LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIKUM KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

CKD DENGAN ASITES PERMAGNA

Disusun Oleh :
AURORA AMANDA
NIM : P07120420052

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
CKD DENGAN ASITES PERMAGNA
I. KONSEP TEORI
A. Pengertian
Chronic Kidney Disease (CKD) adalah suatu kondisi
gagalnya ginjal dalam menjalankan fungsinya mempertahankan
metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit karena
rusaknya struktur ginjal yang progresif ditandai dengan
penumpukan sisa metabolik (toksik uremik) dalam darah (Muttaqin
& Sari, 2014).
Chronic Kidney Disease (CKD) adalah kerusakan fungsi
ginjal yang progesif dan tidak dapat pulih kembali, dimana
kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme serta
keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga menyebabkan uremia
berupa retensi ureum dan sampah nitrogen lain dalam darah
(Smeltzer, 2008).
Ascites merupakan akumulasi cairan patologis di dalam
cavum abdomen. Kata ascites berasal dari Bahasa Yunani ‘ askos’
yang berarti tas atau karung. Secara klinis ascites adalah komplikasi
dari beberapa penyakit seperti hepar, jantung, ginjal, infeksi, dan
keganasan. Prognosis tergantung dari penyebab dari ascites tersebut.
Menurut Price (2012) ascites adalah akumulasi cairan dalam
rongga peritoneal yang disebabkan karena perbedaan tekanan
hidrostastik. Sedangkan menurut Smeltzer (2008) ascites adalah
akumulasi cairan (biasanya cairan serosa yang merupakan cairan
berwarna kuning pucat dan jelas) dalam rongga (peritoneal) perut.
Asites adalah penimbunan cairan secara abnormal di rongga
peritoneum, asites dapat disebabkan oleh banyak penyakit. Pada
dasarnya penimbunan cairan di rongga peritoneum dapat terjadi
melalui mekanisme dasay yakni transdudasi dan eksudasi, asites ada
 hubungannya dengan sirosis hati, hipertensi porta, dan CKD adalah
salah satu contoh penimbunan cairan di rongga peritoneum yang
terjadi melalui mekanisme transudasi (Herdaman, 2014).
Ada 3 tingkatan ascites yang terjadi pada pasien dengan
CKD, yaitu mild ascites, moderate ascites, dan large ascites.
Komplikasi ascites terberat adalah ascites permagna. Beberapa jenis
ascites permagna adalah severe/large ascites serta ascites refrakter.
Ascites permagna dibedakan menjadi 2 kelompok, yaitu non-tense
dan tense ascites. Non-tense ascites adalah jenis ascites permagna
yang tidak menekan diafragma (pasien tidak mengalami sesak).
Sedangkan tense ascites adalah jenis ascites permagna yang
menekan diafragma sehingga pasien mengalami sesak (Tuti
Mulyani, 2017).
B. Etiologi
Pada keadaan normal, jumlah cairan peritoneal tergantung
pada keseimbangan antara aliran plasma ke dalam dan keluar dari
darah dan pembuluh limfa. Apabila keseimbangan tersebut
terganggu maka terbentuklah ascites. Ketidakseimbangan kadar
plasma mungkin disebabkan oleh peningkatan permeabilitas kapiler,
peningkatan tekanan vena, penurunan protein (tekanan onkotik),
atau peningkatan obstruksi limfa. Ascites merupakan salah satu
komplikasi yang paling sering terjadi pada penyakit sirosis dan
hipertensi portal.
Faktr-faktor lain yang mugkin berkontribusi pada ascites
adalah penahanan garam dan air. Volume darah yang bersirkulasi
mungkin dirasakan rendah oleh sensor-sensor dalam ginjal-ginjal
karena pembentukan dari ascites mungkin menghabiskan beberapa
volume dari darah. Ini memberi sinyal pada ginjal-ginjal untuk
menyerap kembali lebih banyak garam dan air untuk
mengkompensasi volume yang hilang. Beberapa penyebab-
penyebab lain dari ascites berhubungan dengan gradien tekanan
 yang meningkat adalah gagal jantung kongestif dan gagal ginjal
yang telah lanjut yang disebabkan oleh penahanan cairan
keseluruhan dalam tubuh.
1. Menurut teori underfilling: hipertensi porta, hipoalbuminea yang
mengakibatkan volume cairan plasma menurun.
2. Menurut teori overfilling: peningkatan aktivitas hormone anti-
diuretik (ADH) dan menurunkan aktivitas hormon natrutik
mengakibatkan ekspansi cairan plasma dan reabsorpsi air di
ginjal (Herdaman, 2014).
C. Patofisiologi
Patogenesis Chronic Kidney Disease disebabkan karena
kerusakan pada nefron yang mengakibatkan penurunan GFR dan
nefron yang tersisa menjadi hipertropi. Hal ini menyebabkan ginjal
kehilangan kemampuan untuk mengkonsentrasikan atau
mengencerkan urin secara normal. Jika GFR terus menerus turun
sampai nol, maka ginjal akan mengkompensasi kehilangan nefron
yang persisten yang terjadi pada gagal ginjal kronik. Rusaknya
nefron mengakibatkan kehilangan Natrium dalam urine (Black dan
Hawks, 2005).
Ketidakseimbangan natrium dan cairan dalam tubuh dapat
