LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN HEMATEMESIS DAN MELENA

DI RUANG DAHLIA 1 RSUP DR SARDJITO

Tugas Mandiri
Stase Praktik Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh :
Alifvia Nurintansari (20/469758/KU/22696)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT DAN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2021
A. DEFINISI
Perdarahan gastrointestinal merupakan keluhan yang sering terjadi pasien yang ditemui
dalam kehidupan sehari-hari .Menurut situs perdarahan itu dibagi menjadi dua,
gastrointestinal atas dan gastrointestinal bawah situs saluran perdarahan. Hematemesis (munt
ah darah) dan melena (berak darah) merupakan keadaan yang diakibatkan oleh perdarahan sa
luran cerna bagian atas (upper gastroinstestinal tract). Kebanyakan kasus hematemesis adalah
keadaan gawat dirumah sakit yang menimbulkan 8% - 14% kematian dirumah sakit (Soares,
2013). Hematemesis adalah sebuah perdarahan gastrointestinal atas atau proksimal dari
Ligamentum trietz (esofagus, gaster hingga duodenum bagian horizontal) yang ditandai
dengan muntah darah segar atau coklat tua. Feses Melena berwarna kehitaman menunjukkan
perdarahan di saluran pencernaan bagian atas dan berlangsung sekitar 14 jam (Sanda et al.,
2018)

B. ETIOLOGI
Hematemesis Melena terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal jejenum dan melen
a dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perda
rahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar sel
ama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya p
erdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan ya
ng gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit. (Syaifudin.2010) Etiologi dari H
ematemesis melena adalah :
1. Kelainan esofagus : varise, esofagitis, keganasan.
2. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum,keganasan dan lain-lain.
3. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura trombos
itopenia dan lain-lain.
4. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan
lain-lain.

Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas,
karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan ba
gian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indon
 esia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran
makan bagian atas.
Terdapat beberapa faktor risiko yang dianggap berperan dalam patogenesis perdarahan SCB
A.Faktor risiko yang telah di ketahui adalah usia, jenis kelamin, penggunaan OAINS, penggu
naan obat antiplatelet, merokok, mengkonsumsi alkohol, riwayat ulkus, diabetes mellitus dan
infeksi bakteri Helicobacter pylori.

C. PATOFISIOLOGI
Lumen gaster memiliki pH yang asam. Kondisi ini berkontribusi dalam proses pencernaa
n tetapi juga berpotensi merusak mukosa gaster. Beberapa mekanisme telah terlibat untuk me
lindungi mukosa gaster. Musin yang disekresi sel-sel foveola gastrica membentuk suatu lapis
an tipis yang mencegah partikel makanan besar menempel secara langsung pada lapisan epite
l. Lapisan mukosa juga mendasari pembentukan lapisan musin stabil pada permukaan epitel
yang melindungi mukosa dari paparan langsung asam lambung, selain itu memiliki pH netral
sebagai hasil sekresi ion bikarbonat sel-sel epitel permukaan. Suplai vaskular ke mukosa gast
er selain mengantarkan oksigen, bikarbonat, dan nutrisi juga berfungsi untuk melunturkan as
am yang berdifusi ke lamina propia. Gastritis akut atau kronik dapat terjadi dengan adanya de
kstruksi mekanisme-mekanisme protektif tersebut. Pada orang yang sudah lanjut usia pembe
ntukan musin berkurang sehingga rentan terkena gastritis dan perdarahan saluran cerna. OAI
NS dan obat antiplatelet dapat mempengaruhi proteksi sel (sitoproteksi) yang umumnya dibe
ntuk oleh prostaglandin atau mengurangi sekresi bikarbonat yang menyebabkan meningkatny
a perlukaan mukosa gaster. Infeksi Helicobacter pylori yang predominan di antrum akan men
ingkatkan sekresi asam lambung dengan konsekuensi terjadinya tukak duodenum. Inflamasi
pada antrum akan menstimulasi sekresi gastrin yang merangsang sel parietal untuk meningka
tkan sekresi lambung. Perlukaan sel secara langsung juga dapat disebabkan konsumsi alkohol
yang berlebih. Alkohol merangsang sekresi asam dan isi minuman berakohol selain alkohol j
uga merangsang sekresi asam sehingga menyebabkan perlukaan mukosa saluran cerna. Peng
gunaan zat-zat penghambat mitosis pada terapi radiasi dan kemoterapi menyebabkan kerusak
an mukosa menyeluruh karena hilangnya kemampuan regenerasi sel. Beberapa penelitian me
nunjukkan bahwa diabetes mellitus merupakan salah satu penyakit komorbid pada perdaraha
n SCBA dan menjadi faktor risiko perdarahan SCBA. Pada pasien DM terjadi perubahan mi
 krovaskuler salah satunya adalah penurunan prostasiklin yang berfungsi mempertahankan mu
kosa lambung sehingga mudah terjadi perdarahan. Gastritis kronik dapat berlanjut menjadi ul
kus peptikum. Merokok merupakan salah satu faktor penyebab terjadinya ulkus peptikum. M
erokok memicu kekambuhan, menghambat proses penyembuhan dan respon terapi sehingga
memperparah komplikasi ulkus kearah perforasi.

