REFERAT

TATALAKSANA ASCITES PADA SIROSIS HATI

Pembimbing:
dr. Toton Suryotono, Sp. PD.

Oleh:
Amalia Prima Sundari
2010730008

SMF ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RSUD CIANJUR

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2015

BAB I

PENDAHULUAN
Sirosis hati adalah penyebab paling sering dari ascites , dan 50 % dari pasien sirosis akan
berkembang dan timbul ascites dalam jangka waktu 10 tahun. Patogenesis ascites sangat
kompleks. Perkembangan penyakit hingga timbul ascites adalah hasil dari beberapa faktor,
termasuk vasodilatasi arteri yang merusak aliran darah ginjal, tingginya tekanan kapiler
sinusoidal sekunder hipertensi portal dan vasodilatasi splanknik dari aktivasi neurohormonal
terutama melalui oksida nitrat.
Hal tersebut menyebabkan penurunan efektifitas volume darah arteri dengan aktivasi
arteri dan reseptor volume cardiopulmonal , dan aktivasi homeostatis vasokonstriktor dan sistem
penahan natrium ( yaitu , sistem saraf simpatik dan sistem angiotensin - aldosteron renin- ) .
Retensi natrium di ginjal menyebabkan keluarnya volume cairan ekstraseluler dan terjadinya
pembentukan asites dan edema. Terjadinya ascites dikaitkan dengan prognosis yang buruk dan
gangguan kualitas hidup pada pasien dengan sirosis. Dengan demikian, pasien dengan ascites
umumnya harus dipertimbangkan mendapat rujukan untuk transplantasi hati . Ada alasan yang
jelas untuk pengelolaan ascites pada pasien dengan sirosis , sebagai pengobatan yang sukses
dapat memperbaiki hasil akhir dan gejala.
Pengobatan asites yang efektif pada sirosis melibatkan mengoreksi satu atau lebih dari
proses patofisiologi yang menyebabkan ascites. Singkatnya, sirosis dan hipertensi portal
menyebabkan vasodilatasi di sirkulasi sistemik dan splanchnic, tapi vasokonstriksi dalam
sirkulasi ginjal. Bersama dengan perubahan dalam ginjal auto-regulasi, pengurangan massa sel
2

hati fungsional, dan pengembangan kardiomiopati sirosis , proses ini menghasilkan peningkatan
bertahap dalam natrium ginjal dan retensi air. Kehadiran hipertensi portal kemudian melokalisasi
kelebihan cairan dalam rongga peritoneal sebagai ascites. Pengelolaan ascites membutuhkan
pendekatan bertahap, dimulai dengan diet pembatasan sodium dan terapi diuretik , diikuti oleh
pengobatan lini kedua setelah set asites refrakter .
Dengan makin beratnya sirosis dan semakin banyak garam dan air yang diretensi, air
akhirnya akan mengumpul dalam rongga abdomen antara dinding perut dan organ dalam perut.
Penimbunan cairan ini disebut asites yang berakibat pembesaran perut, keluhan rasa tak enak
dalam perut dan peningkatan berat badan. Bila asites sedemikian besar dapat menimbulkan
keluhan nyeri akibat distensi abdomen, dan keluhan bernafas karena keterbatasan gerakan
diafragma, semua hal ini menyebabkan ketidaknyamanan bagi pasien sirosis hepatis.
Dengan penatalaksanaan asites yang tepat, yaitu dengan bed rest total, membatasi asupan
garam dan air, pemberian obat-obatan diuretik yang tepat dan terapi parasintesis, dapat
mengurangi aistes dan memberikan rasa nyaman pada pasien sirosis hepatis. Oleh karena itu
referat ini dibuat untuk memberikan informasi mengenai bagaimana penatalaksanaan asites pada
pasien sirosis hepatis.

BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
ASITES

Definisi
Asites adalah penimbunan cairan secara abnormal dirongga peritoneum. Asites dapat
disebabkan oleh banyak penyakit

Asites Tanpa Komplikasi

Asites yang tidak terinfeksi dan yang tidak terkait dengan pengembangan sindrom
hepatorenal. Asites dapat dinilai sebagai berikut:
Grade 1 (mild), asites hanya terdeteksi oleh USG pemeriksaan.
Grade 2 (moderate), ascites yang menyebabkan distensi perut simetris moderat.
Grade 3 (large), ascites ditandai distensi abdomen.

