LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN TN. M DENGAN DIAGNOSA PPOK

Disusun oleh :

Andrea puspitasari
Erlita sari
M.fakhri Ghafar Nugraha

D3 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI
TAHUN AJARAN 2019/2020
I. BIODATA
a. Nama Pasien : Tn. M
Umur / Tgl Lahir :
Jenis Kelamin : L
Agama : Islam
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku / Bangsa :
Diagnosa Medis : PPOK
Alamat :

b. Nama Penanggung Jawab :

Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

a. Keluhan Utama:
Pasien mengatakan bahwa pasien sesak nafas sebelum masuk rumah sakit
disertai dengan bunyi menciut

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Saat ini klien mengeluh sesak nafas disertai dengan bunyi menciut disertai dengan demam

1. Keluhan penyerta : adanya bunyi menciut dan demam

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

 Riwayat alergi : tidak ada
 Riwayat kecelakaan : klien tidak pernah mengalami
kecelakaan sebelumnya
 Riwayat perawatan di RS: klien pernah dirawat
sebelumnya pada tahun 2016
 Riwayat penyakit berat/kronis : PPOK
 Riwayat pengobatan : tidak ada
 Riwayat operasi : tidak ada

III.PSIKOSOSIAL & SPIRITUAL

a. Pengkajian Psikologis :
 b. Pengkajian Sosial. : Support System : (Dukungaan keluarga,
lingkungan, dan fasilitas terhadap penyakitnya)
System nilai kepercayaan : (Sebelum dan saat sakit)

IV. ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)

No Pola Aktivitas Dirumah Di Rumah Sakit

1. Pola Nutrisi
a. Makan
Frekwensi makan 3 x sehari 3 x sehari
Jenis makanan Nasi, lauk pauk, sayur Nasi, lauk pauk, sayur
Pantangan -
Keluhan - -
b. Minum
Jenis Air putih, Air putih
Frekwensi 7 x sehari 7 x sehari
Jumlah /hari 2 liter / hari 1 - 2 liter / hari
Keluhan - -
2. Pola Eliminasi
a. BAB
Frekwensi 1 x sehari 1 x sehari
Warna Normal Normal
Konsistensi Lunak Lunak
Bau Khas feses Khas feses
Keluhan - -
b. BAK
Frekwensi 3-4 x sehari 3-4 x sehari
Warna Bening Bening
Bau Khas bau urin Khas bau urin
Keluhan - -
3. Pola Tidur
a. Siang
Lama tidur 1-2 jam sehari 1-2 jam sehari
Kwalitas tidur Baik Baik
Keluhan -

b. Malam
Lama tidur 6-7 jam sehari 6-7 jam sehari
Kwalitas tidur Baik Baik
Keluhan -
-
c. Kebiasaan menggunakan
 obat tidur -
4. Personal hygene
a. Mandi
Frekwensi
b. Oral hygine
Frekwensi
Waktu
c. Cuci rambut
Frekwensi
5 Pola aktivitas
6. Pola kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan
a. Merokok - Tidak
Frekwensi - -
Jumlah/hari - -
Lama pemakaian - -
b. Minuman keras
Frekwensi -
Jumlah/hari -
Lama pemakaian -
c. Ketergantungan obat -
(Alasannya)

V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum dan Kesadaran
Kesadaran klien penuh (compos mentis), (Gcs 4-5-6)
b. Tanda – Tanda Vital
- Tekanan Darah : mmHg
- Nadi : 86 X/mnt
- Respirasi : 22 X/mnt
- Suhu : 37,5 oC
- BB/TB :

c. Kepala :
d. Muka :

e. Mata : simetris mata , simetris bola mata , reflek cahaya positif

pada mata kiri dan kanan,konjungtiva negatif anemis pada mata kiri dan
kanan,sklera negatif ikterik pada mata kiri dan kanan,reflek pupil positif
 isokor pada mata kiri dan kanan,udema palpebra negatif, pernapasan cuping
hidung

f. Mulut : bibir tidak Sianosis,mukosa mulut dan bibir lembab,

g. Hidung : simetris , warna sama dengan warna kulit lain, tidak ada lesi,
tidak ada sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda infeks, tidak ada nyeri tekan

