ASUHAN KEPERAWATAN NY.

T
KASUS PENYAKIT MILENA
RUMAH SAKIT.HAJI MAKASSAR

NAMA : SARWIN SANTOSO

NIM : 21071011009
RUANGAN : RINRA 1 (SATU)

Preceptor lahan preceptor Institusi

………………….. ……………………

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM MAKASSAR
TAHUN AJARAN 2022/202
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan Puji dan Syukur Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang

telah melimpahkan kasihnya Kepada Penulis sehingga penulisan Laporan yang berjudul

Asuhan Keperawatan Pada Pasien MILENA Di Rumah Sakit Haji Makassar, dapat

terselesaikan dengan sebaik-baiknya.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan laporan pendahuluan asuhan

kepeeawatan dengan kasus MILENA ini dapat diselesaikan karena adanya bantuan dan

dukungan dalam penulisan banyak sekali pihak yang telah membantu penulis baik dalam

memberi motivasi, bimbingan materi, dan lain sebagainya.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa Laporan asuhan keperawatan MILENA ini jauh

dari sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun

dari semua pihak dan nantinya yang akan digunakan untuk perbaikan di masa mendatang

baik untuk pendidikan, pengetahuan dan pengembangan ilmu keperawatan yang

professional.

Penulis

SARWIN SANTOSO
 DAFTAR ISI
Daftar isi
Kata Pengantar
BAB I LAPORAN PENDAHULUAN
A. KONSEP DASAR MILENA
1. Pengertian milena
2. Patofisiologi
3. Etiologi
4. Panifestasi klinik
5. Komplikasi
6. Penatalasanaan
7. Penunjang kepearawatan
BAB II KONSEP KEPERAWATAN
B. KONSEP KEPERAWATAN MILENA
1. Pengkajian
2. Diagnose keperawatan
3. Intervensi
4. Implementasi
5. Evaluasi dan dokumentasi
BAB III ASKEP PENGKAJIAN PASIEN
1. Pengkajian
2. Analisa data
3. Diagnosa keperawatan
4. Rencana asuhan keperawatan
5. Implementasi keperawatan
6. Evaluasi keperawatan
Patofisiologi dan penyimpagan KDM
Daftar Pustaka
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
MILENA
A. KONSEP MEDIS MILENA
1. Pengertian
Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, lengket yang
menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta dicernanya darah
pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal dari konversi Hb menjadi
hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Sumber perdarahannya biasanya juga berasal dari
saluran cerna atas.
Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunum dan
melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit
terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya
darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk
menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan
melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di
rumah sakit.
2. Patofisiologi
Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan
peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam
submukosa esophagus, lambung dan rectum serta pada dinding abdomen anterior yang
lebih kecil dan lebih mudah pecah untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik
menjauhi hepar. Dengan meningkatnya tekanan dalam vena ini, maka vena tersebut
menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah disebut varises. Varises dapat
pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal infasif.

Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik

vena ke jantung, dan penurunan perfusi jaringan.Dalam berespon terhadap
penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba
mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda- tanda dan gejala-gejala
utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak digantikan,
penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi selular. Penurunan aliran darah
akan memberikan efek pada seluruh system tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang
mencukupi system tersebut akan mengalami kegagalan.
 Pada melena dalam perjalanannya melalui usus, darah menjadi berwarna merah gelap
bahkan hitam. Perubahan warna disebabkan oleh HCL lambung, pepsin, dan warna
hitam ini diduga karena adanya pigmen porfirin. Kadang-kadang pada perdarahan
saluran cerna bagian bawah dari usus halus atau kolon asenden, feses dapat berwarna
merah terang/gelap.
Diperkirakan darah yang muncul dari duodenum dan jejunum akan tertahan pada
saluran cerna sekitar 6-8 jam untuk merubah warna feses menjadi hitam.
Paling sedikit perdarahan sebanyak 50-100 cc baru dijumpai keadaan melena. Feses
tetap berwarna hitam seperti teh selama 48-72 jam setelah perdarahan berhenti. Ini
bukan berarti keluarnya feses yang berwarna hitam tersebut menandakan perdarahan
masih berlangsung. Darah yang tersembunyi terdapat pada feses selama 7-10 hari setelah
episode pendarahan tunggal

3. Etiologi
1. Kelainan di Esophagus
a. Varises Esophagus
Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya varises
esophagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrium.
Pada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan massif. Darah yang
dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman dan tidak membeku karena sudah
bercampur dengan asam lambung.
b. Karsinoma Esophagus
Keluhan melena Karsinoma esophagus sering memberikan daripada
hematemesis. Disamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis,
hanya sesekali penderita muntah darah dan itupun tidak massif.
c.    Sindroma Mallory-Weiss

