LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN TERHADAP Tn.

A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEMATOSIS
RUANG SADEWA 1 RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

Dosen Pembimbing
Ns. Nury Sukraeny, S.Kep.,MNS

Disusun Oleh :
Siti Alyah Y
G0A021102

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN 2022/2023
A. PENGERTIAN

Hematemesis adalah muntah yang mengandung darah berwarna merah terang atau
kehitaman akibat proses denaturasi, muntah darah ini bisa disebabkan karena adanya
pendarahan internal misalnya seperti pada tukak lambung. Warna hematemesis pada
lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya
pendarahan sehingga dapat berwarna seperti kopi ata kemerahan – merahan dan
bergumpal – gumpal (Padila,2013). Biasanya terjadi Hematemesis bila ada perdarahan
di daerah Proksimal Jejunun.
B. ETIOLOGI
1. kelainan di esophagus

a. varises esophagus
Penderita dengan hematemesis yang disebabkan pecahnya varises esophagus, tidak
pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrium. Pada umumnya sifat
perdarahan timbul spontan dan masif darah yang dimuntahkan berwarna kehitam -
hitaman dan tidak membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung.

b. karsinoma esophagus
Karsinoma esophagus sering memberikan keluhan melena daripada hematemesis.
disamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis, hanya sesekali penderita
muntah darah dan itupun tidak masi.

c. Sindroma Mallory Weiss

Sebelum timbul hematemesis didahului muntah - muntah hebat yang pada akhirnya
baru timbul perdarahan. misalnya pada peminum alkohol atau pada hamil muda.
Biasanya disebabkan oleh karena terlalu sering muntah - muntah hebat dan terus -
menerus.

d. Esofagitis dan tukak esophagus

Esophagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering intermiten atau

kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada
hematemesis. tukak di esophagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika
dibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum.
2. Kelainan di lambung
1. Gastritis erisova hemoragika
Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum obat –
obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah penderita
mengeluh nyeri ulu hati.
2. Tukak lambung
Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah, nyeri ulu hati dan sebelum
hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrium yang berhubungan
dengan makanan. Sifat hematemesis tidak begitu masif dan melena lebih
dominan dari hematemesis.
3. Kelainan darah : polisetimia vera, limfoma, leukemia, anemia, hemofili.
trombositopenia purpura.
C. MANIFESTASI KLINIK

Tanda dan gejala yang dapat di temukan pada pasien hematemesis melena adalah
muntah darah (hematemesis), mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena),
mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia), syok (frekuensi denyut jantung
meningkat, tekanan darah rendah), akral teraba dingin dan basah, penyakit hati
kronis (sirosis hepatis), dan koagulopati purpura serta memar, demam ringan antara
38 -39° C, nyeri pada lambung / perut, nafsu makan menurun, hiperperistaltik, jika
terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan terjadinya penurunan
Hb dan Ht (anemia) dengan gejala mudah lelah, pucat nyeri dada, dan pusing yang
tampak setelah beberapa jam, leukositosis dan trombositosis pada 2-5 jam setelah
perdarahan, dan peningkatan kadar ureum darah setelah 24-48 jam akibat
pemecahan protein darah oleh bakteri usus (Purwadianto & Sampurna, 2000)
Gejala yang ada yaitu :
1. Muntah darah (hematemesis)
2. Mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena)
3. Mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia)
4. Denyut nadi yang cepat, TD rendah
5. Akral teraba dingin dan basah
6. Nyeri perut
7. Nafsu makan menurun
Jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan terjadinya
anemia, seperti mudah lelah, pucat, nyeri dada dan pusing.
D. PATOFISIOLOGI
Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan
peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral
dalam submukosa esophagus, lambung dan rectum serta pada dinding abdomen
anterior yang lebih kecil dan lebih mudah pecah untuk mengalihkan darah dari
sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya tekanan dalam vena ini,
maka vena tersebut menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah
disebut varises. Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal
masif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangna darah tiba-tiba, penurunan
arus balik vena ke jantung, dan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon
terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk
mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan
gejala - gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah
tidak digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi selular.
Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh system tubuh,
dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi system tersebut akan mengalami
kegagalan. Pada melena dalam perjalanannya melalui usus, darah menjadi
berwarna merah gelap bahkan hitam. Perubahan warna disebabkan oleh HCL
lambung, pepsin, dan warna hitam ini diduga karena adanya pigmen porfirin.
Kadang - kadang pada perdarahan saluran cerna bagian bawah dari usus halus atau
kolon asenden, feses dapat berwarna merah terang / gelap.
Diperkirakan darah yang muncul dari duodenum dan jejunum akan tertahan
pada saluran cerna sekitar 6 -8 jam untuk merubah warna feses menjadi hitam.
Paling sedikit perdarahan sebanyak 50 -100cc baru dijumpai keadaan melena.
Feses tetap berwarna hitam seperti ter selama 48 – 72 jam setelah perdarahan
berhenti. Ini bukan berarti keluarnya feses yang berwarna hitam tersebut
menandakan perdarahan masih berlangsung. Darah yang tersembunyi terdapat pada
feses selama 7 – 10 hari setelah episode perdarahan tunggal.

