LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIANOSA MEDIS

HEMATEMESIS MELENADI RUANG IGD

RSUD PROVINSI NTB

Disusun Oleh:

RAHMATUN NISA

(023SYE19)

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

TAHUN

2022

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIANOSA MEDIS
 HEMATEMESIS MELENADI RUANG IGD
RSUD PROVINSI NTB

Hari / tangal :

Disusun Oleh:

RAHMATUN NISA

(023SYE19)

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lahan

(Baiq Ruli Fatmawati, Ners., M.Kep) (Yuliyasni Raudlatul Adawiyah S.Kep.,

Ners)

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIANOSA MEDIS
HEMATEMESIS MELENADI RUANG IGD
RSUD PROVINSI NTB
A. Konsep Medis
1. Definisi
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran tinja yang
berwarna hitam seperti teh yang mengandung darah dari pencernaan . Warna
hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antar darah dengan
asam lambung dan besar kecilnya perdarahan , sehingga dapat berwarna seperti
kopi atau kemerah - merahan dan bergumpal gumpa ( Nurarif , 2013 )
Hematemesis adalah muntah darah . Darah bisa dalam bentuk segar ( bekuan /
gumpalan atau cairan berwarna merah cerah ) atau berubah karena enzim dan
asam lambung , menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran kopi .
Memuntahkan sedikit darah dengan warna yang telah berubah adalah gambaran
nonspesifik dari muntah berulang dan tidak selalu menandakan perdarahan saluran
pencernaan atas yang signifikan . Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan
hitam seperti aspal , dengan bau yang khas , yang lengket dan menunjukkan
perdarahan saluran pencernaan atas serta dicernanya darah pada usus halus
( Davey , 2005 ) . Melena adalah keluarnya feses berwarna hitam per rektal yang
mengandung campuran darah , biasanya disebabkan oleh perdarahan usus
proksimal ( Grace & Borley , 2007 ).
2. Etiologi
Hematemesis melena terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal jejenum dan
melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling
sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50 ml baru dijumpai keadaan melena.
( Saltzman, 2015 ).
Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai
sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian
atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan
memerlukan perawatan segera di rumah sakit. (Syaifudin.2010). Etiologi dari
Hematemesis melena adalah :
a. Kelainan esofagus : varise, esofagitis, keganasan.
b. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum,keganasan
dan lain-lain.
c. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation),
purpura trombositopenia dan lain-lain.
d. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
 e. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid,
alkohol, dan lain-lain. Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal
perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha
penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas.
Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di
Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh
perdarahan saluran makan bagian atas (Syaifudin.2010)
3. Tanda dan gejala
Gejala terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih menggambarkan beratnya
kerusakan yang terjadi dari pada etiologinya. Didapatkan gejala dan tanda sebagai
berikut :
a. Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual,
b. Muntah dan diare.
c. Demam, berat badan turun, lekas lelah.
d. Ascites, hidratonaks dan edema.
e. Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan.
f. Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecilkarena fibrosis. Bila secara
klinis didapati adanya demam, ikterus dan asites, dimana demam bukan oleh
sebab-sebab lain, ditambahkan sirosis dalam keadaan aktif. Hati-hati akan
kemungkinan timbulnya prekoma dan koma hepatikum.
g. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding, koput medusa,
wasir dan varises esofagus.
h. Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme yaitu:
1) Impotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut axila dan pubis.
2) Amenore, hiperpigmentasi areola mamae
3) Spider nevi dan eritema
4) Hiperpigmentasi Jari tabuh
4. Patofisiologi
a. Ulkus peptikum
Ulkus peptikum terjadi terutama pada mukosa gastroduodenal karena jaringan
ini tidak dapat menahan kerja asam lambung pencernaan (asam hidroklorida)
dan pepsin. Erosi yang terjadi berkaitan dengan peningkatan konsentrasi dan
kerja asam pepsin, atau berkenaan dengan penurunan pertahanan normal dari
 mukosa. Mukosa yang rusak tidak dapat mensekresi mucus yang cukup
bertindak sebagai barier terhadap asam klorida.
b. Sekresi lambung
Sekresi lambung terjadi pada tiga fase yang serupa ;
1) Fase sefalik yaitu : fase yang dimulai dengan rangsangan seperti
pandangan, bau, atau rasa makanan yang bekerja pada reseptor kortikal
serebral yang pada gilirannya merangsang saraf vagal
2) Fase lambung, yaitu : pada fase lambung dilepaskan asam lambung
dilepaskan sebagai akibat dari rangsangan kimiawi dan mekanis terhadap
resptor di dinding lambung, dan
3) Fase usus, yaitu makanan pada usus halus menyebabkan pelepasan hormon
(dianggap sebagai gastrin) yang pada waktunya akan merangsang sekresi
asam lambung.
c. Barier mukosa lambung
Merupakan pertahanan utama lambung terhadap pencernaan yang dilakukan
lambung itu sendiri. Faktor lain yang mempengaruhi pertahanan mukosa
adalah suplai darah , keseimbangan asam basa, integritas sel mukosa dan
regenersi sel epitel. Seseorang mungkin akan mengalami ulkus peptikum
karena satu dari dua faktor ini , yaitu;
1) hipersekresi asam lambung
2) kelemahan barier mukosa lambung. Apapun yang menurunkan produksi
mucus lambung atau merusak mukosa lambung adalah ulserogenik ;
salisilat, obat anti inflamasi non steroid, alcohol dan obat antiinflamasi.
d. Sindrom Zollinger-Ellison
Sindrom ini diidentifikasi melalui temuan ; hipersekresi getah lambung, ulkus
duodenal, dan gastrinoma dalam pancreas.
e. Ulkus Stres
Merupakan istilah yang diberikan pada ulserasi mukosal akut dari duodenal
atau area lambung yang terjadi setelah kejadian penuh stress secara fisiologis.
Kejadian stress misalnya ; luka bakar, syok, sepsis berat dan trauma organ
multipel.
5. Pathway
 Deficit Nutrisi

