Morning Report

Fio Rentia Aprilianza 22204101012

Dosen Pembimbing :

dr. Rakhmi Tika Putri, Sp.PD

Identitas Pasien

Nama : Ny. W
Usia : 49 tahun
Alamat : Sumberpucung, Malang
Status : Menikah
Suku : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Tidak Bekerja
No. RM :537***
 Keluhan Utama : Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Anamnesis 01 Pasien datang ke IGD Kanjuruhan pada tanggal 19 Juli 2022 dengan keadaan
PowerPoint Presentation
lemas. Keluarga pasien mengatakan pasien lemas dan tidak bisa diajak bicara
Allo anamnesis sejak pagi tadi. Pagi sebelum datang ke IGD pasien hanya makan bubur nasi ½
sendok dan the ½ gelas.
Satu hari sebelumnya pasien tidak mau makan karena mengeluhkan sulit
menelan dan tidak bisa diajak berkomunikasi. Selain itu kaki kanan pasien tidak
bisa bergerak dan di malam hari pasien tidak merasakan saat kencing (ngompol).
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak satu tahun yang lalu dan minum obat saat
kambuh. Saat kambuhan hipertensi pasien mengaku mual dan pusing cekot”.
Riwayat stroke juga diderita pasien sejak 6 tahun yang lalu dan pasien rutin
meminum obat-obatan. Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat
DM tp tidak control.
Pasien juga merasakan pusing (+), Mual (-) muntah (-) demam (-), batuk lama
(-), sesak(-). BAB dan BAK lancar. Riwayat jatuh disangkal.
R. Penyakit Dahulu : DM tidak terkontrol, HT, Stroke
R. Penyakit Keluarga : -
R. Alergi :-
R. Pengobatan : Meminum Obat saraf
 Pemeriksaan Fisik

TANDA-TANDA VITAL
Kesan umum : tampak sakit sedang GCS 224 Somnolen
TD 225/105 mmHg Nadi 105x/mnt RR 20x/mnt SpO2 97,6%
Tax 36,5
HEAD TO TOE
Kepala Normocephal, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), sianosis (-), pupil isokor (+/
+), reflek cahaya (+/+)
Leher JVP normal, KGB normal
Thorax Cor : S1,S2 tunggal reguler (+), iktus kordis sulit dievaluasi, murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : gerakan simetris, retraksi (-/-), vesikuler +/+ reguler, sonor, Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen Bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium (-), pembesaran hepar lien (-)
Ekstremitas Akral hangat + + Nyeri tekan - - Edema - - CRT <2 detik
++ - - - -
Genital tde
 Pemeriksaan Penunjang

HEMATOLOGI
Hb 8.6 g/dL 11,4-15,1
HCT 26,4 % 38-42
Index Eritrosit
MCV/MCH/MCHC 81,7fL/ 26,6 g/dL / 32.6 g/dL 80-93/27-31/32-36
Eritrosit/Lekosit/ Trombosit 3,23 juta / 10.110 sel / 376.000 sel 4.0-5.5/4.300-10.300/142.000-
424.000
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 0.0 % 0-4
Basofil 0.1 % 0-1
Neutrofil 93.3 % 51-67
Limfosit 4.8 % 25-33
Monosit 1.8 % 2-5
 Pemeriksaan Penunjang
KIMIA KLINIK

GDS 23 mg/ Menurun <200

AST 16 U/L Normal 0 -40
ALT 23 U/L Normal 0 -41
Ureum 157 mg/dL Meningkat 19-49
Kreatinin 11,40 mg/dL Meningkat <1.2
Lain-lain
SARS Cov-2 Rapid Negatif Negatif
Antigen
 Pemeriksaan Penunjang
KIMIA KLINIK
Elektrolit
Na 135 mmol/L Menurun 136-145
K+ 4,7 mmol/L Normal 3.5-5
Cloride 117 mmol/L Meningkat 98-106
Imunoserologi
Hbs Ag Non reaktif Negatif
Foto Thorax Trakea : Berada di tengah
Pulmo :
• Tidak ada penebalan hilus dextra dan sinistra
• Hemidiafragma dextra sinistramembentuk dome
shape
• Sinus costophrenicus sinistra tidak tajam

Cor :
• Bentuk jantung membesar
• Ukuran CTR>50%
• Posisi : tertarik ke kiri
• Aorta : pinggang jantung tidak tampak

