BAB I

KONSEP DASAR MEDIS

A. PENGERTIAN

Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses

atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya

perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada

lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar

kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-

merahan dan bergumpal-gumpal (Padila, 2013).

Hematemesis (muntah darah) terjadi bila perdarahan berasal dari

jejenum bagian proksimal, dan melena (feses mirip ter) biasanya terjadi saat

kehilangan darah pada daerah proksimal sekum (Emmanuel, 2014).

Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah perdarahan saluran

makanan proksimal dari ligamentum Treitz. Perdarahan bisa berlangsung

terus menerus atau tidak. Kemungkinan pasien datang dengan anemia

defisiensi besi akibat perdarahan tersembunyi yang berlangsung lama,

hematemesis dan atau melena disertai atau tanpa anemia, dengan atau tanpa

gangguan hemodinamik (Sudoyo et.al, 2006).

Melena adalah kotoran (feses) yang berwarna gelap yang dikarenakan

kotoran bercampur asam lambung; biasanya mengindikasikan perdarahan

saluran cerna bahagian atas, atau perdarahan daripada usus-usus ataupun

 colonbahagian kanan dapat juga menjadi sumber lainnya. (Porter, R.S., et al.,

2008)

B. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Presipitasi dan presdiposisi

a. Faktor Presipitasi

Faktor presipitasi yang muncul menurut Padila (2013) antara lain :

1) Kelainan esofagus (varisesesofagus)

Pembesaran abnormal pembuluh darah vena di esofagus bagian

bawah. Timbulnya perdarahan yang disebabkan oleh pecahnya

varises dalam esofagus atau dalam lambung ialah sebagai akibat dari

hipertensi porta. Dan hipertensi porta ini disebabkan oleh sirosis hati.

Lokalisasi varises terdapat di bagian bawah esofagus dan di

lambung bagian atas yaitu fundus. Letak perdarahan biasanya

terdapat di esophagogastritic. Sifat perdarahan yang ditimbulkan

biasanya mendadak dan masif, yaitu sering hematemesis, tapi

didahului rasa nyeri di epigastrium. (Muttaqin, 2011)

2) Kelainan lambung

Tukak lambung, biasanya bersifat multipel dan dangkal dengan

lokalisasi dimana saja pada lambung dan duodenum dan biasanya

disertai gastritis akut. Penderita mengalami dispepsia berupa mual,

muntah, nyeri ulu hati. Sesaat sebelum timbul hematemesis didahului

rasa nyeri atau pedih yang berhubungan dengan makanan.

 3) Penyakit darah

a) Leukimia

Leukimia adalah penyakit akibat terjadinya poliferasi sel

leukosit yang abnormal dan ganas. Serta sering disertai adanya

leukosit jumlah berlebihan.

b) DIC (disseminated intravascularcoagulation)

DIC (disseminated intravascular coagulation) adalah

gangguan serius yang terjadi pada mekanisme pembekuan darah

pada tubuh. Normalnya tubuh membentuk bekuan darah sebagai

reaksi terhadap trauma. Dengan DIC, tubuh membentuk bekuan

darah kecil secara berlebihan, mengurangi jumlah faktor

pembekuan dan trombosit dalam tubuh. Bekuan-bekuan darah

kecil ini berbahaya dan dapat mempengaruhi suplai darah ke

organ tubuh menyebabkan disfungsi dan kerusakan organ.

4) Erosi gaster

Biasanya berhubungan dengan kombinasi antara OAINS,

alkohol dan stres. Perdarahan yang terus berlangsung mungkin

merespon terhadap asam traneksamat (Emmanuel, 2014).

b. Faktor Predisposisi

Faktor predisposisi yang muncul menurut Padila (2013) antara lain :

1) Pemakaian obat-obatan yang ulsergenik

a) Golongan salisilat

Obat golongan salisilat ini bersifat sangat asam sehingga

bisa terjadi iritasi mukosa lambung dengan resiko tukak lambung

dan perdarahan.

b) Kortikosteroid

Kortikosteroid adalah sekelompok hormon yang sebetulnya

secara alamiah dihasilkan oleh tubuh manusia, melalui kelenjar

adrenal. Zat ini berperan dalam pengaturan gula darah, protein

dan lemak, sistem pertahanan tubuh, serta pembentukan tulang.

