Anda di halaman 1dari 16

FORMAT PENGKAJIAN

A. Riwayat Singkat Klien


1. Identitas klien : Tn. N
Umur : 66 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswata
Agama : Islam
Tgl masuk RS : 18/12/2019
Tgl pengkajian : 19/12/2019
Unit/Kamar : Lantai IV Ruangan Flamboyan / 402
Diagnosa Medis Saat Masuk : CAP
2. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan mengeluh batuk berdahak dan terasa nyeri pada dada saat
batuk, sesak napas, meriang, pusing dan demam. Pasien juga mengatakan gelisah
dan susah tidur karena sesak nafas dan batuknya.
P: Nyeri saat pasien batuk (Pneumonia)
Q: Seperti di tusuk-tusuk
R: Di dada sebelah kiri IC 4
S: Skala 3 (1-5) Sedang
T: Durasi 3 menit, Hilang timbul
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan kurang lebih 3 bulan sebelum di bawa ke Puskesmas Balai
dalam pasien mengeluh nyeri pada bahu kanan terutama saat di gerakan, batuk
berdahak disertai darah sebanyak ± 2 sendok makan, dan berwarna merah
bercampur sputum. Untuk mengurangi keluhan pasien minum obat yang di beli di
warung ( Ampicilin,PCT dan mixcadin) nyeri bahu berkurang namun pasien
masih batuk dan keluar darah. Setelah itu pasien tidak pernah ke puskesmas lagi
untuk memeriksakan dirinya dirinya. Setelah 3 bulan tidak ada perubahan pasien
masih batuk di sertai darah, lalu pasien dibawa kepuskesmas Balai dan di rujuk ke
IGD RSUD Muhammad Sanu
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan pernah mengalami sakit batuk pilek dan demam, tetapi
tidak pergi ke RS atau puskesmas terdekat hanya memakan obat diwarung biasa.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan didalam keluargannya, ayah dan paman pasien juga pernah
mengalami penyakit dan gejala yang sama, ibu dan saudaranya yang lain tidak ada
yang mempunyai riwayat penyakit TB paru, dan penyakit lainnya seperti Tekanan
darah tinggi Diabetes Mellitus dan penyakit menular lainnya

B. Pengkajian Pola Gordon


1. Pola Persepsi dan Pemeliharan Kesehatan
a. Sebelum Sakit : Sebelum sakit pasien mampu memelihara kesehatannya
sendiri.
b. Sejak Sakit : Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit yang
dideritanya, karena klien dan keluarga hanya mengethaui kalau klien tersebut
dirawat di rumah sakit karena mengalami sesak nafas

2. Pola Nutrisi dan Metabolik


a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3 x sehari dengan
lauk cukup bergizi, nafsu makan baik, dan minum air putih 2500 ml
b. Sejak Sakit : di rumah sakit klien hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi
pemberian. Menurut klien BB turun dari biasanya, BB tidak terkaji.

3. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit : BAB sekali per dua atau tiga hari. BAK 4-6 kali sehari.
b. Sejak Sakit : Dan saat sakit di rumah sakit klien per dua atau tiga hari, dengan
konsistensi padat warna kuning, dan selama di rumah sakit klien terpasang
dower cateter mulai tanggal. Dalam satu hari -+ 800 CC warna kuning pekat

4. Pola Aktivitas dan Latihan


a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit dapat beraktivitas tanpa
bantuan orang lain.
b. Sejak Sakit : Pasien mengatakan selama sakit tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari, dikarenakan sesak nafas
5. Pola tidur dan istirahat
a. Sebelum Sakit : Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan
tidur.
b. Sejak Sakit : Saat di rumah sakit klien susah istirahat dan tidur.

6. Persepsi dan Kognitif


a. Sebelum Sakit : Pasien masih bisa mengingat kejadian atau hal-hal yang
terjadi dalam hidupnya, daya ingat pasien bagus.
b. Sejak Sakit : Daya ingat pasien bagus, pasien mengerti dan tau sedang dirawat
dirumah sakit.

7. Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress


a. Sebelum Sakit : Apabila ada masalah pasien sering berdiskusi dengan suami
dan anaknya.
b. Sejak Sakit : Dalam menghadapi penyakitnya, pasien menunjukkan sikap
sabar dan menerima, pasien selalu optimis.

