AKADEMI KEPERAWATAN YASPEN JAKARTA

JL. BATAS II NO. 54

KEL. BARU – PASAR REBO
JAKARTA TIMUR

: MEMASANG INFUS
NAMA MAHASISWA : _________________________________________
HARI / TANGGAL : _________________________________________

NO. ASPEK PENILAIAN KRITERIA PENILAIAN NILAI

YA TIDAK (mengacu
ke bobot)

I. KOMUNIKASI (20%) :
1. Salam 2 0
2. Identifikasi Nama Pasien 2 0
3. Identifikasi No.registrasi 2 0
4. Menjelaskan Tujuan 2 0
5. Memperhatikan respon pasien 2 0
6. Komunikasi saat fase kerja, seperti ; tanyakan 2 0
dan periksa label pasien sesuai dengan
instruksi cairan
7. Komunikasi saat evaluasi subjektif 2 0
8. Komunikasi saat evaluasi objektif 2 0
9. Kontrak yang akan datang 2 0
10. Salam 2 0

II. KOGNITIF (20%)

1. Tujuan : 5 0
Pemberian cairan / nutrisi parenteral / terapi
intravena
2. Prinsip : aseptic dan antiseptic 5 0
3. Prosedur 10 0

III. KETERAMPILAN (50%)

1. Persiapan alat (10%)
a. Standar infus 1 0
b. Infus set (pada anak / bayi digunakan 1 0
microburet)
c. Cairan / nutrisi parenteral yang dibutuhkan 1 0
d. Perlak dan tourniquet / stuing 1 0
e. Hand scoen bersih 1 0
f. Jarum infus / abocath sesuai ukuran 1 0
g. Kapas alcohol 1 0
h. Tegaderm 1 0
i. Plester dan gunting plester 1 0
j. Nierbekken / bengkok 1 0
2. Langkah-langkah (40%)
a. Membaca instruksi 2 0
 b. Cuci tangan 6 langkah 2 0
c. Pasang set infus dan gantung pada standar 1 0
infus. Pastikan tidak ada udara di selang
infus.
d. Beri posisi yang nyaman 1 0
e. Bebaskan lengan pasien dari pakaian / 1 0
hambatan lainnya
NO. ASPEK PENILAIAN KRITERIA PENILAIAN NILAI
YA TIDAK (mengacu
ke bobot)
f. Pasang perlak di bawah lengan 1 0
g. Dekatkan bengkok di lengan pasien 1 0
h. Anjurkan pasien mengepal tangan 1 0
i. Palpasi dan pastikan area yang akan ditusuk 4 0
• Vena pada ekstremitas nonn-dominan
• Vena yang lurus, cukup besar, dapat di
palpasi dan jauh dari persendian
j. Siapkan jarum abocath 1 0
k. Pasang tourniquet / stuing 15 – 20 cm diatas 1 0
area penusukan
l. Pakai hand scoen bersih 2 0
m. Bersihkan area yang akan ditusuk dengan 1 0
alcohol, melingkar dari dalam keluar
n. Pegang jarum posisi 10 – 30 vena yang 3 0
akan ditusuk. Setelah pasti, tusuk sejajar
arah pembuluh darah
o. Rendahkan jarum sejajar pada kulit dan 2 0
tarik pangkal jarum sedikit, pastikan darah
mengalir, dorong plastic IV ke dalam vena
p. Tahan ujung plastic IV catheter dan tarik 2 0
jarum keluar
q. Lepaskan torniquet / stuing dan pasien 1 0
melepas kepalan tangan
r. Buka klem infus (bila diperlukan fiksasi 1 0
sementara)
s. Pastikan cairan mengalir lancar, cek adanya 2 0
hematom, macet atau rembesan. Bila ada
atasi dahulu
t. Pasang tegaderm dan fiksasi secara adekuat 2 0
u. Atur tetesan infus sesuai instruksi 2 0
v. Pasang stiker yang sudah diberi waktu 2 0
pemasangan
w. Merapikan pasien (posisi, pakaian, dll) 1 0
x. Merapikan alat 1 0
y. Cuci tangan 6 langkah 2 0
IV. DOKUMENTASI PADA CATATAN
KEPERAWATAN (10%)
1. Waktu meliputi tanggal dan jam 2 0
2. Tindakan ditulis operasional 3 0
 3. Hasil atau respon pasien 3 0
4. Legalitas meliputi paraf dan nama 2 0
V. TOTAL NILAI
Catatan : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Jakarta, ............................ 20 …