h. Telinga : tampak bersih ,tidak teraba pembesaran, kelenjar getah

bening dan kelenjar tiroid
i. Leher :

j. Dada
1) Thorax :
2) jantung. : Ditemukan iktus kordis tidak terlihat,iktus kordis tidak teraba
jelas,dan irama jantung teratur

k. Abdomen : tidak tampak perubahan warna kulit,tidak tampak

tonjolan,asites negatif,bising usus 5-7 kali permenit,perkusi abdomen pekak,
pemeriksaan turgor kulit kembali cepat,lembab warna kulit tidak pucat,cafirallary
refil kembali dalam dua detik, akral teraba hangat

l. Punggung Bokong :

m. Genitalia :

n. Anus :

o. Ekstremitas atas dan bawah :

p. Kulit dan kuku :

VI. TES DIAGNOSTIK ATAU PEMERIKSAAN PENUNJANG

No Pemeriksaan Hasil Rujukan
 hemoglobin 13,2 g

Leukosit 12,220/mm

Leotokrit 40%
Gula darah sewaktu 80mg/dl

VII. THERAPI MEDIS

No Nama Therapi Dosis
ADD:nucral 3x2
Combiven 4x1
Cefrixone 2x1
Ranitidine 2x1
Ondansentron 3x1
Metilpredinisol 2x1
PCT 3x1
Ambroxol 3x1
Curcuma 3x1
Neurodex 2x1
Cefedime 2x1

VIII. ANALISA DATA

NO ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Obstruksi jalan nafas Pola nafas tidak efektif
  Pasien mengatakan sesak
nafas disertai bunyi Batuk yang tidak efektif
menciut penurunan bunyi nafas
sputum dalam jumlah yang
DO :
berlebihan perubahan pola
 Pernafasan cuping hidung nafas suara nafas tambahan
 Nadi : 86 X/mnt
 Respirasi : 22 X/mnt
 Suhu : 37,5 oC
Pola nafas tidak efektif
 Hemoglobin 13,2 g
 Leukosit 12,220/mm

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

(BERKAITAN DENGAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA)
1. Pola nafas tidak efektif b/d Spasme jalan nafas
X. PERENCANAAN KEPERAWATAN

HARI /
NO TANGGAL DX KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL IMPLE
S
1 Pola nafas Setelah Intervensi Utama Intervensi Interven
tidak efektif dilakukannya Obeservasi Utama:
b/d spasme
jalan nafas
tindakan  Monitor pola Obeserv
keperawatan nafas Observasi
Memoni
3x24 jam  Monitor bunyi  Monitor pola nafas
diharapkan klien nafas nafas agar
jalan nafas  Monitor sputum pola nafas
meningkat Terapeutik pasien normal
dengan kriteria  Pertahankan  Monitor bunyi
Memoni
hasil: kepatenan jalan nafas agar nafas
nafas pasien tidak
 Nafas normal
 Pisisikan semi- adanya bunyi
 Pernafasan
cuping hidung fowler atau tambahan
menurun fowler  Monitor
 Nadi : 60-100 sputum agar
 Berikan
X/mnt
minuman pasien dapat Memoni
 Respirasi : 12-
20 X/mnt hangat bernafas sputum
 Suhu : dengan
o
 Lakukan
36,5-37,5 C
fisioterapi dada nyaman
 Hemoglobin
14-18 g  Lakukan Terapeutik
 Leukosit penghisapan  Pertahankan
<11.000/mm kepatenan
lendir kurang
dari 15 detik jalan nafas
Terapeu
 Lakukan dengan head-

hiperoksigenasi tilt dan chin- memper

kepatena
sebelum lift agar nafas

penghisapan pasien

endotrakeal nyaman

 Keluarkan  Posisikan
 sumbatan benda semi-fowler
padat dengan atau fowler
forsep McGill agar pasien
 Berikan nyaman
oksigenasi  Berikan Mempos
semi-fow
Edukasi minuman fowler
 Anjurkan hangat agar
asupan cairan paru paru
2000 ml/hari hangat
 Ajarkan tekhnik  Lakukan Member
batuk efektif penghisapan minuma
Kolaborasi lender kurang
 Kolaborasi dari 15 detik
pemberian agar jalan
brokondilator, nafas terbuka Melakuk
penghisa
ekspektoran,  Lakukan lendir ku
mukolitik hiperoksigena 15 detik

