LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA

I.            KONSEP DASAR MEDIK

A.    PENGERTIAN

Efusi pleura adalah terkumpulnya cairan di rongga pleura yang disebabkan oleh gangguan
keseimbangan antara produksi dan absorpsi misalnya pada hyperemia akibat inflamasi,
perubahan tekanan osmotik (hipoalbuminemia), dan peningkatan tekanan vena (gagal
jantung). (Sjamsuhidajat.R,2012. Buku Ajar Ilmu Bedah.Edisi 3.hal : 508).

Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam rongga pleura yang terletak diantara
permukaan visceral dan parietal. Efusi Pleura merupakan proses penyakit primer yang jarang
terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal,
ruang pleura mengandung sejumlah kecil cairan (5-15 ml) berfungsi sebagai pelumas yang
memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi. (Smeltzer and Bare, 2005).

Efusi pleura merupakan keadaan terdapat cairan dalam jumlah berlebihan didalam rongga
pleura. Pada kondisi normal, rongga ini hanya berisi sedikit cairan (5 sampai 15 ml) ekstrasel
yang melumasi permukaan pleura. Peningkatan produksi atau penurunan pengeluaran cairan
akan mengakibatkan efusi pleura(Kowalk,2011.Buku Ajar Patofisiologi).

B.     KLASIFIKASI

1.      Berdasarkan kejadiannya

a.       Efusi Pleura transudat

Pada efusi jenis transudat ini keseimbangan kekuatan menyebabkan pengeluaran cairan dari
pembuluh darah. Mekanisme terbentuknya transudat karena peningkatan tekanan hidrostatik
(CHF), penurunan onkotik (hipoalbumin) dan tekanan negative intra pleura yang meningkat
(atelektaksis akut). Ciri-ciri cairan :

1)      Serosa jernih

2)      Berat jenis rendah (dibawah 1.012)

3)       Terdapat limfosit dan mesofel tetapi tidak ada neutrofil

4)      Protein < 3%

Penimbunan cairan transudat dalam rongga pleura dikenal dengan hydrothorax, penyebabnya
yaitu payah jantung, Penyakit ginjal (SN), Penyakit hati (SH), Hipoalbuminemia (malnutrisi,
malabsorbsi).

b.      Efusi Pleura Eksudat

Eksudat ini terbentuk sebagai akibat penyakit dari pleura itu sendiri yang berkaitan dengan
peningkatan permeabilitas kapiler (missal pneumonia) atau drainase limfatik yang berkurang
(missal obstruksi aliran limfa karena karsinoma). Ciri cairan eksudat:

1)      Berat jenis > 1.015 %

2)      Kadar protein > 3% atau 30 g/dl

3)      Ratio protein pleura berbanding LDH serum 0,6

4)      LDH cairan pleura lebih besar daripada 2/3 batas atas LDH serum normal

5)      Warna cairan keruh

Penyebab dari efusi eksudat ini adalah kanker: karsinoma bronkogenik, mesotelioma atau
penyakit metastatic ke paru atau permukaan pleura, Infark paru, Pneumonia, Pleuritis virus.

2.      Berdasarkan penyebabnya

a.       Bila effusi pleura berasal atau disebabkan karena implantasi sel-sel limfoma pada
permukaan pleura, cairannya adalah eksudat yang berisi sel limfosit yang banyak dan sering
hemoragik (mengandung darah).

b.      Bila effusi terjadi akibat obstruksi aliran getah bening, cairan dapat berupa transudat atau
eksudat dan bercampur dengan limfosit.

c.       Bila effusi pleura terjadi akibat obstruksi duktus torasikus, cairannya akan berbentuk
cairan kelenjar limfa (chylothorak).

d.      Bila efusi pleura terjadi karena infeksi, biasanya terjadi pada pasien dengan limfoma
maligna karena menurunnya resistensi terhadap infeksi, effusi ini dapat berupa empiema akut
atau kronik

C.    ETIOLOGI

1.      Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada
dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma meig (tumor ovarium)
dan sindroma vena kava superior

2.      Pembentukan cairan yang berlebihan karena radang (tuberculosis, pneumonia, virus),

bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, karena tumor
dimana masuk cairan berdarah dank arena trauma. Di Indonesia 80 % karena Tuberculosis.

3.      Penyebab lain dari efusi pleura adalah :

a.       Gagal jantung

b.      Kadar protein yang rendah

c.       Sirosis
d.      Pneumonia

e.       Tuberculosis

f.       Emboli paru

g.      Tumor

h.      Cidera di dada

i.       Obat-obatan (hidralazin, prokainamid, isoniazid, fenitoin klorpromazin, nitrofurantoin,

bromokriptin, dantrolen, prokarbazin).

j.        Pemasangan selang untuk makanan atau selang intravena yang kurang baik.

D.    PATOFISIOLOGI

Dalam keadaan  normal tidak ada rongga kosong antara pleura parietalis dan pleura vicelaris,
karena di antara  pleura tersebut terdapat cairan antara 1 – 20 cc yang  merupakan lapisan
tipis serosa dan selalu bergerak teratur. Cairan yang sedikit ini merupakan pelumas antara
kedua pleura, sehingga pleura tersebut mudah bergeser satu sama lain. Di ketahui bahwa
cairan di produksi oleh pleura parietalis dan selanjutnya di absorbsi tersebut dapat terjadi
karena adanya tekanan hidrostatik pada pleura parietalis dan tekanan osmotic koloid  pada
pleura viceralis. Cairan kebanyakan diabsorbsi oleh system limfatik dan hanya sebagian kecil
diabsorbsi oleh system kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan yang
pada pleura viscelaris adalah terdapatnya banyak mikrovili disekitar sel – sel mesofelial.
Jumlah cairan dalam rongga pleura tetap. Karena adanya keseimbangan antara produksi dan
absorbsi. Keadan ini bisa terjadi karena adanya tekanan hidrostatik sebesar 9 cm H2o dan
tekanan osmotic koloid sebesar 10 cm H2o. Keseimbangan tersebut dapat terganggu oleh
beberapa hal, salah satunya adalah infeksi tuberkulosa paru.

Terjadi infeksi tuberkulosa paru, yang pertama basil Mikobakterium tuberkulosa masuk
melalui saluran nafas menuju alveoli,terjadilah infeksi primer. Dari infeksi primer ini akan
timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (Limfangitis local) dan juga diikuti
dengan pembesaran kelenjar getah bening hilus (limphadinitis regional). Peradangan pada
saluran getah bening akan mempengaruhi permebilitas membran. Permebilitas membran akan
meningkat yang akhirnya dapat menimbulkan akumulasi cairan dalam rongga pleura.
Kebanyakan terjadinya effusi  pleura akibat dari tuberkulosa paru melalui focus subpleura
yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain  dapat juga dari robeknya pengkejuan
kearah saluran getah bening yang menuju  rongga pleura, iga  atau columna vetebralis.