8. Pola Hubungan Peran


a. Sebelum Sakit : Hubungan baik dengan orang lain dan keluarga intinya.
Pasien bisa melakukan perannya di keluarga maupun di masyarakat
b. Sejak Sakit : Pasien melakukan perannya di keluarga ataupun di masyarakat

9. Pola Reproduksi
a. Sebelum Sakit : Pasien memiliki 3 orang anak.
b. Sejak Sakit : Pasien kadang tidak bisa memenuhi kebutuhan seksual karena
sesak nafas dan kadang tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri.

10. Pola nilai dan keyakinan


a. Sebelum Sakit : Pasien dapat melaksanakan shalat 5 x sehari
b. Sejak Sakit : Pasien selalu berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.

C. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah dan pucat
b. Kesadaran : Composmentis, GCS : 15 ( E4 M6 V5)
c. Tanda-tanda Vital :
TD : 130/90 mmHg
RR : 28 x/min
HR : 96 x/min
T : 37,7 0 C
SpO2 : 93%
d. Pemeriksaan kepala dan leher :
 Kepala : bentuk mesocepal, tidak terdapat benjolan dan kulit kepala bersih.
 Rambut : rambut pendek, sudah ditumbuhi uban dan penampilan bersih.
 Mata : bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis dan sclera berwarna
kemerahan.
 Hidung : bentuk hidung simetris, hidung bersih, tidak terdapat polip dan tidak
terdapat peradangan.
 Mulut : tidak terdapat peradangan, sariawan dan mulut bersih
 Gigi : terdapat karies gigi, tidak menggunakan gigi palsu dan gigi tampak
bersih.
 Telinga : telinga simetris, tidak ada gangguan pendengaran dan liang telinga
bersih.
 Leher : bentuk simetris, tidak terdapat distensi vena jugularis, tidak terdapat
pembesaran kelenjar limfa.
e. Pemeriksaan Integumen : Turgor kulit kering
f. Pemeriksaan dada/thorax :
Paru-Paru
 Inspeksi : Dada pasien terlihat bersih, bentuk dada simetris dada, pola napas
cepat dan dangkal tanpa oksigen, menggunakan otot bantu pernafsan,pasien
tampak batuk, pasien tampak gelisah
 Palpasi : Pergerakan dinding dada semetris, taktil fremitus getaran teraba
simetris
 Perkusi : Bunyi Sonor simetris
 Auskultasi : Bunyi nafas Ronchi

Jantung

 Inspeksi : Iktus kurdis tidak terlihat


 Palpasi : Akral teraba hangat, nadi 119x/menit
 Perkusi : Redup di area jantung
 Auskultasi : Bunyi jantung S1 diikuti Bunyai jantung S2, irama jantung
Reguler.Tidak ada murmur dan bising jantung
g. Abdomen
 Inspeksi : Abdomen tidak tanpak asistes atau kembung, gerakan andomen
normal saat inspirasi dan ekspirasi kondisi kulit abdomen baik
 Palpasi : Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Peristaltik 10x/menit
h. Genetalia : Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter
i. Ekstremitas : Ada pembatasan gerak pada sinitra ekstremitas atas pasien, tidak ada
odem CRT >2 detik, tidak ada varises, terdapat kelamahan pada sinitra
ekstremitas atas dan kelemahan pada dextra sinitra ekstremitas bawah. Tidak ada
nyeri tekan pada ekstermitas atas atau bawah Jumlah jari-jari tangan lengkap kuku
pendek dan tampak bersih

j. Neurologis :
Tingkat kesadaran pasien Compos mentis (GCS 15) E 4 /V 5/ M 6

D. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal


HEMATOLOGI
 Leukosit (WBC) 17.2 Ribu / uL 3.8 – 10.6
 Eritrosit (RBC) 4,9 Juta / uL 4.4 – 5.9
 Hemoglobin (HGB) 13,8 g/dl 13.2 – 17.3
 Hematokrit (HTC) 40,1 % 40 – 52
 Trombosit (PLT) 185.000 Ribu / uL 150 – 440
 MCV 90 FI 80 – 100
 MCH 27,6 Pg 26 – 34
 MCHC 30,7 g/dl 32 – 36
 RDW 13,7 % < 14
KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
 Natrium (Na) 134 Mmol/L 135 – 155
 Kalium (K) 4,5 Mmol/L 3.6 – 5.5
 Klorida (CL) 98 Mmol/L 98 – 109
KIMIA KLINIK
HATI
 AST/SGOT 65 MU/dl 15-40
 ALT/SGPT 22 MU/dl 10-40
 Albumin 3.1 Mg/dl 3.4-4.8
 Ureum 44.9 g/dl 6-20
 Creatinine 3.30 Mg/dl 0.9-1.3
 HBs Ag (Rapid) NR
 Anti HIV (Rapid) NR

Foto Rontgent :

Cor tampak membesar, klasifikasi aorta. Sinuses dan diafragma normal, Hili normal,

Corakan brokhivaskuler bertambah, tampak ilfiltrat di lapang atas paru kanan.

