LAPORAN PENDAHULUAN

HEMATEMESIS MELENA

Untuk Memenuhi Tugas

Pendidikan Profesi Ners Departemen Emergency

Kelompok 17

Oleh :
Nindy Yuliawati
NIM. 125070218113011

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2016

LAPORAN PENDAHULUAN
HEMATEMESIS MELENA

A. PENGERTIAN
Hematemesis adalah muntah darah dan biasanya disebabkan oleh penyakit saluran cerna
bagian atas. Melena adalah keluarnya feses berwarna hitam per rektal yang mengandung
campuran darah, biasanya disebabkan oleh perdarahan usus proksimal (Grace & Borley,
2007).
Hematesis melena merupakan suatu perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) yang
termasuk dalam keadaan gawat darurat yang dapat terjadi karena pecahnya varises
esofagus, gastritis erosif, atau ulkus peptikum. (Arief Mansjoer, 2000 : 634)
Hematemesis didefinisikan sebagai mutah darah dan melena sebagai berak berwarna
hitam, lembek karena mengandung darah yang sudah berubah bentuk (acid hematin). (I
Made Bakta, 1999:53)
B. ETIOLOGI
Penyebab terjadinya hematemesis melena, antara lain :
1. Kelainan esofagus: varise, esofagitis, keganasan.
2. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lainlain.
3. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura
trombositopenia
4. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol,
dan lai-lain.
Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian
atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran
makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak
dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh
perdarahan saluran makan bagian atas.
a) Kelainan di esophagus
1) Varises esophagus
Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya varises esophagus,
tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrium.Pada umumnya sifat
perdarahan timbul spontan dan masif.Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman
dan tidak membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung.

2) Karsinoma esophagus
Karsinoma

esophagus

sering

memberikan

keluhan

melena

daripada

hematemesis.Disamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis, hanya sesekali

penderita muntah darah dan itupun tidak masif.
3) Sindroma Mallory Weiss
Sebelum timbul hematemesis didahului muntah-muntah hebat yang pada akhirnya baru
timbul perdarahan.misalnya pada peminum alkohol atau pada hamil muda. Biasanya
disebabkan oleh karena terlalu sering muntah - muntah hebat dan terus - menerus.
4) Esofagitis dan tukak esophagus
Esophagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering intermiten atau kronis dan
biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada hematemesis.Tukak di
esophagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingka dengan tukak
lambung dan duodenum.
b) Kelainan di lambung
1) Gastritis erisova hemoragika
Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum obat-obatan yang
menyebabkan iritasi lambung.Sebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati.
2) Tukak lambung
Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah , nyeri ulu hati dan sebelum
hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrium yang berhubungan dengan
makanan. Sifat hematemesis tidak begitu masif dan melena lebih dominan dari
hematemesis.
c) Kelainan darah : polisetimia vera, limfoma, leukemia, anemia, hemofili, trombositopenia
purpura.

C. PATOFISIOLOGI
Usaha mencari penyebab perdarahan saluran makanan dapat dikembalikan kepada faktorfaktor penyebab perdarahan, antara lain : faktor pembuluh darah (vasculopathy) seperti
pada tukak peptic, pecahnya varises esophagus; faktor trombosit (thrombopathy) seperti
pada ITP, faktor kekurangan zat-zat pembentuk darah (coagulopathy) seperti pada
hemophilia, sirosis hati dan lain-lain. Malahan pada serosis hati dapat terjadi ketiganya :
vasculopathy, pecahnya varises esophagus, thrombopathy, terjadinya pengurangan
trombosit di sirkulasi perifer akibat hipersplenisme, dan terdapat pula coagulophaty akibat
kegagalan sel-sel hati. Khusus pada pecahnya varises esophagus ada 2 teori, yaitu teori

