LAPORAN KASUS

Ketoasidosis Diabetikum,
Hipertensi Urgensi

Amalia Prima Sundari (2010730008)

Pembimbing:
dr. Tuti Sri Hastuti, Sp.PD, M.Kes

Identitas

Nama
: Ny. ES
Umur
: 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status
: Menikah
Agama
: Islam
Alamat
: Hegarmanah RT/RW 02/05,
Bojong Picung, Cianjur

Anamnesis

Keluhan Utama :
Tidak sadarkan diri sejak 1 jam sebelum masuk
rumah sakit


Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien seorang wanita datang ke UGD dengan keadaan tidak
sadarkan diri 2 jam sebelum masuk rumah sakit, awalnya
pasien merasakan mual dan muntah, muntah timbul setelah
pasien mengkonsumsi ikan dan buah pisang, frekuensi
muntah > 10 kali dalam waktu delapan jam. Pasien juga
mengeluhkan BAB yang sering, lunak, berwarna kuningcoklat, frekuensi > 6 kali dalam waktu yang sama dengan
muntah. Padahal menurut keterangan pasien, biasanya ia
jarang BAB. Merasa sakit kepala yang berat, BAK lancar dan
sering. Pasien mengaku dipindahkan ke ruang apel setelah
semalam di UGD, namun karena kondisi pasien yang turun
maka pasien di alih rawat ke ICU hingga kondisi stabil.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien mengaku memiliki riwayat DM sejak 7
tahun yang lalu, dan hipertensi 10 tahun yang
lalu. Pasien melakukan kontrol hanya bila timbul
keluhan saja.

Riwayat penyakit keluarga :

Pasien mengaku keluarga tidak ada yang mengalami
keluhan dan penyakit yang sama dengan pasien.
Riwayat penyakit diabetes dan hipertensi disangkal.

Riwayat Pengobatan :
- Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi obat
jangka panjang/obat KP dalam 6 bulan.
- Pasien mengaku mengkonsumsi obat hipertensi
hanya jika ada keluhan saja. Obat diabetes selalu di
konsumsi.


Riwayat Alergi :
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi
terhadap obat atau makanan

Riwayat Psikososial :
Pasien tidak merokok, tidak minum minuman
beralkohol. Sering merasa lapar, meskipun
menyadari memiliki penyakit diabetes, tidak ada
jenis makanan yang dihindari oleh pasien.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: Composmentis

Tekanan darah

: 190/100 mmHg

Heart rate : 72 kali/menit

Frekuensi nadi

: 72 kali/menit, regular, lemah

Pernapasan

: 22 kali/menit

Suhu

: 36,8oC

Status Generalis

Kepala
Bentuk : Normocephal, simetris
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, pupil
isokor kanan
= kiri, refleks cahaya (+/+)
Telinga : Bentuk normal, simetris kiri dan kanan, liang lapang,
membran timpani intak, serumen (-)
Hidung : Bentuk normal, septum di tengah, tidak deviasi,
Pernafasan cuping hidung tidak ada, sekret tidak ada.
Mulut : Mukosa bibir basah, lidah tidak kotor, faring dan tonsil tidak
hiperemis.
Leher
Inspeksi : Bentuk normal, deviasi trakea (-)
Palpasi : Pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening (-)
JVP tidak meningkat

Status Generalis

Thoraks
Inspeksi : Bentuk dada kanan = kiri, pergerakan nafas
kanan = kiri, Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Fremitus taktil dan vokal kanan = kiri, Iktus
kordis tidak teraba.
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Batas atas : sela iga III garis sternalis kiri
Batas kanan : sela iga IV garis parasternalis kanan
Batas kiri
: sela iga V garis midklavikula kiri
Auskultasi : VBS (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Status Generalis

Abdomen
Inspeksi : Supel, perut tampak datar, dan tidak ada
jaringan parut
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan
lien
tidak teraba
Perkusi : Seluruh lapang abdomen timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas
Superior : Akral hangat, Sianosis (-/-), edema (-/-),
Inferior : Akral hangat, Sianosis (-/-), edema (-/-),

Penatalaksanaan
Awal

IVFD Nacl 0,9% 2000cc loading

Koreksi Na pada pasien (136,2Nacl 0,45% 250cc/4 jam pertama.

GDS 307 insulin bolus 0,15x70 = 10,5 unit, dilanjutkan drip 0,1x70 = 7
unit/ jam. Cek GDS ulang:

Jika GD <50g/dl dosis insulin drip 2x7=14 unit.

Jika GD >50g/dl, pertahankan dosis drip awal.

Kalium 3,62 insulin+KCL 25 meq/ Liter cairan yang diberikan. Cek

ulang elektrolit.
HT emergensi perdipine 10 mg dilarutkan dalam 50cc pelarut. Tetesan
mulai dari dosis terendah 0,5mcgx70 = 35 gtt/menit. Pantau TD/jam.