Sebelum timbul hematemesis didahului muntah-muntah hebat yang

pada akhirnya baru timbul perdarahan. Misalnya pada peminum alcohol
atau pada hamil muda. Biasanya disebabkan oleh karena terlalu sering
muntah-muntah hebat dan seterusnya.
 d. Esofagitis dan Tukak Esophagus
Esophagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering intermitten
atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena
daripada hematemis. Tukak di esophagus jarang sekali mengakibatkan
perdarahan jika dibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum
2. kelainan di lambung
a. Gastritis Erisova Hemoragika
Hematemesis bersifat tidak massif dan timbul setelah penderita minum obat-
obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah penderita
mengeluh nyeri ulu hati.
b. Tukak Lambung
Penderita mengalami dyspepsia berupa mual, muntah, nyeri ulu hati dan
sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrium yang
berhubungan dengan makanan. Sifat hematemesis tidak begitu massif
dan melena lebih dominan dari hematemesis.
3. kelainan darah
Polisetimia vera, limfoma, leukemia, anemia, hemofili, trombosit openia
purpura.
4. Manifestasi Klinis
Gejala yang ada yaitu :
1. Muntah darah (hematemesis)
2. Mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena)
3. Mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia)
4. denyut nadi yang cepat, TD

5. Akral teraba dingin dan basah

6. nyeri perut
7. nafsu makan menurun
8. Jika  terjadi  perdarahan  yang berkepanjangan  dapat menyebabkan terjadinya
anemia, seperti mudah lelah, pucat, nyeri dada dan pusing.

5. komplikasi
 a. Tukak Peptik

Tukak peptik atau bisul pada perut adalah salah satu komplikasi yang dapat
menyebabkan melena. Hal ini adalah penyebab paling umum yang membuat
seseorang mengalami perdarahan ketika buang air besar. Hal ini terjadi
ketika terdapat luka yang pada lapisan perut dan bagian atas usus kecil. Hal
ini dapat disebabkan oleh asam lambung yang merusak lapisan pencernaan
dan menyebabkan luka.

b. Sindrom Mallory-Weiss

Hal ini terjadi ketika terdapat luka di lapisan tabung yang menghubungkan
tenggorokan ke perut atau kerongkongan. Gangguan ini dapat menyebabkan
banyak pendarahan ketika terjadi.

c. Varises Esofagus

Komplikasi melena lainnya yang dapat terjadi adalah varises esofagus.

Gangguan ini terjadi karena vena yang abnormal dan membesar di esofagus.
Kondisi ini paling sering terjadi pada orang dengan penyakit hati yang
serius.

d. Esofagitis

Peradangan pada esophagus atau esofagitis paling sering disebabkan oleh

penyakit refluks gastroesofageal (GERD). Gangguan ini dapat menyebabkan
rasa sakit dan kesulitan untuk menelan, serta keluarnya darah yang
bersamaan dengan tinja.

6. Penatalaksanaan

Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini

mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang
diteliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran
makan bagian atas meliputi :
 1. Pengawasan dan pengobatan umum
a. Tirah baring
b. Diet makanan lunak

c. Pemeriksaan Hb, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah

d. Pemberian transfusi darah bila terjadi perdarahan yang luas (hematemesis

melena).
e. Infus cairan langsung dipasang untuk mencegah terjadinya dehidrasi.
f. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu
CVP monitor.

g. Pemeriksaan kadar Hb dan Ht perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan

perdarahan.
h. Transfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang dan
mempertahankan kadar Hb 50-70% harga normal.
i. Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4x10 mg/hari,
karbosokrom (adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis
berguna untuk menanggulangi perdarahan.
j. Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak
diserap oleh usus, sebagai tindakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan
untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri
usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatic.
7. pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk
daerah esophagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada
lambung dan duodenum. Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi
terutama pada daerah 1/3 distal esophagus, kardia dan fundus lambung untuk
mencari ada atau tidaknya varises.

2. Pemeriksaan Endoskopik

Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendokop, maka pemeriksaan secara

endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal
dan sumber perdarahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah
 dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan dan infuse
untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan saluran makan bagian atas
yang sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara
darurat atau sendiri mungkin setelah hematemesis berhenti.

3. Pemeriksaan Ultrasonografi dan Scanning Hati

Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit

hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan
saluran makan bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga
khusus yang sampai sekarang hanya terdapat dikota besar saja.
 BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
1) Nama
2) Umur
3) Jenis kelamin
4) Suku bangsa
5) Pekerjaan
6) Pendidikan
7) Alamat
8) Tanggal MRS
9) Diagnosa medis
a. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama
2. Umur
3. Jenis kelamin

4. Suku bangsa
5. Pekerjaan
6. Pendidikan
7. Alamat
8. Hubungan dengan pasien
b. Keluhan Utama

Biasanya keluhan utama klien adalah muntah darah atau berak darah yang
datang secara tiba-tiba.

4. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluhan utama klien adalah muntah darah atau berak darah yang datang
secara tiba-tiba.
 b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Biasanya klien mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis

hepatitis, hepatoma, ulkus peptikum, kanker saluran pencernaan bagian
atas, riwayat penyakit darah (misal : DM), riwayat penggunaan obat
ulserorgenik, kebiasaan/gaya hidup (alkoholisme, gaya hidup/kebiasaan
makan).

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai kebiasaan

makan yang dapat memicu terjadinya hematemesis melena, maka dapat
mempengaruhi anggota keluarga yang lain.