Adapun bentuk  cairan effusi akibat tuberkolusa paru adalah merupakan eksudat, yaitu  berisi
protein yang terdapat pada cairan pleura tersebut karena kegagalan aliran protein getah
bening. Cairan ini biasanya serous, kadang – kadang bisa juga hemarogik. Dalam setiap ml
cairan pleura bias  mengandung leukosit antara 500 – 2000. Mula – mula yang dominan
adalah sel – sel polimorfonuklear, tapi kemudian sel limfosit, Cairan effusi sangat sedikit
mengandung kuman tubukolusa. Timbulnya cairan effusi bukanlah karena adanya bakteri
tubukolosis, tapi karena akibat adanya effusi pleura dapat menimbulkan beberapa perubahan
fisik antara lain : Irama pernapasan tidak teratur, frekwensi pernapasan meningkat ,
pergerakan dada asimetris, dada yanbg lebih cembung, fremitus raba melemah, perkusi
redup. Selain hal – hal diatas ada perubahan lain yang ditimbulkan oleh effusi pleura yang
diakibatkan infeksi tuberkolosa paru yaitu peningkatan suhu, batuk dan berat badan menurun.

E.     MANIFESTASI KLINIK

Berikut adalah manifestasi klinik dari efusi pleura secara umum :

1.      Nyeri pleuritik dada yang membuat penderita membatasi pergerakan rongga dada dengan
bernafas dangkal atau tidur miring ke sisi yang sakit.

2.      Sesak nafas/ dispnea dapat ringan atau berat, tergantung pada proses pembentukan efusi,
jumlah cairan efusi pleura, dan kelainan yang mendasari timbulnya efusi.

3.      Akral teraba dingin

4.      Batuk

5.      Trakhea bergeser menjauhi sisi yang mengalami efusi

6.      Interkosta menonjol pada efusi yang berat

7.      Pergerakan dada berkurang pada bagian yang terkena efusi pleura

8.      Perkusi meredup di atas efusi pleura

9.      Suara nafas berkurang di atas efusi pleura

10.  Vokal fremitus meredup

F.     KOMPLIKASI

1.      Pneumotoraks (karena udara masuk melalui jarum)

2.      Hemotoraks ( karena trauma pada pembuluh darah interkostalis)

3.      Emboli udara (karena adanya laserasi yang cukup dalam, menyebabkan udara dari alveoli
masuk ke vena pulmonalis)

4.      Laserasi pleura viseralis.

G.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang dalam menegakkan diagnosis, penyebab, serta therapi medis perlu
dilakukan sebagai penunjang dalam pelaksanaannya. Adapun pemeriksaan penunjang yang
yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut :
1.      Foto rontgen dada (sinar tembus dada) merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk
mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.

2.      USG pleura, berfungsi untk menentukan adanya cairan dalam rongga pleura.

3.      CT Scan dada dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan
adanya pneumonia, abses paru atau tumor

4.     Torakosentesis biasanya untuk mengambil cairan, mengetahui warna cairan,  penyebab

dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan terhadap
contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis(pengambilan cairan melalui sebuah
jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan
lokal).

a)      Kekuning-kuningan: warna normal cairan pleura

b)      Agak Kemerahan atau kemerahan: terjadi pada kasus dengan trauma, infark paru,
keganasan, dan adanya kebocoran aneurisma aorta.

c)      Kehijauan dan agak purulen: menunjukkan adanya empiema.

d)     Merah Coklat: menunjukkan adanya abses karena amuba.

Beberapa hasil dari pemeriksaan Torakosentris dapat diperoleh keterangan sebagai berikut:

a)      Biokimia: basil tahan asam (untuk tuberkulosis), hitung sel darah merah dan putih, kadar
pH, glukosa, amilase.

b)      Sitologi: sel neutrofil, sel limfosit, sel mesotel, sel mesotel maligna, sel-sel besar dengan
banyak inti, sel lupus eritematosus sistemik.

c)      Bakteriologi: menentukan jenis bakteri yang menginfeksi.

5.      Biopsi pleura. Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka

dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa. Pada
sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari
efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.

H.    PENATALAKSANAAN MEDIK

1.      Penatalaksanaan Diet

Jenis diet yang diberikan pada kasus effusi pleura adalah TKTP (Tinggi Kalori Tinggi
Protein. Tujuannya adalah untuk memenuhi kebutuhan kalori dan protein untuk mencegah
dan mengurangi adanya kerusakan jaringan tubuh, khususnya paru-paru. Selain itu diet TKTP
juga memberikan manfaat sebagai berikut :

a.       Pembentukan ikatan-ikatan esensial tubuh

Hemoglobin sebagai pigmen sel darah merah yang berfungsi sebagai zat pengangkut oksigen
dan karbondioksida akan berikatan dengan protein, begitu pula dalam proses penggumpalan
darah, protein juga dibutuhkan.

b.      Mengatur keseimbangan cairan tubuh

Keseimbangan cairan dalam intraseluler, intravaskuler, dan interstisial diatur oleh protein dan
elektrolit, sehingga apabila terjadi kekurangan protein akan dapat mengakibatkan penurunan
dan perpindahan cairan.(Prinsip Dasar Ilmu Gizi, 2009)

2.      Penatalaksanaan Medis

a.       Therapi oksigen

Dapat diberikan jika terjadi pernafasan yang tidak adekuat.

b.      Pemberian obat-obatan

Obat-obatan yang biasa diberikan pada effusi pleura diantaranya adalah antibiotik, analgetik,
antiemetik, dan vitamin. Tujuan pemberian obat-obat tersebut adalah untuk menghambat
terjadinya infeksi, mencegah penumpukan cairan kembali, menghilangkan ketidak nyamanan
serta dispneu. Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar dari timbulnya effusi
pleura (misalnya gagal jantung kongestif, pneumonia, sirosis, TBC, trauma, dll)

c.       Pemasangan WSD (water seal drainage)

WSD (Water Seal Drainage) / CTT (Chest Thorax Tube) adalah suatu unit yang bekerja
sebagai drain untuk mengeluarkan udara atau cairan (darah atau pus) dari rongga toraks dan
mediastinum dengan menggunakan pipa penghubung selang/drain yang dimasukan ke dalam
rongga pleura.

d.      Pleurodesis

Pada prosedur ini zat kimia dimasukkan pada kavum pleura untuk melekatkan dua lapis
pleura. Hal ini dapat mencegah terkumpulnya cairan pleura kembali. Zat-zat yang dipakai
adalah tetrasiklin (terbanyak dipakai), bleomisin, korinebakterium parvum, Tio-tepa, 5-
Fluorourasil.

e.       Thoracosintesis

Aspirasi cairan pleura (thorakosintesis) berguna sebagai sarana diagnostik maupun terapeutik.
Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan pada pasien dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan
pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris posterior dengan memakai jarum kateter
nomor 14-16.

f.       Pengobatan lainnya
Bertujuan untuk penanganan pada effusi pleura malignan termasuk radiasi dinding dada,
bedah plerektomi, dan terapi deuretik.

g.      Latihan Meniup Balon

Untuk mengembangkan alveolus yang kolaps, diperlukan tekanan udara yang lebih besar
dengan cara meniup balon lebih keras pada waktu mulai mengembangkan balon. Hal ini
dimaksudkan untuk melatih pernafasan dan pengembangan alveolus yang sempat terendam
cairan pleura agar fungsinya dapat kembali seperti semula.