Hipovolemia

6. Pemeriksaan Penunjang
 a. Laboratorium
1) Darah : Hb menurun / rendah
2) SGOT, SGPT yang meningkat merupakan petunjuk kebocoran dari sel
yang mengalami kerusakan.
3) Albumin, kadar albumin yang merendah merupakan cerminan kemampuan
sel hati yang kurang.
4) Pemeriksaan CHE (kolineterase) penting dalam menilai kemampuan sel
hati. Bila terjadi kerusakan kadar CHE akan turun.
5) Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan
pembatasan garam dalam diet.
6) Peninggian kadar gula darah.
7) Pemeriksaan marker serologi pertanda ureus seperti HBSAg/HBSAB,
HBeAg, dll
b. Radiologi
c. USG untuk melihat gambaran pembesaran hati, permukaan splenomegali,
acites b. Esofogus untuk melihat perdarahan esofogus
d. Angiografi untuk pengukuran vena portal
7. Komplikasi
Komplikasi yang bisa terjadi pada pasien Hematemesis Melena adalah koma
hepatik (suatu sindrom neuropsikiatrik yang ditandai dengan perubahan
kesadaran, penurunan intelektual, dan kelainan neurologis yang menyertai
kelainan parenkim hati), syok hipovolemik (kehilangan volume darah sirkulasi
sehingga curah jantung dan tekanan darah menurun), aspirasi pneumoni (infeksi
paru yang terjadi akibat cairan yang masuk saluran napas), anemi posthemoragik
(kehilangan darah yang mendadak dan tidak disadari).