Asites Refrakter
Asites yang tidak dapat dimobilisasi atau yang kambuh lebih awal (yaitu, setelah
terapi paracentesis) yang tidak dapat dicegah dengan terapi medis. Asites ini termasuk dua
subkelompok yang berbeda.
Diuretic resistant ascites -- asites refrakter terhadap retriksi diet sodium dan
4

pengobatan diuretik intensif (spironolakton 400 mg / hari dan frusemid 160 mg / hari
selama setidaknya satu minggu, dan diet retriksi garam kurang dari 90 mmol / hari
(5,2 g garam) / hari).
Diuretic intractable ascites -- asites refrakter terhadap terapi karena perkembangan
komplikasi yang diinduksi diuretik yang menghalangi penggunaan diuretik dosis
efektif.

Tabel.1 Definisi dan kriteria diagnostik asites refrakter pada sirosis

Patofisiologi
Akumulasi cairan asites dalam rongga peritoneum menggambarkan ketidakseimbangan
pengeluaran air dan garam. Saat ini penyebabnya belum diketahui dengan pasti, namun ada
5

beberapa teori yang telah dikemukakan untuk menjelaskan mekanisme terbentuknya asites,
yaitu:
-

Hipotesis underfilling
Berdasarkan hipotesis ini, asites terbentuk karena sekuestrasi cairan yang tidak memadai
pada pembuluh darah splanknik akibat peningkatan tekanan portal dan penurunan
Effective Arterial Blood Volume (EABV). Hal tersebut mengakibatkan aktivasi sistem
renin-angiotensin-aldosteron dan sistem persarafan simpatis sehingga terjadi retensi air

dan garam.
Hipotesis Overflow
Berdasarkan hipotesis ini, asites terbentuk karena ketidakmampuan ginjal dalam
mengatasi retensi garam dan air, yang berakibat tidak adanya penurunan volume. Dasar
teori ini adalah kondisi hipervolemia intravaskular yang umum dijumpai pada pasien

dengan sirosis hati.

Hipotesis vasodilatasi arteri perifer
Hipotesis ini adalah hipotesis terbaru yang merupakan gabungan dari kedua hipotesis
sebelumnya. Hipertensi portal menyebabkan vasodilatasi arteri perifer, dan berakibat
penurunan EABV. Sesuai dengan perjalanan alami penyakit, terdapat peningkatan eksitasi
neurohumoral, dan pening katan retensi natrium oleh ginjal sehingga volume plasma
meningkat.
Urutan kejadian antara hipertensi portal dan retensi natrium ginjal belum jelas. Hipertensi

portal juga menyebabkan peningkatan kadar nitrat oksida Nitrat oksida merupakan mediator
kimia yang menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah splanknik dan perifer. Kadar NO pada
6

arteri hepatika pasien asites lebih besar daripada pasien tanpa asites. Peningkatan kadar epinefrin
dan norepinefrin, dan hipoalbuminemia juga berkontribusi dalam pembentukan asites.
Hipoalbuminemia mengakibatkan penurunan tekanan onkotik plasma sehingga terjadi
ekstravasasi cairan plasma ke rongga peritoneum. Dengan demikian, asites jarang terjadi pada
pasien sirosis tanpa hipertensi portal dan hipoalbuminemia.

Diagnosis
Tahap awal untuk menegakkan diagnosis asites adalah dengan melakukan anamnesis
mengenai perjalanan penyakit. Saat melakukan anamnesis sebaiknya dokter mencari tahu faktor
risiko yang dapat menyebabkan gangguan pada hati, seperti: riwayat kolestasis, jaundice,
hepatitis kronik, riwayat transfusi atau suntikan, atau riwayat keluarga dengan penyakit hati.
Selain itu, biasanya perlu ditanyakan apakah terjadi peningkatan berat badan yang berlebihan.
Tahap selanjutnya adalah melakukan pemeriksaan fisik yang menyeluruh. Pada awal
pemeriksaan fisik, perlu dibedakan apakah pembesaran perut yang terjadi karena asites, atau
penyebab lain seperti: kegemukan, obstruksi usus, atau adanya massa di abdomen. Flank
dullness yang biasanya terdapat pada 90% pasien dengan asites merupakan tes yang paling
sensitif, sedangkan shifting dullness lebih spesifik tetapi kurang sensitif.
Tes lain yang bisa dilakukan untuk mengetahui asites, contohnya pada anak adalah
melalui pemeriksaan puddle sign. Puddle sign ini bisa digunakan untuk mengetahui asites pada
jumlah yang masih sedikit (+120 ml). Untuk melakukan pemeriksaan ini posisi pasien harus
bertumpu pada siku dan lutut selama pemeriksan. Pemeriksaan fisik yang menyeluruh dan
seksama dapat memberi arahan mengenai penyebab asites. Tanda-tanda dari penyakit hati kronis
adalah eritema palmaris, spider naevi, jaundice. Splenomegali dan pembesaran venakolateral
merupakan indikasi telah terjadi peningkatan tahanan vena porta. Asites yang disebabkan oleh

