane 5. Berikan glukosa 2,5%,
mukosa kering, asupan NaCl 0,4%)
volume urine cairan 10. Kolaborasi
menurun, oral pemberian
hematokrit cairan koloid
meningkat, haus (mis. albumin,
dan lemah) plasmanate)
2. Monitor intake dan Kolaborasi
output cairan
pemberian produk
darah

d. Tindakan Keperawatan
Implementasi adalah fase ketika perawat mengimplementasikan intervensi keperawatan.
Implementasi merupakan langkah keempat dari proses keperawatan yang telah direncanakan oleh
perawat untuk dikerjakan dalam rangka membantu klien untuk mencegah, mengurangi, dan
menghilangkan dampak atau respons yang ditimbulkan oleh masalah keperawatan dan kesehatan
(Ali 2016).
e. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah penilaian hasil dan proses. Penilaian hasil menentukan seberapa jauh keberhasilan
yang dicapai sebagai keluaran dari tindakan. Penilaian proses menentukan apakah ada kekeliruan
dari setiap tahapan proses mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, tindakan dan evaluasi
(Ali 2016). Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah tindakan
keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak untuk mengatasi suatu masalah.
 BAB III
TINJAUAN KASUS

AKADEMI KEPERAWATAN YASPEN JAKARTA

JL. BATAS II NO. 54
KEL. BARU – PASAR REBO
JAKARTA TIMUR

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN :

Tanggal Pengkajian : 08-06-2022

Tanggal Masuk : 07-06-2022

Ruang / Kelas : Paviliun Darmawan 6
Nomor Register : 995963
DiagnosaMedis : DM type II

1. Identitas Klien :

Nama Klien : Tn. I

Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 64 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Minang
Pendidikan : SD
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Rambutan Rt.02/Rw.01, Kel. Bojongsari baru, Kec. Bojongsari 1, Depok
Sumber Biaya(Pribadi,Perusahaan,Lain-lain) : BPJS Pribadi
Sumber Informasi(Klien/Keluarga) : Klien dan keluarga klien

2. Resume :

Pasien datang dengan keluhan BAB hitam dan berdarah sudah 2 hari, frekuensi BAB 8x/hari ini,
sering BAK, muntah darah 1x/hari, serta nafsu makan menurun

3. Riwayat Keperawatan :

a. Riwayat kesehatan sekarang:

1) Keluhan utama : BAB hitam dan muntah darah
2) Kronologis keluhan
a) Faktor pencetus : Tidak ada
b) Timbulnya keluhan : ()Mendadak, (√)Bertahap
c) Lamanya : 2 hari
d) Upaya mengatasi : Keluarga membawa ke Rumah Sakit
b. Riwayat kesehatan masa lalu: Tidak ada
c. Riwayat Penyakit sebelumnya(termasukkecelakaan): Tidak ada
d. Riwayat pemakaian obat: Tidak ada
e. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari klien) :

f. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor risiko : Tidak ada
g. Riwayat Psikososial dan Spiritual: Tidak ada
1) Adakah orang terdekat dengan klien : Istri klien
2) Interaksi dalam keluarga :
a) Pola Komunikasi : Baik
b) Pembuatan Keputusan : Mufakat
c) Kegiatan Kemasyarakatan : Gotong royong

3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga : Keluarga menjadi cemas

4) Masalah yang mempengaruhi klien : Penyakit klien

5) Mekanisme Koping terhadap stress :

(√) Pemecahan masalah
( ) Makan
(√) Tidur
( ) Minum obat
( ) Cari pertolongan
( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)

6) Persepsi klien terhadap penyakitnya

a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Kesehatan dirinya
b) Harapan setelah menjalani perawatan : Kondisi tubuhnya membaik
c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : lemas dan sedih

7) Sistem nilai kepercayaan :

a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
b) Aktivitas Agama / Kepercayaan yang dilakukan : Beribadah

8) Kondisi Lingkungan Rumah:

(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) : Bersih
 9) Pola kebiasaan :

POLA KEBIASAAN
NO. HAL YANG DIKAJI Sebelum sakit Di Rumah
/ Sebelum di Sakit
RS.

1. Pola Nutrisi : 3x/hari

a.Frekuensi makan: …… x / hari 2x/hari
b. Nafsu makan : baik / tidak Baik Tidak nafsu
makan
Alasan : …………. Mual,
(mual, muntah, muntah
sariawan)
c. Porsi makanan yang dihabiskan 1 porsi ½ porsi

d. Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada

e. Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
f. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
g. Makanan diet Tidak ada Tidak ada
h. Penggunaan obat-obatan Tidak ada Tidak ada
sebelum makan
i. Penggunaan alat bantu (NGT, dll) Tidak ada Tidak ada