II.   KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A.    DATA DASAR PENGKAJIAN

1.      Aktivitas/Istirahat

Gejala : dispneu dengan aktifitas ataupun istirahat

2.      Sirkulasi

Tanda : Takikardi, disritmia, irama jantung gallop, hipertensi/hipotensi, DVJ

3.      Integritas ego

Tanda : ketakutan, gelisah

4.      Makanan / cairan

Tanda : Adanya pemasangan IV vena sentral/ infus

5.      Nyeri / kenyamanan

Gejala     : Tergantung ukuran/area terlibat : Nyeri yang diperberat oleh napas dalam,

kemungkinan menyebar ke leher, bahu, abdomen

Tanda : Berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi

6.      Pernapasan

Gejala : Kesulitan bernapas, Batuk, riwayat bedah dada/trauma,

Tanda : Takipnea, penggunaan otot aksesori pernapasan pada dada, retraksi interkostal, Bunyi
napas menurun dan fremitus menurun (pada sisi terlibat), Perkusi dada : hiperresonan diarea
terisi udara dan bunyi pekak diarea terisi cairan

Observasi dan palpasi dada : gerakan dada tidak sama (paradoksik) bila trauma atau kemps,
penurunan pengembangan (area sakit). Kulit : pucat, sianosis,berkeringat, krepitasi subkutan

B.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Efusi Pleura

2.      Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan nyeri, ansietas, posisi tubuh, kelelahan
dan hiperventilasi

3.      Nyeri dada berhubungan dengan faktor-faktor biologis (trauma jaringan) dan faktor-
faktor fisik (pemasangan WSD)

4.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan

metabolisme tubuh dan penurunan nafsu makan sekunder terhadap demam

5.      Gangguan Pola tidur berhubungan dengan pengaktifan ras akibat dispnea.

6.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan pertukaran gas terhadap efusi pleura,
nyeri akut, imobilitas, kelemahan umum.

7.      Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi, pemeriksaan

diagnostik dan rencana pengobatan

C.    INTERVENSI KEPERAWATAN

1.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru,kerusakan

membrane alveolar kapiler, efusi pleura.

Tujuan : Mendemonstrasikan perbaikan ventilasi

Kriteria : Bunyi napas jelas, AGD dalam batas normal, frekuensi napas 12-24/menit,
frekuensi nadi 60-100x/menit, tdk ada batuk.

Intervensi dan Rasional :

a.       Kaji Penurunan nyeri yang optimal dengan periode keletihan atau depresi pernapasan
yang optimal. Jika tidak dapat berjalan, tetapkan suatu aturan untuk turun dari tempat tidur,
duduk di kursi beberapa kali sehari

Rasional : Kedalaman pernapasan dipengaruhi oleh situsi nyeri pada saat bernapas, keletihan
dan depresi.

b.      Tingkatkan aktivitas secara bertahap, jelaskan bahwa fungsi pernapasan akan meningkat
dengan aktivitas

Rasional : Meningkatkan kemampuan ekspansi paru, jika klien dalam posisi duduk
kemampuan ekspansi paru akan meningkat.

c.       Dorong klien untuk melakukan napas dalam dan latihan batuk efektif lima kali setiap jam

Rasional : Membantu drainase postural, mencegah depresi jaringan paru/dada untuk

Pernapasan

d.      Berikan ekspektoran sesuai dengan anjuran dan evaluasi keefektifannya.

Rasional : Ekspektoran membantu mengencerkan sekresi sehingga sekret dapat dikeluarkan
pada saat batuk.

e.       Berikan oksigen tambahan sesuai dengan anjuran, sesuaikan kecepatan aliran dengan
hasil AGD. Jika sudah digunakan masker oksigen namun pasien bertambah gelisah, konsul ke
ahli terapi pernapasan untuk pemasangan kanula nasal.

Rasional :  Pemberian oksigen tambahan dapat menurunkan kerja pernapasan dgn

menyediakan lebih banyak oksigen untuk dikirim ke sel, walaupun konsentrasi oksigen yg
lebih tinggi dpt dialirkan melalui masker oksigen, hal tsb seringkali mencetuskan perasaan
terancam bagi pasien, khususnya pada pasien dengan distres pernapasan

2.      Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan nyeri, ansietas, posisi tubuh, kelelahan
dan hiperventilasi

Tujuan : Klien mampu mempertahankan fungsi paru secara normal

Kriteria : Irama, frekuensi dan kedalaman pernafasan dalam batas normal, pada pemeriksaan
sinar X dada tidak ditemukan adanya akumulasi cairan, bunyi nafas terdengar jelas.

Intervensi dan Rasional :

a.       Identifikasi faktor penyebab.

Rasional : Dengan mengidentifikasikan penyebab, kita dapat menentukan jenis effusi pleura
sehingga dapat mengambil tindakan yang tepat.

b.      Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, laporkan setiap perubahan yang
terjadi.

Rasional : Dengan mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, kita dapat
mengetahui sejauh mana perubahan kondisi pasien.

c.       Baringkan pasien dalam posisi yang nyaman, dalam posisi duduk, dengan kepala tempat
tidur ditinggikan 60 – 90 derajat.

Rasional : Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi paru bisa
maksimal.

d.      Observasi tanda-tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah, RR dan respon pasien).

Rasional : Peningkatan RR dan tachcardi merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru.

e.       Lakukan auskultasi suara nafas tiap 2-4 jam.

Rasional : Auskultasi dapat menentukan kelainan suara nafas pada bagian paru-paru.

f.       Bantu dan ajarkan pasien untuk batuk dan nafas dalam yang efektif.
Rasional :  Menekan daerah yang nyeri ketika batuk atau nafas dalam. Penekanan otot-otot
dada serta abdomen membuat batuk lebih efektif.

g.      Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian O2dan obat-obatan serta foto thorax.

Rasional : Pemberian oksigen dapat menurunkan beban pernafasan dan mencegah terjadinya
sianosis akibat hiponia. Dengan foto thorax dapat dimonitor kemajuan dari berkurangnya
cairan dan kembalinya daya kembang paru.

3.      Nyeri dada berhubungan dengan faktor-faktor biologis (trauma jaringan) dan faktor-
faktor fisik (pemasangan WSD)

Tujuan   : Nyeri dapat berkurang atau hilang

Kriteria : Klien tampak tenang, Wajah klien tampak membaik, Kondisi klien tidak terlihat
lemah.

Intervensi dan Rasional :

a.       Kaji tingkat nyeri (skala,durasi,karakteristik,sifat dan lokasi)

Rasional : Nyeri dada biasanya ada dalam beberapa derajat pada pneumonia, juga dapat
timbul komplikasi pericarditis dan endocarditis.

b.      Observasi tanda-tanda vital klien

Rasional : Untuk mengetahui berat ringannya nyeri.

c.       Berikan posisi yang nyaman

Rasional : Posisi yang nyaman dapat meringankan nyeri yang dirasakan klien.

d.      Ajarkan pada klien tentang manajement nyeri dengan distraksi dan relaksasi serta
anjurkan untuk menekan dada selama episode batuk.

Rasional : Agar menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan intensitas nyeri
dan sebagai alat untuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara meningkatkan
keefektifan upaya batuk

e.       Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi

Rasional : Obat ini dapat digunakan untuk menekan batuk nonproduktif/paroksimal atau
menurunkan mukosa berlebihan, meningkatkan kenyamanan/istirahat umum.

4.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan

metabolisme tubuh dan penurunan nafsu makan sekunder terhadap demam

Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria hasil  : Konsumsi lebih  40 % jumlah makanan, berat badan normal dan hasil
laboratorium dalam batas normal.
Intervensi dan Rasional :

a.    Beri motivasi tentang pentingnya nutrisi.