gagal jantung kronis, memberikan tambahan temuan pemeriksaan fisik berupa peningkatan
tahanan vena jugularis. Pembesaran KGB m mengacu pada limfoma atau TBC.

Paracentesis abdomen
Abdominal parasentesis umum dikerjakan pada pasien dengan asites yang belum
diketahui penyebabnya, dan pada pasien dengan penambahan jumlah asites yang sangat
cepat,perburukan klinis, disertai demam dan nyeri perut. Pemeriksaan ini berguna untuk
mendeteksi terjadinya spontaneous bacterial peritonitis (SBP).1
Cairan asites kemudian dikirim untuk mengetahui jumlah sel, albumin, kultur asites,
protein total, gram stain dan sitologi. Pemeriksaan cairan asites meliputi:
-

Inspeksi. Sebagian besar cairan asites berwarna transparan dan kekuningan. Warna cairan
akan berubah menjadi merah muda jika terdapat sel darah Merah >10 000/l, dan
menjadi merah jika SDM >20 000/l. Cairan asites yang berwarna merah akibat trauma
akan bersifat heterogen dan akan membeku, tetapi jika penyebabnya non trauma akan
bersifat homogen dan tidak membeku. Cairan asites yang keruh menunjukan adanya

infeksi.9
Hitung jumlah sel. Cairan asites yang normal biasanya mengandung PMN >250/mm3
,bisa diperkirakan kemungkinan terjadinya SBP. Selain peningkatan PMN, diagnosa SBP
ditegakkan bila jumlah leukosit >500 sel/mm3 dan konsentrasi protein 50.000/mm3 ),
dan 30%nya disebabkan oleh karsinoma hepatoseluler.

10

SAAG. Dahulu asites dikategorikan menjadi eksudat dan transudat. Eksudat jika
konsentrasi protein >25 g/l, dan transudat jika konsentrasi protein < 25g/l. Tujuan
pembagian ini adalah untuk mencari penyebab asites, misalnya asites pada kasus
keganasan bersifat eksudat, sedangkan pada sirosis bersifat transudat Saat ini
pembagian tersebut sudah digantikan oleh pemeriksan Serum Ascites Albumin
Gradient (SAAG). SAAG ini mengklasifikasikan asites menjadi hipertensi portal
(SAAG >1,1 g/dl) dan non-hipertensi portal (SAAG < 1,1 Cara penghitungan SAAG
adalah dengan menghitung jumlah albumin cairan asites dikurangi jumlah albumin
serum. Hal tersebut erat hubungannya dengan tekanan vena porta. Pemeriksaan ini
97% akurat untuk membedakan asites dengan atau tanpa hipertensi portal.1,7,9
Beberapa penyebab asites berdasarkan pembagian menurut nilai SAAG dapat dilihat
pada table 2.

11

Komplikasi pungsi asites terjadi pada sampai 1% dari pasien (hematoma

abdomen) tapi jarang serius ataumengancam nyawa. Komplikasi lebih serius seperti
haemoperitoneum atau perforasi usus jarang terjadi (<1/1000 prosedur). Paracentesis
tidak kontraindikasi pada pasien dengan profil koagulasi yang abnormal. Sebagian besar
pasien dengan asites karena sirosis memiliki perpanjangan waktu protrombin dan
beberapa tingkat trombositopenia. Tidak ada data yang mendukung penggunaan fresh
frozen plasma sebelum paracentesis meskipun jika trombositopenia hebat (< 40.000)
paling dokter akan memberikan trombosit untuk mengurangi risiko perdarahan.