2. Pola Eliminasi :
a. B.A.K. :
1. Frekuensi..............x / hari 3x/hari 400cc/hari
2. Warna : ……….…………….. Kuning jernih Kuning
jernih
3. Keluhan : …………………..... Tidak ada Tidak ada
4. Penggunaan alat bantu Tidak ada Ya, kateter
(kateter,
dll):
b. B.A.B :
1. Frekuensi :....................x / hari 1x/hari 8x/hari
2. Waktu: Tidak tentu Tidak tentu
Pagi / Siang /Malam/ Tidak tentu.
3. Warna : ……………………………… Coklat Hitam
4. Konsistensi: ………………………… Semi padat Semi padat
5. Keluhan: ……………………………… Tidak ada Darah (+)
6. Penggunaan Laxatif:……………… Tidak ada Tidak ada

3. Pola Personal Hygiene :

a. Mandi :
1. Frekuensi :...............x / hari 2x/hari Dilap
2. Waktu : Pagi / Sore / Malam Pagi, sore Pagi
b. Oral Hygiene
1. Frekuensi :.........................x / hari 2x/hari Tidak
melakukan
2. Waktu :Pagi/Siang/Setelah makan Pagi, malam
c. Cuci rambut
1. Frekuensi..................x / minggu 4x/minggu Tidak
melakukan
 POLA KEBIASAAN
NO. HAL YANG DIKAJI Sebelum sakit Di Rumah Sakit
/ Sebelum di
RS.

4. Pola Istirahat dan Tidur :

a. Lama tidur siang: …… jam/hari 3 jam/hari 1 jam/hari
b. Lama tidur malam: ...jam/hari 8 jam/hari 9 jam/hari
c. Kebiasaan sebelum tidur: ...…..... Tidak ada Tidak ada

5. Pola Aktivitas dan Latihan :

a. Waktu bekerja :Pagi/Siang/Malam Pagi-sore Tidak ada
b. Olah raga : ( ) Ya, (√) Tidak
c. Jenis olah raga : ………………….. Tidak ada Tidak ada
d. Frekuensi olahraga: ……x/ minggu Tidak ada Tidak ada
e. Keluhan dalam beraktivitas Tidak ada Tidak ada
(Pergerakan tubuh / mandi /
mengenakan pakaian / sesak setelah
beraktivitas)

6. Kebiasaan yang mempengaruhi

Kesehatan :
a. Merokok : Ya / Tidak Ya Tidak merokok
1. Frekuensi:……………………….. 4x/hari
2. Jumlah :…..…………………… 1 bungkus/hari
3. Lama Pemakaian : ………... Sejak usia 22 tahun
b. Minuman keras/NAPZA : Ya/Tidak Tidak ada Tidak ada
1. Frekuensi : …….…………….. Tidak ada Tidak ada
2. Jumlah : ……………………… Tidak ada Tidak ada
3. Lama Pemakaian : …………… Tidak ada Tidak ada

4. Pengkajian Fisik :

a. Pemeriksaan Fisik Umum

1) Berat badan : 58 kg, (Sebelum Sakit : 65 kg)
2) Tinggi Badan : 168 cm
3) Keadaan umum : ( ) Ringan, ( √ ) Sedang, ( ) Berat
4) Pembesaran kelenjar getah bening : ( √ ) Tidak, ( ) Ya,
Lokasi : …………………………………………..…………
5) Pemeriksaan IMT (Indeks Masa Tubuh) : 20.5 kg/m²

b. Sistem Penglihatan
1) Posisi mata : (√ ) Simetri, ( ) Asimetris
2) Kelopak mata : (√ ) Normal, ( ) Ptosis
3) Pergerakan bola mata: ( √ ) Normal, ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : ( ) Merah muda, (√) Anemis, ( ) Sangat Merah
5) Kornea : (√ ) Normal, ( ) Keruh/berkabut, ( )Terdapat
Perdarahan
6) Sklera : (√) Ikterik, ( ) Anikterik
7) Pupil : (√ ) Isokor, ( ) Anisokor, ( ) Midriasis, () Miosis
8) Otot-otot mata : ( ) Tidak ada kelainan, ( ) Juling keluar,
( ) Juling ke dalam, ( ) Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : ( √ ) Baik, ( ) Kabur, ( ) Dua bentuk /
diplopia
10) Tanda-tanda radang : Tidak ada
11) Pemakaian kaca mata :( √ ) Tidak, ( ) Ya, Jenis:…….……
12) Pemakaian lensa kontak : Tidak
 13) Reaksi terhadap cahaya : Baik

c. Sistem Pendengaran :
1) Daun telinga : (√ ) Normal, ( ) Tidak, Kanan/kiri ……………
2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) : Normal
3) Kondisi telinga tengah : (√ ) Normal,( ) Kemerahan,
( ) Bengkak,( ) Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga :( √ )Tidak, ( ) Ada:…….…………
( )Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya, (√) Tidak
6) Tinitus : ( ) Ya, (√) Tidak
7) Fungsi pendengaran : ( √ ) Normal,( ) kurang,
( ) Tuli, kanan / kiri:……….
8) Gangguan keseimbangan : ( √ ) Tidak, ( ) Ya:….……
9) Pemakaian alat bantu : ( ) Ya, (√) Tidak