Kesan : Bronkhopneumonia

Kardiomegali tanpa bending paru

Atheroklerosis aorta

EKG :
Sinus Rhythm
Posibble inferior myocardial infarction (III, avf)
Flattened T wave (1, V5, V6)
Premature Ventrivular contraction
QT Interval Prolongation
E. Terapi

Nama Obat Dosis Fungsi

IVFD RL 16 gtt/i Merupakan cairan kristaloid


mengandung natrium dan clorida
untuk menggantikan cairan tubuh
yang hilang, mengoreksi
ketidakseimbangan elektrolit dan
menjaga tubuh agar tetap
terhidrasi dengan baik

Injeksi Ceftazidime 1 gr/ 8 jam Obat antibiotic untuk mengobati


berbagai macam infeksi bakteri
termasuk dalam kelas antibiotic
cephalosporin yang bekerja
menghentikan pertumbuhan
bakteri

Injeksi flumucyl 300 x 12jam Obat yang digunakan untuk


mengobati penyakit-penyakit pada
saluran pernafasan yang ditandai
dengan dahak yang berlebihan,
misalnya : bronchitis akut atau
kronis, enfisema paru.

Injeksi OMZ 1 x 40 mg Obat untuk mengatasi gangguan


lambung, seperti penyakit asam
lambung dan tukak lambung.
OMZ bermanfaat untuk
meringankan gejala sakit maag
dan heartburn yang ditimbulkan
oleh penyakit asam lambung atau
tukak lambung.

Injeksi Metil Prednisolon 3 x 40 mg Obat kortikostiroid atau


glukokortikoid sintetis, obat untuk
mengatasi penyakit yang
menyebabkan peradangan, juga
digunakan untuk meredakan reaksi
alergi, seperti asma

Paracetamol 3 x 1 tab Parasetamol atau asetaminofen


adalah obat analgesik dan
antipiretik yang populer dan
digunakan untuk melegakan sakit
kepala, sengal-sengal dan sakit
ringan, serta demam..

Venntolin 1 tube/8 jam Obat yang digunakan untuk


membuka saluran nafas diparu-
paru. Obat ini digunakan untuk
mengobati asma, penyempitan
bronkus, yang dipicu olah raga,
dan penyakit paru obstruktif
kronis.

Pulmicort 1 tube/8 jam Obat golongan kortikosteroid yang


tersedia dalam beragambentuk
sediaan , yakni cairan atau serbuk
yang dihirup melalui mulut
(inhaler), cairan nebulizer,
semprotan hidung dan kapsul.

MST 2x1 Morphine merupakan obat yang


digunakan untuk meredakan nyeri
ringan hingga nyeri berat. Obat ini
mengubah cara tubuh merasakan
rasa sakit. Golongan obat ini
adalah narkotik yaitu analgesik
opioid. Dosis diberikan oleh
dokter berdasarkan kondisi medis.
ANALISA DATA

No DATA MASALAH ETIOLOGI


01 Ds : Akumulasi Sekret Ketidak efektifan
Bersihkan Jalan
pasien mengatakan sesak nafas,
Nafas
batuk berdahak dan keluar darah
3 hari Sebelum dilakukan
pengkajian.
Do :

1.Pasien terlihat batuk


2. Sesak napas
3.Nafas cepat dan dangkal
4.Bunyi nafas ronchi
5.Kesan foto torak
Bronkhopneumonia
TTV :
T : 37,70C
N : 110x/mnt
R : 28x/mnt
TD : 130/90 mmHg
SpO2 :93% Tanpa oksigen
02 Ds: Agen injury Nyeri Kronik
biologi
Pasien mengatakan nyeri saat
batuk, pasien mengatakan pernah (Pneumonia)
memiliki riwayat batuk berdarah
pada 2001.
P: Agen Injury Biologi (
Pnumonia)
Q: Seperti di tusuk-tusuk
R: Di dada sebelah kiri IC 4
S: Skala Sedang (3)
T: Durasi 3 menit hilang timbul
Do:

1. Pasien terlihat batuk


2. Nafas cepat
3. Bunyi nafas ronchi
4. Pasien tampak meringis
03 Ds: Ketidakmampuan Ketidakseimbangan
menelan makanan nutrisi kurang dari
Pasien mengatakan tidak nafsu
kebutuhan
makan, makan hanya 4 sendok
saja. Pasien mengatakan mulut
nya sariawan dan sakit pada
tenggorokan dan susah untuk
menelan.
Do :
1. Tampak sariawan pada mulut
pasien, dan tampang radang
pada tenggorokan pasien
2. BB klien menurun
Sebelum sakit: 47 kg
Sesudah sakit: 43
3. Porsi makan klien sedikit:
a. Sebelum sakit : 1 porsi
b. Sesudah sakit : 4 sendok

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak efektifan bersihkan jalan nafas b/d Akumulasi Sekret


2. Nyeri Kronis b.d Agen Injuri biologi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d Ketidakmampuan menelan
makanan
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No DX KEP NOC NIC RASIONALISASI


Ketidak Efektifan Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Mengetahui
Bersihkan Jalan tindakan secara berkala perkembangan
Nafas b/d keperawatan pada fungsi status respirasi
Akumulasi Sekret selama 2x6 jam respirasi, dan suara nafas
diharapkan jalan adanya suara
Nafas bersih dan nafas tambahan
kembali efektif ronchi
dengan kriteria
hasil 2. berikan posisi 2. Memberikan
semi fowler posisi untuk
 Klien dapat atau dorsal memaksimalkan
mendemontr ventilasi
asikan batuk
efektif secara 3. ajarkan 3. Membantu untuk
mandiri keluarga klien meluruhkan
 Klien dapat melakukan sekret
menunjukan fisioterapi dada
perilaku
mempertahan 4. keluarkan secret 4. membantuk
kan dengan batuk pasien untuk
bersihkan efektif mengeluarkan
jalan nafas, sekret
tidak ada
suara 5. kolaborasi 5. Membantuk
tambahan dengan dokter memenuhi
 Klien dapat untuk kebutuhan
mengeluarka pemberian O2 oksigen
n secret
 Tidak ada 6. Melakukan
dyspnea Nebulizer 6. Meluruhkan
 Frekuensi sekret
pernapasan
normal (16-
20x/mnt)
regular
Nyeri Kronis b.d Setelah dilakukan 1. Lakukan 1. Untuk
Agen injury tindakan pengkajian mendapatkan
Biologis keperawatan nyeri secara data
selama 2x6 jam komprehensif karakteristik
diharapkan nyeri termasuk nyeri
teratasi dengan Lokasi,
kriteria hasil Karakteristik,
Durasi,
 Melaporkan Frekuensi,
adanya nyeri. Kualitas, dan
 Luas bagian Faktor
tubuh yang Presipitasi.
terpengaruhi.
 Frekuensi nyeri. 2. Observasi 2. Untuk
 Pernyataan reaksi non mengetahui
nyeri. verbal dari keadaan umum
 Perubahan ketidaknyamana klien
tekanan darah. n.
 Posisi tubuh
protektif 3. Gunakan teknik 3. untuk
komunikasi mengetahui
terapeutik untuk perasaan
mengetahui ketidaknyamana
pengalaman n pasien
nyeri pasien.

4. Ajarkan tentang 4. Membantu klien


teknik non untuk rileks
farmakologi dengan
(teknik menggunakan
relaksasi nafas terapi
dalam) komplementer

5. Kolaborasi 5. Untuk
pemberian obat mengurangi
nyeri

Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Anjurkan 1. Untuk


tindakan makan sedikit memberikan
nutrisi kurang dari
keperawatan tapi sering pengetahuan
kebutuhan b.d selama 2x6 jam pada pasien dan
dengan diet
diharapkan keluarga
Ketidakmampuan tinggi kalori
kebutuhan nutrisi mengenai diit
menelan makanan terpenuhi dengan tinggi protein yang baik
kriteria hasil (TKTP)

 Klien 2. Anjurkan 2. membantu


mengatakan keluarga untuk memberikan
nafsu makan makanan
membawa
meningkat kesukaan
makanan dari
 Berat badan
klien tidak rumah terutama
mengalami makanan yang
penurunan disukai klien
drastic dan
cendrung stabil 3. Kolaborasi 3. Untuk
dengan ahli gizi membantu
memenuhi
untuk
nutrisi klien
menentukan
untuk
komposisi diet

4. Kolaborasi 4. untuk
untuk menambah
pemberian nafsu makan
vitamin sesuai mengurangi
indikasi
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN TGL 20/12/2019