Intervensi si sebelum
Pendukung: penghisapan
Observasi: endotrakeal
 Monitor agar pasien
kecepatan
aliran oksigen nyaman
 Monitor tanda  Keluarkan Melakuk
tanda hiperoks
sumbatan sebelum
hipoventilasi
 Monitor tingkat benda padat penghisa
endotrak
kecemasan dengan
akibat teraapi
oksigan forsepMcGill
Terapeutik agar tidak ada
 Bersihkan
sumbatan
secret pada
mulut, hidung,  Berikan
dan trakhea oksigen agar
 Pertahankan Mengelu
prnafassan sumbata
kepatenan jalan
nafas kembali padat de
 Gunakan normal forsep M
perangkat Edukasi
oksigen yang
sesuai dengan  Anjurkan
tingkat asupan cairan
mobilitas
2000 ml/hari
pasien
Edukasi agar cairan
 Ajarkan pasien tubuh terjaga
dan keluarga Member
cara  Ajarkan oksigena
menggunakan tekhnik batuk
oksien di rumah
efektif agar
Kolaborasi
 Kolaborasi jalan nafas
penentuan dosis terbuka
oksigen
 Kolaborasi Kolaborasi:
Edukasi
penggunaan  Kolaborasi
oksigen saat pemberian Mengan
aktivitas tidur bronkodilator asupan c
, 2000 ml
ekspektoran,
mukolitik
agar jalan
nafas terbuka

Intervensi
Pendukung:

Observasi: Mengaja
 Monitor tekhnik
efektif
kecepatan
aliran oksigen
agar sesuai
dengan
kebutuhan
pasien
 Monitor tanda
tanda Kolabor
hipoventilasi
agar dapat Berkolab
mengetahui pemberi
jika pasien brokond
ekspekto
hipoventilasi
mukoliti
 Monitor
tingkat
kecemasan
akibat teraapi
oksigan agar
Interven
dapat
Penduku
mengetahui
apakah pasien Observa
cemas atau
tidak Memoni
Terapeutik kecepata
 Bersihkan oksigen
secret pada
mulut,
hidung, dan
trakhea agar
tidak adda
summbatan
Memoni
 Pertahankan
tanda
kepatenan hipovent
jalan nafas
agar jalan
nafas
membaik
 Gunakan
perangkat
oksigen yang
sesuai dengan
tingkat Memoni
tingkat
mobilitas
kecemas
pasien agar teraapi o
sesuai dengan
yang
dibutuhkan
pasien

Terapeu
Member
secret pa
mulut, h
dan trak
Memper
kepatena
nafas

Mengun
perangka
oksigen
sesuai de
tingkat m
pasien

Setelah d
tindakan
keperaw
kepada p
pasien m
nafas no
nyaman

Diharap
perawat
pelaksan
ruangan
dapat
melanjut
interven
telah dib
Identifik
kemamp
dapat dil
pasien,
Bantu p
secara b
kebutuha
perawata
 pasien, P
pola naf
pasien,ja
pasien .K
orientasi
Buatkan
kegiatan
hari, lak
latihan n
dalam, b
efektif,
Dokume
pernafas
pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Tarwoto DKK (2007). Keperawatan Medikal Bedah System Persyarafan, Jakarta:

Salemba Medika
Doengoes E. Marilyn (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3, Jakarta: EGC
Ginsberg L. (2008). Lecture Notes Neurologi. Jakarta: Erlangga
Smeltrzer, Suzanna C & Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner Dan
Suddart. (Alih Bahasa Agung Waluyo). Edisi 8. Jakarta : EGC.
Smeltzer Dan Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume II
Edisi 8. Jakarta : EGC.
Tarwoto, 2007. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Persyarafan.
Jakarta : CV. Sagung Seto.
WHO. World Health Statistic2015 : World Health Organization; 2015.
Wahyudi, S. 2012. Faktor Resiko Yang Berhubungan Dengan Tingkat Keperawatan Cidera
Kepala. Diakses tanggal 3 Juli 2018.
Buku SDKI SIKI dan SLK