meretensi cairan dan natrium yang mengakibatkan peningkatan
tekanan hidrostatik di dalam tubuh menyebabkan penurunan
ekskresi urine dan mengakibatkan edema dan hipertensi. Edema
yang terjadi pada rongga peritoneal akan mengakibatkan terjadinya
asites. Pada edema paru terjadi peningkatan tekanan hidrostatik
yang mengakibatkan difusi CO2 dan O2 terhambat sehingga klien
merasakan sesak nafas.
D. Manifestasi Klinis
1. Perut membuncit seperti perut katak
2. Umbilicus seolah bergerak kearah kaudal mendekati simpisis os
pubis
 3. Pada perkusi, pekak samping meningkat dan terjadi shifting
dullness
4. Nyeri perut
5. Peningkatan berat badan
6. Sesak nafas saat berbaring
7. Mual
8. Pembesaran hepar
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan yang paling dasar pada pasien Asites adalah
pengukuran serta pencatatan asupan dan haluaran cairan,
pengukuran lingkaran perut dan berat badan setiap hari, pantau
kadar ammonia dan elektrolit dalam serum, dan pantau nilai albumin
dalam darah.Tes ini dapat menemukan cairan dalam rongga
peritoneal. Paracentesis menyediakan sampel cairan untuk analisis.
Temuan ini membantu menentukan penyebab dari ascites: misalnya,
temuan sel-sel ganas dapat menunjukkan tumor (Black dan Hawks,
2005).
1. Foto thorax dan abdomen
Tanda-tanda beberapa tanda asites nonspesifik seperti
gambar abdomen buram, penonjolan panggul, batas PSOAS
kabur, ketajaman gambar intraabdomen berkurang. Peningkatan
kepadatan pada foto tegak, terpisahnya gambar lengkung usus
halus, dan terkumpulnya gas di usus halus.
2. USG
Real time sonografi adalah pemeriksaan cairan asites yang
paling mudah dan spesifik. Volume sebesar 5-10 ml dapat
terlihat. Asites yang sederhana terlihat seperti gambar yang
homogeny, mudah berpindah anechoic di dalam rongga
peritoneal yang akan menyebabkan terjadinya peningkatan
akustik. Cairan asites tidak menggeser organ, tetapi cairan
akan berada diantara organ-organ tersebut.
 3. CT-SCAN
Asites terlihat jelas dengan pemeriksaan CT-scan. Sedikit
cairan asites terdapat pada ruang periheoatik kanan, ruang
subhepatik posterior(kantung morison) dan kantung douglas.
4. Laparoskopi
Dilakukan jika terdapat asites maligna. Pemeriksaan ini
penting untuk mendiagnosa adanya mesothelioma maligna.
Parasentesis abdomen Pemeriksaan yang paling cepat dan
efektif untuk mendiagnosa penyebab asites.
F. Penatalaksanaan
1. Nutrisi
Membatasi pemasukan sodium (garam) makanan kurang
dari 2 gram per hari. Konsultasi dengan ahli nutrisi dalam rangka
pembatasan garam harian dapat sangat bermanfaat
untuk pasien – pasien dengan asites
2. Diuretik
Pemberian diuretik dapat meningkatkan eksresi air dan
garam dari ginjal. Regimen diuretik yang direkomendasikan
kombinasi dari spironolactone dan furosemide. Dosis tunggal
harian dari 100 mg spironolactone dan 40 mg furosemide adalah
dosis awal yang biasanya direkomendasikan.
3. Therapeutic paracentesis
Untuk pasien yang tidak merespon dengan baik pada
regimen diatas therapeutic paracentesis dapat dilakukan untuk
mengeluarkan jumlah cairan yang banyak. Sekitar 4-5 liter dari
cairan dapat dikeluarkan secara aman dengan prosdur ini setiap
waktu.
Pada jenis ascites permagna harus dilakukan tindakan
parasentesis. Parasentesis adalah prosedur pengambilan cairan
peritoneal.9 Beberapa penelitian menyebutkan terapi efektif
yang digunakan untuk ascites permagna adalah parasentesis,
 saline, dan diuretik furosemid (baik oral maupun intravena).
Tindakan parasentesis pada penatalaksanaan ascites permagna
ini harus diikuti dengan pembatasan natrium dan diuretik. Pada
ascites permagna, diuretik yang biasanya digunakan adalah
kombinasi spironolakton dan furosemide.
4. Operatif
Untuk kasus yang lebih berat, prosedur operasi mungkin
perlu untuk mengontrol asites. Transjugular intrahepatic
portacaval shunt metode ini dilakukan dengan cara
memasang paracarval shunt dari sisi kiri melalui radiologis
dibawah anastesi lokal. Metodi ini sering digunakan untuk asites
yang berulang.
G. Komplikasi
Serangkaian komplikasi yang dapat terjadi pada penderita asites
meliputi:
1. Spontaneous Bacterial Peritonitis(SBP), infeksi yang terjadi
pada rongga perut secara spontan akibat cairan dalam rongga
perut tersebut.
2. Sindrom Hepatorenal, komplikasi yang umumnya terjadi pada
penderita sirosis yang mengakibatkan gagal ginjal.
3. Malnutrisi dan berat badan menurun
4. Kesulitan bernapas, akibat cairan yang menekan otot diafragma
yang berperan dalam pernapasan.
5. Kesadaran menurun atau ensefalopati hepatikum. Keadaan ini
akibat fungsi hati yang menurun dalam detoksifikasi racun,
sehingga racun menumpuk pada otak
 H. Pathway Asites pada pasien CKD

