LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

TN. Y USIA 60 TAHUN DIAGNOSIS MEDIS PNEUMONIA

DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS GANGGUAN
PERTUKARAN GAS

DEPARTEMEN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

OLEH:
M. DODIK PRASTIYO
NIM: 202020461011079

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2021

1
 LEMBAR PENGESAHAN

TN. Y USIA 60 TAHUN DIAGNOSIS MEDIS PNEUMONIA DENGAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS GANGGUAN PERTUKARAN GAS

DEPARTEMEN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

KELOMPOK - 5

NAMA: M. DODIK PRASTIYO

NIM: 202020461011079
PERIODE PRAKTEK/MINGGU KE: 31 MEI- 4 JUNI/ MINGGU 1

Malang, 5 Juni 2021

Mahasiswa, Pembimbing,

M. Dodik Prastiyo Indah Dwi Pratiwi

2
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN.............................................................................................2
DAFTAR ISI....................................................................................................................3
1.1 Definisi..............................................................................................................4
1.2 Klasifikasi..........................................................................................................4
1.3 Etiologi..............................................................................................................5
1.4 Tanda dan gejala................................................................................................5
1.5 Patofisiologi / Web of caution...........................................................................6
1.6 Pemeriksaan penunjang.....................................................................................8
1.7 Penatalaksanaan kedaruratan.............................................................................8
1.8 Diagnosis keperawatan prioritas yang mungkin timbul..................................10
1.9 SLKI dan SIKI.................................................................................................10
BAB 2 ASUHAN KEPERAWATAN...........................................................................13
2.1 Pengkajian.......................................................................................................13
2.2 Analisa Data....................................................................................................17
2.3 Prioritas diagnosis keperawatan......................................................................18
2.4 Rencana keperawatan......................................................................................19
BAB III MEET THE EXPERT....................................................................................27
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................28

3
 BAB I LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Definisi
Pneumonia adalah radang parenkim paru yang disebabkan oleh berbagai macam
mikroorganisme, termasuk bakteri, mikobakteri, jamur, dan virus. Pneumonitis adalah
istilah yang lebih umum yang menggambarkan proses inflamasi di jaringan paru-paru
yang dapat mempengaruhi atau menempatkan pasien pada risiko invasi mikroba.
Pneumonia dan influenza adalah penyebab paling umum kematian akibat penyakit
menular di Amerika Serikat. Pneumonia dan influenza menyumbang 50.636 kematian
di AS pada tahun 2012 dan 1,1 juta keluar dari rumah sakit (Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit). Bersama-sama, penyakit ini adalah yang kedelapan penyebab
utama kematian di Amerika Serikat pada tahun 2012 (Hinkle & Cheever, 2018).

1.2 Klasifikasi
Dalam Arjanardi, et al. (2014); Diana, (2019) Pneumonia di klasifikasikan sebagai
berikut:
a) Pneumonia yang didapat dari komunitas (CAP): Pneumonia yang terjadi di
komunitas atau ≤48 jam setelah masuk rumah sakit atau pelembagaan pasien
yang tidak memenuhi kriteria pneumonia terkait perawatan kesehatan
(HCAP)
b) Pneumonia terkait perawatan kesehatan (HCAP): Terjadi pneumonia pada
pasien yang tidak dirawat di rumah sakit dengan kontak perawatan
kesehatan yang ekstensif satu atau lebih dari
c) Rawat inap selama ≥2 hari di fasilitas perawatan akut dalam waktu 90 hari
infeksi
d) Tempat tinggal di panti jompo atau fasilitas perawatan jangka panjang
e) Terapi antibiotik, kemoterapi, atau perawatan luka dalam 30 hari infeksi
saat ini
f) Perawatan hemodialisis di rumah sakit atau klinik
g) Terapi infus di rumah atau perawatan luka di rumah
h) Anggota keluarga yang terinfeksi bakteri yang resisten terhadap beberapa
obat

4
 i) Pneumonia yang didapat di rumah sakit (HAP): Pneumonia yang terjadi ≥48
beberapa jam setelah masuk rumah sakit yang tampaknya tidak diinkubasi
pada saat masuk
j) Ventilator-related pneumonia (VAP): Suatu jenis HAP yang berkembang
≥48 jam setelah intubasi tabung endotrakeal