D. MANIFESTASI KLINIS
1) Mual dan muntah dengan warna darah yang terang Nausea atau mual merupakan sensasi
psikis berupa kebutuhan untuk muntah namun tidak selalu diikuti oleh retching atau munt
ah. Muntah terjadi setelah adanya rangsangan yang diberikan kepada pusat muntah yaitu
vomiting center (VC) di medula oblongata atau pada zona pemicu kemoreceptor yang dis
ebut chemoreceptor trigger zone (CTZ) yang berada di daerah medula yang menerima ma
sukan dari darah yang terbawa obat atau hormon. Sinyal kimia dari aliran darah dan caira
n cerebrospinal (jaringan syaraf otak sampai tulang ekor) dideteksi oleh CTZ. Ujung syar
af dan syaraf-syaraf yang ada di dalam saluran pencernaan merupakan penstimulir munta
h jika terjadi iritasi saluran pencernaan, kembung dan tertundanya proses pengosongan la
mbung. Kemudian pusat muntah (VC) akan distimulasi, dan bereaksi menyebabkan munt
ah. Muntahan darah berwarna merah terang menunjukkan perdarahan baru terjadi, sedang
kan yang berwarna merah gelap, coklat atau hitam (warna dan muntahan seperti ampas k
opi) menandakan darah sudah tertahan lama di lambung dan sudah tercerna sebagian.
2) Anoreksia. Anoreksia berarti kehilangan nafsu makan. Ini merupakan gejala gangguan pe
ncernaan dan terjadi dalam semua penyakit yang menyebabkan kelemahan umum. Kondi
 si ini hasil dari kegagalan aktivitas di abdomen dan sekresi cairan lambung karena vitalita
s rendah yang, pada gilirannya, dapat disebabkan oleh berbagai penyebab.
3) Disfagia atau sulit menelan merupakan kondisi dimana proses penyaluran makanan atau
minuman dari mulut ke dalam lambung akan membutuhkan usaha lebih besar dan waktu l
ebih lama dibandingkan kondisi seseorang yang sehat.
4) Feses yang berwarna hitam dan lengket Perubahan warna disebabkan oleh HCL lambung,
pepsin dan warna hitam ini diduga karena adanya pigmen porfirin. Diperkirakan darah ya
ng muncul dari duodenum dan jejunum akan tertahan pada saluran cerna sekitar 6-8 jam
untuk merubah warna feses menjadi hitam.
5) Perubahan hemodinamik seperti terjadi hipotensi, dan peningkatan nadi. Perubahan hemo
dinamik terjadi akibat berkurangnya volume cairan di dalam tubuh. Pentingnya pemantau
an terus menerus terhadap status hemodinamik, respirasi, dan tanda-tanda vital lain akan
menjamin early detection bisa dilaksanakan dengan baik sehingga dapat mencegah pasien
jatuh kepada kondisi lebih parah.
6) Perubahan sirkulasi perifer seperti warna kulit pucat, penurunan kapilari refill, dan akral t
eraba dingin.
7) Rasa cepat lelah dan lemah. Penurunan volume darah dalam jumlah yang cukup banyak a
kan menyebabkan penurunan suplai oksigen ke pembuluh darah perifer sehingga menyeb
abkan metabolisme menurun dan penderita akan merasakan letih dan lemah.