Gangguan fungsi ginjal

GFR menurun Chronic Kidney Disease (CKD)

Kreatinin serum dan Ketidakmampuan ginjal

ureum meningkat mengeksresikan urin

Penumpukan di Retensi cairan,

kulit Na, dan
elektrolit Ansietas
Kulit kering, gatal
(pruritus)
Cairan tubuh
Asites
meningkat,
Gangguan edema
citra tubuh Penekanan
Mendesak organ Terbatas dalam
Diafragma
intraabdominal bergerak

Resiko gangguan Ruang Paru

integritas Rasa tidak menyempit
nyaman pada Gangguan
kulit/jaringan
RUQ Mobilitas Fisik
Pernapasan Dispnea
Nyeri bagian
abdomen Pola napas tidak
efektif
Nyeri Akut
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN CKD DENGAN ASITES
PERMAGNA

A. Pengkajian
Pengkajian sebagai langkah pertama proses keperawatan diawali
dengan perawat menerapkan pengetahuan dan pengalaman untuk
mengumpulkan data tentang klien. Diterapkannya pengetahuan ilmiah dan
disiplin ilmu keperawatan bertujuan untuk menggali dan menemukan
keunikan klien dan masalah perawatan kesehatan personal klien (Potter dan
perry, 2011)
Pengkajian terdiri atas anamnesa, pemeriksaan fisik dan evaluasi
diagnostic.
Pengumpulan data
Data yang dikumpulkan mencakup data tentang identitas
klien serta identitas penanggung jawab.
Data identitas klien meliputi : nama, tempat tanggal lahir,
umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, status
pernikahan, suku/bangsa, tanggal masuk rumah sakit, tanggal
pengkajian, nomor rekam medis, diagnosa medis dan alamat.
a. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang Pengkajian pada riwayat
kesehatan sekarang meliputi 2 hal yaitu :
a) Keluhan utama saat masuk rumah sakit
Dalam penulisannya keluhan utama disampaikan
dengan jelas dan padat, dua atau tiga suku kata yang
merupakan keluhan yang mendasari klien meminta
bantuan pelayanan kesehatan atau alasan klien masuk
rumah sakit.
b) Keluhan saat dikaji
Berbeda dengan keluhan utama saat masuk rumah
sakit, keluhan saat dikaji didapat dari hasil pengkajian
pada saat itu juga, penjelasan meliputi PQRST :
 - P : Provokatif/paliatif adalah merupakan penjelasan
apa yang menyebabkan gejala, memperberat gejala
dan yang bisa mengurangi.
- Q : Qualitas/quantitas adalah bagaimana gejala yang
dirasakan, sejauh mana gejala dirasakan.
- R : Region/radiasi ialah penjelasan mengenai dimana
gejala dirasakan, apakah secara menyebar atau pun
tidak
- S : Skala/severity adalah tingkat keparahan, seberapa
tingkat keparahan yang dirasakan, pada skala berapa,
dalam rentang skala (0-10).
- T : Time, menjelaskan kapan gejala mulai timbul,
seberapa sering gejala muncul, tiba-tiba atau
bertahap, dan berapa lama gejala tersebut dirasakan.