d. Sistem Wicara :( √) Normal, ( ) Tidak :…………………

( ) Aphasia, ( ) Aphonia,
( ) Dysartria, ( ) Dysphasia,
( ) Anarthia

e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : (√) Bersih, ( ) Ada sumbatan:………...………
2) Pernafasan : (√) Tidak Sesak ( ) Sesak :…………………
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( )Ya, (√) Tidak
4) Frekuensi : 20 x / menit
5) Irama : (√) Teratur, ( ) Tidak teratur
6) Jenis pernafasan :……(Spontan, Kausmaull, Cheynestoke,
Biot, dll)
7) Kedalaman : ( ) Dalam, (√)Dangkal
8) Batuk : (√) Tidak, ( ) Ya (Produktif / Tidak)
9) Sputum : (√) Tidak, ( ) Ya (Putih / Kuning / Hijau)
10) Konsistensi : ( ) Kental, ( ) Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya, (√)Tidak
12) Palpasi dada : Normal
13) Perkusi dada : Normal
14) Suara nafas : (√ ) Vesikuler, ( ) Ronkhi
( ) Wheezing, ( ) Crackles
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya (√ ) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : (√) Tidak, ( )Ya :……………

f. Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi : 57 x/menit : Irama : (√ ) Teratur, ( ) Tidak teratur
Denyut : (√) Lemah, ( ) Kuat

b) Tekanan darah : 98/64 mm / Hg

c) Distensi vena jugularis : Kanan: ( ) Ya, (√) Tidak
Kiri : ( ) Ya, (√) Tidak
d) Temperatur kulit : (√) Hangat, ( ) Dingin
e) Warna kulit :( √) Pucat,( ) Cyanosis,( ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler : ≤ 3detik
g) Edema : ( ) Ya (√) Tidak,
( ) Tungkai atas,( )Tungkai bawah,
( ) Periorbital, ( ) muka,
( ) Skrotalis, ( ) Anasarka
2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical: 70x / menit
b) Irama : (√) Teratur, ( ) Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur, ( ) Gallop
 d) Sakit dada : ( ) Ya, (√) Tidak
1) Timbulnya : ( )Saat aktivitas,( )Tanpa aktivitas
2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk,
( ) Seperti terbakar,
( ) Seperti tertimpa benda berat
3) Skala nyeri :…….…………………………………………

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat :( √ ) Tidak, ( ) Ya
2) Perdarahan :( √ ) Tidak, ( ) Ya :………………………………
( ) Ptechie, ( ) Purpura,( ) Mimisan,
( ) Perdarahan gusi, ( )Echimosis

h. Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala: Tidak
2) Tingkat kesadaran :( √ )Compos mentis, ( ) Apatis,
( ) Somnolent, ( ) Soporokoma
3) Glasgow coma scale (GCS) :E : 4 ,M : 6 ,V : 5
4) Tanda-tanda peningkatan TIK :( √ )Tidak,( ) Ya :……………
( ) Muntah proyektil,
( ) Nyeri Kepala hebat,
( ) Pupil Edema
5) Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang, ( )Pelo,
( ) Mulut mencong,
( ) Disorientasi,
( ) Polineuritis / kesemutan,
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(kanan //kiri / atas / bawah)
6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis :( √ ) Normal,( ) Tidak..…………….
b) Reflek Patologis :( √ ) Tidak, ( ) Ya……………………

i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigi : (√) Caries, ( ) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya, (√) Tidak
3) Stomatitis : ( ) Ya, (√) Tidak
4) Lidah kotor : ( ) Ya, (√ ) Tidak
5) Salifa : ( ) Normal, (√) Abnormal
6) Muntah : ( ) Tidak, (√) Ya:……..……………
a) Isi : ( ) Makanan, ( ) Cairan, (√) Darah
b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan, ( ) Kehijauan,
( ) Cokelat, ( ) Kuning, ( ) Hitam
c) Frekuensi : 1x / hari
d) Jumlah : 5ml
7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya:……….,( √) Tidak
8) Skala Nyeri :
9) Lokasi dan Karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk, ( ) Melilit-lilit,
( ) Cramp, ( ) Panas / seperti terbakar,
( ) Setempat, ( )menyebar,
( ) Berpindah-pindah, ( ) kanan atas,
( ) Kanan bawah, ( ) Kiri atas, ( ) Kiri bawah
10) 10) Bising usus : 31x / menit.
11) Diare : ( ) Tidak, (√)Ya :………………………
a) Lamanya: 2 hari Frekuensi : 8x / hari.
b) Warna faeces: ( )kuning, ( )putih seperti air cucian beras,
()Cokelat, (√) Hitam,( ) dempul
 c) Konsistensi faeces : (√)Setengah padat, ( ) cair,
( √) Berdarah, ( )Terdapat lendir, ( )tidak ada kelainan
12) Konstipasi :( √ ) Tidak, ( ) Ya :……………………
Lamanya...............................................hari
13) Hepar : (√)Teraba, ( )Tak teraba
14) Abdomen : (√ )Lembek,( )Kembung, ( )Acites, ( ) Distensi
j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid: (√ ) Tidak, ( )Ya,
( ) Exoptalmus, ( ) Tremor,
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton : ( )Ya, (√ )Tidak,
( ) Poliuri, ( )Polidipsi,( )Poliphagi
Luka Ganggren : (√ )Tidak,( )Ya,Lokasi :..………
Kondisi Luka :