1.3 Etiologi
Dalam Herlina, S (2020); Widyawati, S. (2020) Pneumonia dapat disebabkan oleh
berbagai macam mikroorganisme, yaitu :
1. Bakteri
a) Streptokokkus pneumoniae
b) Stafilokokus aureus
c) Stafilokokus piogenes
d) Klebsiella pneumonia (Friedlander bacillus)
e) Escherichia Coli
f) Pseudomonas aeruginosa
2. Virus
a) Influenza
b) Para influenza
c) RSV (respiratory syncytial virus)
d) Adenovirus
3. Jamur
a) Actinomyces Israeli
b) Aspergillus fumigatus
c) Histoplasma capsulatum
4. Protozoa
a. Pneumocystis carinii (sering pada penderita AIDS)
b. Toxoplasma gondii

1.4 Tanda dan gejala

Pneumonia bervariasi dalam tanda dan gejalanya tergantung pada jenis, penyebabnya
organisme, dan adanya penyakit yang mendasari. Namun, itu tidak mungkin untuk

5
mendiagnosis bentuk spesifik atau klasifikasi pneumonia secara klinis manifestasi saja.
Dalam Andriana, M. T. M. (2018); Widyawati, S. (2020). Melaporkan bahwa Pasien
dengan streptokokus (pneumokokus) pneumonia biasanya memiliki tanda dan gejala
sebagai berikut:
1. Tiba-tiba menggigil
2. demam yang meningkat dengan cepat (38,5°C hingga 40,5°C)
3. dan nyeri dada pleuritik yang diperburuk oleh napas dalam dan batuk.
4. Pasien sakit parah, dengan tanda takipnea (25 hingga 45 napas / menit), disertai
tanda-tanda lain gangguan pernapasan (mis., sesak napas dan penggunaan
aksesori otot dalam respirasi).
5. Seorang kerabat bradikardia (defisit suhu-nadi di mana denyut nadi lebih lambat
dari yang diharapkan untuk suhu tertentu) mungkin menandakan infeksi virus,
infeksi mikoplasma, atau infeksi organisme Legionella.

Beberapa pasien menunjukkan infeksi saluran pernapasan atas (nasal hidung tersumbat,
radang tenggorokan), dan timbulnya gejala pneumonia tersebut bertahap dan tidak
spesifik. Gejala utama mungkin sakit kepala, demam ringan, nyeri pleuritik, mialgia,
ruam, dan faringitis. Setelah beberapa hari, dahak mukoid atau mukopurulen keluar.
Sangat parah pneumonia, pipi memerah dan bibir serta bantalan kuku terlihat sianosis
sentral (tanda akhir oksigenasi yang buruk [hipoksemia]) (Hinkle & Cheever, 2018).

1.5 Patofisiologi / Web of caution

Pneumonia muncul dari keadaan normal flora yang ada pada pasien yang
resistensinya telah diubah atau dari aspirasi flora yang ada di orofaring; penderita sering
mengalami akut atau penyakit kronis yang mendasari yang mengganggu pertahanan
tubuh. Pneumonia mungkin juga akibat dari organisme yang ditularkan melalui darah
yang memasuki sirkulasi paru dan terjebak di dasar kapiler paru. Pneumonia
mempengaruhi ventilasi dan difusi. Peradangan reaksi dapat terjadi di alveoli,
menghasilkan eksudat yang mengganggu difusi oksigen dan karbon dioksida. Sebagian
besar sel darah putih neutrofil, juga bermigrasi ke alveoli dan mengisi udara yang
biasanya diisi spasi.
Area paru-paru tidak memiliki ventilasi yang memadai karena sekresi dan edema
mukosa yang menyebabkan oklusi parsial bronkus atau alveoli, dengan akibat

6
penurunan tekanan oksigen alveolar. Bronkospasme juga dapat terjadi pada pasien
dengan penyakit saluran napas reaktif. Karena hipoventilasi, ketidakcocokan ventilasi-
perfusi (V./Q.) terjadi di area paru-paru yang terkena. Darah vena memasuki sirkulasi
paru melewati area yang kurang berventilasi dan bergerak di sisi kiri jantung
kekurangan oksigen. Pencampuran oksigen dan darah yang tidak teroksigenasi atau
kurang oksigen akhirnya menyebabkan arteri hipoksemia (Hinkle & Cheever, 2018).