E. PEMERIKSAAN
1) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan tekanan darah sederhana dapat memperkirakan seberapa banyak pasien kehi
langan darah. Kenaikan nadi >20 kali permenit dan tekanan sistolik turun >10 mmHg me
nandakan telah banyak kehilangan darah.
2) Inspeksi dengan nasogastric tube (NGT)
Pemasangan NGT dan inspeksi aspirat dapat digunakan pada penilaian awal kasus. Aspir
at warna merah terang, pasien memerlukan pemeriksaan endoskopi segera baik untuk eva
luasi maupun perawatan intensif. Jika cairan aspirat berwarna seperti kopi, maka diperluk
an rawat inap dan pemeriksaan endoskopi dalam 24 jam pertama. Meskipun demikian asp
irat normal tidak dapat menyingkirkan perdarahan SCBA. Studi melaporkan 15% kasus p
 erdarahan SCBA pemeriksaan NGT normal tetapi terdapat lesi dengan risiko tinggi perda
rahan (terlihat/ tidak terlihat pembuluh darah dengan perdarahan) pada endoskopi.
3) Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium penunjang awal ditujukan untuk menilai kadar hemoglobin, fu
ngsi hemostasis, fungsi hati dan kimia dasar yang berhubungan dengan status haemodina
mik. Pemeriksaan kadar haemoglobin dan hematokrit dilakukan secara serial (setiap 6-8 j
am) agar dapat dilakukan antisipasi transfusi secara lebih tepat serta untuk memantau laju
nya proses perdarahan.
4) Endoskopi diagnostik
Endoskopi merupakan pemeriksaan pilihan utama untuk diagnosis, dengan akurasi diagn
osis > 90%.12 Waktu yang paling tepat untuk pemeriksaan endoskopi tergantung pada de
rajat berat dan dugaan sumber perdarahan. Dalam 24 jam pertama pemeriksaan endoskop
i merupakan standar perawatan yang direkomendasikan. Tujuan pemeriksaan endoskopi s
elain menemukan penyebab serta asal perdarahan, juga untuk menentukan aktivitas perda
rahan. Forest membuat klasifikasi perdarahan ulkus peptikum atas dasar penemuan endos
kopi yang bermanfaat untuk menentukan tindakan selanjutnya.

F. KEMUNGKINAN KOMPLIKASI
Komplikasi yang bisa terjadi pada pasien Hematemesis Melena adalah koma hepatik (sua
tu sindrom neuropsikiatrik yang ditandai dengan perubahan kesadaran, penurunan intelektua
l, dan kelainan neurologis yang menyertai kelainan parenkim hati), syok hipovolemik (kehil
angan volume darah sirkulasi sehingga curah jantung dan tekanan darah menurun), aspirasi
pneumoni (infeksi paru yang terjadi akibat cairan yang masuk saluran napas), anemi posthe
moragik (kehilangan darah yang mendadak dan tidak disadari).