Tulang dan soft tissue : Tidak tampak adanya

kelainan

Kesimpulan : Cardiomegali dengan elongasi

EKG

Irama : Sinus
Frekuensi: 100x/mnt
Axis: normal
 Cue & Clue Problem List Initial Diagnosis Planning Diagnosis Planning Therapy Pmo & PEdu

1. Hipoglikemia 1. Komahi pog- 1. Kimia Klinik 1. IVFD D10% 20tpm • Monitoring kondisi klinis
Subjective : likemia (elektrolit) 2. Bolus IV D40% 2 fl pasien dan TTV dan cek GD
• Lemas 2. DL : jika GD s<50mg+ bolus tiap jam sampaidan perta-
• Susah diajak D40% 50ml GD <100 hankan GD <200
berkomunikasi +bolus D40% 25 ml
3. Periksa GD tiap 15 • Edukasi : penjelasan
menit stelah pemberian mengenai penyakit yang
D40% diderita pasien, penjelasan
- Jika GD s<50mg+ bo- kepada pasien untuk diet
lus D40% 50ml rendah karbohidrat terlebih
- Jika GD <100 +bolus dahulu
D40% 25 ml
- Jika GS 100-200 tanpa
bolus d40$
- Jika gd >200 pertim-
bangkan menurunkan
Objective
kecepatan drip D40%
• GCS 224
4. Bila GD >100 3 kali
• GD 14
beruturut” pantau GD tiap
2 jam dan sampai GDs
>200mg pertimbangkann
ganti dengan D5% atau
NS 0,9%
 Cue & Clue Problem List Initial Diagnosis Planning Diagnosis Planning Therapy Pmo & PEdu

1. Anemia normokrom - DL 1. IVFD NS 20tpm • Monitoring kondisi klinis

Subjective : normositter 2. Inj. Nicardipine 10mg pasien, TTV, DL series
• Lemas Ada rentangnya dosis-
• Pusing nya berdasarkan target • Edukasi : penjelasan
turunnya tensi brp lama mengenai penyakit yang
(drip-continu tiap jam) diderita pasien, menje-
3. Inj. Furosemid 2x2 ampl laskan kepada pasien un-
4. Adalatoros 0-0-30mg tuk.
5. Bisoprolol 0-5mg-0
6. Telmisartan 0-0-80mg

Objective
• Hb 8.6 g/dL
• MCV/MCH/MCHC,
81,7fL/ 26,6 g/dL /
32.6 g/dL
 Cue & Clue Problem List Initial Diagnosis Planning Diagnosis Planning Therapy Pmo & PEdu

Subjective : 1. Azotemia renal 1. Acute Kidney In- 1. Pemeriksaan 1. IVFD Nephrosteril 1x1 • Monitoring kondisi klinis
• Lemas jury Urinalisa 2. IVFD NS 20tpm pasien, TTV dan urine out-
• Riwayat Stroke 2. USG put pasien, DL series
• Riwayat HT Abdomen
• Riwayat DM tidak • Edukasi : penjelasan
terkontrol mengenai penyakit yang
diderita pasien.Diet rendah
protein dan tinggi kalori

Objective
• Ureum 157
• Kreatinin 11,40
• Tulis GFR
• BUN: 73
• Rasio bun cr: : 6,4
 Cue & Clue Problem List Initial Diagnosis Planning Diagnosis Planning Therapy Pmo & PEdu

Subjective : 1. Takikardi 1. Hipertensi Emer- 1. EKG 1. ICCU • Monitoring kondisi klinis

• Lemas 2. Hipertensi gency 2. Foto thorax 2. IVFD NS 20tpm
• Pusing 3. Inj. Nicardipine 5–15
• Riwayat Stroke mg/h i.v. infusion, dosis
• Riwayat HT awal 5 mg/jam, dit-
• Riwayat DM tidak ingkatkan tiap 15–30
terkontrol min with 2.5 mg sampai
mencapai TD<140/90,
4. Inj. Furosemid 2x2 ampl
5. Adalatoros 0-0-30mg
6. Bisoprolol 0-5mg-0
7. Telmisartan 0-0-80mg
pasien dan TTV
• Edukasi : penjelasan
mengenai penyakit yang
diderita pasien, menje-
laskan kepada pasien untuk
diet rendah garam, rendah
lemak dan rendah koles-
terol.

Objective
• Nadi 105x/mnt
• TD 225/105
• Ureum 157
• Kreatinin 11,40
• Tulis GFR
• BUN: 73
• Rasio bun cr: : 6,4
THANK YOU
Insert the Subtitle of Your Presentation