Morning Report

22 Juli 2022
Fio Rentia Aprilianza 22204101012

Dosen Pembimbing :

dr. Diyah S, Sp.PD

Identitas Pasien

Nama : Tn. H
Usia : 59 tahun
Alamat : Pakisaji, Malang
Status : Menikah
Suku : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Swasta
No. RM :537***
 Keluhan Utama : Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang:

Anamnesis 01 Pasien datang ke IGD Kanjuruhan pada tanggal 22 Juli 2022 dengan keadaan
PowerPoint Presentation
lemas. Keluhan terjadi sejak semalam sebelum datang ke IGD. Pasien
mengeluhkan lemas saat duduk dan saat berdiri seperti mau jatuh.
Selain itu pasien mengeluhkan keringat dingin dimalam hari dan dada
berdebar, perut kembung disertai sering kentut. Pasien juga mengeluhkan nyeri
telan sejak 2 hari yang lalu yang menyebabkan pasien susah tidur di malam hari.
Nyeri terasa di tenggorokan seperti ada yang mengganjal ,tidak menjalar dan tanpa
rasa terbakar. Tenggorokan nyeri saat ditekan.
Pasien mengaku mempunyai riwayat penyakit DM dan terakhir minum obat
OAD satu bulan yang lalu. Obat anti diabtes yang diminum pasien gliben dan
metformin. Pasien mengaku hanya minum obat OAD saja tanpa obat yang lain.
Riwayat penyakit hipertensi dan stroke disangkal.
Riwayat nutrisi pasien mengaku hanya makan sedikit (nasi setengah piring
dan lauk). Konsumsi buah seperti papaya dan nanas jarang. Pasien mengaku
biasanya makan cemilan keripik singkong dan talas. Selain itu pasien juga merokok
dan konsumsi kopi
BAB dan BAK lancar. Keluhan pusing (-), demam (-) batuk (-) sesak (-).
Riwayat jatuh disangkal.
R. Penyakit Dahulu : DM
R. Penyakit Keluarga : -
R. Alergi :-
R. Pengobatan : OAD (Gliben+metformin)
 Pemeriksaan Fisik

TANDA-TANDA VITAL
Kesan umum : tampak sakit sedang GCS 456 Compos mentis
TD 160/88 mmHg Nadi 87x/mnt RR 20x/mnt SpO2 99%
Tax 36,8
HEAD TO TOE
Kepala Normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sianosis (-), pupil isokor (+/
+), reflek cahaya (+/+)
Leher JVP normal, KGB normal, nyeri tekan tenggorokan(+) kemerahan(-)
Thorax Cor : S1,S2 tunggal reguler (+), iktus kordis sulit dievaluasi, murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : gerakan simetris, retraksi (-/-), vesikuler +/+ reguler, sonor, Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen Bising usus meningkat, nyeri tekan epigastrium (-), pembesaran hepar lien (-)
Ekstremitas Akral hangat + + Nyeri tekan - - Edema - - CRT <2 detik
++ - - - -
Genital tde
 Pemeriksaan Penunjang

HEMATOLOGI
Hb 15,5g/dL 13,4-17,7
HCT 44,8 % 40-47
Index Eritrosit
MCV/MCH/MCHC 83fL / 28,7 g/dL / 34.6 g/dL 80-93/27-31/32-36
Eritrosit/Lekosit/ Trombosit 5,40 juta / 11.670 / 199.000sel 4.0-5.5/4.300-10.300/142.000-
424.000
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 2.9% 0-4
Basofil 0,9 % 0-1
Neutrofil 53.3 % 51-67
Limfosit 37.4 % 25-33
Monosit 5.5 % 2-5
 Pemeriksaan Penunjang
KIMIA KLINIK

GDS 281 mg/ Meningkat <200

AST 14 U/L Normal 0 -40
ALT 21 U/L Normal 0 -41
Ureum 22 mg/dL Normal 19-49
Kreatinin 0.98 mg/dL Normal <1.2
Lain-lain
SARS Cov-2 Rapid Negatif Negatif
Antigen
Foto Thorax
Trakea : Berada di tengah
Pulmo :
• Tidak ada penebalan hilus dextra dan sinistra
• Hemidiafragma dextra sinistramembentuk dome
shape
• Sinus costophrenicus dex/sin tidak tajam

Cor :
• Bentuk jantung normal
• Ukuran CTR<50%

Tulang dan soft tissue : Tidak tampak adanya

kelainan

Kesimpulan : Normal
 Cue & Clue Problem List Initial Diagnosis Planning Diagnosis Planning Therapy Pmo & PEdu

Leukositosis 1. Tonsilitis 1. DL 1. Ibuprofen 2x400 g • Monitoring kondisi klinis

2. Faringits 2. Kultur Bakteri 2. Azitromycin 1x500mg pasien dan TTV
Subjective : • Edukasi : penjelasan
• Lemas mengenai penyakit yang
• Nyeri telan diderita pasien, penjelasan
untuk istirahat cukup, men-
gonsumsi air putih cukup
dan makananan nyaman di
tenggorokan

Objective
• Nyeri tekan leher
• Tonsil hiperemi
 Cue & Clue Problem List Initial Diagnosis Planning Diagnosis Planning Therapy Pmo & PEdu

1. Hipertensi 1. Hipertensi Grade 1. Foto Thorax 1. Inj Lisinopril 10 mg • Monitoring kondisi klinis
Subjective : 2 2. EKG 2. Inj. Amilodipine 2,5mg pasien TTV dan hasil EKG
• Lemas serta foto thorax
• Berdebar • Edukasi : penjelasan
• Keringat dingin mengenai penyakit yang
diderita pasien, menje-
laskan kepada pasien untuk
menghindari makanan asin-
asin serta berhenti merokok
dan minum kopi, menje-
laskan pasien untuk
melakukan peningkatan ak-
tivitas fisik/olahraga

Objective
• TD 160/88mmHg
• Faktor risiko
merokok
 Cue & Clue Problem List Initial Diagnosis Planning Diagnosis Planning Therapy Pmo & PEdu

Subjective : 1. Hiperglikemia 1. Diabetes Melitus 1. GD I dan II 1. IVFD NaCl 0,9% 2-3L • Monitoring kondisi klinis
• Lemas 2. HbA1c selama 1-3 jam pertama pasien dan TTV
• Riwayat DM 2. Diet Diabetes • Monitoring dan control
(minum obat gliben 3. OAD setelah Lab GDI glikemik pasien
dan metformin) dan GD II
• Diet tidak terkon- - HbA1c <7,5% : met- • Edukasi : penjelasan
trol(suka maikan formin mengenai perjalanan
kripik singkong dan - HbA1c>= 7,5% : met- penyakit yang diderita
talas) formin + sulfonylurea pasien, penjelasan pengen-
- Hba1c >= 9% : met- dalian dan pemantauan
formin+sulfonylurea+insu penyakit pada pasien, cara
lin pemantaun glukosa mandiri
dan pemahaman hasil
glukosa, pemahaman
pasien untuk modifikasi life-
style(aktivitas fisik dan diet),
pemahaman pada pasien
Objective
untuk lkepatuhan konsumsi
• GDS 281
OAD
• TD 160/88 mmHg
• Faktor risiko
merokok
• Gjala klasik DM (-)
THANK YOU
Insert the Subtitle of Your Presentation