5. Pengkajian Fungsi Kesehatan

Pengkajian pada klien Hematemesis Melena yang merujuk pada kasus
Perdarahan Gastrointestinal atas menurut Doenges (2000) :
a. Aktivitas/istirahat
1. Gejala :
1. Kelemahan
2. Kelelahan
2. Tanda :
1. Takikardia
2. Takipnea/hiperventilasi (respon terhadap aktivitas)
b. Sirkulasi
1. Gejala :
1. Hipotensi (termasuk postural)
2. Takikardia, disritmia (hipovolemia/hipoksemia)
3. Kelemahan/nadi perifer lemah
4. Pengisian kapiler lambat/perlahan (vasokonstriksi)
5. W arna kulit pucat, sianosis (tergantung pada jumlah
kehilangan darah)
6. Kelembaban kulit/membrane mukosa : berkeringat (menunjukkan status
syok, nyeri akut, respon psikologik)
c. Integritas ego
1. Gejala :
 1. Faktor stress akut atau kronis (keuangan, hubungan, kerja)
2. Perasaan tak berdaya.
3. Tanda Tanda ansietas (gelisah, pucat, berkeringat, perhatian
menyempit, gemetar, suara gemetar).
d. Eliminasi
1. Gejala :
1. Riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya karena
perdarahan GI atau masalah yang berhubungan dengan GI,
misalnya luka peptic atau gaster, gastritis, bedah gaster, iradiasi
area gaster.
2. Perubahan pola defekasi/karakteristik feses.
2. Tanda :
1. Nyeri tekan abdomen, distensi
2. Bunyi usus : sering hiperaktif selama perdarahan, hipoaktif setelah
perdarahan. Karakter feses diare, darah warna gelap, kecoklatan
 atau  kadang kadang  merah cerah
berbusa, bau busuk (steatorea). Konstipasi dapat terjadi
(perubahan diet, penggunaan antasida).
3. Keluaran urin : menurun, pekat.
e. Makanan/cairan
1. Gejala :
1 . Anoreksia, mual, muntah (muntah yang memanjang diduga
obstruksi pilorik bagian luar sehubungan dengan luka duodenal).
2. Masalah menelan : cegukan
3. Nyeri ulu hati, sendawa bau asam, mual/muntah.
4. Tidak toleran terhadap makanan, contoh makanan pedas,
coklat : diet khusus untuk penyakit ulkus sebelumnya.
5. Penurunan berat badan
2. Tanda :
1. Muntah : warna kopi gelap atau merah cerah, dengan atau
tanpa bekuan darah.
2. Membrane mukosa kering, penurunan produksi mukosa,
turgor kulit buruk (perdarahan kronis).
3. Berat jenis urin meningkat
f. Neurosensori
1. Gejala :
1. Rasa berdenyut, pusing/sakit kepala karena sinar, kelemahan.
2. Status mental : tingkat kesadaran dapat terganggu, rentang
dari agak cenderung tidur, disorientasi/bingung, sampai pingsan
dan koma (tergantung pada volume sirkulasi/oksigenasi).
g. Nyeri/kenyamanan
1. Gejala :
1. Nyeri, digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa terbakar,
perih : nyeri hebat tiba-tiba dapat disertai perforasi.
2. Rasa ketidaknyamanan/distress samar-samar setelah makan
banyak dan hilang dengan makan (gastritis akut).

3. Nyeri epigastrium kiri sampai tengah/menyebar ke punggung

terjadi 1-2 jam setelah makan dan hilang dengan antasida
(ulkus gaster).
4. Nyeri epigastrium terlokalisir di kanan terjadi kurang lebih 4
jam setelah makan bila lambung kosong dan hilang dengan atau
antasida (ulkus duodenal).
5. Tak ada nyeri (varises esophageal atau gastritis).
6. Factor pencetus : makanan, rokok, alcohol, penggunaan obat-
obat tertentu (salisilat, reserpin, antibiotic, ibuprofen),
stressor psikologis.
2. Tanda : Wajah berkerut, berhati-hati pada area yang sakit, pucat,
berkeringat, perhatian menyempit.
h. Keamanan
1. Gejala : Alergi terhadap obat/sensitive, misalnya ASA.
2. Tanda : Peningkatan suhu. Spider angioma, eritema palmar
(menunjukkan sirosis/hipertensi portal).
i. Penyuluhan/pembelajaran
1. Gejala :
1. Adanya penggunaan obat resep/dijual bebas yang mengandung
ASA, alcohol, steroid.
2. NSAID menyebabkan perdarahan GI
 3. Keluhan saat ini dapat diterima karena (misal : anemia) atau
diagnose yang tak berhubungan (misal : trauma kepala), flu usus,
atau episode muntah berat. Masalah kesehatan yang lama
misalnya sirosis, alkoholisme, hepatitis, gangguan makan.
2. Diagnosa Keperawatan

1) pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspensi paru

2) resiko syok hipolemik dengan factor pendarahan lambung
3) Itoleransi aktivitas b.d ketidak seimbangan antara suplai dankebutuhan oksigen