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan
05/8/15 IGD
Hematologi Rutin
Hb
Ht
Eritrosit
Leukosit
PDW
Absolut
NEU#
Glukosa Rapid
Sewaktu
Elektrolit
Calcium ion
Kalium
Natrium

Hasil

Nilai
Rujukan

Satuan

17.4
49.3
5.61
16.8
15.9

12-16
37-47
4.2-5.4
4.8 10.8
9 14

g/dl
%
10^6/L
10^3/L
fL

15.18
372

1.8 7.6
< 180

10^3/L
mg/dL

0.98
3,62
136

1.15 1.29
3,5-5,3
135-148

mmol/L
meq/L
meq/L

Follow up
Tangg
al

05/8/15 Keadaan
Jam
umum
22.00
lemah,
Pusing
(+)

Kesadaran: CM
TD:207/120
Hr :87x /menit
Rr :26x /menit
SpO2 : 99
GDS : 232

Jam
06.00

Pusing
(+)
Nyeri ulu
hati

Kesadaran: CM
TD:160/90
Hr :92x /menit
Rr :18x /menit
SpO2 : 99

- KAD
- Hipertensi
Urgensi
- DM Tipe II
tidak
terkontrol
- GEA
dehidrasi
sedang

O2 3 Liter/menit
Actrapid
0,15x70=10,5 unit
bolus
Perdipine
0,5mcq/kgBB
IVFD Nacl 0,9%
500cc/24jam
Ceftriaxone 2x1g
Ondancentron
2x8mg
Omeprazole 2x40mg

- KAD
- Hipertensi
grade II
tidak
terkontrol
- DM Tipe II

Actrapid
0,1x70=7unit/jam
Cek GDS ulang
Jika GD <50g/dl
dosis insulin drip
2x7=14 unit.

Tangga
l

06/8/15
Jam
10.00

Keadaan
umum
lemah,

O
Kesadaran:
CM
TD:167/70
Hr :82x
/menit
Rr :28x
/menit
SpO2 : 97
8.GDS : 266
10.GDS : 254
13.GDS : 274

Jam
15.00

Lemas
(+)

Kesadaran:
CM
TD:167/70
Hr :82x
/menit
Rr :28x
/menit
SpO2 : 97

KAD
Hipertensi
grade II
tidak
terkontrol
.
DM Tipe II
tidak
terkontrol
.

Terapi O2 5 L/menit
Infus NaCl 0,9% 500 cc/8
jam
Nacl + perdipin
0,5mcq/KgBB
Actrapid 7 unit/jam
Cek GDS ulang
Ceftriaxone 2x1g
Ondancentron 2x8mg
Omeprazole 2x 40mg
Captopril 3x25mg
Amlodipin 1x5mg

KAD
Hipertensi
grade II
tidak
terkontrol
.
DM Tipe II
tidak

Ondancentron 2x8mg
Captopril 3x25mg
dosis actrapid 2x7=14
unit/jam.
Cek GDS ulang
Jika GD >50g/dl,
pertahankan dosis drip
awal 7 unit/jam.

Tangga
l

07/8/15

Keadaan
umum
lemah,

O
Kesadaran:
CM
TD:167/70
Hr :82x
/menit
Rr :28x
/menit
SpO2 : 97
02.GDS
04.GDS
06.GDS
09.GDS
19.GDS

:
:
:
:
:

229
243
208
190
243

KAD
Hipertensi
grade II
tidak
terkontrol
.
DM Tipe II
tidak
terkontrol
.

Terapi O2 3 L/menit
Infus NaCl 0,9% 500
cc/24jam
Actrapid
0,1x70=7unit/jam
Cek GDS ulang
Jika GD <50g/dl dosis
insulin drip 2x7=14
unit.
Cek GDS ulang
Jika GD >50g/dl,
pertahankan dosis drip
awal.
Jika GD < 200g/dl dosis
7x0,5 = 3,5 unit/jam
Cek anion gap jika < 10
dan GDS <200, KAD
teratasi
Ceftriaxone 2x1 g
Ondancentron 2x8 mg
Omeprazole 2x40 mg

Tangga
l

08/8/15

Keadaan
umum
lemah,
pusing
(+),
nyeri
perut
kanan
bawah
(+).

O
Kesadaran:
CM
TD:160/80
Hr :60x
/menit
Rr :24x
/menit
SpO2 : 97
09.GD2PP :
202
15.GD2PP :
116

Hipertensi
grade II
tidak
terkontrol
.
DM Tipe II
tidak
terkontrol
.