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
1) Resusitasi
Bila sudah dalam keadaan hemodinamik tidak stabil atau dalam keadaan renjatan, maka p
roses resusitasi cairan (cairan kristaloid atau koloid) harus segera dimulai tanpa menungg
u data pendukung lainnya. Pilihan akses, jenis cairan resusitasi, kebutuhan transfuse dara
h, tergantung derajat perdarahan dan kondisi klinis pasien. Cairan kristaloid dengan akses
perifer dapat diberikan pada perdarahan ringan sampai sedang tanpa gangguan hemodina
mik. Cairan koloid diberikan jika terjadi perdarahan yang berat sebelum transfuse darah b
isa diberikan. Pada keadaan syok dan perlu monitoring ketat pemberian cairan, diperluka
n akses sentral. Target resusitasi adalah hemodinamik stabil, produksi urin cukup (>30 cc
/jam), tekanan vena sentral 5-10 cm H2O, kadar Hb tercapai (8-10 gr%).
2) Terapi obat
PPI (Proton Pump inhibitor) merupakan pilihan utama dalam pengobatan perdarahan SC
BA non variseal. Beberapa studi melaporkan efektifitas PPI dalam menghentikan perdara
han karena ulkus peptikum dan mencegah perdarahan berulang. PPI memiliki dua mekani
sme kerja yaitu menghambat H+ /K+ATPase dan enzim karbonik anhidrase mukosa lamb
ung manusia. Hambatan pada H + /K+ATPase menyebabkan sekresi asam lambung diha
mbat dan pH lambung meningkat.Hambatan pada pada enzim karbonik anhidrase terjadi
perbaikan vaskuler, peningkatan mikrosirkulasi lambung, dan meningkatkan aliran darah
mukosa lambung. PPI yang tersedia di Indonesia antara lain omeprazol, lansoprazole, pan
toprazole, rabeprazole, dan esomeprazole. PPI intravena mampu mensupresi asam lebih k
uat dan lama tanpa mempunyai efek samping toleransi.
3) Pengaturan Posisi
a. Pasien dipertahankan istirahat sempurna, karena gerakan seperti batuk akan meningk
atkan tekanan intra abdomen sehingga perdarahan berlanjut.
b. Meninggikan bagian kepala tempat tidur untuk mengurangi aliran darah ke sistem po
rta dan mencegah refluk ke dalam esofagus.
4) Pemasangan NGT
Tujuannya adalah untuk aspirasi cairan lambung, bilas lambung dengan air, serta pemberi
an obat-obatan seperti antibiotik untuk menetralisir lambung.
5) Bilas Lambung
 NGT harus diirigasi setiap 2 jam untuk memastikan kepatenannya dan menilai perdaraha
n serta menjaga agar lambung tetap kosong. Darah tidak boleh dibiarkan berada dalam la
mbung karena akan masuk ke intestine dan bereaksi dengan bakteri menghasilkan ammo
nia yang akan diserap ke dalam aliran darah dan akan menimbulkan kerusakan pada otak.
6) Pengaturan Diit
Pasien dianjurkan untuk berpuasa sekurang-kurangnya sampai 24 jam setelah perdarahan
berhenti. Penderita mendapat nutrisi secara parenteral total sampai perdarahan berhenti. S
etelah 24-48 jam perdarahan berhenti, dapat diberikan diit makanan cair. Terapi total pare
nteral yang dapat digunakan seperti tutofusin 500 ml, triofusin E 1000, dan aminofusin he
par L 600.

H. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas pasien, meliputi :

Nama, Umur (biasanya bisa usia muda maupun tua), Jenis kelamin (bisa laki-laki maupun
perempuan), Suku bangsa, Pekerjaan, Pendidikan, Alamat, Tanggal MRS, dan Diagnosa
medis
2. Keluhan utama

Biasanya keluhan utama klien adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara t
iba-tiba.
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang

keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba .
b. Riwayat kesehatan dahulu

Biasanya kx mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis hepatitis, hepatoma,

ulkus peptikum, kanker saluran pencernaan bagian atas, riwayat penyakit darah (misa
l : DM), riwayat penggunaan obatulserorgenik, kebiasaan / gaya hidup (alkoholisme,
gaya hidup / kebiasaan makan).
c. Riwayat kesehatan keluarga
 Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai kebiasaan makan yang
dapat memicu terjadinya hematemesis melena, maka dapat mempengaruhi anggota ke
luarga yang lain