PENATALAKSANAAN
Bed rest
Istirahat pada pasien dengan sirosis dan asites, asumsi postur tegak dikaitkan dengan
aktivasi renin-angiotensin-aldosteron dan sistem saraf simpatik, pengurangan di tingkat filtrasi
glomerulus dan ekskresi natrium, serta respon menurun terhadap diuretic. Efek ini bahkan
lebih mencolok dalam hubungan dengan latihan fisik moderat. Data ini sangat menyarankan
bahwa pasien harus diobati dengan diuretik saat istirahat. Namun, belum ada studi klinis yang
menunjukkan keberhasilan peningkatan diuresis dengan istirahat atau durasi penurunan rawat
inap. Tirah

baring dapat menyebabkan atrofi otot, dan

komplikasi lainnya, serta

memperpanjang lama tinggal di rumah sakit, tirah baring umumnya tidak direkomendasikan
untuk manajemen pasien dengan asites tanpa komplikasi.

12

Pembatasan Asupan Garam

Retriksi diet garam saja dapat membuat balans natrium negatif pada 10% pasien.

6,7

Pembatasan natrium telah terkait dengan persyaratan diuretik lebih rendah, resolusi asites lebih
cepat, dan masa rawat di RS lebih pendek. Di masa lalu, makanan garam sering dibatasi
sampai 22 atau 50 mmol / hari, diet ini dapat menyebabkan malnutrisi protein dan hasil yang
serupa, dan tidak lagi dianjurkan.
Diet garam harus dibatasi, 88 mmol/hari (2000 mg). Dengan target ekskresi sodium 78
mmol/hari (hanya 10 mmol/hari yang diserap tubuh).

Pada laki-laki dengan sirosis, eksksresi

creatinin serum harus terbuang >15mg/KgBB/hari. Dan wanita harus mengekskresi creatinin
serum sebanyak 10mg/KgBB/hari. Jumlah natrium non urin ekskresi kurang dari 10 mmol per
hari pada pasien demam dengan sirosis tanpa diare. Salah satu tujuan dari pengobatan adalah
untuk meningkatkan ekskresi natrium sehingga melebihi 78 mmol per hari ( 88 asupan mmol per
hari - 10 mmol ekskresi nonurinary per hari ).
Bimbingan ahli diet dan informasi leaflet akan membantu dalam mendidik pasien dan
kerabat tentang retrriksi garam. Obat tertentu, terutama dalam bentuk tablet effervescent,
memiliki kandungan natrium yang tinggi. Antibiotik intravena umumnya mengandung 2,1-3,6
mmol natrium per gram dengan pengecualian siprofloksasin yang berisi 30 mmol natrium dalam
200 ml (400 mg) untuk infus intravena. Meskipun secara umum lebih baik untuk
menghindari infus cairan yang mengandung garam pada pasien dengan asites, ada peluang,
seperti berkembang menjadi sindroma hepatorenal atau gangguan ginjal dengan hiponatremia
13

berat, jika sesuai dan diindikasikan untuk memberikan ekspansi volume dengan kristaloid
atau koloid. Untuk pasien sindrom hepatorenal, International Ascites club merekomendasikan
infus garam normal.

6,7

Diuretik
Regimen diuretik yang biasa digunakan terdiri dari dosisi tunggal spironolactone oral
dan furosemide, dosis inisial dimulai dengan 100 mg sebelumnya dan 40 mg yang selanjutnya.
Sebelumnya, dosis tunggal spironolactone itu dianjurkan, tapi hiperkalemia dan waktu paruh
obat yang panjang mengakibatkan penggunaannya sebagai agen tunggal hanya pada pasien
dengan overload cairan minimal.
Dosis tunggal furosemide telah di uji coba dalam percobaan terkontrol secara acak
kurang efektif daripada spironolactone. Bioavailabilitas furosemide oral pada pasien dengan
sirosis, bersama-sama dengan pengurangan pada laju filtrasi glomerulus terkait dengan
furosemide intravena, mendukung penggunaan oral furosemid. Diuresis lebih lambat pada
kelompok spironolactone tunggal dengan kebutuhan yang lebih rendah untuk penyesuaian dosis,
sehingga pendekatan ini mungkin berguna untuk pasien rawat jalan. Namun percobaan lain
secara acak menunjukkan bahwa terapi kombinasi awal mempersingkat waktu untuk mobilisasi
ascites yang tingkat keparahannya sedang.
Spironolactone
Spironolactone merupakan antagonis aldosteron, bekerja terutama pada tubulus distal
untuk meningkatkan natriuresis dan mempertahankan kalium. Spironolactone adalah obat
14