k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : 1.188 ml/24jam
1)Intake : 1.629ml/ 24 jam,
Uraikan : infus : 1000ml oral : 600ml obat injeksi : 29ml
2)Output : 441 ml/24 jam,
Uraikan : urin : 400ml muntah : 5 ml IWL : 36
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi, ( ) Urgency, ( ) Disuria,
( ) Tidak lampias, ( ) Nocturia,
(√) Inkontinensia, ( ) Anuria
B.A.K :Warna:( √ )Kuning jernih,( ) kuning kental / coklat,
( ) Merah, ( ) putih
Distensi / ketegangan kandung kemih :( ) Ya, (√) Tidak
Keluhan sakit pinggang :( ) Ya, (√) Tidak
Skala nyeri :tidak ada
l. Sistem Integumen
Turgor kulit : (√ ) Elastis, ( ) Tidak elastis
Temperatur kulit : (√ ) Hangat, ( ) Dingin
Warna kulit : (√) Pucat, ( ) Sianosis, ( )
Kemerahan
Keadaan kulit : (√ ) Baik, ( ) Lesi, ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi :…………………
( ) Insisi operasi, Lokasi :………………
Kondisi:………………
( ) Gatal-gatal, ( ) Memar / lebam,
( ) Kelainan Pigmen,
( ) Luka bakar, Grade ……Prosentase ……
( ) Dekubitus, Lokasi:……………………
Kelainan Kulit: (√ ) Tidak, ( ) Ya,Jenis……………….………
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus : Tidak ada plebitis
Keadaan rambut:
- Tekstur :( √ ) Baik, ( ) Tidak, ( ) Alopesia
- Kebersihan :( √ ) Ya, ( ) Tidak :…………………………
m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya, ( √ ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya, ( √ ) Tidak
Fraktur : ( ) Ya, (√) Tidak
Lokasi :…………………………………………………………………………
Kondisi :…………………………………………………………………………
Kelainan bentuk tulang sendi: ( ) Kontraktur, ()
Bengkak, ( ) Lain-lain, sebutkan :…………
Kelainan struktur tulang belakang :( ) Skoliasis, ( ) Lordosis,
( ) Kiposis Keadaan Tonus otot:( ) Baik, ( ) Hipotoni,
() Hipertoni, ( ) Atoni
 4 4 4 4 4 4 4 4
Kekuatan Otot :
4 4 4 4
4 4 4 4
Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit) :-

... ... ...

6. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik ......menunjang
yang ... ... ... masalah
: Lab, Radiologi, Endoskopi, dll)
Tanggal 08/06/22
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hematologi
Hemoglobin 9.4 11.7-15.5
Hematocrit 26 32-47
Aritrosit 3.1 3.8-5.2
Leukosit 3.720 3.60-11.00
Trombosit 55 150-440
MCV 85 80-100
MCH 31 26-34
MCHC 36 32-36
HITUNG JENIS
Basofil 0 0-1
Eosinophil 5 1-3
Neutrophil batang 3 3-5
Neutrophil segmen 61 50-70
Limfosit 21 25-40
Monosit 10 2-8
Waktu Protrombin (PT) 12.0 9.3-11.8

Kimia Darah
Albumin 2.6 3.8-5.1
Ureum 135 20-50
SGOT 17 <35
SGPT 18 <40

Tanggal 08/06/22
Jenis pemeriksaan hasil Nilai rujukan
Analisa Urin
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Eritrosit 3.1 0-1
Leukosit 3.720 0-3
Silinder hialin 0 0
Silinder granula 0 0
Sel epitel Negative Negative
Kristal Negative Negative
Bakteria Negative Negative
Jamur Negative Negative
Kimia Urin
Berat jenis 1.015-1.025
PH 4.8-7.4
Glukosa Negative
Bilirubin Negative
Keton Negative
Darah/HB Negative
Protein Negative
Urobilinogen Negative
Nitrin Negative
 Leukosit esterase Negative
Tes kehamilan Negative

7. Penatalaksanaan (Therapi / pengobatan termasuk diet) :

- IVFD NaCl 500cc/12jam
- Omeprazole 80 mg
- Asam tranexamat 1 amp
- Vit. K 1 amp
- Novorapid 3x8u
- Lantus 1x14
- Ceftriaxone
- Sucralfat
- Lactulax
- Propanolol
- Cek lab
- Swab antigen
- Ro. Thorax
 DATA FOKUS