3. intervensi keperawatan

DX. KEP NOC NIC

Kekurangan Noc Nic
volume cairan  fluid balance Fluid management
Definisi :  hydration - timbang popok/pembalut jika
penurunan cairan  nutrional status : food and diperlukan
intravaskular, fluid - pertahankan catatan intake dan
interstisial, dan/atau  intake output yang akurat
intraseluler, ini Kriteria hasil : - monitor status hirasi (kelembap
mengacu pada  mempertahankan an membrane mukosa, nadi ada 
dehidrasi, urine output sesuai dengan kuat, tekanan darah ortostatik), 
kehilangan cairan usia dan BB, BJ urin jika diperlukan
saat tanpa normal, HT normal - monitor vital sign
perubahan pada  tekanan darah, nadi, suhu - monitor masukan makanan/
natrium tubuh dalam batas normal cairan dan hitung intake kalori
batasan  tidak ada tanda dehidrasi harian
karakteristik  elastisitas turgor kulit baik, - kolaborasikan pemberian
perubahan sttus membran mukosa lembab, cairan IV
mental tidak ada rasa haus yang - monitor status nutrisi
 Penurunan TD berlebihan
- berikan cairan IV pada suhu
 Penurunan TN ruangan
 Penurunan - dorong masukan oral
volume nadi - berikan penggantian nesogatrik
 Penurunan seuai output
turgor kulit - dorong keluarga untuk
 Penuruan turgor membantu pasien makan
lidah - tawarkan snack (jus buah, buah
 Penurunan segar)
haluaran urin - kolaborasi dengan dokter
 Penurunan - atur kemungkinan transfusi
pengisian vena - persiapan untuk transfusi
 Membran Hipovolemik Management
mukosa kering - monitor status cairan termasuk
 Kulit kering intake dan ourput cairan
 Peningktan - pelihara IV line
hematokrit - monitor tingkat Hb dan
 Peningktatan hematokrit
suhu tubuh - monitor tanda vital
 Peningkatan - monitor respon pasien terhadap
frekuensi nadi penambahan cairan
 Penigktatan - monitor berat badan
konsentrasi urin - dorong pasien untuk
 Penurunan berat menambah intake oral
badan - pemberian cairan IV monitor
 Haus adanya tanda dan gejala
 Kelemahan kelebihan volume cairan
- monitor adanya tandagagal
ginjal
Defisiensi Noc Nic
pengetahuan  Knowledge : disease Teaching : disease Process
Definisi :ketiadaan process - Berikan penilaian tentang tingk
atau defisiensi  Knowledge : health at pengetahuan pasien tentang
informasi kognitif behavior proses penyakit yang spesifik
yang berkaitan Kriteria hasil : - Jelaskan patofisiologi dari
dengan topik  Pasien dan keluarga penyakit dan bagaimana hal ini
tertentu. menyatakan pemahaman berhubungan dengan anatomi
 Batasan tentang penyakit, kondisi, dan fisiologi, dengan cara yang
karakteristik : prognosis, dan program tepat
 Perilaku pengobatan - Gambarkan tanda dan gejala
hiperbola  Pasien dan keluarga yang biasa muncul dari penyaki
 Ketidakaturan mampu melaksanakan pros t, dengan cara yang tepat
mengikuti edur yang dijelaskan - Gambarkan proses penyakit,
perintah secara benar dengan cara yang tepat
 Ketidakakuratan  Pasien dan keluarga - Identifikasi kemungkinan
melakukan tes mampu menjelaskan penyebab, dengan cara yang
 Perilaku tidak kembali apa yang tepat
tepat dijelaskan perawat/tim - Sediakan informasi pada pasien
(mis.histeria, kesehatan lainnya. tentang kondisi, dengan cara
bermusuhan, yang tepat
agitasi, apatis) - Hindari jaminan yang kosong
 Pengungkapan - Sediakan bagi keluarga atau SO
masalah informasi tentang kemajuan
F  actor yang pasien dengan cara yang tepat
berhubungan : - Diskusikan perubahan gaya hid
 Keterbatasan up yang
kognitif mungkin diperlukan untuk men
 Salah cegah komplikasi di masa yang
interpretasi akan datang dan atau proses
informasi pengontrolan penyakit
 Kurang pajanan - Diskusikan pilihan terapi atau
 Kurang minat penanganan
dalam belajar - Dukung pasien untuk
Kurang dapat mengeksplorasi atau
mengingat mendapatkan second opinion
 Tidak familier dengan cara yang tepat atau
dengan sumber diindikasikan
informasi - Rujuk pasien pada gurp atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat

Resiko syok Noc
Definisi :  Syok prevention
Beresiko terhadap  Syok management
ketidakcukupan Kriteri hasil :
aliran  Nadi dfalam batas yang
darah kejaringan diharapkan
tubuh yangdapat  Irama jantung dalam batas
mengakibatkan yang diharapkab
disfungsi seluler  Prekuensi napas dalam -
yang mengancam batas yang diharapkan
jiwa  Natrium serum dbn
Faktor risiko :  Kalium serum dbn
 Hipotensi  Klorida serum dbn
 Hipovolemik  Kalsium serum dbn
 Hipoksemia  Magnesium serum
 Hipoksia  Ph darah serum dbn
Hidrasi
 Infeksi
 Indikator
 Sepsis
 Mata cekung tidak
 Syndrom
ditemukan
respon
 Demam tidak ditemukan
inflamasi
 Tekanan darah dbn
sistemik
 Hematokrit dbn
- Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk melapor
kan pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang
tepat.
Nic
Syok prevention
- Monitor status sirkulasi BP,
warna kulit, suhu kulit, denyut
jantung, HR dan ritme
- Monitor tanda inadekuat
oksigenisi jaringan
- Monitor suhu dan pernapasan
Monitor input dan output
- Pantai nilai labor
- HB, HT,AGD dan elektrolit
- Monitor hemodinamik infasi
yang sesuai
- Monitor tanda dn gejala asites
- Monitor tanda awal syok
- Tempatkan pasien pada posisi
supine, kaki elevasi untuk
peningkatan preload dengan
tepat
- Lihat dan pelihara kepatenan
jalan napas
- Berikan cairan IV atau oral
yang tepat
- Berikan vasodilator yang tepat
- Ajarkan keluarga dan klien
tentang tanda dan gejala
datangya syok
- Ajarkan keluarga dan pasien
 tentang langkah mengatasi
syok
Syok management
- Monitor fungsi neurologis
- Monitor tekanan nadi
- Monitor status cairan, input,
output
- Catat gas darah arteri dan
oksigen dijaringan
- monitor EKG, sesuai
- memanfaatkan pemantauan
jalur arteri untuk meningkatkan
akurasi pembacaan tekanan
darah sesuai menggambar gas
darah arteri dan memonitor
jaringan oksigenasi

4. Implementasi Keperawatan
a.    Gunakan deskripsi tindakan untuk menentukan apa yang telah dikerjakan.
b.    Identifikasi alat yang digunakan.
c.     Berikan kenyamanan, keamanan, dan perhatikan lingkungan selama
melalukan tindakan keperawatan.
d.    Catat waktu dan orang yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan tindakan.
e.    Catat semua respoinformasi tentang pasien.
5.      Evaluasi
a.    Volume cairan dan elektrolit kembali normal sesuai kebutuhan.
b.    Kebutuhan nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan tubuh.
c.    Rasa nyaman terpenuhi.
d.   Rasa cemas pasien teratasi.
 PATOFISIOLOGI ATAU PENYIMPANGAN
KDM
Infeksi Hepatitis viral type A/B

Peradangan hati dan nefrosis sel – sel hati

Sel hati kolaps secara ekstensi Meluasnya jaringan fibrosis

Distorsi pembuluh-pembuluh darah hati Hipertensi Portal

Ostropsi vena portal terbentuknya varises esophagus, lambung,

pembesaran limfe & asites

Sirosis Hepatis
 Pembuluh rupture Sesak

Perdarahan dilambung Penurunan Ekspansi paru

Muntah darah dan berak darah Pola nafas tidak efektif

HB menurun Anemis Mual, muntah Mual, muntah Cemas

nafsu makan menurun nafsu makan menurun

plasma darah menurun Kurangnya

Penurunan nutrisi & Intoleransi Aktivitas
pengetahuan tentang
kekurangan volume
Resiko Shock perawatan
cairan
Hipovolemik
 BAB III
ASKEP PENGKAJIAN
KASUS PENYAKIT MILENA

Nama Mahasiswa : Sarwin Santoso

Ruangan : Rinra 1 (satu)
Tanggal Pengkajian : 19 – Desember – 2021

II. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : NY.T
Tanggal masuk RS : 18-desember-2021
Tempat tanggal lahir : galesong 01-07-1955
Informasi : keluarga
Umur : 76 tahun
Jenis kelamin : perempuan
No.hp keluarga : 0821-5124-4811
 Alamat : jl.campagayya galesong
Status perkawinan :-
Agama : islam
Suku : bugis
Pendidikan : tidak tamat sekolah
Pekerjaan : swasta

III. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan/ keluhan utama : pasien mengatakan nyeri uluh hati muntah
campur darah disertai buang air besar darah sejak kemarin pagi di tambah sesak

2. Factor fencetus : kekurangan cairan

3. Lamanya keluhan :sejak kemarin pagi sebelum masuk RS

4. Timbul keluhan : mendadak (hilang timbul)

5. Factor yang memperberat : factor usia, makanan yang kurang nutrisi

6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya sendiri,: bantuan keluarga