Rasional : Kebiasaan makan seseorang dipengaruhi oleh kesukaannya, kebiasaannya, agama,

ekonomi dan pengetahuannya tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh.

b.    Auskultasi bising usus.

Rasional : Bising usus yang menurun atau meningkat menunjukkan adanya gangguan pada
fungsi pencernaan.

c.        Lakukan oral hygiene setiap hari.

Rasional : Bau mulut yang kurang sedap dapat mengurangi nafsu makan.

d.       Beri makanan dalam porsi kecil tapi sering.

Rasional : Makanan dalam porsi kecil tidak membutuhkan energi, banyak selingan
memudahkan reflek.

e.        Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diet TKTP

Rasional :  Diet TKTP sangat baik untuk kebutuhan metabolisme dan pembentukan antibody
karena diet TKTP menyediakan  kalori dan semua asam amino esensial.

f.         Kolaborasi dengan dokter atau konsultasi untuk melakukan pemeriksaan laboratorium

alabumin dan pemberian vitamin dan suplemen nutrisi lainnya (zevity, ensure, socal,
putmocare) jika intake diet terus menurun lebih 30 % dari kebutuhan.

Rasional : Peningkatan intake protein, vitamin dan mineral dapat menambah asam lemak
dalam tubuh.

5.      Gangguan pola tidur berhubungan dengan pengaktifan RAS akibat dispnea

Tujuan : Pola tidur klien dapat efektif kembali

Kriteria : Klien merasa puas ketika tidur.

Intervensi dan Rasional :

a.       Kaji pola tidur.

Rasional : Memudahkan dalam menentukan prioritas rencana keperawatan selanjutnya.

b.      Anjurkan keluarga untuk menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.

Rasional : Suasana lingkungan yang tenang memungkinkan klien untuk dapat tidur dengan
nyenyak.

c.       Anjurkan untuk  membatasi jumlah pengunjung.

Rasional : Jumlah pengunjung yang banyak dapat menimbulkan keributan yang dapat
mengganggu waktu istirahat dan tidur klien.

d.      Anjurkan untuk mempertahankan kebersihan dan kerapihan tempat tidurnya.

Rasional : Tempat tidur yang bersih dan rapi dapat memberi rasa nyaman pada klien ketika
istirahat dan tidur.

6.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan pertukaran gas terhadap efusi pleura,
nyeri akut, imobilitas, kelemahan umum.

Tujuan : Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri.

Kriteria : Klien mampu melakukan aktivitasnya sendiri.

Intervensi dan Rasional :

a.       Pantau tingkat kemampuan klien melakukan aktivitasnya

Rasional : Untuk memudahkan perawat dalam menyusun intervensi selanjutnya

b.      Bantu klien untuk mobilisasi secara bertahap

Rasional : Memotivasi klien dalam melakukan ADLnya sendiri

c.       Bantu klien memenuhi ADLnya sendiri

Rasional : Memotivasi klien dalam melakukan aktivitas secara mandiri

d.      Libatkan keluarga dalam pemenuhan perawatan diri klien

Rasional : Agar kebutuhan perawatan diri klien dapat terjaga dan terpenuhi

e.       Kolaborasi pemberian multivitamin sesuai anjuran

Rasional : Multivitamin dapat meningkatkan kemampuan beraktivitas klien

7.      Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi, pemeriksaan

diagnostik dan rencana pengobatan

Tujuan  : Klien dan keluarga tahu mengenai kondisi dan aturan pengobatan.

Kriteria hasil :

o    Klien dan keluarga menyatakan pemahaman penyebab masalah.

o    Klien dan keluarga mampu mengidentifikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi
medik.

o    Klien dan keluarga mengikuti program pengobatan dan menunjukkan perubahan pola

hidup yang perlu untuk mencegah terulangnya masalah.

Intervensi dan Rasional :

a.       Kaji tingkat kecemasan klien

Rasional : untuk mengetahui sejauh mana kekhawatiran klien mengenai kondisi penyakitnya.

b.      Kaji penyebab masalah klien.

Rasional : Informasi menurunkan takut karena ketidaktahuan. Memberikan pengetahuan

dasar untuk pemahaman kondisi dinamik dan pentingnya intervensi terapeutik.

c.       Identifikasi kemungkinan kambuh atau komplikasi jangka panjang.

Rasional : Penyakit paru yang ada seperti PPOM berat, penyakit paru infeksi dan keganasan
dapat meningkatkan insiden kambuh.

d.      Kaji ulang tanda atau gejala yang memerlukan evaluasi medik cepat (contoh, nyeri dada
tiba-tiba, dispena, distress pernafasan).

Rasional : Berulangnya effusi pleura memerlukan intervensi medik untuk mencegah,

menurunkan potensial komplikasi.

e.       Berikan HE tentang kondisi penyakit dan semua tindakan yang diberikan

Rasional : dengan informasi yang baik dapat menurunkan kecemasan klien

Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn.”S” dengan Gangguan Sistem Pernafasan “Efusi Pleura” di Ruang
Perawatan Interna Al-Fajar

Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar

No. Register               :

Tanggal Masuk           :  10 Oktober 2014

Tanggal Pengkajian    :  11 Oktober 2014

Ruangan                     : Vip A , Al-Fajar

Diagnosa                    : Efusi Pleura

I.          DATA UMUM

A.    Identitas Klien
Nama                                  : Tn.”S”

Umur                                  : 48 tahun

Jenis kelamin                      : Laki-laki

Status Perkawinan              : Menikah

Agama                                : Islam

Pendidikan                          : SD

Pekerjaan                            : Wiraswasta

Alamat                                : -

B.     Identitas penanggung

Nama                                  : Ny. “M”

Umur                                  : 38 tahun

Jenis kelamin                     : Perempuan

Status Perkawinan             : Menikah

Agama                                : Islam

Pendidikan                        : SMA

Pekerjaan                            : IRT

Alamat                                : -

Hubungan dengan klien     : Adik Klien

II.          RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

A.    Keluhan Utama

Nyeri dada sebelah kanan.

B.     Riwayat Keluhan Utama

Klien masuk rumah sakit pada tanggal 10 Oktober 2014, Klien mengeluh nyeri pada dada
sebelah kanan tembus belakang dan nyeri pada ulu hati sejak ± sebulan yang lalu. Klien
mengatakan dadanya pernah terbentur 2 kali saat sedang bekerja,± 1 tahun yang lalu. Klien
mengatakan bahwa ia mengalami sesak nafas saat nyeri muncul. Karena Khawatir dengan
kondisi klien maka ia dibawa ke RSUD Haji Makassar untuk mendapatkan perawatan dan
pengobatan  lebih lanjut.
C.     Riwayat Penyakit

Provocative :   Terdapat penimbunan cairan pada dada sebelah kanan.

Quality        :   Seperti tertusuk-tusuk.

Region         :   Pada daerah dada sebelah kanan

Severity       :   Skala nyeri 6 (sedang).

Timing         :   Intermitten / Hilang timbul.

III.     RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A.    Riwayat Penyakit yang Pernah Dialami

1.      Riwayat Perawatan

Klien mengatakan bahwa ia tidak pernah dirawat  di Rumah sakit dengan penyakit yang sama
sebelumnya.