Penguji,

_______________________

AKADEMI KEPERAWATAN YASPEN JAKARTA

JL. BATAS II NO. 54
KEL. BARU – PASAR REBO
 JAKARTA TIMUR

: PEMASANGAN KATETER
NAMA MAHASISWA : __________________________________________
HARI / TANGGAL : __________________________________________

No. ASPEK PENILAIAN KRITERIA PENILAIAN NILAI

YA TIDAK (mengacu ke
bobot)
I. KOMUNIKASI (20%) :
1. Salam 2 0
2. Identifikasi nama pasien 2 0
3. Identifikasi no. Registrasi 2 0
4. Menjelaskan tujuan 2 0
5. Memperhatikan respon pasien 2 0
6. Komunikasi saat fase kerja 2 0
7. Komunikasi saat evaluasi subjektif 2 0
8. Komunikasi saat evaluasi objektif 2 0
9. Kontrak yang akan datang 2 0
10. Salam 2 0

II. KOGNITIF (20%)

1. Tujuan: mengeluarkan urin dari kandung 5 0
kemih
2. Prinsip : Aseptik dan antiseptik 5 0
3. Prosedur 10 0

III. KETERAMPILAN (50%)

1. Persiapan alat (10 %)
a. Sarung tangan steril dan sarung tangan 1 0
bersih
b. Kateter steril sesuai ukuran 1 0
c. Urine Bag dan tali penggantungnya 1 0
d. Jelly lidokain 2% 1 0
e. Spuit 10-20 cc dan aquabides 1 0
f. Pengalas 1 0
g. Set membersihkan perineum : sarung 1 0
Tangan bersih, bengkok, kom dan kapas
sublimat
h. Cairan antiseptik 1 0
i. Plester dan gunting 1 0
j. Bengkok 1 0
2. Langkah-langkah (40 %)
a. Menjaga privacy pasien 1 0
b. Mencuci tangan 2 0
c. Pakai sarung tangan bersih 1
d. Mengatur posisi klien: dorsal recumbent 2 0
 (wanita) atau supinasi (laki-laki)
e. Pasang perlak dibawah bokong 1 0
f. Tutup area pinggang dengan selimut 1 0
g. Atur posisi alat, dekatkan ke pasien 1 0
h. Bersihkan area genital dengan kapas 2 0
sublimat dan cairan antiseptik
No. ASPEK PENILAIAN KRITERIA PENILAIAN NILAI
YA TIDAK (mengacu ke
bobot)
i. Buka set kateter steril dan alat seteril 3 0
lainnya dan tempatkan di area steril tetap
mempertahankan tehnik aseptik
j. Pasang sarung tangan steril 2 0
k. Sambungkan kateter dengan urine bag 2 0
l. Laki-laki: 5 0
Pegang penis tegak lurus dengan tangan
non dominan dan masukkan 10 mL jelly ke
dalam meatus uretra dengan tangan
dominan, Tutup meatus uretra dengan jari
telunjukk selama 1-2 menit
Perempuan:
Buka kedualania minnora dengan ibu jari
dan telunjuk tangan non domnan, lumasi
ujung kateter 2,5-5 cm dengan jelly
m. Masukkan kateter ke dalam meatus uretra 5 0
secara perlahan dengan tangan dominan
sampai pangkal kateter sambil
menganjurkan tarik napas
n. Lakukan fiksasi internal dengan 2 0
memasukkan aquades atau NaCl untuk
mengembangkan balon kateter
o. Tarik kateter perlahan sampai terasa ada 2 0
tahanan untuk memastikan kateter
terfiksasi dengan baik dalamk andung
kemih
p. Lepas sarung tangan steril 2 0
q. Lakukan fiksasi eksternal dengan plesterdi 1 0
area abdomen dengan penis mengarah kea
tata (laki-aki), di area paha dalam
(perempuan)
r. Gantung urin bag pada sisi tempat tidur 1 0
dengan posisi lebih rendah dari pasien
s. Merapikan pasien 1 0
t. Merapikan alat 1 0
u. Cuci tangan 2 0

IV. DOKUMENTASI PADA CATATAN

KEPERAWATAN (10%)
1.Waktu meliputi tanggal dan jam 2 0
2. Tindakan ditulis operasional 3 0
3. Hasil atau Respon pasien 3 0
 4. Legalitas meliputi paraf dan nama 2 0
V. TOTAL NILAI

Catatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Jakarta,.............................. 20 …
Penguji,

______________________