4. Pola-pola fungsi kesehatan

a. Pola perspsi dan tata laksana hidup sehat

Biasanya klien mempunyai kebiasaan alkoholisme, pengunaan obat-obat ulseroge

b. Pola nutrisi dan metabolisme

Terjadi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual, muntah, kembung, dan
nafsu makan menurun, dan intake nutrisi harus dalam bentuk makanan yang lunak ya
ng mudah dicerna
c. Pola aktivitas dan latihan

Gangguan aktivitas atau kebutuhan istirahat, kekurangan protein (hydroprotein) yang

dapat menyebabkan keluhan subjektif pada pasien berupa kelemahan otot dan kelelah
an, sehingga aktivitas sehari-hari termasuk pekerjaan harus dibatasi atau harus berhen
ti bekerja
d. Pola eliminasi

Pola eliminasi mengalami gangguan,baik BAK maupun BAB. Pda BAB terjadi konsti
pasi atau diare. Perubahan warna feses menjadi hitam seperti petis, konsistensi pekat.
Sedangkan pada BAK, warna gelap dan konsistensi pekat.
e. Pola tidur dan istirahat

Terjadi perubahan tentang gambaran dirinya seperti badan menjadi kurus, perut mem
besar karena ascites dan kulit mengering, bersisik agak kehitaman.
f. Pola hubungan peran

Dengan adanya perawatan yang lama makan akan terjadi hambatan dalam menjalanka
n perannya seperti semula.
g. Pola reproduksi seksual
 Akan terjadi perbahan karena ketidakseimbangan hormon, androgen dan estrogen, bil
a terjadi pada lelaki (suami) dapat menyebabkan penurunan libido dan impoten, bila t
erjadi pada wanita (istri) menyebabkan gangguan pada siklus haid atau dapat terjadi a
minore dan hal ini tentu saja mempengaruhi pasien sebagai pasangan suami dan istri.
h. Pola penaggulangan stres

Biasanya dengan koping stres yang baik, maka dapat mengatasi masalahnya namun se
baliknya bagi kx yang tidak bagus kopingnya maka dapat destruktif lingkungan sekita
rnya.
i. Pola tata nilai dan kepercayaan

Pada pola ini tidak terjadi gangguan pada klien.

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum

Keadaan umum klien Hematomesis melena akan terjadi ketidak seimbangan nutrisi a
kibat anoreksia, intoleran terhadap makanan / tidak dapat mencerna, mual, muntah, ke
mbung.
b. Sistem respirasi

Akan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan hipoksia, asci
tes.
c. Sistem kardiovaskuler

Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati menimbulkan

gagal hati), distritnya, bunyi jantung (S3, S4).
d. Sistem gastrointestinal.

Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritus perifer.
e. Sistem persyaratan

Penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi, koma, bicara lambat tak
jelas.
f. Sistem geniturianaria / eliminasi
 Terjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali. asites), penurunan / tak
adanya bising usus, feses warna tanah liat, melena, urin gelap pekat, diare / konstipas
i.

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

a. Risiko ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan trauma
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan trauma
c. Risiko perdarahan berhubungan dengan gangguan gastrointestinal
d. Risiko syok berhubungan dengan hipovolemi
e. Konfusi akut berhubungan dengan proses penyakit
f. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asu
pan makanan
g. Mual berhubungan dengan iritasi gastrointestinal
h. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
i. Intoleransi aktivitas behubungan dengan kelemahan
j. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
k. Risiko cidera berhubungan dengan gangguan psikologis
J. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa NANDA NOC NIC