2.      Riwayat Alergi

Klien mengatakan bahwa ia tidak memiliki riwayat alergi  baik itu terhadap makanan ataupun
obat-obatan apapun.

3.      Riwayat Operasi

Klien mengatakan bahwa ia tidak pernah dioperasi sebelumnya.

4.      Riwayat Pengobatan

Klien mengatakan bahwa ia tidak sedang menjalani pengobatan khusus apapun.

5.      Riwayat Imunisasi

Klien mengatakan bahwa  ia lupa dengan riwayat imunisasi.

IV.     RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keterangan :

=  Laki-laki

=  Perempuan

=  Klien

?       =  Umur tidak diketahui

X      =  Meninggal

------   = Tinggal serumah

G.I   =  Kakek dan nenek klien meninggal karena faktor usia.

G.II  = Ayah dan ibu klien meninggal karena faktor usia, Ayah klien mempunyai 8 orang
saudara yaitu 3 orang laki-laki dan 5 orang perempuan sedangkan ibu klien mempunyai 2
orang saudara yaitu perempuan. Saudara-saudara Ayah dan Ibu klien meninggal dunia karena
faktor usia. Ayah dan Ibu istri klien meninggal dunia karena faktor usia.

G.III     = Klien adalah anak kelima dari 9 orang bersaudara. Klien memiliki 6 orang saudara
laki-laki dan 3 orang saudara perempuan. Kakak klien meninggal karena faktor usia.  Istri
klien adalah anak tunggal.

GIV  = Klien memiliki 4 orang anak yaitu 3 orang laki-laki dan 1 orang perempuan yang
tinggal serumah dengan klien.

V.     RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1.        Pola Koping

Klien mengatakan bahwa selalu memikirkan setiap ada masalah biarpun masalah itu ringan.
Klien selalu berusaha mengatasinya sendiri tetapi terkadang meminta bantuan keluarganya
yang terdekat yaitu istri dan saudara-saudaranya.

2.        Harapan klien tentang penyakitnya

Klien sangat berharap bisa segera sembuh dari penyakitnya dan bisa segera pulang ke rumah.

3.        Faktor stressor

Klien sangat mencemaskan tentang penyakitnya.

4.        Konsep diri

Klien merasa tidak enak dan merasa merepotkan keluarganya karena sebagian aktivitasnya
dibantu oleh keluarga.

5.        Pengetahuan Klien tentang penyakitnya

Klien dan keluarganya selalu bertanya tentang penyakit kliendan pengobatan yang baik.

Karena yang klien dan keluarganya tahu adalah klien selalu sakit dada.

6.      Adaptasi

Klien dan keluarganya mampu beradaptasi dengan baik terhadap perawat maupun dokter.
Klien dan keluarganya sangat kooperatif dan tidak menolak jika diberi tindakan keperawatan.

7.      Hubungan klien dengan anggota keluarganya

Hubungan klien dengan anggota keluarganya sangat harmonis terbukti dengan selalu ada
keluarga yang datang menjenguk dan mengkhawatirkan kondisi klien.

8.      Hubungan klien dengan masyarakat

Hubungan klien dengan masyarakat sangat baik terbukti dengan adanya tetangga klien yang
datang menjenguknya di rumah sakit.

9.      Perhatian klien terhadap lawan bicara

Klien nampak mudah berinteraksi dengan perawat dan dokter,Klien Nampak tersenyum
ketika perawat datang. Klien juga mampu mempertahankan kontak mata.

10.  Aktivitas sosial

Klien sebelum sakit merupakan seorang wiraswasta.

11.  Bahasa yang sering digunakan adalah bahasa Indonesia.

12.  Keadaan lingkungan

Keadaan lingkungan rumah maupun keadaan lingkungan rumah sakit tempat klien dirawat

aman dan nyaman.

13.  Keagamaan

Klien menganut agama islam

VI.     KEBUTUHAN DASAR DAN POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1.      Makan

Sebelum MRS          :  Klien biasanya makan 3 kali sehari dengan porsi makanan 1 piring dan
dihabiskan, Jenis makanan berupa nasi, sayur dan lauk. Nafsu makan klien baik. Klien tidak
memiliki makanan pantangan.

Setelah MRS            :  Klien makan 3 kali sehari dengan porsi makanan tidak dihabiskan ± 5

– 7 sendok makan. Jenis makanan berupa bubur,telur. Nafsu makan klien kurang. Klien tidak
memiliki makanan  pantangan.

2.      Minum

Sebelum MRS           : Klien biasanya minum dengan frekuensi 5-6 gelas /hari, yaitu ± 1500-
2000 cc/ hari. Minuman yang paling disukai adalah air putih dan teh.

Setelah MRS             : Klien minum dengan frekuensi ± 1200-1500 cc sedikit-sedikit tetapi

sering. Klien diberi minum air putih.

3.      Istirahat / Tidur
Sebelum MRS          : Klien biasanya tidur dimalam hari pada pukul 22.00-06.00 WITA,
sedangkan pada siang hari tidurnya tidak menentu, biasanya hanya ± 3 jam.

Setelah MRS            : Klien mengatakan bahwa ia sulit tertidurdan sering terjaga di malam

hari jika sesak dan nyeri dadanya kambuh. Klien biasanya tidur di malam hari ± 4
jam. Sedangkan pada siang hari klien tidurnya ± 2 jam.Klien mengatakan bahwa ia kurang
puas tidurnya karena sering terbangun, dan karena sering kedatangan pengunjung (keluarga).

4.      Eliminasi BAB (Fekal)

Sebelum MRS         : Klien biasanya BAB 1 kali sehari, dengan konsistensi  lunak

Setelah MRS           : Klien sudah BAB  1 kali sejak masuk rumah sakit.

5.      Eliminasi BAK (Urine)

Sebelum MRS          : Klien BAK nya lancar, tidak ada kelainan saat BAK, Frekuensinya ± 4-
6 kali sehari

Setelah MRS            : Klien BAK nya lancar, tidak ada kelainan saat BAK.

6.      Aktifitas / Olahraga

Sebelum MRS          :  Klien mampu melakukan aktivitasnya sendiri,

Setelah MRS            : Klien tidak mampu melakukan aktivitasnya sendiri, ADL klien dibantu

oleh keluarga, Klien nampak berbaring di tempat tidur dengan posisi semi fowler, klien
terlihat lemah.

7.      Personal hygiene

Sebelum MRS          : Klien biasanya mandi 2 kali sehari, mengganti pakaian 2 kali sehari,

cuci rambut 3 kali seminggu, gosok gigi 2 kali sehari.

Setelah MRS            : Klien tidak pernah mandi, klien hanya di lap dengan tissue basah.

VII.     PEMERIKSAAN FISIK

1.      Keadaan Umum : Lemah

2.      Kesadaran          :

a.         Kualitatif     : Composmentis

b.         Kuantitatif   : Glasgow Coma Scale (GCS 15)

1) Respon Eye                                         :   4

2) Respon Motorik                                  :   6

3) Respon Verbal                                     :   5
3.      Tanda-Tanda Vital

a.       Tekanan Darah    : 140/ 100 mmHg

b.      Nadi                    : 80 kali / menit

c.       Suhu                    : 37,4 0C

d.      Pernafasan           : 28 kali / menit

4.      Head to Toe

a.         Kulit

Inspeksi               :  Warna kulit sawo matang, tidak nampak adanya lesi atau luka pada kulit.