erosi yaitu pecahnya pembuluh darah karena erosi dari makanan yang kasar (berserat tinggi
dan kasar), atau minum OAINS (NSAID), dan teori erupsi karena tekanan vena porta yang
terlalu tinggi, yang dapat pula dicetuskan oleh peningkatan tekanan intra abdomen yang
tiba-tiba seperti pada mengejan, mengangkat barang berat, dan lain-lain.
Perdarahan saluran makan dapat pula dibagi menjadi perdarahan primer, seperti pada :
hemophilia, ITP, hereditary haemorrhagic telangiectasi, dan lain-lain. Dapat pula secara
sekunder, seperti pada kegagalan hati, uremia, DIC, dan iatrigenic seperti penderita dengan
terapi antikoagulan, terapi fibrinolitik, drug-induce thrombocytopenia, pemberian transfuse
darah yang massif, dan lain-lain. (I Made Bakta, 1999 :55)
Adanya riwayat dyspepsia memperberat dugaan ulkus peptikum. Begitu juga riwayat
muntah-muntah berulang yang awalnya tidak berdarah, konsumsi alkohol yang berlebihan
mengarahkan ke dugaan gastritis serta penyakit ulkus peptikum. Adanya riwayat muntahmuntah berulang yang awalnya tidak berdarah lebih kearah Mallory-Weiss. Konsumsi
alkohol berlebihan mengarahkan dugaan ke gastritis (30-40%), penyakit ulkus peptikum (3040%), atau kadang-kadang varises. Penurunan berat badan mengarahkan dugaan ke
keganasan. Perdarahan yang berat disertai adanya bekuan dan pengobatan syok refrakter
meningkatkan kemungkinan varises.
Adanya riwayat pembedahan aorta abdominalis sebelumnya meningkatkan kemungkinan
fistula aortoenterik. Pada pasien usia muda dengan riwayat perdarahan saluran cerna
bagian atas singkat berulang (sering disertai kolaps hemodinamik) dan endoskopi yang
normal, harus dipertimbangkan lesi Dieulafoy (adanya arteri submukosa, biasanya dekat
jantung, yang dapat menyebabkan perdarahan saluran pencernaan intermitten yang
banyak).

D. PATHWAYS

E. MANIFESTASI KLINIS
Perdarahan yang lebih banyak dan cepat akan menyebabkan penurunan venous return ke
jantung, penurunan cardiac out put dan meningkatkan tahanan perifer yang merangsang
reflex vasokonstriksi. Terjadinya hipotensi ortostatik lebih dari 10 mmHg (Till Test),
menandakan perdarahan minimal 20% dari volume total darah. Gejala yang sering
menyertai antara lain adalah : sincop, kepala terasa ringan, mual, berkeringat dan haus. Bila
darah yang keluar sekitar 40% akan terjadi renjatan (syok) dengan segala manifestasinya. (I
Made Bakta, 1999 : 57)

Manifestasi Klinis yang dapat di temukan pada pasien hematemesis melena adalah syok
(frekuensi denyut jantung, suhu tubuh), penyakit hati kronis (sirosis hepatis), dan
koagulopati purpura serta memar, demam ringan antara 38C-39C, nyeri pada lambung,
hiperperistaltik, penurunan Hb dan Ht yang tampak setelah beberapa jam, leukositosis dan
trombositosis pada 2-5 jam setelah perdarahan, dan peningkatan kadar ureum darah
setelah 24-48 jam akibat pemecahan protein darah oleh bakteri usus.
F. KOMPLIKASI
Komplikasi yang bisa terjadi pada pasien Hematemesis Melena adalah koma hepatik (suatu
sindrom neuropsikiatrik yang ditandai dengan perubahan kesadaran, penurunan intelektual,
dan kelainan neurologis yang menyertai kelainan parenkim hati), syok hipovolemik
(kehilangan volume darah sirkulasi sehingga curah jantung dan tekanan darah menurun),
aspirasi pneumoni (infeksi paru yang terjadi akibat cairan yang masuk saluran napas),
anemi posthemoragik (kehilangan darah yang mendadak dan tidak disadari).
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk daerah
esofagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan
duodenum. Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3
distal esofagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada/tidaknya varises. Untuk
mendapatkan hasil yang diharapkan, dianjurkan pemeriksaan radiologik ini sedini mungkin,
dan sebaiknya segera setelah hematemesis berhenti.
2. Pemeriksaan endoskopik
Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka pemeriksaan secara endoskopik
menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber
perdarahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan
pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan, dan biopsi untuk pemeriksaan
sitopatologik. Pada perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung,
pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sedini mungkin setelah
hematemesis berhenti.
3. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati
Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit hati
kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan
bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai
sekarang hanya terdapat dikota besar saja.