8. Penatalaksanaan
Menurut Bararah dan Jauhar (2013) penatalaksanaan pada pasien dengan
hematemesis melena diantaranya sebagai berikut:
a. Penatalaksaan Medis
1) Resusitasi cairan dan produk darah Pasang akses intravena dengan kanul
berdiameter besar. )
 2) Perawatan definitif
a) Terapi endoskopi Pemeriksaan endoskopi dilaksanakan sedini mungkin
untuk mengetahui secara tepat sumber perdarahan, baik yang berasal
dari esofagus, lambung, maupun duodenum.
b) Skleroterapi merupakan sebuah cara atau metode yang dipakai untuk
mengobati varises atau spider veins dengan cara menyuntikkan cairan
khusus ke pembuluh vena agar menyusut. Poltekkes Kemenkes Padang
c) Bilas lambung
3) Balon Tamponade
4) Terapi pembedahan
b. Penatalaksanaan Keperawatan Menurut Smeltzer dan Bare (2013) serta
Bararah dan Jauhar (2013) penatalaksanaan keperawatan yang dapat dilakukan
pada pasien dengan hematemesis melena antara lain sebagai berikut:
1) Pengaturan Posisi
a) Pasien dipertahankan istirahat sempurna, karena gerakan seperti batuk
akan meningkatkan tekanan intra abdomen sehingga perdarahan
berlanjut.
b) Meninggikan bagian kepala tempat tidur untuk mengurangi aliran
darah ke sistem porta dan mencegah refluk ke dalam esofagus.
2) Pemasangan NGT
Tujuannya adalah untuk aspirasi cairan lambung, bilas lambung dengan
air, serta pemberian obat-obatan seperti antibiotik untuk menetralisir
lambung. Poltekkes Kemenkes Padang
3) Bilas Lambung NGT harus diirigasi setiap 2 jam untuk memastikan
kepatenannya dan menilai perdarahan serta menjaga agar lambung tetap
kosong. Darah tidak boleh dibiarkan berada dalam lambung karena akan
masuk ke intestine dan bereaksi dengan bakteri menghasilkan ammonia
yang akan diserap ke dalam aliran darah dan akan menimbulkan kerusakan
pada otak.
4) Pengaturan Diit Pasien dianjurkan untuk berpuasa sekurang-kurangnya
sampai 24 jam setelah perdarahan berhenti. Penderita mendapat nutrisi
secara parenteral total sampai perdarahan berhenti. Setelah 24-48 jam
perdarahan berhenti, dapat diberikan diit makanan cair. Terapi total
 parenteral yang dapat digunakan seperti tutofusin 500 ml, triofusin E 1000,
dan aminofusin hepar L 600.
5) Lubang hidung harus segela diperiksa, dibersihkan dan diberi pelumas
untuk mencegah area penekanan yang disebabkan area penekanan oleh
selang.
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas pasien, meliputi : Nama, Umur (biasanya bisa usia muda maupun
tua), Jenis kelamin (bisa laki-laki maupun perempuan), Suku bangsa,
Pekerjaan, Pendidikan, Alamat, Tanggal MRS, dan Diagnosa medis
b. Keluhan utama
Biasanya keluhan utama klien adalah muntah darah atau berak darah yang
datang secara tiba-tiba.
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang keluhan utama pasien adalah muntah darah
atau berak darah yang datang secara tiba-tiba .
2) Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya pasien mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis
hepatitis, hepatoma, ulkus peptikum, kanker saluran pencernaan bagian
atas, riwayat penyakit darah (misal : DM), riwayat penggunaan
obatulserorgenik, kebiasaan / gaya hidup (alkoholisme, gaya hidup /
kebiasaan makan).
3) Riwayat kesehatan keluarga Biasanya apabila salah satu anggota
keluarganya mempunyai kebiasaan makan yang dapat memicu terjadinya
hematemesis melena, maka dapat mempengaruhi anggota keluarga yang
lain
d. Pola-pola fungsi kesehatan
1) Pola perspsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya klien mempunyai kebiasaan alkoholisme, pengunaan obat-obat
ulseroge
2) Pola nutrisi dan metabolisme
Terjadi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual, muntah,
kembung, dan nafsu makan menurun, dan intake nutrisi harus dalam
bentuk makanan yang lunak yang mudah dicerna
3) Pola aktivitas dan latihan
Gangguan aktivitas atau kebutuhan istirahat, kekurangan protein
(hydroprotein) yang dapat menyebabkan keluhan subjektif pada pasien
 berupa kelemahan otot dan kelelahan, sehingga aktivitas sehari-hari
termasuk pekerjaan harus dibatasi atau harus berhenti bekerja
4) Pola eliminasi
Pola eliminasi mengalami gangguan,baik BAK maupun BAB. Pda BAB
terjadi konstipasi atau diare. Perubahan warna feses menjadi hitam seperti
petis, konsistensi pekat. Sedangkan pada BAK, warna gelap dan
konsistensi pekat.
5) Pola tidur dan istirahat
Terjadi perubahan tentang gambaran dirinya seperti badan menjadi kurus,
perut membesar karena ascites dan kulit mengering, bersisik agak
kehitaman.
6) Pola hubungan peran
Dengan adanya perawatan yang lama makan akan terjadi hambatan dalam
menjalankan perannya seperti semula.
7) Pola reproduksi seksual
Akan terjadi perbahan karena ketidakseimbangan hormon, androgen dan
estrogen, bila terjadi pada lelaki (suami) dapat menyebabkan penurunan
libido dan impoten, bila terjadi pada wanita (istri) menyebabkan gangguan
pada siklus haid atau dapat terjadi aminore dan hal ini tentu saja
mempengaruhi pasien sebagai pasangan suami dan istri.
8) Pola penaggulangan stres
Biasanya dengan koping stres yang baik, maka dapat mengatasi
masalahnya namun sebaliknya bagi kx yang tidak bagus kopingnya maka
dapat destruktif lingkungan sekitarnya.
9) Pola tata nilai dan kepercayaan
Pada pola ini tidak terjadi gangguan pada klien.
e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Keadaan umum klien Hematomesis melena akan terjadi ketidak
seimbangan nutrisi akibat anoreksia, intoleran terhadap makanan / tidak
dapat mencerna, mual, muntah, kembung.
2) Sistem respirasi
 Akan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan
hipoksia, ascites.
3) Sistem kardiovaskuler
Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati
menimbulkan gagal hati), distritnya, bunyi jantung (S3, S4).
4) Sistem gastrointestinal
Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritus perifer.
5) Sistem persyaratan
Penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi, koma, bicara
lambat tak jelas.
6) Sistem geniturianaria / eliminasi
Terjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali. asites),
penurunan / tak adanya bising usus, feses warna tanah liat, melena, urin
gelap pekat, diare / konstipasi.
2. Diagnose Keperawatan
a. Hipovelemia berhubungan dengan perdarahan (kehilangan cairan tubuh secara
aktif) ditandai dengan perubahan pada status mental, penurunan tekanan
darah, tekanan nadi, volume nadi, turgor kulit, haluaran urine, pengisian vena,
dan berat badan tiba-tiba, membrane mukosa kering, kulit kering, peningkatan
hematokrit, suhu tubuh, frekuensi nadi, dan konsentrasi urine, haus,
dankelemahan. (D.0022)
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (rasa panas/terbakar
pada mukosa lambung dan rongga mulut atau spasme otot dinding perut).
(D.0077)
c. Deficit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan
akibat perdarahan pada saluran pencernaan (D.0019)
d. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan informasi
tentang penyakitnya. (D.0111)
3. Intervensi Keperawatan