Palpasi                 :  Kulit teraba hangat, Turgor kulit baik,tidak teraba adanya benjolan/massa

b.         Kepala dan Rambut

Inspeksi               :  Bentuk kepala mesochepal simetris kiri dan kanan, warna rambut hitam, ,
penyebaran rambut merata, kulit kepala nampak bersih, kebersihan rambut cukup.

Palpasi                 : Rambut teraba halus, Tidak teraba adanya nyeri tekan, tidak teraba adanya
massa atau benjolan.

c.         Wajah

Inspeksi               : Wajah nampak simetris, Ekspresi wajah nampak meringis, ekspresi wajah

nampak cemas dan ekspresi wajah nampakgelisah, wajah nampak pucat dan lesu.

Palpasi                 : Tidak teraba adanya nyeri tekan, benjolan atau massa.

d.        Mata

Inspeksi               : Bentuk mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva nampak pucat, sklera

tidak ikterus, tidak nampak pembengkakan pada kelopak mata dan apparatus lakrimal, refleks
pupil baik (isokor).

Palpasi                 :   Tidak teraba adanya nyeri tekan, benjolan atau massa pada kelopak mata,
bola mata teraba lunak sama kiri dan kanan.

e.         Hidung

Inspeksi               : Tidak nampak adanya pengeluaran sekret, tidak          ada perdarahan atau

polip.

Palpasi                 : Tidak teraba adanya benjolan/ massa, tidak ada nyeri tekan.

f.          Telinga
Inspeksi               : Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, tidak nampak pengeluaran serumen
atau nanah, tidak ada penggunaan alat bantu pendengaran.

Palpasi                 : Tidak teraba adanya nyeri tekan, benjolan atau massa

g.      Mulut dan gigi

Inspeksi               : Bibir nampak kering, tidak anemis, tidak nampak adanya sariawan, gigi
nampak karies, lidah nampak kotor.

Palpasi                 : Tidak teraba adanya nyeri tekan, benjolan/ massa pada bibir, mukosa oral
dan lidah.

h.      Leher

Inspeksi               : Tidak nampak jaringan parut pada leher, tidak nampak adanya deviasi
trakea,Tidak nampak adanya pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis.

Palpasi                 : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis

i.        Thoraks

Inspeksi               : Bentuk thoraks tidak simetris (cembung pada dada sebelah kanan),

ekspansi dada menurun pada kedua paru terutama sebelah kanan, , nampak penggunaan otot
aksesorius pernafasan, irama pernafasanirregular, frekuensi pernafasan  28 kali / menit.

Palpasi                 : Taktil premikus menurun pada daerah intraklavikularis kanan dan

kiri, ekspansi dada menurun dan lebih rendah pada dada sebelah kanan, tidak teraba adanya
massa/ benjolan ataupun nyeri tekan

Perkusi                 : Bunyi perkusi terdengar redup pada paru kanan

Auskultasi           : Bunyi nafas vesikuler pada paru kiri, vesikuler melemah sampai hilang
pada paru kanan,, rales (crakless) terutama pada paru sebelah kanan.

j.        Jantung

Inspeksi               : Tidak nampak adanya thrill

Palpasi                 : Teraba adanya ictus cordis pada intercostal V    midklavikularis sinistra,

HR = 80 kali / menit
Perkusi                 : Bunyi perkusi terdengar pekak pada daerah jantung, tidak terdapat
pembesaran jantung.

Auskultasi           :  Bunyi jantung I dan II murni.

k.      Abdomen

Inspeksi               : Bentuk abdomen sedang, gerakan abdomen mengikuti pernafasan, otot

pernafasan inspirasi diafragma, otot sternokleidomastoideus dan otot ekspirasi pernafasan
dinding perut,otot intercostalis interni.

Auskultasi           : Peristaltik usus 20 kali / menit

Palpasi                 : Teraba adanya nyeri tekan, tidak ada massa / benjolan

Perkusi                 : Bunyi perkusi timpani pada abdomen

l.        Genetalia dan anus

Tidak dilakukan pemeriksaan.

m.    Ekstermitas

1)      Ekstermitas atas

Inspeksi        : Bentuk ekstermitas simetris kiri dan kanan, kekuatan otot 5/4, nampak
terpasang infus RL 20 tetes/menit pada tangan kanan, tidak nampak adanya bekas luka .

Palpasi          : Tidak teraba adanya massa / benjolan

2)      Ekstermitas bawah

Inspeksi        : Bentuk ekstermitas simetris kiri dan kanan, kekuatan otot 5/5. Tidak nampak
adanya massa / benjolan

Palpasi          : Tidak teraba adanya massa / benjolan

VIII.     PENGKAJIAN DATA FOKUS (PENGKAJIAN SISTEM)

      Pengkajian Sistem Pernapasan

         Inspeksi                 :

Hidung tidak ada peradangan, perdarahan dan polip, simetris kiri kanan. Tidak nampak
adanya pengeluaran sekret. Tidak ada pemakaian alat bantu pernapasan. Bentuk thoraks tidak
simetris (cembung pada dada sebelah kanan), ekspansi dada menurun pada kedua paru
terutama sebelah kanan, , nampak penggunaan otot aksesorius pernafasan, irama
pernafasanirregular, frekuensi pernafasan  28 kali / menit.
         Palpasi

Tidak teraba adanya benjolan/ massa, tidak ada nyeri tekan.Taktil premikus menurun pada
daerah intraklavikularis kanan dan kiri, ekspansi dada menurun dan lebih rendah pada dada
sebelah kanan, tidak teraba adanya massa/ benjolan ataupun nyeri tekan.

         Perkusi

Bunyi perkusi terdengar redup pada paru kanan

         Auskultasi

Bunyi nafas vesikuler pada paru kiri, vesikuler melemah sampai hilang pada paru kanan,,
rales (crakless) terutama pada paru sebelah kanan.

IX.     PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.      Pemeriksaan radiologi

a.       Tanggal 10 Oktober 2014

Kesan : Berawan pada hemithoraks kanan yang menutupi sinus diafragma di batas jantung
kanan (Efusi Pleura Kanan)

X.     PENATALAKSANAAN MEDIK

a.       Perawatan

a)      Istirahat yang cukup

b)      Pemberian posisi semi fowler dan fowler.

c)      IVFD RL 20 tetes/menit

b.      Pengobatan

Injeksi cefotaxime 1 gr / 12 jam / IV

Injeksi Ketorolac 1 Ampul / 12 jam / IV

Injeksi Ranitidine 1 Ampul / 12 Jam / IV

Injeksi asam traneksamat 1 Ampul / 8 jam / IV

Injeksi Metil Prednisolon 1 Ampul / 8 jam / IV

Drips Neurobion 1 Ampul

omeprazole tablet 2 x 1

Aminophylin tablet 3x1

Salbutamol tablet 3x1

Ambroxol tablet 3x1

KLASIFIKASI DATA

Nama Klien     : Tn. “S”                                  Diagnosa Medik : Efusi Pleura

Umur               : 48 Tahun                              Ruangan              : Vip A Al Fajar

Jenis Kelamin  : Laki-laki

Data Subjektif Data Objektif

-    Klien mengatakan nyeri pada dada -    Ekspresi wajah nampak meringis

sebelah kanan seperti tertusuk-tusuk
-    Skala Nyeri 6 (sedang)
-     Klien mengatakan nyeri dada yang
dialaminya hilang timbul -    Terdapat nyeri tekan pada area
dada terutama dada sebelah kanan
-    Klien mengatakan bahwa ia sesak
nafas saat nyeri timbul -    Klien sesak nafas

-    Klien mengatakan bahwa ia sulit -    Irama pernafasan irregular

tertidur dan sering terjaga di malam hari
karena nyeri dadanya.
-    Klien mengatakan bahwa ia kurang
puas tidurnya karena sering terbangun,
dan karena sering kedatangan
pengunjung (keluarga).
-    Klien mengatakan khawatir dengan
kondisi penyakitnya
-    Terdengar bunyi ralesterutama
pada paru sebelah kanan.
-    Berdasarkan hasil foto rontgent
thoraks menunjukkan gambaran
berawan pada hemithoraks kanan
yang menutupi sinus diafragma di
batas jantung kanan (Efusi pleura
kanan)

-    Bentuk thoraks tidak simetris
(cembung pada dada sebelah
kanan).