7
1.6 Pemeriksaan penunjang
Untuk mengetahui diagnosis lebih lanjut dan terapi pada pasien pneumonia dilakukan
pemeriksaan penunjang, dikutip dari Ahyar, R. (2013); Syahdida, F. A. (2020).
Pemeriksaan penunjang pada pasien pneumonia diantaranya sebagai berikut:
1. Laboratorium
2. Darah

a) Leukosit 10.000 – 15.000 / mm3 tidak > 30.000 / mm3 + 20% kasus
leukosit bisa normal Kalau leukosit < 3000 / mm3 prognosa jelek

b) Hitung jenis (diff. Count) leukosit, neutrofil batang banyak

c) LED / ESR / BBS sangat tinggi
d) Bilirubin serum tinggi
e) kultur darah (+) pada 20 – 30%
1.7 Penatalaksanaan kedaruratan
Kepada penderita yang penyakitnya tidak terlalu berat, bisa diberikan antibiotik per oral
dan tetap tinggal di rumah. Penderita yang lebih tua dan penderita dengan sesak napas
atau dengan penyakit jantung atau penyakit paru lainnya, harus dirawat dan antibiotik
diberikan melalui infus. Mungkin perlu diberikan oksigen tambahan, cairan intravena
dan alat bantu nafas mekanik. Kebanyakan penderita akan memberikan respon terhadap
pengobatan dan keadaanya membaik dalam waktu 2 minggu (Nursalam, 2015).
Penatalaksanaan umum yang diberikan antara lain :

a) Oksigen 1-2 L/menit

b) IVFD dekstrosa 10% NaCl 0,9% = 3:1, + KCL 10 mEq/500 ml cairan.
Jumlah
cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status dehidrasi.
c) Jika sesak tidak terlalu berat berat, dapat dimulai makanan enteral bertahap
melalui selang nasogatrik dengan feeding drip.

8
 d) Jika sekresi lendir berlebihan dapar diberikan inhalasi dengan salin normal
dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosillier.
Pada prinsipnya penatalaksaan utama pneumonia adalah memberikan antibiotik tertentu
terhadap kuman tertentu infeksi pneumonia. Pemberian antibitotik bertujuan untuk
memberikan terapi kausal terhadap kuman penyebab infeksi, akan tetapi sebelum
antibiotika definitif diberikan antibiotik empiris dan terapi suportif perlu diberikan
untuk menjaga kondisi pasien. Terapi antibiotika empiris menggambarkan tebakan
terbaik berdasarkan pada klasifikasi pneumonia dan kemungkinan organisme, karena
hasil mikrobiologis umumnya tidak tersedia selama 12-72 jam. Maka dari itu
membedakan jenis pneumonia (CAP atau HAP) dan tingkat keparahan berdasarkan
kondisi klinis pasien dan faktor predisposisi sangatlah penting, karena akan menentukan
pilihan antibiotika empirik yang akan diberikan kepada pasien. Tindakan suportif
meliputi oksigen untuk mempertahankan PaO2 > 8 kPa (SaO2 > 92%) dan resusitasi
cairan intravena untuk memastikan stabilitas hemodinamik.
Bantuan ventilasi: ventilasi non invasif (misalnya tekanan jalan napas positif
kontinu (continous positive airway pressure), atau ventilasi mekanis mungkin
diperlukan pada gagal napas. Bila demam atau nyeri pleuritik dapat diberikan antipiretik
analgesik serta dapat diberika mukolitik atau ekspektoran untuk mengurangi dahak.
Pilihan Antibiotika Dalam memilih antibiotika yang tepat harus dipertimbangkan faktor
sensitivitas bakteri terhadap antibiotika, keadaan tubuh pasien, dan faktor biaya
pengobatan. Pada infeksi pneumonia (CAP dan HAP) seringkali harus segera diberikan
antibiotika sementara sebelum diperoleh hasil pemeriksaan mikrobiologik. Pemilihan
ini harus didasarkan pada pengalaman empiris yang rasional berdasarkan perkiraan
etiologi yang paling mungkin serta antibiotika terbaik untuk infeksi tersebut.
Memilih antibiotika yang didasarkan pada luas spektrum kerjanya tidak
dibenarkan karena hasil terapi tidaklebih unggul daripada hasil terapi dengan antibiotika
berspektrum sempit, sedangkan superinfeksi lebih sering terjadi dengan antibiotika
berspektrum luas.

Terapi lain dari pneuomonia menurut Daud Dasril, 2013 yaitu:

1. Medikamentosa
Diagnosis etiologik pneumonia sangat sulit untuk ditentukan sehingga
pemberian antibiotik dilakukan secara empirik sesuai dengan pola kuman

9
 tersering yaitu Sterptococcus pneuminia dan haemophilus influenzae. Pemberian
antibiotik sesuai dengan kelompok umur. Untuk bayi di bawah 3 bulan diberikan
golongan penisilin dan aminoglikosida. Untuk usia >3 bulan, ampisilin dipadu
dengan kloramfenikol merupakan obat pilihan pertama. Bila keadaan pasien
memberat atau terdapat empisema, antibiotik pilihan adalah golongan
sefalosporin. Antibiotik parenteral diberikan sampai 48-72 jam setelah panas
turun, dilanjutkan dengan pemberian peroral selama 7-10 hari
2. Bedah
Pada umumnya tidak ada tindakan bedah kecuali bila terjadi komplikasi
pneumotoraks/pneumomediastinum.
3. Suportif
Pemberian oksigen sesuai derajat sesaknya. Nutrisi parenteral diberikan selama
pasien masih sesak.