E. PENATALAKSANAAN
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus
sedini mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan
pengawasan yang diteliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan
penderita perdarahan saluran makan bagian atas meliputi :
1. Pengawasan dan pengobatan umum.
a. Tirah baring.
b. Diet makanan lunak
c. Pemeriksaan Hb, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah
d. Pemberian tranfusi darah bila terjadi perdarahan yang luas (hematemesis
melena)
e. Infus cairan lagsung dipasang untuk mencegah terjadinya dehidrasi.
f. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila
perlu CVP monitor.
g. Pemeriksaan kadar Hb dan Ht perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan
perdarahan.
h. Tranfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang dan
mempertahankan kadar Hb 50-70% harga normal.
i. Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4x10mg/hari,
karbosokrom (adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis
berguna untuk menanggulangi perdarahan.
j. Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak
diserap oleh usus, sebagai timdakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan
untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri
usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatic.
k. Pemasangan pipa naso-gastrik
Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan
lambung, lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-
obatan. Pemberian air  pada kumbah lambung akan menyebabkan
vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran darah di
mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti. Kumbah
lambung ini akan dilakukan berulang kali memakai air sebanyak 100- 150
ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini dapat
diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan
setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.
l.  Pemberian pitresin (vasopresin)
Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per
infus akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus
sehingga menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan
perdarahan varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat
menrangsang otot polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner,
karena itu harus berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada
penderita penyakit jantung iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan
elektrokardiogram dan anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit
jantung koroner/iskemik.
m. Pemasangan balon SB Tube
 Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan
akibat pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah
penderita tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan
dijelaskan makna pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan
kemungkinan kerja ikutan yang dapat timbul pada waktu dan selama
pemasangan.
Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian
SB tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas
akibat pecahnya varises esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube yang
berat seperti laserasi dan ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah
dijumpai.
n. Pemakaian bahan sklerotik
Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau
sotrdecol 3 % sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel
disuntikan dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube.
Tindakan ini tidak memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa
kali. Cara pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu
pengobatan yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan
bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus.
o. Tindakan operasi
Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami
kegagalan dan perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan
tindakan operasi . Tindakan operasi yang basa dilakukan adalah : ligasi
varises esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto-kaval. Operasi efektif
dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik.

F. PENGKAJIAN FOKUS

1. Identitas Pasien
Nama/ Inisial, Umur, Jenis Kelamin, Status, Pekerjaan, Pendidikan, Alamat, No.
MR, Tanggal Masuk, Tanggal Pengkajian, Agama, dan Dx. Medis

Penanggung Jawab
Nama, Umur , Hub. Keluaraga, dan Pekerjaan. Alasan Masuk Biasanya keluhan
utama pasien adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba,
pasien biasanya mengeluh badan terasa lemas dan kepala pusing.

