ADAPTASI PENGKAJIAN TEORI MODEL ADAPTASI ROY

Kasus kelolaan pasien dengan gangguan kardiovaskuler ( 26 Januari 2021 )

I. Informasi umum
A. Identitas pasien
Nama : Tn . A
RM : 299529
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan terakhir : S1
Umur : 52 th
Agama : islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : lubuk sikaping
Diagnosa medis : AF

B. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny . E
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan : istri
No.Telp : 0822287259031
Alamat : lubuk sikaping

C. Riwayat kesehatan
 Keluhan utama :
Pasien masuk ke IGD mengeluh nyeri dada pada area sinistra dan mengeluh
sesak sejak 2 minggu yang lalu
 Riwayat kesehatan sekarang :
DS :
1) Pasien mengatakan sebelumnya dirawat di ruang ICU 1 hari
2) Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri masih terasa
3) Pasien mengeluh sesak masih terasa
4) Pasien mengeluh tidak bisa melakukan aktifitas secara mandiri harus
di bantu oleh keluarga

DO :

1) Pasien tampak terpasang O2 2L

2) Pasien terpasang inf RL / 24 jam
3) Lasix 2x1 amp
4) Pasien tampak letih
5) TD : 124/76
N : 89x/i
S : 36,5 ℃
SPO2 : 93
 RR : 22x/i
6) KU : sedang
7) Kesadaran : CM
8) CRT : >2 dtk
9) GCS : E4 V5 M6
10) Mobilisasi : gerak terbatas
Pengkajian nyeri
P : nyeri saat batuk dan beraktifitas banyak
Q : menusuk
R : dada sebelah kiri
T : timbul kadang-kadang saat batuk
 Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan dahulu menderita CHF, pernah dirawat di RS dengan
keluhan nyeri dada kiri dan sesak. Pasien minum obat rutin Cpg,
spironolaktat
 Riwayat keturunan
Pasien mengatakan nenek beliau juga menderita penyakit jantung
sebelumnya.
 Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat atau makanan
 Riwayat transfusi
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah transfusi darah, all
 Riwayat operasi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat operasi sebelumnya

ADAPTASI (TAHAP 1)

A. Oksigenasi dan sirkulasi

1. Airway
Terdapat sputum pada jalan nafas pasien
2. Breathing
Keluarga pasien mengatakan pasien sesak, pasien tidak menggunakan otot
bantu pernafasan, jenis pernafasan pasien spontan, irama pernafasan pasien
teratur, pasien tidak merasa nyeri saat bernafas
3. Circulation
a) Perifer
N : 89x/i
SPO2 : 93
RR : 22x/i
b) Jantung
Irama EKG : tidak teratur
Bunyi jantung : normal

4. Drug
  Obat oral : Cpg 75mg ( 1x1 ) , spironolaktan 25mg (1x1) , digoxin
0,12mg (1x1), Loratadine (1x1)
 infus
RL/24 jam , Lasik 2x1 amp
5. equipment
pasien terpasang infus, oksigen 2L, dan gelang pasien
B. nutrisi
 TB : 160 , BB : 72
 IMT : BB/TB
72/160 = 72/(1,60)² = 72/2.56 = 28,12 ( gemuk )
 Status gizi normal
 Tidak ada penurunan BB dalam 1 bulan
 Pasien tidak mengalami penurunan nafsu makan
 Pasien tidak mengkonsumsi suplemen
 Kebiasaan : pasien merupakan perokok pasif, tidak mengkonsumsi alkohol,,
minum teh dan kopi kadang-kadang
 Diet saat ini : pasien makan makanan dari RS dan di tambah makanan dari
luar seperti roti

Pemeriksaan labotorium tanggal : 26 Januari 2021

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 15,1 g/dL 13,5-15,5
Leukost 18,5 (H) 10’3/ul 4,50-11,00
Eritrosit 5,14 10’3/ul 4,50-5,20
Hematokrit 45,1 % 41,0-47,0
Trombosit 179 10’3/ul 150-400
MCV 87,7 fL 80,0-90,0
MCH 29,4 Pg 26,0-30,0
MCHC 33,5 g/dL 31,0-34,0
RDW-CV 12,8 % 11,5-15,0
RDW-SD 41,9 fL
PDW 11,7 fL
MPV 10,3 fL
P-LCR 26,5 %
PCT 0,18 %
KIMIA KLINIK
Elektrolit
Natrium 142 Mmol/L 135-145
Kalium 4,8 Mmol/L 3,5-5,1
Clorida 111 ( H) Mmol/L 97-110
Ureum 22,9 Mg/dL 10,0-50,0
Kreatinin 1,0 Mg/dL 0,9-1,3
Glukosa random 79 Mg/dL <200

Pemeriksaan rogen
 jantung kesan membesar
aorta dan mediastinum tidak melebar
trakea relatif di tengah , hilus kanan kiri tidak menebal
gerakan bronkovaskuler keddua paru baik
tidak dapat infiltrat maupun nodul di kedua paru
difragma kanan kiri licin
jaringan lunak dinding dada terlihat baik
kesan :
kardiomegali
pulmo dalam batas normal

C. Eliminasi
 Fisik
BAK : tidak ada keluhan
Frekwensi : sebelum sakit lebih kurang 5x sehari , sesudah sakit 3 kali sehari
Warna : kuning
BAB : tidak ada keluhan
 Pemeriksaan labor terkait : -
D. Aktifitas dan istirahat
 ADL : sebelum masuk RS pasien melakukan aktifitas mandiri, setelah masuk
RS pasien memerlukan bantuan orang lain / keluarga
 Berjalan/toilet : sebelum masuk RS mandiri, setelah masuk RS di bantu oleh
keluarga
 Berubah sikap dari berbaring ke duduk : sebelum masuk RS pasien
melakukan mandiri, setelah masuk RS pasien memerlukan bantuan keluarga
 Mandi : sebelum masuk RS mandiri, setelah masuk RS tergantung orang
lain/keluarga
E. Proleksi dan perlindungan
 Fisik
S : 36,5℃
Resiko jatuh : rendah
Luka : tidak ada luka
F. Sensori
 Pasien merasakan nyeri saat diberi stimulus
 Penglihatan, penciuman, pengecapan, pendengaran pasien normal
G. Cairan dan elektrolit
 Fisik
Intake minum : 3 botol aqua menengah ( 3x600=1800ml/jam)
Intravena : RL/24 jam ( 1x500=500ml/ 24 jam )
Total : 1800+500=2300ml/24 jam
Output urine : (3-5 kali sehari ) = 5x50= 250cc
IWL : (15xBB/24 jam) = 15x72/24 = 45 ml/jam
Balance : CM –CK =2300-295 = 2005 ml
 Pasien tidak mengeluh diare
 Edema : -
 Turgor kulit bagus , tidak ada tanda dehidrasi
H. Fungsi neurologis
GCS : E4 V5 M6 = 15
KU: sedang
Kesadaran : CM
Memory : pasien tidak ada gangguan memori jangka panjang atau pendek
Bahasa : vokal pasien jelas dan dapat di mengerti
Orientasi : pasien kooperatif
I. Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjer tiroid