1.

Laboratorium
a. Darah : Hb menurun / rendah
b. SGOT, SGPT yang meningkat merupakan petunjuk kebocoran dari sel yang
mengalami kerusakan.
b. Albumin, kadar albumin yang merendah merupakan cerminan kemampuan sel
hati yang kurang.
c. Pemeriksaan CHE (kolineterase) penting dalam menilai kemampuan sel hati. Bila
terjadi kerusakan kadar CHE akan turun.
d. Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan pembatasan

2.

garam dalam diet.

e. Peninggian kadar gula darah.
f. Pemeriksaan marker serologi pertanda ureus seperti HBSAg/HBSAB, HBeAg, dll
Radiologi
a. USG untuk melihat gambaran pembesaran hati, permukaan splenomegali, acites
b. Esofogus untuk melihat perdarahan esofogus
c. Angiografi untuk pengukuran vena portal.

H. PENATALAKSANAAN
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin dan
sebaiknya diraat di rumah sakit

untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan

pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas
meliputi :
1. Pengawasan dan pengobatan umum
a. Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan efek sedatif morfin,
meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan.
b. Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila perdarahan
berhenti
dapat diberikan makanan cair.
c. Infus cairan langsung dipasang & diberilan larutan garam fisiologis slama belum ada
darah.
d. Pengawasan tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu dipasang CVP
monitor.
e. Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan
perdarahan.
f. Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan mempertahankan kadar
hemoglobin 50-70 % harga normal.
g. Pemberian obat hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10 mg/hari, karbasokrom (Adona AC),
antasida dan golongan H2 reseptor antagonis (simetidin atau ranitidin) berguna untuk
menanggulangi perdarahan.

h. Dilakukan klisma atau lavemen dgn air biasa disertai pemberian antibiotika yg tidak
diserap
oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah
terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan dapat menimbulkan
ensefalopati hepatik.
2. Pemasangan pipa naso-gastrik
Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung, lavage
(kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-obatan. Pemberian air pada kumbah
lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan
aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti. Kumbah
lambung ini akan dilakukan berulang kali memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai cairan
aspirasi berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam.
Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah
jernih.
3. Pemberian pitresin (vasopresin)
Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan
mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan tekanan
vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan varises dapat berhenti. Perlu diingat
bahwa pitresin dapat menrangsang otot polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner,
karena itu harus berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita
penyakit jantung iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis
terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik.
4. Pemasangan balon SB Tube
Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat pecahnya varises.
Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita tenang dan kooperatif,
sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan makna pemakaian alat tersebut, cara
pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang dapat timbul pada waktu dan selama
pemasangan.
Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini dalam
menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya varises esofagus.
Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan ruptur esofagus, obstruksi
jalan napas tidak pernah dijumpai.
5. Pemakaian bahan sklerotik

Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 % sebanyak 3 ml

dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan dipermukaan varises kemudian
ditekan dengan balon SB tube. Tindakan ini tidak memerlukan narkose umum dan dapat
diulang beberapa kali. Cara pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu
pengobatan yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang
disebabkan pecahnya varises esofagus.
6. Tindakan operasi
Bila

usaha-usaha

penanggulangan

perdarahan

diatas

mengalami

kegagalan

dan

perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi . Tindakan operasi
yang basa dilakukan adalah : ligasi varises esofagus, transeksi esofagus, pintasan portokaval. Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari
membaik.
Selain cara-cara tersebut diatas, adapula metode lain untuk menghentikan perdarahan
varises esophagus, antara lain :
a. Cyanoacrylate glue injection, memakai semacam lem jaringan (His-toacryl R) yang
langsung disuntikkan intravena.
b. Endoscopic band ligator
Sedangkan pada perdarahan non variceal, dapat dilakukan tindakan-tindakan sebagai
berikut :
1.
2.
3.
4.