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya tampak lemas, kepala pusing, dan letih. Pasien tampak pucat dan
lemah, mukosa mulut tampak kering. Pasien di lakukan anamnesa dan dilakukan
perawatan.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Biasanya pasien mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis hepatitis,
anemia, ulkus peptikum, kanker saluran pencernaan bagian atas, riwayat penyakit
darah (misal : DM), riwayat penggunaan obatulserorgenik, kebiasaan / gaya hidup
(alkoholisme, gaya hidup / kebiasaan makan).
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai kebiasaan makan
yang dapat memicu terjadinya hematemesis melena, maka dapat mempengaruhi
anggota keluarga yang lain.
3. Pemeriksaan Fisik

a. GCS

b. Tanda Vital

c. Kepala

1) Rambut
I : Bentuk kepala (bulat/lonjong/benjol/besar/kecil, simetris/ tidak), kulit kapala
(ada luka/tidak, bersih/kotor, beruban/tidak, ada ketombe/tidak)
P : adakah benjolan/tidak, ada nyeri tekan/tidak
2) Mata
I : kesimetrisan mata klien (simetris/tidak), adakah edema, konjungtiva
(pucat/tidak), sklera (ikterik/tidak), refleks pupil terhadap cahaya (baik/tidak),
gerakan bola mata (normal/tidak). P : Ada nyeri tekan (iya/tidak)
3) Telinga
I : Bentuk telinga (simetris/tidak), ada serumen/tidak, ada benda asing/tidak, ada
perdarahan/tidak, pendengaran baik/tidak,
P : ada nyeri tekan (iya/tidak)

4) Hidung
I : Hidung tampak simetris/tidak, bersih/tidak ada secret/tidak, ada polip/tidak,
ada perdarahan/tidak, penciuman baik/tidak.
P : Ada nyeri tekan (iya/tidak)

5) Mulut dan Gigi

 I : Keadaan bibir pasien cyanosis/tidak, kering,tidak, ada luka/tidak, adakah
labioschizis/tidak, mulut pasien bersih/tidak, pasien menggunakan gigi
palsu/tidak, ada radang gusi/tidak, ada perdarahan/tidak.

d. Leher
I : Posisi trachea simetris/tidak, warna kulit leher merata/tidak
P : Ada pembesaran kelenjer tyroid/tidak, ada pembesaran kelenjer limfe/tidak

e. Thorak

1) Paru-paru
I : Mungkin Bentuk dada pada pasien dengan hematemesis melena normal, kaji
pernafasan pasien, frekuensi adanya tanda- tanda dispneu, reaksi intercostae,
reaksi suprasternal, pernafasan cuping hidung, ortopnea.
P : Kaji Ada nyeri tekan (iya,tidak), ada tanda-tanda peradangan (ada/tidak),
ekspansi simetris/tidak, taktil vremitus teraba/tidak.
P : Perkusi pertama dilakukan di atas kalvikula dengarkan apakah terjadi suara
resonan (sonor), dullnes (pekak), timpani, hiper resonan, suara paru yang
normal resonan/sonor.
A : Bunyi nafas normal/tidak, ada bunyi nafas tambahan/tidak, ada
wheezing/tidak, ada ronchi/tidak
2) Jantung
I : Bentuk dan postur dada simetris/tidak, ada tanda-tanda distress
pernafasan/tidak, warna kulit sama dengan yang lain/tidak, edema ada/tidak
P : Denyutan apex cordis teraba/tidak P : Biasanya Suara pekak
A : Biasanya Terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2 (dup),
tidak ada bunyi jantung tambahan S3/S4

f. Abdomen
I : Ada lesi/tidak, ada bekas operasi/tidak, dan warna kulit merata/tidak
P : Terdapat nyeri tekan ada/tidak P :
Biasanya terdengar Tympani
A : Biasanya Bising usus normal

g. Punggung
I : Punggung simetris/tidak, ada lesi/tidak, dan warna kulit merata/tidak, ada
bekas luka/tidak
P : Ada nyeri tekan/tidak
h. Ektremitas
1) Atas
 I : Simetris kiri dan kanan atau tidak, integritas kulit baik/tidak, kekuatan otot
penuh/tidak, ada lesi atau tidak, ada edema atau tidak
2) Bawah
I : Simetris kiri dan kanan atau tidak, integritas kulit baik atau tidak, kekuatan otot
penuh atau tidak, ada lesi atau tidak, ada edema atau tidak
i. Genetalia
I : Apakah pasien terpasang kateter atau tidak, untuk mengetahui adanya
abnormalitas pada genetalia misalnya varises, edema, tumor/benjolan, infeksi,
luka atau iritasi, pegeluaran cairan atau darah.
Integumen
I : Warna atau adanya perubahan pigmentasi pada kulit, warna kulit merata atau

tidak, ada lesi atau tidak, ada ruam pada kulit atau tidak, dan ada jejas atau

tidak.