NO. TGL. DATA OBYEKTIF TGL. DATA SUBYEKTIF

1. 8/06/22 - Pasien BAB darah 8/06/22 - Pasien mengatakan BAB

berwarna hitam nya berdarah dan berwarna
- Frekuensi BAB darah hitam sejak 2 hari yang lalu
8x/hari - Pasien mengatakan
- Pasien ada muntah darah frekuensi BAB nya 8x/hari
1x - Pasien mengatakan muntah
- GDS : 514 mg/dl darah 1x
- TD : 98/64 mmHg - Pasien mengatakan badan
- N : 57x/menit nya lemas/lesu
- Nadi teraba lemah - Pasien mengatakan
- Pasien tampak mulutnya terasa kering
lemas/lesu -Pasien mengatakan nafsu
- Mukosa mulut pasien makan nya menurun
tampak kering -Pasien mengatakan hanya
- Pasien tampak tidak nafsu makan ½ porsi
makan -Pasien mengatakan ada mual
-Pasien hanya habiskan muntah
makan ½ porsi
-BB sebelum sakit 65 kg
-BB sesudah sakit 58 kg
-TB 168 cm
-IMT 20,5
- Hasil Laboratorium =
- HB : 9.4 g/dl
-HT : 26%
-Eritrosit : 3.1 juta/ul
-Leukosit : 3.720/ul
-Trombosit : 55.000/ul
- Eosinofil : 5%
- Monosit : 10%
- Albumin : 2.6 g/dl
- Ureum : 135 mg/dl
- Waktu Protrombin (PT) :
12.0 detik
 ANALISA DATA
Nama Klien / Umur : Tn. Irsal Candra / 63 tahun
No. Kamar / Ruang : / Pavillium Darmawan

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

.

1. Data subjektif: Hipovolemia Kehilangan cairan secara

-Pasien mengatakan BAB nya aktif
berdarah dan berwarna hitam
sejak 2 hari yang lalu
-Pasien mengatakan frekuensi
BAB nya sebanyak 8x/hari
-Pasien mengatakan ia muntah
darah 1x

Data Objektif :
-TD : 98/64 mmHg
-N : 57 x/menit
-Nadi teraba lemah
-Pasien BAB darah berwarna
hitam
-Frekuensi BAB darah 8x/hari
Hasil laboratorium
- HB : 9.4 g/dl
-HT : 26%
-Eritrosit : 3.1 juta/ul
-Leukosit : 3.720/ul
-Trombosit : 55.000/ul
-Eosinofil : 5%
-Monosit : 10%
-Albumin : 2.6 g/dl
-Ureum : 135 mg/dl

Data Subjektif
2. -Pasien mengatakan badan Ketidakstabilan Kadar Glukosa Resistensi Insulin
nya lemas/lesu
-Pasien mengatakan
mulutnya terasa kering

Data Objektif:
- GDS : 514 mg/dl
- Pasien tampak lesu
- Mukosa mulut
pasien tampak
kering

Data Subjektif :
3. -Pasien mengatakan nafsu Defisit Nutrisi Faktor psikologis
makan nya menurun
-Pasien mengatakan hanya
makan ½ porsi
-Pasien mengatakan ada mual
muntah

Data Objektif :
-Pasien tampak tidak nafsu
makan
-Pasien hanya habiskan makan
1/2 porsi
-BB sebelum sakit 65 kg
-BB sesudah sakit 58 kg
-TB 168 cm
-IMT 20,5
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama / Umur : Tn. Irsal / 63 tahun

Kamar / Ruang : / Pavillium Darmawan

NO MASALAH / TGL. TGL. NAMA

. DIAGNOSA DITEMUKA TERATASI JELAS
N
1. Hipovolemia berhubungan dengan 8 Juni 2022 10 Juni 2022 Kelompok 9
kehilangan cairan secara aktif

2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah 8 Juni 2022 10 Juni 2022 Kelompok 9

berhubungan dengan resistensi insulin

3. Defisit Nutrisi berhubungan dengan 8 Juni 2022 10 Juni 2022 Kelompok 9

Faktor psikologis
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama / Umur : Tn. Irsal / 63 tahun

Kamar / Ruang : / Pavillium Darmawan

NO TGL. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1. 8/6/2022 Hipovolemia berubungan Setelah diberikan intervensi Manajemen Hipovolemia
dengan kehilangan cairan selama 3x24jam, maka
secara aktif Tindakan
diharapkan dengan kriteria hasil :
1. Kekuatan nadi meningkat 1. Observasi
(5)  Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi
2. Perasaan lemah menurun nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah
(5) menurun, tekanan nadi menyempit,turgor kulit
3. Frekuensi nadi membaik (5) menurun, membrane mukosa kering, volume urine
4. Kadar Hb membaik (5) menurun, hematokrit meningkat, haus dan lemah)
5. Kadar Ht membaik (5)  Monitor intake dan output cairan
2. Terapeutik
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi modified trendelenburg
 Berikan asupan cairan oral
3. Edukasi
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV issotonis (mis. cairan
NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa
2,5%, NaCl 0,4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin,
plasmanate)
 Kolaborasi pemberian produk darah