Laser photo coagulation

Diathermy coagulation
Adrenalin injection
Sclerotheraphy injection. (I Made Bakta, 1999 : 60)

PENGKAJIAN HEMATEMESIS DAN MELENA

A. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat mengidap :
Penyakit Hepatitis kronis, cirrochis hepatis, hepatoma, ulkus peptikum
2. Kanker saluran pencernaan bagian atas

3. Riwayat penyakit darah, misalnya DIC

4. Riwayat penggunaan obat-obat ulserogenik
5. Kebiasaan/gaya hidup :
Alkoholisme, kebiasaan makan
B. Pengkajian Umum
1. Intake : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan.
2. Eliminasi :

BAB :

konstipasi atau diare, adakah melena (warna darah hitam, konsistensi pekat,
jumlahnya)

BAK :

warna gelap, konsistensi pekat

3. Neurosensori :
adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi, koma).
4. Respirasi :
sesak, dyspnoe, hipoxia
5. Aktifitas :
lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot
C. Pengkajian Fisik
1. Kesadaran, tekanan darah, nadi, temperatur, respirasi
2. Inspeksi :
Mata : conjungtiva (ada tidaknya anemis)
Mulut : adanya isi lambung yang bercampur darah
Ekstremitas : ujung-ujung jari pucat
Kulit : dingin
3. Auskultasi :
Paru
Jantung : irama cepat atau lambat
Usus : peristaltik menurun

4. Perkusi :
Abdomen : terdengar sonor, kembung atau tidak
Reflek patela : menurun
5. Studi diagnostik
Pemeriksaan darah : Hb, Ht, RBC, Protrombin, Fibrinogen, BUN, serum, amonoiak,
albumin.
Pemeriksaan urin : BJ, warna, kepekatan
Pemeriksaan penunjang : esophagoscopy, endoscopy, USG, CT Scan.

D. Pengkajian Khusus
Pengkajian Kebutuhan Fisiologis
1. Oksigen
Yang dikaji adalah :

Jumlah serta warna darah hematemesis.

Warna kecoklatan : darah dari lambung kemungkinan masih tertinggal,

potensial aspirasi.

Posisi tidur klien : untuk mencegah adanya muntah masuk ke jalan nafas,
mencegah renjatan.

Tanda-tanda renjatan : bisa terjadi apabila jumlah darah > 500 cc dan terjadi
secara kontinyu.

Jumlah perdarahan : observasi tanda-tanda hemodinamik yaitu tekanan darah, nadi,

pernapasan, temperatur. Biasanya tekanan darah (sistolik) 110 mmHg, pernafasan cepat,
nadi 110 x/menit, suhu antara 38 - 39 derajat Celcius, kulit dingin pucat atau cyanosis pada
bibir, ujung-ujung ekstremitas, sirkulasi darah ke ginjal berkurang, menyebabkan urine
berkurang.
2. Cairan
Keadaan yang perlu dikaji pada klien dengan hematemesis melena yang berhubungan
dengan kebutuhan cairan yaitu jumlah perdarahan yang terjadi. Jumlah darah akan
menentukan cairan pengganti.

Dikaji : macam perdarahan/cara pengeluaran darah untuk menentukan lokasi

perdarahan serta jenis pembuluh darah yang pecah. Perdarahan yang terjadi secara
tiba-tiba, warna darah merah segar, serta keluarnya secara kontinyu
menggambarkan perdarahan yang terjadi pada saluran pencernaan bagian atas dan
terjadi pecahnya pembuluh darah arteri. Jika fase emergency sudah berlalu, pada
fase berikutnya lakukan pengkajian terhadap :

Keseimbangan intake output. Pengkajian ini dilakukan pada klien hematemesis

melena yang disebabkan oleh pecahnya varices esofagus sebagai akibat dari
cirrochis hepatis yang sering mengalami asites dan edema.