yang berkepanjangan dapat menyebabkan dehidrasi.

keluhan mudah mengalami pendarahan.

2. Riwayat kesehatan dahulu

Klien dengan Asites Permagna sebelumnya ada
riwayat hepatitis kronis, riwayat gagal jantung, riwayat
pemakaian obat-obatan maupun merokok.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Adapun riwayat kesehatan keluarga yang dikaji
adalah apakah adanya keluarga yang menderita penyakit
hepatitis atau Asites permagna sebelumnya.
b. Pemeriksaan Fisik Persistem
Secara umum bisa terlihat sakit ringan, gelisah sampai
sangat lemah. Tanda-tanda vital bisa normal atau bisa
didapatkan perubahan, seperti takikardi atau peningkatan
pernafasan.
1) Sistem Pernafasan
Pada inspeksi terlihat sesak dan menggunakan otot
bantu nafas sekunder dari penurunan ekspansi rongga dada
dari asites, pada palpasi bila tidak ada komplikasi, taktil
fermitus seimbang, saat perkusi bila tidak ada komplikasi
lapang paru resonan, bila terdapat efusi akan didapatkan
bunyi redup, saat auskultasi secara umum normal tetapi bisa
didapatkan adanya bunyi nafas tambahan ronkhi akibat
akumulasi sekret.
2) Sistem Kardiovaskular
Anemia, peningkatan denyut nadi, pada saat
auskultasi biasanya normal.
3) Sistem Pencernaan
Pada saat diinpeksi biasanya perut tampak
cembung/buncit (asites), pada saat dipalpasi biasanya
adanya nyeri tekan, pada saat diperkusi biasanya terdengar
pekak, pada saat diauskultasi biasanya bising usus lebih
cepat dan juga bisa terjadi penurunan bising usus, tegang
pada perut kanan atas.
4) Sistem Genitourinaria
Bisa ditemukan atropi testis, urin berwarna seperti
kecoklatan seperti teh kental. Pada saat palpasi normal
terdapat tendensi.
5) Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran limfe dan tidak terdapat
pembesaran kelenjar tyroid.
6) Sistem Persyarafan
Sistem saraf agitasi disorientasi, penurunan GCS
(Ensefalopati hepatikum).
 7) Sistem Muskuloskeletal
Dapat ditemukan adanya edema, penurunan kekuatan
otot.
8) Sistem Penglihatan
Sklera biasanya ikterik, konjingtiva anemis
9) Wicara dan THT
Bentuk bibir simetris, klien dapat menjawab
pertanyaan perawat dengan baik dan jelas, bahasa mudah
dimengerti, berbicara jelas. Bentuk bibir simetris, tidak ada
lesi, daun telinga tidak keras (tulang rawan), tidak terdapat
nyeri pada daun telinga, klien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, pendengaran klien baik, dibuktikan dengan
klien menyimak, mendengarkan dan merespon pembicaraan
dengan baik.
c. Pengkajian psikososial dan spiritual
Pengkajian psikososial didapati peningkatan kecemasan,
serta perlunya pemenuhan informasi intervensi keperawatan dan
pengobatan. Pada klien dalam kondisi terminal, klien dan
keluarga membutuhkan dukungan perawat atau ahli spiritual
sesuai dengan keyakinan klien
d. Pengkajian pemeriksaan diagnostic
1) Pemeriksaan darah
Hasil pemeriksaan darah biasanya dijumpai anemia,
leukopenia, trombositopenia dan waktu protombin
memanjang
2) Parasentis
a) Parasentis asites adalah mencari tahu penyebab asites
apakah berasal dari hipertensi portal atau proses lain.
b) Studi ini digunakan untuk menyingkirkan infeksi
keganasan
 3) Analisa Gas Darah Analisa gas darah arterial dapat
mengungkapkan gangguan keseimbangan ventilasi perfusi
dan Hipoksia.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan dispnea
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan terbatas dalam bergerak
akibat asites
3. Nyeri akut berhubungan dengan nyeri bagian abdomen
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kulit kering dan gatal
5. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan kulit kering dan gatal
6. Ansietas berhubungan dengan asites
C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Pola napas tidak Pola napas (L.01004) Manajemen Jalan Napas
efektif (D.0005) membaik dengan (I.01011)
berhubungan kriteria hasil: observasi
dengan dispnea 1. Dispnea - Monitor pola napas
menurun (frekuensi,kedalam
2. Frekuensi an, usaha napas).
napas - Monitor bunyi
membaik napas tambahn
3. Kedalaman .Gurgling, mengi,
napas wheezing,
membaik ronkhikering)
- Monitor sputum
(jumlah,
warna,aroma
Terapeutik
- Pertahankan
kepatenan jalan
 napas dengan
head.till dan chin-
lift (jaw-thrust jika
curiga
traumaservikal)
- Posisikan semi-
fowler atau fowler
- Berikan minum
hangat
- Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
- Lakukan
penghisapan lender
kurang dari 15 detik
- Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal
- Keluarkan
sumbatan benda
padat dengan forsep
mcgill
- Berikan oksigen,
jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan
cairan 2000ml/hari,
jika tidak
kontraindikasi
 - Ajarkan Teknik
batuk efektif
Kolaborasi
- Pemberian
bronkodilator,ekspe
kto ran, mukolitik,
jika perlu
2. Gangguan Gangguan Mobilitas Dukungan ambulasi
mobilitas fisik Fisik (L.05042) (I.06171) :
(D.0054) membaik dengan Observasi
berhubungan kriteria hasil :
Identifikasi adanya nyeri
dengan terbatas 1. Pergerakan atau keluhan fisik lainnya
dalam bergerak Ekstermitas
- Identifikasi
akibat asites meningkat
toleransi fisik
2. Gerakan
melakukan
terbatas
ambulasi
menurun
- Monitor frekuensi
3. Kelemahan
jantung dan tekanan
fisik menurun
darah sebelum
memulai ambulasi
- Monitor kondisi
umum selama
melakukan
ambulasi
Terapeutik

- Fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan
alat bantu (mis.
Tongkat, kruk)
 - Fasilitasi
melakukan
mobilisasi fisik, jika
perlu
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan

prosedur ambulasi
- Anjurkan
melakukan
ambulasi dini
- Anjurkan ambulasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis. Berjalan dari
tempat tidur ke
kurso roda, berjalan
dari tempat tidur ke
kamar mandi,
berjalan sesuai
toleransi
3. Nyeri akut Nyeri akut berkurang Manajemen Nyeri
(D.0077) dengan kriteria hasil (I.08238)
berhubungan (L. 08066) : Observasi
dengan nyeri 1. Keluhan nyeri - Identifikasi lokasi,
bagian abdomen menurun karakteristik,
2. Meringis durasi, frekuensi,
menurun kualitas dan
3. Tekanan darah intensitas nyeri
membaik - Identifikasi skala
4. TTV pasien nyeri
dalam batas - Identifikasi respon
normal nyeri nonverbal
- Identifikasi factor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
- Identifikasi
pengetahuam dan
keyakinan tentang
nyeri
- Identifikasi
pengaruh budaya
terhadap respon
nyeri
- Identifikasi
pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
- Monitor
keberhasilan terapi
komplementer yang
sudah diberikan
- Monitor efek
samping
 penggunaan
analgetic
Terapeutik

- Berikan Teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (Mis.
TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
music, biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi, terknik
imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin,
terapi bermain)
- Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat
tidur
- Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
 Edukasi

- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan
menggunakan
analgetic secara
tepat
- Anjurkan Teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi

- Kolaborasi
pemberian
analgetic, jika perlu
4. Gangguan citra Citra tubuh Promosi Citra Tubuh
(D.0083) tubuh (L.09067) membaik (I.09305)
berhubungandeng dengan kriteria hasil : Observasi
an kulit kering Verbalisasi perasaan - Identifikasi harapan
dan gatal negative tentang citra tubuh
perubahan tubuh berdasarkan tahap
menurun perkembangan
1. Verbalisasi - Identifikasi budaya,
kekhawatiran agama, jenis
 pada kelamin, dan umur
penolakan/rea terkait citra tubuh
ksi orang lain - Identifikasi
menurun perubahan citra
2. Focus pada tubuh yang
penampilan mengakibatkan
masa lalu isolasi sosial
menurun - Monitor frekuensi
3. Fokus pada pernyataan kritik
kekuatan terhadap diri sendiri
masa lalu - Monitor apakah
menurun pasien bisa melihat
bagian tubuh yang
berubah
Terapeutik
- Diskusikan
perubahan tubuh
dan fungsinya
- Diskusikan
perbedaan
penampilan fisik
terhadap harga diri
- Diskusikan
perubahan akibat
pubertas,
kehamilan, penuaan
- Diskusikan kondisi
stress yang
mempengaruhi citra
tubuh (mis. Luka,
 penyakit,
pembedahan)
- Diskusikan cara
mengembangkan
harapan citra tubuh
secara realistis
- Diskusikan persepsi
pasien dan keluarga
tentang perubahan
citra tubuh
Edukasi
- Jelaskan kepada
keluarga tentang
perawatan
perubahan citra
tubuh
- Anjurkan
mengungkapkan
gambaran diri
terhadap citra tubuh
- Anjurkan
menggunakan alat
bantu (mis. Pakaian,
wig, kosmetik)
- Anjurkan mengikuti
kelompok
pendukung (mis.
Kelompok sebaya)
- Latih fungsi tubuh
yang dimiliki
 - Latih peningkatan
penampilan diri
(Mis. Berdandan)
- Latih
pengungkapan
kemampuan diri
kepada orang lain
maupun kelompok
5. Resiko gangguan Integritas Perawatan integritas
integritas kulit/jaringan (L. kulit (I.11353) :
kulit/jaringan 14125) membaik Observasi
(D.0139) dengan kriteria hasil : - Identifikasi
berhubungan 1. Kerusakan penyebab gangguan
dengan kulit lapisan kulit integritas kulit (mis.
kering dan gatal menurun Perubahan sirkulasi,
2. Kemerahan perubahan status
menurun nutrisi, penurunan
3. Hidrasi kelembaban, suhu
meningkat lingkungan
4. Tekstur ekstrem, penurunan
membaik mobilitas)
Terapeutik
- Ubah posisi tiap 2
jam jika tirah baring
- Lakukan pemijatan
pada area
penonjolan tulang,
jika perlu
- Bersihkan perineal
dengan air hangat,
 terutama selama
periode diare
- Gunakan produk
berbahan petroleum
atau minyak pada
kulit kering
- Gunakan produk
berbahan
ringan/alami dan
hipoalergik pada
kulit sensitive
- Hindari produk
berbahan dasar
alcohol pada kulit
kering
Edukasi
- Anjurkan
menggunakan
pelembab (mis.
Lotion, serum)
- Anjurkan minum air
yang cukup
- Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan
meningkatkan
asupan buah dan
sayur
- Anjurkan
menghindari
 terpapar suhu
ekstrem
- Anjurkan
menggunakan tabir
surya SPF minimal
30 saat berada di
luar rumah
- Anjurkan mandi
dan menggunakan
sabun secukupnya

-
6. Ansietas Tingkat ansietas Reduksi Ansietas
(D.0080) (L.09093) menurun (I.09314) :
berhubungan dengan kriteria hasil : Observasi
dengan asites 1. Verbalisasi - Identifikasi saat
akibat kondisi tingkat ansietas
yang dihadapi berubah (mis.
menurun Kondisi, waktu,
2. Perilaku stressor)
gelisah - Identifikasi
menurun kemampuan
3. Konsentrasi mengambil
membaik keputusan
4. Perasaan - Monitor tanda-
keberdayaan tanda ansietas
membaik (verbal dan
nonverbal
Terapeutik
- Ciptakan suasana
terapeutik untuk
 menumbuhkan
keperacayaan
- Temani pasien
untuk mengurangi
kecemasan, jika
memungkinkan
- Pahami situasi yang
membuat ansietas
- Dengarkan dengan
penuh perhatian
- Gunakan
pendekatan yang
tenang dan
meyakinkan
- Tempatkan barang
pribadi yang
memberikan
kenyamanan
- Motivasi
mengidentifikasi
siatuasi yang
memicu kecemasan
- Diskusikan
perencanaan
realistis tentang
peristiwa yang akan
dating
Edukasi
- Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi
 yang mungkin
dialami
- Informasikan secara
factual mengenai
diagnosis,
pengobatan dan
prognosis
- Anjurkan keluarga
untuk tetap
Bersama pasien,
jika perlu
- Anjurkan untuk
melakukan kegiatan
yang tidak
kompetitif, sesuai
kebutuhan
- Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan
persepsi
- Latih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi
ketegangan
- Latih penggunaan
mekanisme
pertahanan diri
yang tepat
- Latih Teknik
relaksasi
Kolaborasi
 - Kolaborasi
pemberian obat
antiansietas, jika
perlu.

D. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan pengolahan dan perwujudan dari suatu rencana
keperawatan yang telah di susun pada tahap perencanaan. Fokus pada
intervensi keperawatan antara lain: mempertahankan daya tahan tubuh,
mencegah komplikasi, menemukan perubahan sistem tubuh, menetapkan
hubungan klien dengan lingkungan, implementasi pesan dokter (Wahyuni,
Nurul. S, 2016).
E. Evaluasi Keperawatan
Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan
terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan,
dilakukan dengan cara bersambungan dengan melibatkan klien, keluarga
dan tenaga kesehatannya. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat
kemampuan klien mencapai tujuan yang disesuaikan dengan kriteria hasil
pada psserencanaan (Sri Wahyuni, 2016) Teknik penulisan SOAP menurut
(Zaidin Ali, 2010) adalah sebagai berikut :
1. S (Subjective) : bagian ini meliputi data subjektif atau informasi
yang didapatkan dari klien setelah mendapatkan tindakan, seperti klien
menguraikan gejala sakit atau menyatakan keinginannya untuk
mengetahui tentang pengobatan. Ada tidaknya data subjektif dalam
catatan perkembangan tergantung pada keakutan penyakit klien.
2. O (Objective) : Informasi yang didapatkan berdasarkan hasil
pengamatan, penilaian, pengukuran yang dilakukan perawat setelah
tindakan. Misalnya pemeriksaan fisik, hasil laboratorium, observasi atau
hasil radiologi.
3. A (Assesment) : Membandingkan antara informasi subjektif &
objektif dengan tujuan & kriteria hasil yang kemudian dapat ditarik
 kesimpulan bahwa masalah teratasi, masalah teratasi sebagian, atau
masalah tidak teratasi
4. P (Planning) : Perencanaan bergantung pada pengkajian situasi
yang dilakukan oleh tenaga ksehatan. Rencana dapat meliputi instruksi
untuk mengatasi masalah klien, mengumpulkan data tambahan tentang
masalah klien, pendidikan bagi individu atau keluarga, dan tujuan
asuhan. Rencana yang terdapat dalam evaluasi atau catatan SOAP
dibandingkan dengan rencana pada catatan terdahulu, kemudian dapat
ditarik keputusan untuk merevisi, memodifikasi, atau meneruskan
tindakan yang lalu.
Rencana tindak lanjut dapat berupa rencana diteruskan jika masalah
tidak berubah, rencana dimodifikasi jika masalah tetap dan semua
tindakan sudah dijalankan tetapi hasil belum memuaskan, rencana
dibatalkan jika ditemukan masalah baru dan bertolak belakang dengan
masalah yang ada serta diagnosa lama dibatalkan, rencana atau diagnose
selesai jika tujuan sudah tercapai dan yang diperlukan adalah
memelihara dan mempertahankan kondisi yang baru (Hemanus, 2015).
Menurut Olfah (2016) ada 3 kemungkinan keputusan pada tahap
evaluasi:
1. Klien telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan, sehingga
rencana mungkin dihentikan.
2. Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan, sehingga
pada penambahan waktu, resources, dan intervensi sebelum tujuan
berhasil.
3. Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan sehingga perlu :
a. Mengkaji ulang masalah atau respon yang lebih akurat
b. Membuat outcome yang baru, mungkin autcome pertama tidak
realistis atau mungkin keluarga tidak menghendaki terhadap tujuan
yang disusun oleh perawat.
Intervensi keperawatan harus dievaluasi dalam hal ketepatan untuk
mencapai tujuan sebelumnya