-    Ekspansi dada menurun pada

kedua paru terutama sebelah kanan

-    Bunyi nafas vesikuler melemah

sampai hilang pada paru kanan

-    KU klien lemah

-    Klien nampak kurang nafsu

makan

-    Klien nampak tidak

menghabiskan porsi makanannya
( ± 5 – 7 sendok makan).
-    Lidah nampak kotor

-    Wajah klien nampak pucat dan

lesu

-    Konjungtiva nampak pucat

-    Klien tidur di malam hari ± 4

jam. Sedangkan pada siang hari
klien tidurnya ± 2 jam.

-    Ekspresi wajah klien nampak

gelisah

-    Klien dan keluarga selalu

bertanya tentang proses penyakit
dan pengobatannya

-    TTV :

TD = 140/100 mmHg

N  =  80 kali/menit

S   = 37,40 C

P   = 28 kali/ menit

ANALISA DATA

Nama Klien     : Tn. “S”                                  Diagnosa Medik : Efusi Pleura

Umur               : 48 Tahun                              Ruangan              : Vip A Al Fajar

Jenis Kelamin  : Laki-laki                               No.RM                :

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Penumpukan cairan di Nyeri (dada)

rongga pleura
-     Klien mengatakan
nyeri pada dada sebelah ↓
kanan seperti tertusuk-
tusuk Peradangan pada rongga
pleura
-     Klien mengatakan
nyeri dada yang ↓
dialaminya hilang timbul. Pergeseran antara pleura

DO : saat bernafas

-     Ekspresi wajah ↓
nampak meringis Merangsang pelepasan
-    Skala Nyeri 6 (sedang) mediator kimia
(bradikinin,histamine dan
-    Terdapat nyeri tekan serotonin serta
pada area dada terutama prostaglandin)
dada sebelah kanan
↓
-    TTV :
Thalamus
TD = 140/100 mmHg
↓
N  =  80 kali/menit
Korteks Serebri
0
S   37,4  C
↓
P   = 28 kali/ menit
NYERI

2. DS : Penumpukan cairan di Ketidakefektifan

 -       Klien mengatakan rongga pleura pola nafas
bahwa ia sesak nafas saat
nyeri timbul ↓

DO : Penekanan pada paru-paru

-       Klien sesak nafas ↓

-       Irama Pengembangan / ekspansi

pernafasanirregular paru menurun

-       Terdengar bunyi rales ↓

pada paru kanan. Sesak nafas
-       Berdasarkan hasil ↓
foto rontgent thoraks
menunjukkan gambaran KETIDAKEFEKTIFAN
berawan pada POLA NAFAS
hemithoraks yang
menutupi sinus
diafragma dibatas
jantung kanan (Efusi
Pleura).

-       Bentuk thoraks tidak

simetris, (cembung) pada
dada kanan.

-       Ekspansi dada
menurun pada kedua
paru terutama sebelah
kanan

-       Bunyi nafas vesikuler

melemah sampai hilang
pada paru kanan

-       Pernafasan 28
kali/menit

3. DS : Penumpukan cairan di Gangguan pola

rongga pleura istirahat dan
-       Klien mengatakan tidur
bahwa ia sulit tertidur ↓
dan sering terjaga di
malam hari karena nyeri Penekanan pada paru-paru
dadanya ↓
 -       Klien mengatakan Pengembangan / ekspansi
bahwa ia kurang puas paru menurun
tidurnya karena sering
terbangun, dan karena ↓
sering kedatangan Sesak nafas
pengunjung (keluarga).
↓
DO :
Pengaktifan RAS
-       Wajah klien nampak
pucat dan lesu ↓

-       Konjungtiva nampak REM Menurun

pucat
↓
-       Klien tidur di malam
GANGGUAN POLA
hari ± 4 jam. Sedangkan
TIDUR
pada siang hari
klien tidurnya ± 2 jam.

4. DS : Penumpukan cairan di Ansietas

pleura
-       Klien mengatakan
khawatir dengan kondisi ↓
penyakitnya
Kurang terpajan pada
DO : informasi

-       Ekspresi wajah klien ↓

nampak gelisah
-       Klien dan keluarga
selalu bertanya tentang
proses penyakit dan
pengobatannya
Salah Interpretasi
↓
Kurang pengetahuan
tentang kondisi,
pemeriksaan diagnostik
dan rencana pengobatan

ANSIETAS

5. Faktor Resiko : Penumpukan cairan di Resiko

pleura kebutuhan
-       KU klien lemah nutrisi kurang
↓
-       Klien nampak kurang
 nafsu makan Penurunan nafsu makan
sekunder
-       Klien nampak tidak
menghabiskan porsi ↓
makanannya ( ± 5 – 7
sendok makan). Intake nutrisi tidak
adekuat
-       Lidah nampak kotor
↓

RESIKO KEBUTUHAN
NUTRISI KURANG

PATOFLOWDIAGRAM

Gagal jantung kongestif, SN, Asites

Peningkatan tekanan vena sistemik dan tekanan kapiler dinding dada

Meningkatnya kapasitas reabsorbsi pembuluh darah subpleura dan aliran getah bening akan
menurun

Filtrasi cairan ke rongga pleura dan paru-paru meningkat

Transudat
Infeksi, neoplasma, infark paru,trauma

Peningkatan permeabilitas membrane kapiler

Kegagalan aliran protein getah bening

Peningkatan konsentrasi cairan pleura

Eksudat

Ansietas
Penumpukan cairan di rongga pleura

Penekanan pada paru-paru

Pengembangan / ekspansi paru menurun

Sesak nafas

↓
Ketidakefektifan Pola Nafas
Peradangan pada rongga pleura

Pergeseran antara pleura saat bernafas

Merangsang pelepasan mediator kimia (bradikinin,histamine dan serotonin serta

prostaglandin)

Thalamus

Korteks Serebri

Nyeri (dada)
Pengaktifan RAS

REM Menurun

Gangguan Pola Tidur

Penurunan nafsu makan sekunder

Intake nutrisi tidak adekuat

↓
Resiko Kebutuhan Nutrisi kurang
Kurang terpajan pada informasi

Salah Interpretasi

Kurang pengetahuan tentang kondisi, pemeriksaan diagnostik dan rencana pengobatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien     : Tn. “S”                                  Diagnosa Medik : Efusi Pleura