Pemberian cairan infus yang diberikan pada klien.

Output urine dan catat jumlahnya per 24 jam.

Tanda-tanda dehidrasi seperti turgor kulit yang menurun, mata cekung, jumlah
urin yang sedikit. Untuk klien dengan hemetemesis melena sering mengalami
gangguan fungsi ginjal.

3. Nutrisi
Dikaji :

Kemampuan klien untuk beradaptasi dengan diit : 3 hari I cair selanjutnya

makanan lunak.

Pola makan klien

BB sebelum terjadi perdarahan

Kebersihan mulut : karena hemetemesis dan melena, sisa-sisa perdarahan

\dapat menjadi sumber infeksi yang menimbulkan ketidaknyamanan.\

4. Temperatur
Klien dengan hematemesis melena pada umumnya mengalami kenaikan temperatur
sekitar 38 - 39 derajat Celcius. Pada keadaan pre renjatan temperatur kulit menjadi
dingin sebagai akibat gangguan sirkulasi. Penumpukan sisa perdarahan merupakan
sumber infeksi pada saluran cerna sehingga suhu tubuh klien dapat meningkat. Selain itu

pemberian infus yang lama juga dapat menjadi sumber infeksi yang menyebabkan suhu
tubuh klien meningkat.
5. Eliminasi
Pada klien hematemesis melena pada umumnya mengalami gangguan eliminasi. Yang
perlu dikaji adalah :

Jumlah serta cara pengeluaran akibat fungsi ginjal terganggu. Urine berkurang dan
biasanya dilakukan perawatan tirah baring.

Defikasi, perlu dicatat jumlah, warna dan konsistensinya.

6. Perlindungan
Latar belakang sosio ekonomi klien, karena pada hematemesis melena perlu dilakukan
beberapa tindakan sebagai penegakan diagnosa dan terapi bagi klien.
7. Kebutuhan Fisik dan Psiologis
Perlindungan terhadap bahaya infeksi. Perlu dikaji : kebersihan diri, kebersihan
lingkungan klien, kebersihan alat-alat tenun, mempersiapkan dan melakukan pembilasan
lambung, cara pemasangan dan perawatan pipa lambung, cara persiapan dan pemberian
injeksi IV atau IM.
Perlindungan terhadap bahaya komplikasi :

Kaji persiapan pemeriksaan endoscopy (informed concern).

Persiapan yang berhubungan dengan pengambilan/pemeriksaan darah.

8. Diagnosa Keperawatan yang biasa muncul adalah:

Defisit volume cairan sehubungan dengan perdarahan (kehilangan secara aktif)

Potensial gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan hipovolemik karena

perdarahan.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan

anoreksia, mual dan muntah.

Nyeri akut sehubungan dengan rasa panas/terbakar pada mukosa lambung dan
rongga mulut. atau spasme otot dinding perut.

9. Rencana Asuhan Keperawatan

a. Diagnosa Keperawatan Kekurangan Volume Ciaran

Kriteria hasil : Setelah dilakukan perawatan selama X diharapkan kekurangan
volume cairan pasien dapat berkurang.
NOC :
Keseimbangan cairan dan keseimbangan asam basa akan dicapai, yang dibuktikan
oleh indicator sebegai berikut:
1. Gangguan eksterm
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada gangguan
Fluid Balance
Indikator
Tekanan Darah
Nadi
RR
Turgor kulit
Kelembaban

membran
mukosa
Electrolite & Acid Base Balance
Indikator
Serum kalium
Serum creatine
Serum albumin
Serum natrium
Serum chlorida