P
Terapi O2 3 L/menit
Infus NaCl 0,9% 500
cc/24jam
Ceftriaxone 2x1 g
Ondancentron 2x8 mg
Omeprazole 2x40 mg
Captopril 3x50 mg
Amlodipin 1x10 mg
Bisoprolol 1x5 mg
Novorapid 3x10 unit
Levemir 1x6 unit

Tangga
l
09/8/15

S
Pusing
(+),
lemas
(+)

O
Kesadaran:
CM
TD:160/100
Hr :62x
/menit
Rr :24x
/menit
SpO2 : 99

GDS : 203
GDS : 116

A
Hipertensi
grade II
tidak
terkontrol
.
DM Tipe II
tidak
terkontrol
.

P
Terapi O2 3 L/menit
Infus NaCl 0,9% 500
cc/24jam
Ceftriaxone 2x1 g
Ondancentron 2x8 mg
Omeprazole 2x40 mg
Captopril 3x50 mg
Amlodipin 1x10 mg
Bisoprolol 1x5 mg
Novorapid 3x10 unit
Levemir 1x6 unit.
Cek elektrolit ulang. Jika
kalium < 3,3 koreksi
kalium.

Daftar Masalah

Ketoasidosis Diabetikum
Krisis Hipertensi
DM tipe II tidak terkontrol

Ketoasidosis
Diabetikum (KAD)

Ketoasidosis
Diabetikum

Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah keadaan

dekompensasi kekacauan metabolik yang
ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis
dan ketosis, terutama disebabkan oleh
defisiensi insulin absolut atau relatif. KAD dan
hipoglikemia merupakan komplikasi akut
diabetes melitus (DM) yang serius dan
membutuhkan pengelolaan gawat darurat.
Akibat diuresis osmotik, KAD biasanya
mengalami dehidrasi berat dan bahkan dapat
sampai menyebabkan syok.

Klasifikasi

Ketoasidosis Diabetikum (KAD) diklasifikasikan

menjadi empat yang masing-masing
menunjukkan tingkatan atau stadiumnya.
Stadium

Macam, KAD

pH Darah

Bikarbonat Darah

1. Ringan

KAD ringan

7,30-7,35

15-20 mEq/l

2. Sedang

Perkoma Diabetik

7,20-7,30

12-15 mEq/l

3. Berat

Koma Diabetik (KD)

6,90-7,20

8-12 mEq/l

4. Sangat Berat

KD Berat

<6,90

< 8 mEq/l

Faktor Pencetus

Ada sekitar 20% pasien KAD yang baru diketahui

menderita DM untuk pertama kali. Pada pasien
KAD yang sudah diketahui DM sebelumnya,
80% dapat dikenali adanya faktor pencetus ini
penting untuk pengobatan dan pencegahan
ketoasidosis berulang. Faktor pencetus yang
berperan untuk terjadinya KAD adalah infeksi, infark
miokard akut, pankreatitis akut, penggunaan obat
golongan steroid, mengehentikan, atau mengurangi
dosis insulin. Sementara itu 20% pasien KAD
tidak ditemukan faktor pencetus.

Gejala Klinis

Gejala-gejala dari KAD berupa:

(1)dehidrasi: kekeringan di mulut dan hilangnya elastisitas kulit,
(2)napas berbau kecut/asam,
(3)mual-mual, muntah-muntah, dan rasa sakit di perut,
(4)napas berat,
(5)tarikan napas meningkat,
(6)merasa sangat lemah dan mengantuk.
(
Areataeus menjelaskan gambaran klinis KAD sebagai berikut keluhan
poliuri, dan polidipsi sering kali mendahului KAD serta didapatkan
riwayat berhenti menyuntik insulin, demam, atau infeksi. Muntahmuntah merupakan gejala yang sering dijumpai terutama pada KAD
anak. Dapat pula dijumpai nyeri perut yang menonjol dan hal itu
berhubungan dengan gastroparesis-dilatasi lambung.

Penatalaksanaan

Prinsip-prinsip pengelolaan KAD ialah :

Penggantian cairan dan garam yang hilang
Menekan lipolisis sel lemak dan menekan glukoeogenesis sel
hati dengan pemberian insulin
Mengatasi stres sebagai pencetus KAD
Mengembalikan keadaan fisiologi normal dan menyadari
pentingnya pemantauan serta penyesuaian pengobatan.
Pengobatan KAD tidak terlalu rumit, ada 6 hal yang perlu
diberikan: 5 diantaranya ialah: cairan, garam ,insulin, kalium
dan glukosa. Sedangkan yang terakhir terapi sangat
menentukan adalah asuhan keperawatan. Di sini diperlukan
kecermatan dalam evaluasi sampai keadaan KAD teratasi dan
stabil.