Jika obat jenis kortikosteroid digunakan dalam jangka

panjang menimbulkan efek samping seperti menurunkan produksi

hormon oleh kelenjar adrenal, mudah terinfeksi, dan

penyembuhan luka yang lama.

c) Alkohol

Mengkonsumsi alkohol secara terus menerus dapat

menimbulkan kerusakan hati secara permanen yang tidak dapat

diperbaiki kembali. Lebih parahnya kerusakan hati akibat alkohol

tidak dapat terdeteksi pada fase awal kerusakan dan hanya bisa

dirasakan bila telah mencapai fase lanjutan ketika telah terjadi

kerusakan parah pada organ hati. Jika hati mengalami kerusakan

maka bisa terjadi varises esofagus jika varises esovagus tersebut

pecah terjadi perdarahan.

 2) Kelelahan Fisik

3) Makanan yang merangsang, pedas,kasar

2. Psiko patologi/patofisiologi

Penyebab terjadinya hematemesis melena salah satunya adalah erosi

pada mukosa lambung sampai mencapai mukosa muskularis disertai

dengan kerusakan kemampuan mukosa untuk mensekresi mukus sebagai

pelindung. Hal ini akan menimbulkan peradangan pada sel yang akan

menjadi granulasi dan akhirnya menjadi ulkus dan dapat mengakibatkan

hemoragi gastrointestinal.

Hipertensi porta berat dan berkepanjangan juga dapat menimbulkan

hematemesis melena. Saluran kolateral by pass : melalui vena esofagus

subepitelial dan submukosal dan akan menjadi varises pada vena esofagus.

Vena-vena yang melebar dan berkeluk- keluk terutama terletak di

submukosa esofagus distal dan lambung proksimal, disertai penonjolan

tidak teratur mukosa diatasnya ke dalam lumen. Dapat mengalami ulserasi

superficial yang menimbulkan radang, beku darah yang melekat dan

kemungkinan ruptur, mengakibatkan hemoragigastrointestinal.

Penyakit hati kronik, kematian sel dalam hepar dapat mengakibatkan

peningkatan tekanan vena porta. Dengan meningkatnya tekanan dalam

vena ini, maka vena tersebut menjadi mengembang oleh darah dan

membesar. Pembuluh yang berdilatasi ini disebut varises dan dapatpecah.

Hemoragi gastrointestinal dapat menimbulkan hematemesis melena

 bersumber di atas ligamen Treitz. Muntah dapat berwarna merah terang

atau seperti kopi, tergantung dari jumlah kandungan lambung pada saat

perdarahan dan lamanya darah telah berhubungan dengan sekresi lambung.

Asam lambung mengubah hemoglobin merah terang menjadi hematin

coklat. Cairan lambung yang berwarna merah terang atau merah maroon

diakibatkan dari perdarahan hebat dan sedikit kontak dengan asam

lambung. Sedangkan melena terjadi apabila darah terakumulasi dalam

lambung dan akhirnya memasuki traktus intestinal, feses akan seperti ter

(LeMone, 2015).

3. Manifestasi klinik

Manifestasi klinik dari Hematemesis melena ini antara lain:

a. Anemia

b. Takikardia

c. Hipotensi

d. Pucat

e. Akral dingin (LeMone, 2015).