pilihan di awal pengobatan asites karena sirosis. Dosis harian inisial 100 mg bisa
ditingkatkan sampai 400 mg untuk mencapai natriuresis adekuat. Berjalan lambat 3-5 hari
antara awal pengobatan spironolactone dan terjadinya efek. studi kontrol natriuretik telah
menemukan bahwa spironolactone mencapai natriuresis lebih baik dan diuresis dari loop
diuretic seperti furosemide. Efek samping paling sering spironolakton pada sirosis adalah yang
berkaitan dengan ativitas antiandrogenik nya, seperti penurunan libido, impotensi, dan
ginekomastia pada pria dan ketidakteraturan menstruasi pada wanita (meskipun sebagian
besar wanita dengan asites tidak menstruasi saja). Ginekomastia dapat secara signifikan
berkurang ketika canrenoate kalium hidrofilik derivatif digunakan, tetapi ini tidak tersedia di
Inggris. Tamoxifen pada dosis 20 mg dua kali sehari telah terbukti berguna dalam pengelolaan
gynaecomastia. Hiperkalemia merupakan komplikasi signifikan yang sering membatasi
1,6,7

penggunaan spironolactone dalam pengobatan asites.

Furosemid

Furosemid adalah diuretik loop yang menyebabkan tanda natriuresis dan diuresis pada
subyek normal. Hal ini umumnya digunakan sebagai tambahan untuk pengobatan
spironolactone karena keberhasilan rendah bila digunakan sendirian pada sirosis. Dosis awal
frusemid adalah 40 mg/hari dan umumnya meningkat setiap 2-3 hari sampai dosis tidak
melebihi 160 mg/hari. Tinggi dosis frusemid berhubungan dengan gangguan elektrolit berat dan
alkalosis metabolik, dan harus digunakan hati- hati. Furosemid dan
simultan

meningkatkan

efek natriuretik.

spironolactone

bekerja

1,2,3,6,7

15

Diuretik lain
Amiloride bekerja pada tubulus distal dan menginduksi diuresis pada 80% pasien
dengan dosis 15-30 mg/hari. Hal ini kurang efektif dibandingkan dengan spironolakton atau
6

kalium canrenoate. Bumetanide mirip dengan frusemid dalam kerja dan efikasi. Secara umum,
pendekatan '' stepped care'' yang digunakan dalam pengelolaan ascites dimulai dengan diet
pembatasan garam sederhana, bersama dengan meningkatnya dosis spironolactone. Furosemid
hanya ditambahkan bila 400 mg spironolakton sendiri telah terbukti inefektif. Pada pasien
dengan edema berat tidak perlu untuk memperlambat laju harian penurunan berat badan.
Sekali edema telah diselesaikan tetapi asites berlanjut, maka tingkat penurunan berat badan
tidak melebihi 0,5 kg/hari. Selama diuresis dikaitkan dengan deplesi volume intravaskular (25%)
yang mengarah ke ginjal, hati penurunan ensefalopati (26%), dan hiponatremia (28% . Sekitar
10% pasien dengan sirosis dan asites memiliki asites refrakter. Pada pasien yang gagal
merespons pengobatan, riwayat diet dan obat-hati harus diperoleh. Penting untuk memastikan
bahwa mereka tidak memakan obat yang kaya akan natrium, atau obat yang menghambat garam
dan ekskresi air seperti obat-obatan anti- inflamasi non-steroid. Kepatuhan retriksi natrium
makanan

harus

dipantau dengan pengukuran ekskresi natrium urin. Jika natrium urin

melebihi asupan sodium yang direkomendasikan, dan pasien tidak menanggapi pengobatan,
6

maka dapat diasumsikan bahwa pasien non-compliant.