Diagosa Tujuan dan criteria Hasil Intevensi

keperawatan

Hipovolemia Setelah dilakukantindakan Manajemen Hipovolemia (I.03116)

keperawatan diharapkan
status cairan membaik Observasi
dengan kriteria hasil : 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
 Diagosa Tujuan dan criteria Hasil Intevensi
keperawatan

1. Frekuensi nadi dalam (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi

membaik teraba lemah, tekanan darah
2. Output urine menurun, tekanan nadi
meningkat menyempit,turgor kulit menurun,
3. Membran mukosa membrane mukosa kering, volume
lembab urine menurun, hematokrit
4. Perasaan lemah meningkat, haus dan lemah)
berkurang 2. Monitor intake dan output cairan
5. Tekanan nadi Terapeutik
meningkat 1. Hitung kebutuhan cairan
6. Turgor kulit meningkat 2. Berikan posisi modified
7. Intake cairan membaik trendelenburg
Suhu tubuh membaik 3. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
1. Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
2. Anjurkan menghindari perubahan
posisi mendadak
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan IV
issotonis (mis. cairan NaCl, RL)
2. Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
3. Kolaborasi pemberian cairan koloid
(mis. albumin, plasmanate)
Kolaborasi pemberian produk darah

Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN NYERI (I. 08238)

keperawatan diharapkan
tingkat nyeri menurun Observasi
dengan criteria hasil:
1. Keluhan nyeri 1. lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
menurun kualitas, intensitas nyeri
2. Meringis menurun 2. Identifikasi skala nyeri
3. Kesulitan tidur 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
menurun 4. Identifikasi faktor yang memperberat
4. Frekuensi nadi dan memperingan nyeri
membaik 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
5. Frekuensi napas tentang nyeri
membaik 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
6. Tekanan darah respon nyeri
membaik 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan
analgetik

Terapeutik

10.Berikan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
 Diagosa Tujuan dan criteria Hasil Intevensi
keperawatan

11.Control lingkungan yang memperberat

rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
12.Fasilitasi istirahat dan tidur
13.Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri

Edukasi

14.Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu

nyeri
15.Jelaskan strategi meredakan nyeri
16.Anjurkan memonitor nyri secara
mandiri
17.Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
18.Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

19.Kolaborasi pemberian analgetik, jika

perlu

4. Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan keperawatan merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk
mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana
tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien
mncapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik
dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah
kesehatan klien. Tujuan pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai
tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan keschatan, pencegahan
penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping

5. Evaluasi Keperawatan
Tindakan intelektual yang melengkapi proses keperawatan yang
menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan
pelaksanaan sudah berhasil dicapai. Meskipun tahap evaluasi diletakkan pada
akhir proses keperawatan, evaluasi merupakan bagian integral pada setiap
tahap proses keperawatan. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan
klien dalam mencapai tujuan. Hal ini bisa dilaksanakan dengan mengadakan
hubungan dengan klien. Format evaluasi menggunakan
S :Data subjektif, yaitu data yang diutarakan klien dan pandangannya terhadap
data tersebut
O :Data objektif, yaitu data yang di dapat dari hasil observasi perawat,
termasuk tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan penyakit
pasien (meliputi data fisiologis, dan informasi dan pemeriksjaan tenaga
keschatan).
A :Analisa adalah analisa ataupun kesimpulan dari data subjektif dan objektif.
P : Planning adalah pengembangan rencana segera atau yang akan datang
untuk mencapai status keschatab klien yang optimal, (Hutaen, 2010).
 DAFTAR PUSTAKA

Nurarif H. Amin & Kusuma Hardi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA (North American Nursing Diagnosis Association)
NIC-NOC. Mediaction Publishing.
Smeltzer Suzanne C. (2010) Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.
Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8. Jakarta : EGC
Tim Pokja SIKI DPP PPNI.(2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI.(2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat PPNI