4. Pemeriksaan diagnostik

a. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap, ureum dalam darah.

b. Pemeriksaan radiologik

Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan

 esofagogram untuk daerah esofagus dan diteruskan dengan pemeriksaan

double contrast pada lambung dan duodenum. Pemeriksaan tersebut

dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal

esofagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada tidaknya

varises. Untuk mendapatkan hasil yang diharapkan, dianjurkan

pemeriksaan radiologik ini sedini mungkin dan sebaiknya segera setelah

hematemesis berhenti.

c. Pemeriksaan endoscopy

Dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi

cairan, dan biopsi untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan

saluran cerna bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan

endoscopy dapat dilakukan secara darurat atau sedini mingkin setelah

hematemesis berhenti.

d. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati

Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat

mendeteksi penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin

sebagai penyebab perdarahan saluran makan bagian atas (Padila, 2013)

5. Komplikasi

Komplikasi menurut Mubin 2006 adalah

a. Syok hipovolemik

Syok adalah kondisi hilangnya volume darah sirkulasi efektif

kemudian diikuti perfusi jaringan dan organ yang tidak adekuat, yang
 akibat akhirnya gangguan metabolik selular. Karena penderita

hematemesis melena kehilangan darah yang banyak hingga bisa terjadi

syok hipovolemik.

b. Aspirasi pneumonia

Merupakan proses terbawanya bahan yang ada di orofaring pada

saat respirasi ke saluran nafas bawah dan menimbulkan kerusakan

parenkim paru. Produk cairan atau muntahan isi perut mungkin sengaja

masuk ke dalam saluran udara dan paru-paru. Kerusakan yang terjadi

tergantung jumlah dan jenis bahan yang teraspirasi kedalam paru-paru.

Bisa mengakibatkan syok sepsis atau gagalnafas.

c. Gagal ginjal akut

Gagal ginjal akut merupakan suatu sindrom klinis yang ditandai

dengan penurunan mendadak (dalam beberapa jam bahkan beberapa

hari) laju filtrasi glomelurus (LFG) disertai akumulasi nitrogen sisa

metabolisme (ureum dan kreatinin).

Gagal ginjal akut bisa terjadi karena terjadi kegagalan prarenal

dimana aliran darah mengalami hipoperfusi dan turunnya

laju filtrasi glomerulus karena mengalami hematemesis

melena menyebabkan turunnya volume darah.

d. Ensefalopati hepatikum (Koma hepatikum)

Merupakan kelainan neuropsikiatrik akibat disfungsi hati.

Timbulnya koma hepatikum akibat dari faal hati yang sudah sangat

rusak, sehingga hati tidak dapat melakukan fungsinya sama sekali.

 Komplikasi yang terjadi merupakan koma hepatikum sekunder yaitu

koma hepatikum yang timbul bukan karena kerusakan hati secara

langsung tetapi oleh sebab lain yaitu karena perdarahan saluran cerna,

kehilangan volume darah yang banyak karena hematemesis melena.

e. Anemia karna perdarahan

Anemia adalah keadaan rendahnya jumlah sel darah merah dan

kadar HB atau hematokrit dibawah normal. Anemia bukan merupakan

penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan sutu penyakit

atau gangguan fungsi tubuh. Penderita yang mengalami hematemesis

melena akan kehilangan banyak darah hingga mengalami anemia.

6. Penatalaksanaan medis

a. Penderita harus diistirahatkan, obat-obatan yang menimbulakn efek

sedatif morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindari.

b. Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila

perdarahan berhenti dapat diberikan makanancair.

c. Infus cairan langsung dipasang dan diberikan larurtan garam fisiologis

selama belum tersediadarah.

d. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila

perlu dipasang CPVmonitor.

e. Pemeriksaan kadar hemoglobin danhematokrit.

f. Transfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang dan

mempertahankan kadar hemoglobin 50-70% harganormal.

g. Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K 4x10mg/hari,

karbasokrom (adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis

(simetidin atau ranitidin) berguna untuk menanggulangi perdarahan.

h. Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai pemberian

antibiotik yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindakan sterilisasi usus.

Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan

produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan

ensefalopatihepatik.

i. Pemasangan pipa naso-gastrik

1) Tujuan pemasangan pipa naso-gastrik adalah untuk aspirasi cairan

lambung, lavage (kumbah lambung) dengan air, dan pemberian obat-

obatan. Pemberian air pada kumbah lambung akan menyebabkan

vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran

darah di mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan

berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan berulang kali

memakai air sebanyak 100-150ml sampai cairan aspirasi berwarna

jernih dan bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam.

Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan setelah cairan

aspirasi lambung sudah jernih.

j. Pemberian pitresin (vasopresin)

1) Pitresin mempunyai efek vasokontriksi, pada pemberian pitresin per

infus akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus

sehingga menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian

 diharapkan perdarahan varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa

pitresin dapat merangsang otot polos sehingga dapat terjadi

vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati dengan

pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung

iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan

anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung

koroner/iskemik.

k. Pemasangan balon SBtube

1) Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan

akibat pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan

sesudah penderita tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat

diberitahu dan dijelaskan makna pemakaian alat tersebut, cara

pemasangannya dan kemun gkinan kerja nikutan yang timbul pada

waktu dan selamapemasangan.

l. Pemakaian bahan sklerotik

1) Bahan sklerotik sodium morrhuate 5% sebanyak 5ml atau sotrdecol

3% sebanyak 3ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel

disuntikkan dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB

tube.

m. Tindakan operasi

1) Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan mengalami kegagalan

dan perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan

operasi. Tindakan operasi yang biasa dilakukan adalah : ligasi varises

 esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto kaval. Operasi efektif

dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hati

membaik (Padila, 2013).

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan menurut NANDA (2015-2017) antara lain

sebagai berikut :

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan perdarahan (kehilangan secara

aktif)

2. Potensial gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemik

karena perdarahan.

3. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan akibat anemia.

4. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kehilangan nafsu makan akibat mual muntah

5. Kecemasan berhubungan dengan ancaman terhadap kesejahteraan diri.

D. INTERVENSI KEPERWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Defisit volume cairan Tujuan: Kebutuhan cairan Ukur dan catat pemasukkan dan Dokumentasi yang akurat
berhubungan dengan terpenuhi setelah dilakukan pengeluaran. membantu meng-identifikasi
perdarahan (kehilangan perawatan. kehilangan cairan atau
secara aktif) memenuhi kebutuhan cairan
Kriteria hasil : dan mempengaruhi tindakan
Tanda vital dalam batas selanjutnya.
normal.
Turgor kulit normal. Monitor vital sign Hipotensi, tachikardi,
Membran mukosa lembab. peningkatan respirasi
Produksi urine output merupakan indikasi
seimbang kekurangan cairan.
Muntah darah dan berak
darah berhenti Monitor cairan parentral Penurunan volume cairan
petensial untuk terjadinya
dehidrasi, kolaps
kardiovaskuler tidak
seimbangnya cairan dan
elektrolit.