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah di alami
a. Kanak-kanak : tidak di kaji
b. Kecelakaan : klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Pernah dirawat : klien mengatakan tidak pernah di rawat sebelumnya
d. Operasi :klien mengatakan tidak pernah dioperasi sebelumnya
2. Alergi : klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
3. Imunisasi : klien mengatakan tidak pernah mendapatkan imunisasi di karenakan
sewakru kecil tidak mendapatkanya
4. Kebiasaan : tidak di kaji
5. Obat-obatan : tidak di kaji
a. Resep : -
b. Lamanya : -
6. Pola nutrisi
 Sebelum sakit:
a. Berat badan : 65 kg
b. Tinggi badan : 150 cm
c. Jenis makanan : nasi sayur dan lauk
d. Makanan yang di sukai : semua makanan
e. Makanan yang tidak di sukai : tidak di kaji
f. Makanan pantangan : tidak di kaji
g. Nafsu makan : baik
h. Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :normal
Perubahan setelah sakit :
a. Jenis diet : kurang nafsu mkan karena mual dan muntah
b. Rasa mual : +
c. Intake cairan : -
d. Porsi makan : berkurang
7. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
a. Buang air besar : klien mengatakan buang air besar 3 x sehari
Frekuensi : 3 x sehari
Konsistensi : lunak
Waktu : pgi dan mlam
b. Buang air kecil: klien mengatakan buang air kecil 3-4 x sehari
Frekunsi : 3-4 x sehari
Warna : kuning
Perubahan setelah sakit :
a. Bab : buang air besar bercampur darah
b. Bak : buang air kecil 2 x sehari berwarna kuning
8. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit :
a. Waktu tidur (jam) : 6-8 jam sehari
b. Lama tidur/ hari : 6 jam perhari
c. Kebiasaan pengantar tidur : tidak di kaji
d. Kebiasaan saat tidur : tidak di kaji
e. Kesulitan dalam tidur : menjelang tidur
 Perubahan setelah sakit : klien mengatakan lebih banyak berbaring di tempat tidur
di karenakan nyeri uluh hati dan sesak

9. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit :
a. Kegiatan dalam pekerjaan : baring, mandi, berpakaian, dll
b. Olahraga : -
Jenis : -
Frekuensi :-
c. Kegiatan di waktu luang : beribadah dan nonton TV
Perubahan setelah sakit : klien mengatakan lbh sering tidur dan istirahat di tempat
tidur

10. Pola pekerjaan

Sebelum sakit :
a. Jenis pekerjaan : memasak , dan makan
b. Jumlah jam kerja : 1-2 jam
c. Jadwal kerja : pagi dan malam
Perubahan setelah sakit : tidak ada aktivitas seperti biasa

V. RIWAYAT KELUARGA
GENOGRAM
Keterangan:
Laki-laki : klien : satu rumah: . . . .
Perempuan : Meninggal : kawin :
Tidak diketahui : ?

Komentar:
Generasi I : klien memilki orang tua yang sudah meninggal
Generasi II : klien meliki 3 saudara 2 prempuan 1 laki-laki
Generasi III : klien sdh menikah suami klien sdh meninggal dank lien tinggal bersama 2
orang anaknya

VI. RIWAYAT LINGKUNGAN

Kebersihan/ bahaya/ polusi
Klien mengatakan lingkungan tempat tinggal bersih dan aman, hanya saja klien tinggal
berada di jalan raya jadi volusi tetap ada di sekitar rumah tempat tinggal

VII. ASPEK PRISIKOSOSIAL

1. Pola piker dan presepsi
a. Alat bantu yang digunakan : alat fungsi pendengaran
b. Kesulitan yang di alami : pendengaran kurang
2. Presepsi sendiri
a. Hal yang difikirkan saat ini : ingin segera sembuh dan cpat pulang
b. Harapan setelah perawatan : klien mengatakan ingin sembuh dari penyakitnya
c. Perubahan setelah sakit : tidak di kaji
3. Suasana hati : selalu optimis
4. Hubungan/komunikasi
a. Bicara
1. Bahasa Indonesia
2. Relevan
3. Mampu berbahasa Indonesia
4. Mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal : bersama keluarga
c. Kehidupan keluarga
1. Adat istiadat yang dianut : bugis Makassar
2. Membuat keputusan keluarga : ibu
3. Pola komunikasi : baik
4. Pola keuangan : memadai
d. Kesulitan dalam hubungan keluarga : tidak di kaji
1. Hubungan dengan orang tua
2. Hubungan dengan sanak saudara
3. Hubungan perkawinan

5. Kebiasaan seksual
a. gangguan hubungan seksual di sebabkan kondisi: menstruasi dan kehamilan
b. pemahaman tentang seksual : klien mengatakan kurang memahami konsep
seksual

6. pertahanan koping
a. pengambilan keputusan : keluarga
b. yang disukai tentang diri sendiri : optimis
c. yang ingin dirubah dari kehidupan : tidak di kaji
d. yang dilakukan jika stress : makan
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : memberikan pasien
pelayanan yang baik agar merasa nyaman dan aman

7. Sistem nilai dan kepercayaan

a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah dan keluarga
b. Apakah tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda? : iya
c. Kegiatan agama/kepercayaan apa yang ingin anda lakukan di RS : berdoa
8. Tingkat perkembangan
a. Usia : lansia
b. Karakteristik : baik