Protap KAD

I. Pemberian Cairan
Infus Nacl 0,9% 1-2 liter loading
Cek koreksi Natrium = 1,6 (Glukosa-100)+Na :
Jika < 135 : berikan cairan Nacl 250-500cc/jam selama 4
jam pertama
Jika > 135 : berikan Nacl 0,45% 250-500cc selama 4 jam
pertama.
Berikutnya infus Nacl 0,9% atau 0,45% 125-250cc/jam.
Cek GDS tiap jam
GDS < 200g/dl berikan D5% 500cc/6 jam
Stop D5% jika KAD teratasi, ganti insulin ke subcutan/ GDS >
200g/dl

Protap KAD

II. Pemberian Insulin

Insulin bolus 0,15 unit/KgBB IV
Insulin drip. 0,1 unit/KgBB/jam, jika :
GD turun > 50 g/dl pertahankan dosis drip semula
GD turun < 50 g/dl naikkan dosis drip 2x lipat dari dosis
semula
GD naik atau tidak terukur (high), ulang bolus insulin dan
naikkan dosis drip insulin 2x lipat dari dosis semula.
Cek anion gap Na+K-(Cl+HCO3). Jika < 10 dan GDS < 200,
KAD teratasi. Berikan insulin basal (Lantus/Levemir) 0,5
mcg/KgBB subcutan dan insulin drip baru diberhentikan setelah 2
jam insulin basal masuk
Cek GDS tiap 4 jam.

Protap KAD

III. Koreksi Elektrolit

- Cek kalium, jika :
< 3,3 tunda pemberian insulin dan berikan
KCL 25 meq dalam RL 500cc habis dalam 4
jam. Diulang pemberian sampai > 3,3
3,3-5,3 insulin tetap diberikan dengan
tambahan KCL 25 meq/Liter cairan yang
diberikan.
> 5,3 lanjutkan pemberian cairan dan
insulin tanpa penambahan kalium.

Protap KAD

IV. Koreksi Asidosis Metabolik

Jika pH > 7 perlu koreksi asidosis, kecuali
jika ada penyebab lain misalnya gagal ginjal.
Jika pH 6,9-7 Na Bicarbonat 50mmol+10
meq KCL dalam RL 200cc habis dalam 1 jam.
Jika pH < 6,9 Na Bicarbonat 100mmol+ 20
meq KCL dalam RL 400cc habis dalam 2 jam.

Krisis Hipertensi

KRISIS HIPERTENSI

adalah
adalahsuatu
suatukeadaan
keadaanklinis
klinisyang
yang

ditandai
ditandaioleh
olehtekanan
tekanandarah
darahyang
yang
sangat
sangattinggi
tinggidengan
dengankemungkinan
kemungkinan
akan
akantimbulnya
timbulnyaatau
atautelah
telahterjadi
terjadi
kelainan
kelainanorgan
organtarget
target

KLASIFIKASI

Hipertensi
Terdapat
tekanan darah
darurat

yang sangat tinggi

(emergenc
terdapat kelainan /
y
kerusakan organ target
hypertensi
yang bersifat progresif
on)
Hipertensi terdapat tekanan darah
mendesak
yang sangat tinggi tetapi
tidak disertai kelainan /
(urgency
kerusakan organ target
hypertensi
yang
progresif
on)

Manifestasi Klinis

Tekanan darah = 220/140

mmHg
Nyeri dada
Sesak nafas
Mata kabur
Sakit kepala
Gangguan kesadaran
Mual & muntah

Perbandingan teori dan kasus

untuk diagnosis Krisis Hipertensi
Teori

TD : >220/140 mmHg

Kasus
230 / 180 mmHg

GEJALA KERUSAKAN ORGAN TARGET

Nyeri dada dan sesak

Sesak

nafas
Mata kabur

Sakit kepala / gangguan

Sakit kepala &

kesadaran
Mual, muntah

penurunan kesadaran
Mual dan muntah

Uremia / proteinuria

Pembesaran jantung

KRISIS HIPERTENSI
1. Peningkatan TD mendadak
2. Sistolik >180 dan atau diastolik >120 mmHg
3. Memerlukan penanganan segera
Apakah disertai kerusakan organ?
Ditemukan gejala penurunan kesadaran, gangguan penglihatan,
sakit kepala, kejang-kejang, sesak nafas, nyeri dada, edem atau
perdarahan papil, dll.
N
YES
O
Hipertensi emergency
Hipertensi urgency
(disertai kerusakan
(tidak ada kerusakan
organ) Penurunan TD
organ) penurunan TD
menit/jam obat
24-48 jam obat oral
parenteral
RAWAT
ICU
INAP
1 amp 10mg perdipine
dilarutkan dalam 50cc
pelarut. Tetesan diberikan
dari dosis terendah
0,5mcg/kgBB/menit.

2 amp 10 mg perdipine
dilarutkan dalam 100cc
pelarut. Tetesan diberikan
dari dosis terendah
0,5mcg/kgBB/menit.