Risiko Syok (00004) berhubungan Keparahan syok:

dengan hipovolemia
Definisi : Rentan mengalami
ketidakcukupan aliran darah ke jaringan
tubuh, yang dapat mengakibatkan
disfungsi seluler yang mengancam jiwa,
yang dapat mengganggu Kesehatan.
hipovolemik (0419)
Pencegahan syok (4260)
Indikator:
Aktivitas:
- Tidak ada penurunan
tekanan nadi perifer
- Tidak ada penurunan tekan
an darah
- Monitor adanya respon kompensasi awal syok
- Tidak ada nyeri dada
- Monitor kemungkinan penyebab hilangnya cairan (m
- Tidak ada pucat
isalnya drainase nasogastrik, muntah, hematemesis, h
- Tidak pernafasan dangkal
ematokesia)
- Tidak ada akral dingin,
- Monitor status sirkulasi
kulit lembab/basah
- Monitor terhadap tanda dan gejala asites dan nyeri ab
- Tidak ada penurunan tingka
domen
t kesadaran
- Pasang dan pertahankan akes IV sesuai kebutuhan
Keparahan kehilangan
- Berikan PRC, FFP atau platelet sesuai kebutuhan
darah (0413)
- Berikan oksigen atau ventilasi mekanik sesuai
- Tidak ada darah keluar dari
kebutuhan
anus
- Tidak ada hematemesis
- Tidak ada hemoptysis
- Tidak ada kulit dan membran muk
- Anjurkan pasien dan keluarga mengetahui tanda/geja
osa yang pucat
la syok
- Tidak ada kecemasan
- Anjurkan pasien dan keluarga mengenai langlah-lang
- Tidak ada penurunan Hb da
kah timbulnya syok
n Ht

Manajemen syok (4250)

Aktivitas:

- Monitor TTV dan output urin

- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
- Monitor adanya gejala gagal nafas
- Monitor EKG
- Berikan cairan IV kristaloid dan koloid sesuai
kebutuhan
- Berikan vasopressor sesuai kebutuhan
 - Berikan agen anti aritmia sesuai kebutuhan
- Ambil gas darah vena
- Berikan profilaksis DVT, dan profilaksis terkait stres
s ulcers sesuai kebutuhan
- Berikan dukungan emosi pada pasien dan keluarga

Keseimbangan cairan (0601)

Indikator:
Risiko ketidakseimbangan volume Manajemen cairan (4120)
- Tekanan darah dalam batas
cairan (00025) Aktivitas:
normal
Berhubungan dengan trauma, asites,
- Nadi dalam batas normal
program pengobatan.
- Turgor kulit baik
- Keseimbangan intake dan o
Definisi : - Jaga intake yang akurat dan catat output
utput dalam 24 jam
Rentan terhadap penurunan, - Monitor status hidrasi
- Membrane mukosa lembab
peningkatan, atau pergeseran cepat - Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan rete
- Tidak ada hipotensi
cairan intravaskular, interstisial, dan nsi cairan
ortotastik
atau intraseluler lain, yang dapat - Monitor indikasi kelebihan/retensi cairan
- Tidak ada asites
mengganggu Kesehatan. Ini mengacu - Berikan terapi IV
- Tidak ada kehausan
pada kehilangan, peningkatan cairan
- Tidak ada mata cekung
tubuh, atau keduanya.
Keseimbangan elektrolit
- Berikan cairan dengan tepat
(0606)
- Distribusikan cairan selama 24 jam
Indikator:
- Persiapkan an lakukan pemberian produk darah
- Tidak ada penurunan serum
Manajemen hipovolemi (4180)
natrium
- Tidak ada penurunan serum
kalsium
- Tidak ada penurunan serum
Aktivitas:
klorida
- Tidak ada penurunan serum
magnesium

- Monitor adanya tanda-tanda dehidrasi

- Monitor adanya hipotensi ortotastik
- Monitor adanya sumber kehilangan cairan seperti per
darahan
- Monitor asupan dan pengeluaran
- Berikan cairan IV isotonic yang diresepkan
- Monitor integritas kulit
- Sediakan cairan oral untuk memelihara integritas me

Ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer (00204) ditandai dengan tidak
ada nadi perifer, perubahan karakteristik
kulit, waktu pengisisan kapiler lebih
dari 3 detik, perubahan tekanan darah di
ekstermitas, penurunan nadi perifer,
edema, nyeri ekstermitas, parastesia,
dan warna kulit pucat.
Berhubungan dengan trauma, prosedur
endovaskuler, hipertensi, dan DM.
Definisi: Penurunan sirkulasi darah ke
perifer yang dapat mengganggu
Status sirkulasi (0401)
Indikator:
- Tekanan darah systole dan
diastole dalam batas normal
- Tekanan nadi dalam batas n
ormal
- Kekuatan nadi tidak lemah
- Saturasi oksigen normal
- CRT < 2 detik
- Tidak ada kelelahan
mbrane mukosa.
- Instruksikan pada pasien dan atau keluarga untuk
mencatat asupan dan output dengan tepat.
Perawatan sirkulasi: Insufisiensi vena (4066)
Aktivitas:
- Lakukan penilaian sirkulasi perifer (nadi, edema, CR
T ,warna dan suhu ekstermitas)
- Berikan obat antiplatelet atau antikoagulan dengan
cara yang tepat
- Berikan tranfusi darah yang sesuai
- Monitor nilai elektrolit, BUN, dan kreatinin setiap ha
ri
Manajemen sensasi perifer (2260)
Aktivitas:
- Monitor sensasi panas dan dingin
- Monitor adanya parasthesia
- Intruksikan pasien dan keluarga memeriksa adanya k
erusakan kulit
- Monitor tromboemboli dan tromboplebitis pada vena
 - Tidak ada pucat
kesehatan.
Perfusi jaringan: perifer
(0407)

Indikator:

- Pengisian kapiler normal

- Suhu kulit di ujung eksterm

itas normal

- Kekuatan denyut nadi norm

al

- Tidak ada nyeri diujung eks

termitas

- Tidak ada mati rasa

- Tidak ada edema perifer

- Tidak ada kram dan kelema

han otot
- Tidak ada kerusakan kulit
K. DAFTAR PUSTAKA

Adi, P. 2009. Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas: Ilmu Penyakit Dalam, jilid I,
edisi 5. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Alema ON, Martin DO, Okello TR. 2012. Endoscopic findings in upper gastrointestinal bleedin
g patients at Lacor Hospital. Northern Uganda. African Health Sciences.
Bulechek, Gloria M; Butcher, Howard K; Dochterman, Joanne McCloskey. 2018. Nursing Inter
vention Classification edisi keenam edisi bahasa Indonesia. USA: Mosby.
Damayanti Ika Prasanti. (2012). Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas. 1995, 10–31.

Hapsari, H. P. (2019). Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Hematemesis Melena EC

Sirosis Hepatis di Irna Non Bedah Ruang Penyakit Dalam RSUP dr. M. Djamil Padang.

Moorhead, Sue; Johnson, Marison; Maas, Meridean L; Swanson, Elizabeth. 2018. Nursing Outc
omes Classification (NOC) edisi kelima edisi bahasa Indonesia. USA: Mosby
Nanda International (2018). Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi. 2018-2020. Penerbi
t buku kedokteran EGC: Jakarta
Nugraha, D. A. (2017). Diagnosis dan tatalaksana perdarahan saluran cerna bagian atas non-
variseal. Cermin Dunia Kedokteran, 44(5), 323–327.

Sanda, A., Mutmainnah, M., & Samad, I. A. (2018). Analysis of Blood Urea Nitrogen/Creatinin
Ratio To Predict the Gastrointestinal Bleeding Tract Site. Indonesian Journal of Clinical
Pathology and Medical Laboratory, 24(1), 86. https://doi.org/10.24293/ijcpml.v24i1.1162
Soares, A. P. (2013). Hematemesis Melena ET Causa Gastritis Erosif dengan Riwayat
Penggunaan Obat NSAID pada Pasien Laki-laki Lanjut Usia. Journal of Chemical
Information and Modeling, 53(9), 1689–1699.