PENGKAJIAN FISIK KLIEN

1. Kesadaran :
2. Keadaan umum : compos mentis
a. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmhg
P : 24 x/m
N : 120 x/m
S : 36 c
3. Kepala
a. bentuk : simetris
b. warna rambut : beruban dan pendek
4. mata
a. bentuk bola mata :simetris
b. kongjungtiva : anemis
 c. tekanan bola : skelera
d. fungsi penglihatan : normal
5. hidung
a. reaksi alergi : tidak ada
b. frekuensi : bersih
c. pernah mengalami flu : iya
6. mulut dan tenggorokan
a. gigi geligi : tidak ada lesi
b. kesulitan menelan : tidak ada kesulitan dalam menelan
c. kulit/gangguan bicara : warna bibir coklat kehitaman
7. dada dan paru-paru
a. bentuk dada : tidak di kaji
b. suara nafas : terdapat bunyi
c. palpasi : tidak di kaji
8. jantung dan sirkulasi
a. nadi : 20 x/m
b. cappiling reffyling : 22 x/m
c. destensi vena : -
d. suara : s1 dan s2
e. nyeri : uluh hati
f. perubahan warna kulit : pada bgaian warna bibir coklat kehitaman
g. monitoring hemodinamik : tidak di kaji
9. abdomen
a. perstaltik :-
b. infeksi: -
c. perkusi :-
d. palpasi :-
10. genetalia dan status produksi
a. kehamilan: -
b. buah dada :-
c. pendarahan :-
d. pemeriksaan pap dan smear terakhir : -
e. hasil : -
f. flour albus : -
 g. prostat : -
h. pengunaan kateter :-
11. status neologis
a. GCS E= 4 M=5 V=6 =15
b. reflex patologis : kerning sing (-) laseng sing (-)
brunsky (-) chaddok (+) babinsky (-)
c. reflex fisiologis : bisep (+) trisep (-) patella (+)

12. Ekstremitas
Keadaan ekstremitas :
a. Bentuk : simetris
b. Atropi : tidak ada tumor
c. Rom :-
d. Edema : tidak ada edema
e. Kekuatan otot : tidaka ada krepitasi pada sendi 50%
f. Nyeri : sendi
g. Akral : tidak di kaji

IX. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium
a. Mch
b. Hemoglobin
c. Trombosit
d. Mchc
e. Mcv
f. Leokosit
g. Eritrosit
2. Radiologo
a. Chonda darah
b. Calium darah
c. Nutrium darah

X. TERAPI MEDIS
1. Obat-obatan
 a. nacl 0,9%esomerprazole
b. sukrafat
c. vitamin
d. azam traksektamat
e. esomeprazole

2. Analisa data
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
.
1. DS : klien mengatakan nyeri uluh Penurunan Pola nafas tidak efektif
hati, muntah darah dan bab darah ekspensi paru
serta sesak
O:  pasien mengatakan nyeri
dirasakan sejak kemarin
P: pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan timbul
Q:  Klien mengatakan nyeri
dirasakan bagian uluh hati
R:  Klien mengatakan sperti
tertusuk tusuk
S: skla nyeri 5
 T: pasien berusaha tenang
U: klien mengerti akan
penyakitnya
V: klien berharap cepat sembuh
dan pulang
2. Pasien mengatakan lemas mual Pendarahan di Resiko syok himolemik
dan muntah darah lambung
a. Kelelahan
b. Lemas
3. Pasien terpasang infus 20tpm Mual muntah dan Ketidakseimbangan nutrisi
nafsu makan dan kurang dari kebutuhan
menurun ketidak tubuh serta intoleransi
mampuan proses aktivitas
makan dan
kelemahan

3. Diagnosa keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO.

1. Nyeri yang berhubungan dengan penurunan ekspensi paru (pola nafas tidak
efektif) di tandai dengan :
DS : klien mengatakan nyeri uluh hati, muntah darah dan bab darah serta sesak
O:  pasien mengatakan nyeri dirasakan sejak kemarin
P: pasien mengatakan nyeri yang dirasakan timbul
Q:  Klien mengatakan nyeri dirasakan bagian uluh hati
R:  Klien mengatakan sperti tertusuk tusuk
S: skla nyeri 5
T: pasien berusaha tenang
U: klien mengerti akan penyakitnya
V: klien berharap cepat sembuh dan pulang
2. Ketidak seimbangan nutrisi dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan menurunya
nafsu makan, mual, muntah yang di tandai dengan: muntah darah dan bab