Umur               : 48 Tahun                              Ruangan              : Vip A Al Fajar

Jenis Kelamin  : Laki-laki                               No.RM                :

No Diagnosa keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

1. Nyeri dada berhubungan dengan 11 Oktober 2014 13 Oktober 2014

penumpukan cairan di rongga pleura

Ketidakefektifan pola nafas

2. berhubungan dengan menurunnya 11 Oktober 2014 13 Oktober 2014
ekspansi paru sekunder akibat
penumpukan cairan di rongga paru.
 Gangguan pola istirahat dan tidur
berhubungan dengan adanya
3. pengaktifan RAS akibat dispnea. 11 Oktober 2014 13 Oktober 2014

Ansietas berhubungan dengan kurang

pengetahuan tentang kondisi,
pemeriksaan diagnostik dan rencana
4. pengobatan 11 Oktober 2014 13 Oktober 2014

Resiko Nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan penurunan
nafsu makan sekunder akibat dispnea

5. 11 Oktober 2014 13 Oktober 2014

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RA

1. Nyeri dada berhubungan dengan Setelah dilakukan 1.      Kaji tingkat nyeri (skala, 1. 
penumpukan cairan di rongga tindakan keperawatan durasi, karakteristik, sifat ma
pleura ditandai dengan : selam 3 x 24 jam, maka dan lokasi) kli
Nyeri dapat berkurang da
DS : atau hilang dengan se
-     Klien mengatakan nyeri pada kriteria :
2. 
dada sebelah kanan seperti -   Klien tidak mengeluh vit
tertusuk-tusuk nyeri pada daerah rin
-     Klien mengatakan nyeri dada dadanya. 2.      Observasi tanda-tanda
vital klien 3. 
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RA

yang dialaminya hilang timbul -   Ekspresi wajah me

nampak lebih tenang. dir
DO : 3.      Berikan posisi yang
-   Tidak terdapat nyeri nyaman 4. 
-     Ekspresi wajah nampak tekan pada daerah dada. ke
meringis da
-   Skala Nyeri 1-3 ny
-    Skala Nyeri 6 (sedang) (Ringan) ke
-    Terdapat nyeri tekan pada area 4.      Ajarkan klien tentang se
dada terutama dada sebelah kanan manajemen nyeri ke

-    TTV : 5. 
me
TD = 140/100 mmHg
ke
N  =  80 kali/menit tid

S   = 37,40 C

P   = 28 kali/ menit

5.      Kolaborasi pemberian
analgetik sesuai indikasi
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RA

2. Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan 1.   Kaji frekuensi pernapasan 1. 

berhubungan dengan menurunnya tindakan keperawatan meliputi; kedalaman, me
ekspansi paru sekunder akibat selam 3 x 24 jam, maka kecepatan, suara se
klien mampu tambahan pernapasan.
penumpukan cairan di rongga paru. mempertahankan fungsi
Ditandai dengan : paru secara normal 2.   Observasi tanda-tanda
2. 
DS : dengan kriteria : vital terutama pernapasan. me
-       Sesak berkurang. se
-       Klien mengatakan bahwa ia
sesak nafas saat nyeri timbul -       Pernapasan dalam 3. 
3. Anjurkan posisi yang ma
DO : batas normal (16-24 x / nyaman.
menit tub
-       Klien sesak nafas 4. 
-       Irama pernafasan irregular 4. Kolaborasi dalam me
pemberian obat se
-       Terdengar bunyi rales vasodilatator.
(crackles) pada paru kanan

-       Berdasarkan hasil foto rontgent

thoraks menunjukkan gambaran
berawan pada hemithoraks kanan
yang menutupi sinus diafragma di
batas jantung kanan.

-       Bentuk tidak simetris (cembung

keluar pada dada kanan)

-       Ekspansi dada menurun pada

kedua paru terutama sebelah kanan

-       Bunyi nafas vesikuler melemah

sampai hilang pada paru kanan

-       Pernafasan 28 kali/menit

3. Gangguan pola istirahat dan tidur Setelah dilakukan 1. Kaji pola tidur. 1. 
berhubungan dengan adanya tindakan keperawatan me
pengaktifan RAS akibat dispnea selama 3 x 24 jam, maka
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RA

ditandai dengan : pola istirahat dan tidur ke

klien kembali efektif
DS : dengan kriteria : 2. 
ten
-       Klien mengatakan bahwa ia -       Klien mengatakan un
sulit tertidur dan sering terjaga di tidurnya nyenyak ny
malam hari karena nyeri dadanya 2. Anjurkan keluarga untuk
-       Wajah klien nampak menciptakan lingkungan 3. 
-       Klien mengatakan bahwa ia segar yang nyaman dan tenang. ba
kurang puas tidurnya karena sering ke
terbangun, dan karena sering -       Konjungtiva tidak me
kedatangan pengunjung (keluarga). anemis 3.      Anjurkan da
DO : - untuk membatasi jumlah
pengunjung. 4. 
-       Wajah klien nampak pucat dan da
lesu ny
ist
-       Konjungtiva nampak pucat

-       Klien tidur di malam hari ± 4 4.      Anjurkan untuk

jam.Sedangkan pada siang hari mempertahankan kebersihan
klien tidurnya ± 2 jam. dan kerapihan tempat
tidurnya.

4. Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan 1.      Kaji tingkat kecemasan 1. 

kurang pengetahuan tentang tindakan keperawatan klien ma
kondisi, pemeriksaan diagnostik selam 3x 24 jam , maka me
dan rencana pengobatan ditandai kecemasan klien
dengan : berkurang atau hilang 2. 
dengan kriteria : da
DS : 1.      Bina hubungan saling ke
- Klien mengatakan tidak percaya antara klien dan
-       Klien mengatakan khawatir khawatir lagi dengan 3. 
dengan kondisi penyakitnya perawat. pe
kondisinya
2.      Beri kesempatan pada me
DO : -  Wajah klien nampak ter
klien untuk mengungkapkan
-       Ekspresi wajah klien nampak tenang perasaannya. kli
gelisah 4. 
3.      Berikan HE tentang
-       Klien dan keluarga selalu proses pengobatan dan kli
bertanya tentang proses penyakit penyakit klien. se
dan pengobatannya ya
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RA

5. Resiko Nutrisi kurang dari Setelah dilakukan 1.    Tentukan program diet 1. 
kebutuhan tubuh berhubungan tindakan keperawatan dan       pola makan pasien ke
dengan penurunan nafsu makan selam 3 x 24 jam , maka dan bandingkan dengan da
sekunder akibat dispnea ditandai resiko kekurangan nutrisi makanan yang dapat
dengan : tidak terjadi dengan dihabiskan oleh pasien
kriteria :
Faktor Resiko : 2.    Auskultasi bising usus
-          KU klien baik klien 2. 
-          KU klien lemah
-          Nafsu makan klien me
-          Klien nampak kurang nafsu baik me
makan ga
-          Porsi makanan
-          Klien nampak tidak dihabiskan 3.    Anjurkan porsi makan 3. 
menghabiskan porsi makanannya sedikit tapi sering ke
( ± 5 – 7 sendok makan). -          Lidah nampak bersih
4. 
-          Lidah nampak kotor pe
4.    Beri health education pe
tentang pentingnya pe
kebutuhan nutrisi
5. 
da
5.    Kolaborasi pemberian
vitamin