Intervensi :
Fluid Management

Pantau warna, jumlah dan frekuensi kehilangan cairan

Observasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit

Pantau perdarahan

Kaji turgor kulit dan membran mukosa

Identifikasi faktor pengaruh terhadap bertambah buruknya dehidrasi

Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan

Kaji adanya vertigo atau hipotensi postural

Kaji orientasi terhadap orang, tempat dan waktu

Kolaborasi dengan tenaga medis untuk pemberian obat

Cek arahan lanjut klien untuk menentukan apakah penggantian cairan pada
pasien sakit terminal tepat dilakukan

Pantau status hidrasi

Monitor tanda-tanda vital

Timbang berat badan setiap hari dan pantau kecenderungannya

Pertaruhkan keakuratan catatan asupan dan haluaran

b. Diagnosa ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Kriteria hasil : Setelah dilakukan perawatan selama X

diharapkan

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan pasien dapat berkurang.

NOC :
Nutrional status dan nausea vomiting saveity akan dicapai, yang dibuktikan oleh
indicator sebegai berikut:
1. Tidak adekuat
2. Sedikit adekuat
3. Sedang
4. Mendekati adekuat
5. Adekuat
Nutrional Status
Indikator
Intake nutrisi

tercukupi
Asupan
makanan dan
cairan terpenuhi
Nausea & vomiting saverity
Indikator
Penurunan

intensitas
terjadinya mual
dan muntah
Penurunan
frekuensi
terjadinya mual
dan muntah
Intervensi :
Nutrition management

1. Kaji status nutrisi pasien

2. Jaga kebersihan mulut, anjurkan untuk selalu melalukan oral hygiene.
3. Delegatif pemberian nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan pasien : diet pasien
diabetes mellitus.
4. Berian informasi yang tepat terhadap pasien tentang kebutuhan nutrisi yang
tepat dan sesuai.
5. Anjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan tinggi zat besi seperti sayuran
hijau
Nausea management

1. Kaji frekuensi mual, durasi, tingkat keparahan, faktor frekuensi, presipitasi yang
menyebabkan mual.
2. Anjurkan pasien makan sedikit demi sedikit tapi sering.
3. Anjurkan pasien untuk makan selagi hangat
4. Delegatif pemberian terapi antiemetik :

Ondansentron 24 (k/p)

Sucralfat 31 CI

c. Diagnosa Ketidakefektifan perfusi jaringan

NOC:

Status sirkulasi; aliran darah yang tidak obstruksi dan satu arah, pada
tekanan yang sesuai melalui pembuluh darah besar sirkulasi pulmonal dan

sistemik
Keparahan kelebihan beban cairan; keparahan kelebihan cairan didalam

kompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh

Fungsi sensori kutaneus; tingkat stimulasi kulit dirasakan denga tepat
Integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa; keutuhan structural dan

fungsi fisiologis normal kulit dan membrane mukosa

Perfusi jaringan: perifer; keadekuatan aliran darah melalui pembuluh darah
kecil ekstremitas untuk mempertahankan fungsi jaringan

Tujuan dan criteria hasil

Menunjukkan keseimbangan cairan, integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa

dan perfusi jaringan perifer yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.

Gangguan eksterm
Berat
Sedang
Ringan
Tidak ada gangguan

Indikator
Tekanan darah
Nadi perifer
Turgor kulit
Suhu, sensasi, elastisitas, hidrasi, keutuhan, dan

ketebalan kulit
Pengisian ulang kapiler
Warna kulit
Integritas kulit

Intervensi :
Perawatan sirkulasi (NIC):
1. Lakukan pengkajian komprehensif terhadap sirkulasi perifer
2. Pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat melakukan latihan fisik
3. Pantau status cairan termasuk asupan dan haluaran
Manajemen sensasi perifer (NIC):
1.
2.
3.
4.