16

Terapi paracentesis
Paracentesis terapi serial efektif dalam mengendalikan ascites. Biasanya jumlah
paracentesis dilakukan untuk meminimalkan jumlah paracenteses. Percobaan terkontrol
menunjukkan keamanan pendekatan ini sekarang telah diterbitkan. Bahkan pada pasien tanpa
ekskresi natrium urin , paracenteses dilakukan kira-kira setiap 2 minggu. Diuretik biasanya telah
dihentikan

setelah

pasien

dianggap

resisten

terhadap

diuretik.

Guideline

Eropa

merekomendasikan menghentikan diuretik jika natrium urin < 30 mmol / hari selama diuretik
terapi. Frekuensi paracentesis tergantung pada kesadaran pasien terhadap kepatuhan diet, lima
liter telah dianggap sebagai paracentesis dengan volume yang besar.
Pasien dengan asites besar atau refrakter biasanya managemen inisial oleh paracentesis
ulangan dengan volume besar. Beberapa studi klinis terkontrol telah menunjukkan bahwa
besar Volume paracentesis dengan penggantian koloid cepat, aman, dan effective. Penelitian
pertama menunjukkan bahwa seri volume besar paracentesis (4 6 L/hari) dengan infus albumin
(8 g/liter asites yang hilang) lebih efektif dan berhubungan dengan komplikasi lebih sedikit dan
durasi rawat inap yang lebih singkat dibandingkan dengan terapi diuretik. Penelitian ini diikuti
oleh penelitian lain yang mengevaluasi efikasi, keamanan, kecepatan paracentesis, perubahan
hemodinamik setelah paracentesis, dan kebutuhan terapi penggantian koloid. Paracentesis total
umumnya lebih aman dari paracentesis berulang, jika ekspansi volume diberikan pascaparacentesis. Jika ekspansi volume pasca-paracentesis gagal memberikan volume ekspansi dapat
menyebabkan gangguan sirkulasi, gangguan fungsi ginjal dan elektrolit.

1,6,7

17

Setelah

paracentesis, mayoritas asites berulang (93%) jika terapi diuretik tidak dilakukan

kembali, tapi berulang pada hanya 18% pasien yang diobati dengan spironolactone. Memakai
kembali diuretik setelah paracentesis (biasanya dalam 1-2 hari) tampaknya tidak meningkatkan
risiko disfungsi sirkulasi postparacentesis.

Prognosis
Perkembangan asites dikaitkan dengan mortalitas 50% dalam waktu dua

tahun diagnosis.

Asites refrakter setelah terapi medis, 50% meninggal dalam waktu enam bulan. Meskipun
memperbaiki manajemen dan kualitas cairan, pasien hidup sambil menunggu transplantasi hati.
Perawatan seperti terapi paracentesis dan TIPS tidak memperbaiki masa bertahan hidup
jangka panjang tanpa transplantasi untuk pasien. paling karena itu, ketika setiap pasien dengan
sirosis berkembang menjadi asites, kesesuaian untuk transplantasi hati harus dipertimbangkan.
Perhatian harus diberikan untuk fungsi ginjal pada pasien dengan asites pra-transplantasi,
disfungsi ginjal menyebabkan morbiditas lebih besar dan pemulihan tertunda setelah
transplantasi hati dan berhubungan dengan tinggal lama di ICU dan rumah sakit.

18

REFERENSI
1. Europian Association for Study of the Liver. EASL clinical practise guidelines on
the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal
syndrom in cirrhosis. Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 397417.
2. American Association for Study of the Liver. AASL clinical practice guidelines
Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: Update 2012. Hal. 64
67.
3. Godong, Brigitta. 2013. Patofisiologi dan Diagnosis Asites pada Anak . Jakarta.
Artikel Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB). J Indon Med
Assoc. 2013;63:32-6.
4. Gines MD, Pere, Andres Cardenas. The management of ascites and cirrhosis
and hyponatremia in cirrhosis. Seminar in liver disease 2008;28;1.43-54.
5. Hirlan. Buku ajar ilmu penyakit dalam: Asites. Ed.4 jilid 1. Jakarta: Penerbit
FKUI. Hal 447-448.
6. Madan, Kaushal, Ashish Mehta. Management of renal failure and ascites in
patient with cirrhosis. International Journal of Hepatology 2011;790232, 1-7.
7. Wong, Florence. Advance in clinical practice: Management of ascites in
cirrhosis. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2012;27:1120.

19