1.8 Diagnosis keperawatan prioritas yang mungkin timbul

Berdasarkan data asesmen, diagnosis keperawatan mayor dapat mencakup berikut :

a. Bersihan jalan nafas yang tidak efektif berhubungan dengan trakeobronkial yang
berlebihan sekresi
b. Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan
c. Gangguan Pertukaran gas berhubungan dengan

1.9 SLKI dan SIKI

a. SLKI

Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam diharapkan bersihan jalan napas menjadi
efektif dengan kriteria hasil :
Bersihan Jalan Napas :
1. Batuk efektif meningkat
2. Produksi sputum menurun
3. Dispnea menurun
4. Frekuensi napas membaik
5. Pola napas membaik
Pola Napas :

10
 1. Dispnea menurun
2. Tekanan ekspirasi meningkat
3. Tekanan inspirasi meningkat
4. Pemanjangan fase ekspirasi menurun
5. Frekuensi napas membaik
Pertukaran Gas :
1. Tingkat kesadaran meningkat
2. Dispnea menurun
3. Napas cuping hidung menurun
4. PCO2 membaik
5. PO2 membaik
6. Takikardia membaik

b. SIKI

Pemantauan Respirasi
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kusmaul,
cheyne-stokes, biot, ataksik)
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
6. Palpasi kesimterisan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi napas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil x-ray thorax
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan hasil pemantauan jika
perlu

11
Manajemen Jalan Napas – 1..01011
Observasi :
1. Monitor tambahan mengi, bunyi (mis. wheezing, napas Gurgling, ronkhi kering)
2. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
3. Monitor pola napas (frekuensi, kedalam, usaha napas)
Terapeutik :
1. Posisikan semi fowler atau fowler
2. Berikan minuman hangat
3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4. Berikan oksigen
Edukasi :
1. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik

12
 BAB 2 ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian
(Intensive Care Unit)
DATA UMUM
Nama : Tn. Y Tanggal MRS : 26/05/2021
Umur : 60 tahun Tanggal pengkajian : 31/05/2021
Jenis Kelamin : Laki-Laki No. Registrasi : 514794
Pendidikan : S1
Alamat : Panglima Sudirman Rt02. Rw 10. Kel. Turen Kec. Turen Kab.
Malang
Dx. Medis : Pneumonia

DATA KHUSUS
1) Subyektif:
Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit sekarang:
 Keluhan utama saat MRS Keluarga mengatakan pasien
 Keluhan utama saat pengkajian mengalami batuk, sesak nafas, susah
PQRST (bila keluhannya nyeri) makan, mual dan muntah, serta sakit
- Provoke dada sebelah kiri, lalu dibawa ke
- Quality RSUD Pindap Turen karena peralatan
- Regio belum memenuhi dirujuk ke RSUD
- Severity Kanjuruhan
- Time
MRS: Sesak
Pengkajian: keluarga mengatakan
pasien mengeluh sesak
Riwayat kesehatan sebelum sakit Sebelumnya px pernah dirawat di
 Penyakit yang pernah diderita rumah sakit karena Appendisitis, px
 Obat-obatan yang biasa dikonsumsi tidak memiliki alergi obat dan px
 Kebiasaan berobat jikalau sakit sering ke dokter.
 Riwayat alergi
 Lain lain
Riwayat kesehatan keluarga Orang tua memiliki riwayat penyakit
DM

2) Obyektif
Keadaan umum Px tampak lemah, dan di restrain
Tanda-tanda vital BP: 120/79 mmHg N: 111 x/menit
RR: 30x/menit T: 36,7 ºC