 RENCANA KEPERAWATAN

NO TGL. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

2. 8/6/2022 Ketidakstabilan kadar glukosa Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hiperglikemia
darah berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam
Tindakan
resistensi insulin diharapkan kadar glukosa darah
membaik dengan Kriteria hasil : 1. Observasi
1. Lelah/lesu menurun (5)
 Identifkasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
2. Mulut kering menurun (5)
3. Kadar glukosa darah  Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan
membaik (5)
insulin meningkat (mis. penyakit kambuhan)
4. Jumlah urine membaik (5)
 Monitor kadar glukosa darah, jika perlu

 Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. poliuri,

polidipsia, polivagia, kelemahan, malaise, pandangan
kabur, sakit kepala)
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor keton urine, kadar analisa gas darah,
elektrolit, tekanan darah ortostatik dan frekuensi nadi
2. Terapeutik
 Berikan asupan cairan oral
 Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
 Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
3. Edukasi
 Anjurkan olahraga saat kadar glukosa darah lebih
dari 250 mg/dL
 Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
 Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
 Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton
urine, jika perlu
 Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. penggunaan
insulin, obat oral, monitor asupan cairan, penggantian
karbohidrat, dan bantuan professional kesehatan)
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
 Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
 Kolaborasipemberian kalium, jika perlu
 RENCANA KEPERAWATAN

NO TGL. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

3. 8/6/2022 Defisit Nutrisi berhubungan Setelah diberikan intervensi selama Manajemen Nutrisi
dengan 3x24jam, maka diharapkan asupan Tindakan
Faktor psikologis nutrisi terpenuhi dengan kriteria
hasil : Observasi
1. Porsi makanan yang 1. Identifikasi status nutrisi
dihabiskan meningkat (5) 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
2. Verbalisasi keinginan untuk 3. Identifikasi makanan yang disukai
meningkatkan nutrisi 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
meningkat (5) 5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
3. Perasaan cepat kenyang 6. Monitor asupan makanan
menurun (5) 7. Monitor berat badan
4. Frekuensi makan membaik 8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
(5)
5. Nafsu makan membaik (5) Terapeutik

9. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

10. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida
makanan)
11. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
12. Berikan makan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
13. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
14. Berikan suplemen makanan, jika perlu
15. Hentikan pemberian makan melalui selang
16.nasigastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi

17. Anjurkan posisi duduk, jika mampu

18. Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

19. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.

Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu

1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika
perlu.
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama/Umur : Tn. Irsal Candra /63 tahun

Kamar/Ruang : / Pavillium Darmawan lantai 6

TGL. NO.DI TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

WAKTU AGNOSA DAN HASIL

1. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia

08/06/2022 Dx.1
Hasil :
9.30
- Klien mengatakan merasa lemas Elza
- Pasien mengatakan frekuensi BAB nya
sebanyak 8x/hari
- Pasien mengatakan ia muntah darah 1x
- Klien tampak lemah
- TD : 98/64 mmHg
- N : 57
- RR : 20
- Spo2 : 98%

5. Memberikan asupan cairan oral

Dx.1
Hasil : Klien minum air putih dan sudah terpasang IUFD
Nacl 0,9% 500cc/12 jam
11.00 Erika
4. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia
Dx.2
Hasil : Klien mengatakan sering merasa haus dan lapar,
dan badan lesu

Dx.2 2. Memonitor kadar glukosa darah

Hasil : GDS 486 mg/dl

15.20 Dx.2 15. Melakukan pemberian insulin Savira

Hasil : Novorapid 10 unit telah diberikan

Insulin Novorapid 3x10 unit

Lantus 1x14 unit

16.15 Syifa
4. Memberikan posisi modified trendelenburg
Dx.1
Hasil :Diberikan posisi modified trendelenburg
 Klien tampak nyaman

17.30 1. Mengidentifikasi status nutrisi

Hasil : Klien mengatakan mual dan menghabiskan Tsabilla

Dx.3 makanan hanya ½ porsi

7. Memonitor berat badan

Hasil :
-BB sebelum sakit 65 kg
-BB sesudah sakit 58 kg
Dx.2 -TB 168 cm
-IMT 20,5
 CATATAN KEPERAWATAN

TGL. NO.DI TINDAKAN PARAF

WAKTU AGNOSA KEPERAWATANDA
NHASIL
09/06/ 2022 2. Memonitor kadar glukosa darah
Dx.2 Savira
10.20 Hasil : GDS 355 mg/dl

15. Melakukan pemberian insulin

Dx.2
Hasil :Diberikan insulin novorapid 10 unit

14. Mengajarkan pengelolaan diabetes (Penggunaan

Dx.2 insulin)

Hasil : Klien mengatakan paham cara menyuntikan insulin

dan insulin yang dimasukan sesuai dengan anjuran dari
dokter

16. Melakukan pemberian cairan iv

11.40 Dx.1
Hasil :diberikan omeprazole, ceftriaxone
Syifa
9. Menganjurkan melakukan oral hygiene sebelum makan
Dx.3
Hasil : Klien mengatakan lebih nyaman jika sudah
melakukan oral hygiene sebelum makan dan mualnya
12.30
sedikit berkurang