No TGL/JAM DX KEP IMPLEMENTASI TTD


1 20/12/2019 Ketidak efektifan 1. Mengbservasi secara berkala
13.00 bersihkan jalan nafas pada fungsi respirasi, adanya
b/d Akumulasi suara nafas tambahan ronchi
Sekret 2. Memberikan posisi semi fowler
atau dorsal
3. Mengajarkan keluarga klien
melakukan fisioterapi dada
4. Mengeluarkan secret dengan
batuk efektif
5. kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian O2
6. Malakukan Nebulizer

2 20/12/2019 Nyeri Kronis b.d Agen 1. Melakukan pengkajian nyeri


13.00 Injuri biologi secara komprehensif termasuk
Lokasi, Karakteristik, Durasi,
(Pneumonia) Frekuensi, Kualitas, dan Faktor
Presipitasi.
2. Mengobservasi reaksi non verbal
dari ketidaknyamanan.
3. Menggunakan teknik
komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
pasien.
4. Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi (teknik relaksasi
nafas dalam)
5. Kolaborasi pemberian obat
3 20/12/2019 Ketidakseimbangan 1. Menganjurkan makan sedikit
13.00 nutrisi kurang dari tapi sering dengan diet tinggi
kebutuhan b.d kalori tinggi protein (TKTP)
Ketidakmampuan 2. Menganjurkan keluarga untuk
menelan makanan membawa makanan dari rumah
terutama makanan yang disukai
klien
3. Mengkolaborasikan pada ahli
gizi untuk menentukan untuk
komposisi diet
4. Kolaborasi pemberian vitamin
sesuai indikasi
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN TGL 21/12/2019

No TGL/JAM DX KEP IMPLEMENTASI TTD


1 21/12/2019 Ketidak efektifan 1. Mengbservasi secara berkala
13.00 bersihkan jalan nafas pada fungsi respirasi, adanya
b/d Akumulasi suara nafas tambahan ronchi
Sekret 2. Memberikan posisi semi fowler
atau dorsal
3. Mengajarkan keluarga klien
melakukan fisioterapi dada
4. Mengeluarkan secret dengan
batuk efektif
5. kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian O2
6. Malakukan Nebulizer

2 21/12/2019 Nyeri Kronis b.d Agen 1. Melakukan pengkajian nyeri


13.00 Injuri biologi secara komprehensif termasuk
Lokasi, Karakteristik, Durasi,
(Pneumonia) Frekuensi, Kualitas, dan Faktor
Presipitasi.
2. Mengobservasi reaksi non verbal
dari ketidaknyamanan.
3. Menggunakan teknik
komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
pasien.
4. Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi (teknik relaksasi
nafas dalam)
5. Kolaborasi pemberian obat
3 21/12/2019 Ketidakseimbangan 1. Menganjurkan makan sedikit
13.00 nutrisi kurang dari tapi sering dengan diet tinggi
kebutuhan b.d kalori tinggi protein (TKTP)
Ketidakmampuan 2. Menganjurkan keluarga untuk
menelan makanan membawa makanan dari rumah
terutama makanan yang disukai
klien
3. Mengkolaborasikan pada ahli
gizi untuk menentukan untuk
komposisi diet
4. Kolaborasi pemberian vitamin
sesuai indikasi
EVALUASI
NO TGL DX KEP KETERANGAN
1 21/12/2019 Ketidak efektifan S:
18.00 bersihkan jalan  Pasien mengatakan masih sesak nafas
nafas b/d  Pasien mengatakan batuk berdahak
Akumulasi O:
Sekret  Pasien terlihat sesak nafas
 Nafas cepat
 Bunyi nafas ronchi
 Hasil foto thorak : bronchopneumonia
TTV:
TD : 90/60 mmhg
N : 108 x/menit
RR : 28 x/menit
T : 38,9 ⁰C
SPO2: 96% memakai O2 nasal 3L
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
2 21/12/2019 Nyeri S:
18.00 Kronis b.d  Pasien mengatakan nyeri pada saat batuk sudah tidak
Agen Injuri ada lagi
biologis O:
 Pasien tampak biasa saat batuk
TTV:
TD : 130/80 mmHg
N : 140 x/menit
RR : 32 x/menit
T : 39,5⁰C
Spo2 :82% tanpa o2
A: Masalah Teratasi
P: Hentikan intervensi

3 21/12/2019 Perubuhan S:
18.00 Penurunan  pasien mengatakan tidak nafsu makan
Nutrisi Kurang  pasien mengatakan makan hanya 4 sendok
Dari Kebutuhan O:
Tubuh b/d  BB pasien menurun
Anoreksia  Porsi makan pasien sedikit
 Leukosit : 27,4 ribu
A: masalah tidak teratasi
P: lanjutkan intervensi