3. Pendarahan di lambung yang menyebabkan syok resiko hipolemik menyebabkan

 muntah darah yang ditandai dengan terpasangnya infus 28tpm

4. Rencana keperawatan
No. Diagnose keperawatan Rencana tindakan keperawatan
Tujuan dan
kriteria hasil intervensi rasional
1. Nyeri yang berhubungan Setelah dilakukan Observasi Mengidentifik
dengan penurunan tindakan 4x24 jam di tingkat nyeri asi
ekspensi paru (pola nafas harapakan nyeri hilang secara nyeri untuk
tidak efektif) di tandai atau berkurang dengan komprenshi intervensi
dengan : kriteria: p Mengetahui
DS : klien mengatakan  Klien Observasi kondisi klien
nyeri uluh hati, muntah mengatakan rasan  tanda-tanda Mengurangi
darah dan bab darah serta nyeri hilang atau vital rasa nyeri
sesak berkurang Ajarkan klien
O:  pasien mengatakan nyer  Tekanan darah tehnik Membantu
i dirasakan sejak kemarin Td: 100/80 mmhg relaksasi menjaga klien
P: pasien mengatakan nyeri Nadi : 20 x/m Edukasi
yang dirasakan timbul Nyeri : 0-2 keluarga
Q:  Klien mengatakan nyeri
dirasakan bagian uluh hati  Klien merasa
R:  Klien mengatakan sperti nyaman
tertusuk tusuk
S: skla nyeri 5
T: pasien berusaha tenang
U: klien mengerti akan
penyakitnya
V: klien berharap cepat
sembuh dan pulang
 2. Ketidak seimbangan nutrisi Setelah dilakukan Observasi Mengetahui
dari kebutuhan tubuh tindakan 4x24 jam di kebutuhan keadaan
berhubungan dengan harapakan dapat nutrisi pasien
menurunya nafsu makan, menunjukkan tidak Kaji nafsu Mengetahui
mual, muntah yang di tandai adanya tanda-tanda makan klien perubahan
dengan: muntah darah dan ketidakseimbangan Kaji hal-hal pasien
bab nutrisi dengan kriteria: yang Menteksi
a. Nafsu makan baik membuat secara diri
b. Porsi makan habis pasien tidak Porsi sedikit
c. Berat badan normal nafsu makan tapi sering
Anjurkan Nutrisi
nafsu makan
sedikit tapi
sering
Kolaborasi
dengan
dokter gisi
3. Pendarahan di lambung Setelah dilakukan Observasi Mengetahui
yang menyebabkan syok tindakan 4x24 jam di keadaan keadaan
resiko hipolemik harapakan: pasien umum pasien
menyebabkan muntah darah Bebas dari pendarahan Awali tanda- Mengetahui
yang ditandai dengan lambung yang tanda vital perkembang
terpasangnya infus 28tpm menyebabkan nyeri an klien
a. Muntah darah Berikan Memberikan
b. Bab darah informasi dukungan
c. Sesak yang tepat emosional
Menunjukkan perilaku Berikan obar Menurunkan
pola hidup sehat tepat waktu resiko
bakteri

5. Implementasi keperawatan
Tgl/wakt diagnosa keperawatan Implementasi Respon
No.
u
1. 19/12/20 Nyeri yang berhubungan Observasi tingkat S: pasien
 21 dengan penurunan ekspensi nyeri mengatakan nyeri
10:00 paru (pola nafas tidak Ajarkan tehnik berkurang
efektif) di tandai dengan : relaksasi atau sesi sebagaian
DS : klien mengatakan nafas O: pasien
nyeri uluh hati, muntah Observasi tanda- mengatakan
darah dan bab darah serta tanda vital berusaha tenang
sesak Memberikan suasan Q: lanjut
O:  pasien mengatakan nyer a nyaman intervensi
i dirasakan sejak kemarin Control pemebrian
P: pasien mengatakan nyeri obat
yang dirasakan timbul
Q:  Klien mengatakan nyeri
dirasakan bagian uluh hati
R:  Klien mengatakan sperti
tertusuk tusuk
S: skla nyeri 5
T: pasien berusaha tenang
U: klien mengerti akan
penyakitnya
V: klien berharap cepat
sembuh dan pulang
2. 19/12/20 Ketidak seimbangan nutrisi kaji nafsu makan S: pasien
21 dari kebutuhan tubuh pasien mengatakan lebih
11:00 berhubungan dengan berikan makan nyaman dari
menurunya nafsu makan, sedikit tapi sering sebelumnya
mual, muntah yang di berikan obar tepat A: masalah
tandai dengan: muntah waktu ketidakseimbanga
darah dan bab n nutrisi teratasi
sebagian
P: lanjut intervensi
3. 19/12202 Pendarahan di lambung Kelola obat yang di S: Pasien lebih
1 yang menyebabkan syok berikan kepada tenang da rileks
13;30 resiko hipolemik pasien A: pendarahan
menyebabkan muntah darah lambung teratasi
yang ditandai dengan P:lanjut intervensi
terpasangnya infus 28tpm

6. Evaluasi keperawatan
Tgl/waktu Evaluasi SOAP
19/12/2021 S: pasien mengatakan nyeri berkurang skala nyeri 1-2
10:00 O: pasien terlihat tenang
A: masalah keperawatan nyeri belum tertasi sebgaian
P: lanjut intervensi
19/12/2021 S: pasien mengatakan lemas
11:00 O:
A: masalah keperawatan keridakseimbangan nutrisi teratasi sebagaian
P: lanjut intervensi
19/12/2021 S: pasien mengatakan sudah lebih tenang dan nyaman
13:30 O:
A: masalah pendarahan di lambung teratasi sebagaian
P: lanjut intervensi

PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN

KDM

Terbentuknya varies esohangus, lambung

Pembesaran limfe dan asites

Pembuluh ruptar
sesak
Pendarahan lambung pola nafas tidak teratur

Muntah darah dan BAB darah cemas

Resiko syok
Mual muntah
Nafsu makan menurun kelemahan

Kebutuhan nutrisi intoletansi aktivitas

Kurang dari kebutuhan tubuh

DAFTAR PUSTAKA

Doenges M.E. at al. (2015). Nursing Care Plans, F.A. Davis Company, Philadelphia

Hernomo O.K. (2013). Hematemisis dan Melena dalam Penanggulangan gawat

darurat.Edisi 6.EGC:Jakarta
Hudak C.M. (2010). Critical Care Nursing, Lippincort Company, Philadelphia.

Soeparman. (2014). Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI.EGC: Jakarta