Dx.3 6. Memonitor asupan makanan

Hasil : Makanan yang dihabiskan meningkat Tsabilla

2. Mengidentifikasi alergi makanan dan intoleransi

Dx.3 makanan
13.00
Hasil : Klien mengatakan tidak mempunyai alergi dan
makanan pantangan nya makanan tinggi gula
Dx.1
5. Memberikan asupan cairan oral

Hasil : Klien minum air putih dan diberikan obat sucralfat

15 cc, lactulax, propanolol

19.30 Dx.2 15. Melakukan pemberian insulin Elza

Hasil : Lantus 14 unit telah diberikan

21.05 Dx.1 2. Memonitor kadar glukosa darah
Erika
Hasil : GDS 310 mg/dl

11. Menganjurkan memonitor gula darah secara mandiri

Hasil : Klien mengatakan paham dan akan memonitor gula

darahnya
 CATATANKEPERAWATAN

TGL. NO.DI TINDAKAN PARAF

WAKTU AGNOSA KEPERAWATANDA
NHASIL
10/6/2022 2. Memonitor kadar glukosa darah
Dx.2 Elza
05.50 Hasil : GDS 260 mg/dl

15. Melakukan pemberian insulin

Dx.2
Hasil : Diberikan insulin novorapid 10 unit

10. Menganjurkan olahraga saat kadar glukosa darah lebih

Dx.2 dari 250 mg/dL
07.10 Erika
Hasil : Klien mengatakan akan rutin olahraga

12. Menganjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga

Dx.2
Hasil : Klien mengatakanakan mengikuti anjuran perawat
untuk melakukan diet dan rutin olahraga

13. Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

09.40 Dx.3
Hasil : Diberikan nasi dengan daging ayam dan sayuran Tsabilla

6. Memonitor asupan makanan

Dx.3 Hasil : Klien mengatakan sudah tidak merasa mual

- Nafsu makan membaik

- Makanan dihabiskan

Dx.1 16. Melakukan pemberian cairan iv

11.40 Syifa
Hasil :diberikan omeprazole, ceftriaxone

5. Memberikan asupan cairan oral

12.40 Dx.1 Savira
Hasil : Klien minum air putih dan diberikan obat sucralfat
15 cc, lactulax, propanolol
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama/Umur : Tn. Irsal Candra /63 tahun

Kamar/Ruang : / Pavillium Darmawan lantai 6

TGL. NO.DI Subjektif,objektif,assesment PARAF

WAKTU AGNOSA ,planning
08/06/2022 S:
- Klien mengatakan merasa lemas Elza
Dx.1 - Klien mengatakan merasa mual
- Pasien mengatakan frekuensi BAB nya
sebanyak 8x/hari
- Pasien mengatakan ia muntah darah 1x
O : Kesadaran compos mentis
- Klien tampak lemah
- Diberikan posisi modified trendelenburg
- Terpasang IUFD Nacl 0,9% 500cc/12 jam
- TD : 101/67
- N : 57
- RR : 20
- Spo2 : 98%

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 5, 16

Dx.2 S : Klien mengatakan sering merasa haus dan merasa lesu

Erika
O:
- Klien tampak lesu
- GDS 486 mg/dl
- Insulin Novorapid 3x10 unit
- Lantus 1x14 unit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 2, 11, 14, 15

S : Klien mengatakan mual dan muntah frekuensi 1x

Klien mengatakan porsi makan yang dihabiskan ½ porsi
Dx.3 O: Savira
- ½ Porsi makanan yang dihabiskan
- BB sebelum sakit 65 kg
- BB sesudah sakit 58 kg
- TB 168 cm
- IMT 20,5

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 2,6,9,11
 CATATANPERKEMBANGAN

TGL. NO.DIA Subjektif,objektif,assesmen PARAF

WAKTU GNOSA t,planning
09/06/2022 S : Klien mengatakan tidak ada keluhan Syifa
Dx. 1

O : Kesadaran compos mentis

- Inj Omz
- Inj Ceftriaxone
- sulcralfat 15cc
- Lactulax
- Propanolol

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 5,16

Dx.2 S:
- Klien mengatakan tidak ada keluhan Tsabilla
- Klien mengatakan paham dalam menggunakan
insulin

O:
- GDS 355 mg/dl
- Diberikan insulin novorapid 10 unit
- Diberikan lantus 14 unit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 2, 10, 15

Dx.3 S : Klien mengatakan mualnya menurun setelah Elza

melakukan oral hygine sebelum makan

O:
- Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
- Klien tampak lebih nyaman

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 6,11,13

 CATATANPERKEMBANGAN

TGL. NO.DI Subjektif,objektif,assesment PARAF

WAKTU AGNOSA ,planning
10/06/2022 S : Klien mengatakan tidak ada keluhan
Dx.1 Erika
O : Klien tampak lebih segar
- TD : 126/80
- N : 76
- S : 36,6
- RR : 19
- SPO2 : 97%
- Inj Omz
- Inj Ceftriaxone
- sulcralfat 15cc
- Lactulax
- Propanolol

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

S : Klien mengatakan tidak ada keluhan

Savira
Dx.2 O : Kesadaran compos mentis
- GDS 260 mg/dl
- Insulin Novorapid 10 unit

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

S : Klien mengatakan mualnya menurun dan nafsu makan

membaik

O:
Dx.3 - Nafsu makan membaik
- Porsi makanan dihabiskan
- Diberikan makanan tinggi kalori dan tinggi Syifa
protein
A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan
 BAB IV
PEMBAHASAN

A. Pengkajian
Hasil pengkajian Tn. I, Pasien mengeluh BAB nya berdarah dan bewarna hitam, Frekuensi
bab 8x/hari, pasien mengeluh lemas, mulut terasa kering, nafsu makan menurun karena mual
dan muntah, ada penurunan berat badan dari berat badan 65 menjadi 58 kg. pasien juga
mengatakan ada riwayat DM.

B. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan hasil pengkajian keperawatan didapatkan 3 diagnosa pada Tn. I yaitu
a.Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan secara aktif
b. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan resistensi insulin
c. Defisit Nutrisi berhubungan dengan Faktor psikologis(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)

C. Intevensi Keperawatan
A. Manajemen Hipovolemia(Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)
1. Observasi
-Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,turgor kulit menurun, membrane mukosa
kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus dan lemah)
-Monitor intake dan output cairan
2. Terapeutik
-Hitung kebutuhan cairan
-Berikan posisi modified trendelenburg
-Berikan asupan cairan oral
3. Edukasi
-Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
-Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
4. Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian cairan IV issotonis (mis. cairan NaCl, RL)
-Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
-Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin, plasmanate)
-Kolaborasi pemberian produk darah

B. Manajemen Hiperglikemia
1. Observasi
-Identifkasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
-Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin meningkat (mis. penyakit
kambuhan)
-Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
-Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. poliuri, polidipsia, polivagia, kelemahan,
malaise, pandangan kabur, sakit kepala)
-Monitor intake dan output cairan
-Monitor keton urine, kadar analisa gas darah, elektrolit, tekanan darah ortostatik dan
frekuensi nadi
2. Terapeutik
-Berikan asupan cairan oral
-Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk
-Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
3. Edukasi
-Anjurkan olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari 250 mg/dL
-Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
-Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
-Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine, jika perlu
-Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. penggunaan insulin, obat oral, monitor asupan cairan,
penggantian karbohidrat, dan bantuan professional kesehatan)
4. Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
-Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
-Kolaborasipemberian kalium, jika perlu

C. Manajemen Nutrisi
1. Observasi
 -Identifikasi status nutrisi
-Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
-Identifikasi makanan yang disukai
-Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
-identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
-Monitor asupan makanan
-Monitor berat badan
-Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
2. Terapeutik
-Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
-Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
-Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
-Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
-Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
-Berikan suplemen makanan, jika perlu
-Hentikan pemberian makan melalui selang -nasigastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
3. Edukasi
-Anjurkan posisi duduk, jika mampu
-Ajarkan diet yang diprogramkan
4. Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
-Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu.

D. Evaluasi
Catatan Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang
baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Proses pelaksanaan implementasi
harus berpusat kepada kebutuhan pasien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan
keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi (Dinarti &
Mulyanti, 2017).
Catatan Perkembangan
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan yang
berguna apakah tujuan dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau perlu
pendekatan lain. Evaluasi keperawatan mengukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan
tindakan keperawatan yang dilakukan dan memenuhi kebutuhan pasien. Penilaian adalah
tahap yang menentukan apakah tujuan tercapai (Dinarti & Mulyanti,)
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dari pembahasan di atas dapat disimpulkan bahwa penyakit H Melena merupakan
salah satu penyakit/gangguan sistem pencernaan. hematemesis adalah muntah yang
mengandung darah dengan warna merah terang ataupun gelap akibat dari perdarahan
pada saluran cerna atas dan melena adalah keluarnya feses yang berwarna gelap dari
rektum.
Menurut World Journal Gastroenterol (WJG) tahun 2015, perdarahan saluran cerna
atas atau yang dikenal dengan hematemesis melena merupakan kasus kegawatan
dibidang gastroenterology yang saat ini masih menjadi permasalahan dalam bidang
kesehatan dunia dengan prevalensi 75% hingga 80% dari keseluruhan kasus perdarahan
saluran cerna.

B. Saran
Kepada mahasiswa atau pembaca disarankan agar dapat mengambil pelajaran dari
makalah ini sehingga apabila terdapat tanda dan gejala penyakit H melena dalam
masyarakat maka kita dapat melakukan tindakan yang tepat agar penyakit tersebut tidak
berlanjut ke arah yang lebih buruk.
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (1 ed.).
Dewan Pengurus Pusat PPNI.

PPNI, Tim Pokja SIKI DPP. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (1 ed.).
Dewan Pengurus Pusat PPNI.

PPNI, Tim Pokja SLKI DPP. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (1 ed.).

Adi, P. 2009. Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas: Ilmu Penyakit Dalam,
jilid I, edisi 5. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Bararah, T., Mohammad Jauhar. 2013. Asuhan Keperawatan; panduan Lengkap menjadi
Perawat Profesional. Jilid 2. Jakarta : Prestasi Pustaka.