G. PATHWAYS

Kelainan Kelainan Penyakit

esophagus lambung darah

Iritasi Pecahnya
Tekanan mukosa
portal PD
lambung

Pembuluh Erosi dan Pendarahan

darah pecah ulserasi

Kerusakan vaskuler Masuk saluran

pada mukosa cerna
lambung

Hematemesis
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Menurut Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) Tahun 2018

diagnosa yang sering muncul pada pasien hematemesis melena, adalah :
1. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru
2. Resiko hipovolemia b.d kehilangan cairan secara aktif
3. Kekurangan volume cairan b.d pengeluaran darah yang banyak dan
pemasukan tidak adekuat
4. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin
5. D efisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan
6. Perilaku kesehatan cendrung berisiko b.d kurang terpapar informasi
7. Intolenransi aktivitas b.d kelemahan
 I. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1. Pola n afas Setelah dilakukan Observasi :

tidak efektif tindakan keperawatan  monitor pola nafas

b.d posisi 1x24 jam diharapkan frek, kedalaman, saha

tubuh yang perfusi perifer efektif napas)

menghambat KH:  monitor bunyi napas

ekspansi paru  Penggunaan otot tambahan (mis.

bantu napas Gurgling,

sedang mengi,wheezing,ronc

 Pemanjangan fase hi kering)

ekspirasi sedang Terapeutik :

 Pernafasan cuping  pertahankan

hidung sedang kepatenan jalan napas

 Frekuensi napas  posisikan semi fowler

sedang atau fowler

 Kedalaman napas  lakukan fisioterapi

sedang dada

 lakukan suction, jika

perlu

 berikan oksigen, jika

perlu

Edukasi :

 Anjurkan asupan
 cairan 2000ml/hari

 Ajarkan teknik batuk

efektif

Kolaborasi :

 Kolaborasi

pemberian

bronkodilator,

ekspektoran,

mukolitik, jika perlu

2. Resiko Setelah dilakukan Observasi :

hipovolemia tindakan keperawatan  Periksa tanda dan

b.d kehilangan 1x24 jam diharapkan gejala hipovolemia

cairan secara kebutuhan nutrisi (mis. Frek nadi

aktif tercukupi meningkat, nadi

KH: teraba lemah, TD

 Kekuatan nadi menurun, membran

sedang mukosa kering )

 Turgor kulit  Monitor intake

sedang output cairan

 Pengisian vena Terapeutik :

sedang  Hitung kebutuhan

 Intake cairan cairan

sedang  Berikan posisi

 Suhu tubuh modified

 sedang trendelenburg

 Membran mukosa  Berikan asupan

sedang cairan oral

Edukasi :

 Anjurkan

memperbanyak

asupan cairan oral

 Anjurkan

menghindari

perubahan posisi

mendadak

Kolaborasi :

 Kolaborasi

pemberian cairan IV

isotonis (mis.

NaCl,RL)

 Kolaborasi

pemberian cairan IV

hipotonis (mis.

Glukosa 2,5%, NaCl

0,4%)

 Kolaborasi

pemberian produk

darah
3. Intoleransi Setelah dilakukan Observasi :

aktivitas b.d tindakan keperawatan  Identifikasi gangguan

kelemahan 1x24 jam diharapkan fungsi tubuh yang

kemampuan dalam mengakibatkan

mengubah gaya hidup/ kelelahan

perilaku untuk  Monitor kelelahan

memperbaiki status fisik

kesehatan  Monitor pola dan jam

KH: tidur

 Kemudahan Terapeutik :

melakukan  Sediakan lingkungan

aktivitas sehari- nyaman dan rendah

hari cukup stimulus

meningkat  Lakukan latihan

 Kekuatan tubuh rentang gerak

bagian atas pasif/aktif

cukup meningkat  Berikan aktivitas

 Kekuatan tubuh distraksi yang

bagian bawah menenangkan

cukup meningkat Edukasi :

 Kecepatan  Anjurkan tirah baring

berjalan sedang  Anjurkan melakukan

aktivitas secara

bertahap
  Ajarkan strategi

koping untuk

mengurangi

kelelahan

Kolaborasi :

 Kolaborasi dengan

ahli gizi tentang cara

meningkatkan asupan

makanan