Monitor laboratorium ; Hb, Hct Anemia, Hct rendah terjadi

akibat kehilangan cairan pada
saat muntah darah dan berak
darah
2 Potensial gangguan perfusi Tujuan: Setelah dilakukan a. Auskultasi frekuensi dan irama a. Frekuensi dan irama
jaringan berhubungan perawatan perfusi jaringan jantung jantung yang abnormal
dengan hipovolemik adekuat menunjukkan perfusi
karena perdarahan jaringan yang tidak adekuat
Kriteria hasil : b. Observasi warna dan suhu kulit, b. Kulit pucat dan sianosis,
- TD : 120/80 mmHg membrane mukosa suhu dingin merupakan
- Nadi : 60-100x /menit tanda fase konstriksi
- Akral hangat perifer
- Sianosis (-) c. Ukur keluaran urin c. Menandakan
- CRT< 2 s keseimbanagan intake
- Turgor output cairan
d. Cek kualitas nadi d. Nadi lemah menandakan
gangguan perfusi jaringan
perifer
e. Observasi adanya edema e. Edema menandakan
adanya gangguan perfusi
jaringan
f. Kolaborasi pemberian IV line f. Peningkatan cairan untuk
mendukung perfusi
jaringan.
3 Gangguan pemenuhan Tujuan: Pasien mampu 1. Observasi respon terhadap Melihat kemampuan
ADL berhubungan dengan melakukan akvitas hariannya aktivitas beraktivitas klien
kelemahan akibat anemia dengan bantuan orang lain.
2. Identifikasi faktor yang Intevensi dilaksanakan sesuai
Kriteria Hasil: mempengaruhi pemenuhan ADL faktor yang mempengaruhi
a. Tingkat kemandirian klien seperti stres, efek samping obat,
meningkat dari pemasangan WSD
kemandirian total ke 3. Rencanakan periode istirahat Mengurangi kelelahan melalui
parsial. isitirahat yang cukup
b. Klien memperoleh bantuan
untuk memenuhi 4. Bantu pasien memenuhi Membantu pasien untuk
kebutuhan ADL secara kebutuhan ADL memenhi kebutuhannya tanpa
parsial. menyebabkan kelelahan
c. Kebutuhan makan, minum,
BAB, BAK, mandi, dan
ganti baju terpenuhi.

4 Perubahan nutrisi: kurang Tujuan: Kebutuhan nutrisi 1. Tentukan kemampuan pasien mengetahui sejauh mana
dari kebutuhan tubuh pasien terpenuhi setelah untuk memenuhi kebutuhan bantuan akan diberikan
berhubungan dengan dilakukan perawatan nutrisi
kehilangan nafsu makan
akibat mual muntah Kriteria Hasil: 2. Ketahui makanan kesukaan menambah nafsu makan pasien
Mempertahankan massa pasien
tubuh dan berat badan 3. pantau kandungan nutrisi dan memastikan pasien
dalam batas normal kalori pada catatan asupan mendapatkan nutrisi adekuat
Nilai laboratorium dalam
batas normal 4. pantau nilai laboratorium, mengetahui status nutrisi
khususnya transferin, albumin, pasien
 dan elektrolit
5. pertahankan oral hygiene menambah nafsu makan pasien

6. kolaborasi dengan ahli gizi memberikan nutrisi yang tepat

mengenai diet yang tepat bagi pasien

5 Kecemasan berhubungan Tujuan : ansietas teratasi a. Kaji perilaku koping baru dan mengajarkan koping positif
dengan ancaman terhadap setelah dilakukan asuhan anjurkan penggunaan kepada pasien
kesejahteraan diri keperawatan ketrampilan yang berhasil pada
waktu lalu.
Kriteria hasil : pasien mampu b. Dorong dan sediakan waktu membantu pasien mengurangi
mendemonstrasikan koping untuk mengungkapkan ansietas stres
positif, TTV normal. dan rasa takut; berikan
penenangan.
c. Jelaskan prosedur dan tindakan mengurangi kecemasan pasien
dan beri penguatan penjelasan
mengenai penyakit, tindakan dan
prognosis.
d. Pertahankan lingkungan yang mengurangi kecemasan pasien
tenang dan tanpa stres.
 DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, A. H. dan Hardhi, K. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: Mediaction Jogja.

Herman, T. Heather. 2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan:

Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.

Moorhead, S. dkk. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC) Pengukuran

Outcomes Kesehatan. Terjemahan oleh Intisari Nurjannah dan Roxsana

Devi Tumanggor. 2013. Elsevier Global Rights.

Bulechek, M. G. Dkk. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC).

Terjemahan oleh Intisari Nurjannah dan Roxsana Devi Tumanggor.

2013. Elsevier Global Rights.

Haryanto. 2007. Konsep Dasar Keperawatan dengan Pemetaan Konsep

(Mapping). Jakarta : Salemba Medika

LeMone, Priscilla et al. 2015. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol.

2 Edisi 5. Jakarta :EGC.

Padila. 2013. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah . Yogyakarta : Nuha

Medika.