Pantau perbedaan ketajaman atau ketumpulan, panas atau dingin

Pantau parestesia, kebas, kesemutan, hiperestesia dan hipoestesia
Pantau tromboflebitis dan thrombosis vena profunda
Pantau kesesuaian alat penyangga, prosthesis, sepatu dan pakaian

Perawatan sirkulasi: insufisiensi arteri (NIC): letakkan ekstremitas pada posisi

menggantung, jika perlu
Perawatan sirkulasi: insufisiensi vena (NIC):
1. Lakukan modaitas terapi kompresi, jika perlu

2. Evaluasi ekstremitas yang terkena 20 derajat atau lebih diatas jantung jika perlu
3. Dorong latihan rentang pergrakan sendi aktif dan pasif, terutama pada ekstremitas
bawah, saat tirah baring
Penatalaksanaan sensasi perifer (NIC):
1.

Hindari atau pantau penggunaan alat yang panas atau dingin

2.

Letakkan ayunan diatas bagian tubuh yang terkena dan tidak menyentuh linen
tempat tidur

3.

Diskusikan dan identifikasi penyebab sensasi tidak normal atau perubahan

sensasi

d. Diagnosa Nyeri akut

NOC:

Tingkat kenyamanan: tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik

psikologis
Pengendalian nyeri: tindakan individu untuk mengendaikan nyeri
Tingkat nyeri: keparahan nyeri yang dapat diamati atau dilaporkan

Tujuan/criteria hasil
Memperlihatkan pengendaian nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai
berikut:
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Selalu
Indicator
Mengenali awitan nyeri
Menggunakan tindakan pencegahan
Melaporkan nyeri dapat dikendaikan

Menunjukan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1. Sangat berat
2. Berat

3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
Indicator
Ekspresi nyeri pada wajah
Gelisah atau ketegangan otot
Durasi episode nyeri
Merintih dan menangis
gelisah

Memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk

mencapai kenyamanan
Mempertahankan nyeri pada .atau kurang (dengan skala 0-10)
Melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis
Mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi

factor tersebut
Melaporkan nyeri kepada pelayan kesehatan
Melaporkan pola tidur yang baik

Intervensi :
Pain Management

Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk

mengumpulkan informasi pengkajian

Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala 0-10.

Gunakan bagan alir nyeri untuk mementau peredaan nyeri oleh analgesic dan
kemungkinan efek sampingnya

Kaji dampak agama, budaya dan kepercayaan, dan lingkungan terhadap

nyeri dan respon pasien

Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang sesuai usia dan
tingkat perkembangan pasien

Manajemen nyeri:

lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik,

awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan
factor presipitasinya

Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang

tidak mampu berkomunikasi efektif

Sertakan dalam instruksi pemulangan pasien obat khusus yang harus

diminum, frekuensi, frekuensi pemberian, kemungkinan efek samping,

kemungkinan interaksi obat, kewaspadaan khusus saat mengkonsumsi obat

tersebut dan nama orang yang harus dihubungi bila mengalami nyeri
membandel.

Instruksikan pasien untuk menginformasikan pada perawat jika peredaan

nyeri tidak dapat dicapai

Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan

nyeri dan tawarkan strategi koping yang ditawarkan

Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesic narkotik atau oploid (resiko

ketergantungan atau overdosis)

Manajemen nyeri:

Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan
berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur

Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (relaksasi, distraksi, terapi)

Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat

Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini
merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien dimasa
lalu

DAFTAR PUSTAKA
Davey, Patrick (2005). At a Glance Medicine (36-37). Jakarta: Erlangga.
H. M. Syaifoellah Noer. Prof. dr, dkk., Ilmu Penyakit Dalam, FKUI, Jakarta, 1996.
Mansjoer, Arif (2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1(3rd ed.). Jakarta: Media.
Aesculapius.
Mubin (2006).Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam: Diagnosis Dan Terapi
(2ndEd.). Jakarta: EGC.
Nettina, Sandra M. (2001). Pedoman Praktik Keperawatan. Edisi 4.Jakarta : EGC
Sylvia, A Price. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Keperawatan.Edisi
6.Jakarta : EGC