13
 PP: 41 mmHg MAP: 92.7 mmHg
Body system
B1  Pergerakan dada: simetris/tidak simetris
(breathing/pernapasan)  Penggunaan otot bantu napas: ada/tidak
 Suara nafas: vesikuler/wheezing/ronchi/rales
Lokasi…
 Batuk: produktif/tidak
 Warna sputum:
 Alat bantu nafas: terpasang ventilator ETT
 Lain-lain:
B2  Suara jantung: S1, S2, S3, S4 (tunggal, gallop, murmur)
(bleeding/cardiovascular  Irama jantung: regular/irregular
)  CRT: <3 detik
 JVP: normal/meningkat
 Edema: ada/tidak ada
 Lain-lain: …
B3 (brain/persyarafan)  GCS: E4 VX M6
 Reaksi cahaya pupil: kanan/kiri
 Diameter pupil: isookor/anisookor
 Lain-lain:
B4 (bladder/perkemihan)  Urine: jumlah 850cc warna kuning pekat
 Kateter: terpasang/tidak, hari ke 6
 Gangguan BAK: ya (sebutkan) / tidak
B5 (bowel)  Mukosa bibir: kering/lembab
 Lidah: tidak terkaji
 Nyeri telan: ya/tidak
 Abdomen: distensi/tidak
 Peristaltic usus: normal/meningkat/menurun
Nilai 5x
 Mual: ya/tidak
 Muntah: ya/tidak
Jumlah/frekuensi…
 Hematemesis: ya/tidak
Jumlah/frekuensi…
 Melena: ya/tidak
Jumlah/frekuensi…
 Terpasang NGT: ya/tidak
 Diare/konstipasi: ya/tidak
 Lain-lain…
B6  Turgor: baik/jelek

14
 (bone/musculoskeletal)  Perdarahan eksternal: ada/tidak
 Icterus: ada/tidak ada
 Akral: hangat/dingin/kering/lembab/basah/
pucat/kemerahan
 Pergerakan sendi: bebas/terhambat
 Fraktur: ada (sebutkan letak dan jenis)/
tidak ada
 Luka terbuka: ada (sebutkan letak dan jenis)/ tidak ada
 Lain-lain…
Pemeriksaan Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Penunjang HEMATOLOGI
 Laboratorium Darah Rutin
Hemoglobin 12.0 g/dL 11.4-15.1
 Diagnostik lain Hematokrit 38.2 % 38-42
Index Eritrosit
MCV 62.2 fL 80-93
MCH 19.5 Pg 27-31
MCHC 31.3 g/dL 32-36
Eritrosit 6.15 Juta/cmm 4.0-5.0
Leukosit 18.500 Sel/cmm 4.300-10.300
Trombosit 146.000 Sel/cmm 142.000-
424.000
Hitung Jenis
Leukosit
Eosinofil 0.4 % 0-4
Basofil 0.6 % 0-1
Neutrofil 88.9 % 51-67
Limfosit 4.9 % 25-33
Monosit 5.2 % 2-5
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kimia Klinik
pH 7,49 7.37-7.45
pCo2 31.0 mmHg 35.0-45.0
pO2 56.0 mmHg 80-100
Base Excess 1.1 mmol/L (-2) ~ (+3)
HCo3 23.6 mmol/L 22-26
Sao2 91.0 % 94-98
Suhu 37.0 Celcius
Na 126 mmol/L 136-145
K 4,1 mmol/L 3,5-5,0
Cl 97 mmol/L 98-106
Albumin 2,63 g/dL 3,5-5,5
Ureum 44 mg/dL 10-20
Kreatinin 0,74 mg/dl <1,2
Pemeriksaan X-Ray Thoraks

15
 Interpretasi:
Foto Thorax AP (Kurang inspirasi)

Cor: bentuk, ukuran dan posisi kesan dalam batas normal

klasifikasi aorta (-)
Pulmo: tampak konsolidasi pada lapang paru kanan kiri
hilus kanan/kiri normal
Sinus phrenicocostalis kanan kiri lancip
hemidiaphragna kanan elevasi kiri normal

tulang-tulang: tak tampak kelainan

Kesimpulan:
Pneumonia Bilateral (causa viral infection)
Hemidiafragma dextra letak tinggi
Terapi Furosemide 20-20-0
Bricasma 4x1
Levofloxacin 1x500
Infus RL 16ml/Jam
Viccilin 3x1
Lain-lain
Tanda tangan
Nama terang Dodik

16
2.2 Analisa Data

DATA (DS & DO) ETIOLOGI PROBLEM

Ds: Ketidakseimbangan Gangguan pertukaran gas

- Keluarga ventilasi-perfusi (D.0003)
mengatakan pasien
mengeluh sesak

Do:
- pCo2 31.0
- pO2 56.0
- Nadi 111x/m
(takikardi)
- Ph 7,49
(Alkalosis)
- GCS 4X6
- Warna kulit
normal
- RR 30x/m
(takipnea)
Ds: Gangguan metabolisme Gangguan ventilasi spontan
- Keluarga (D.0004)
mengatakan pasien
mengeluh sesak
Do:
- Penggunaan
otot bantu napas
sternokleidomastoi
deus
- pCo2 31.0
- pO2 56.0
- SaO2 91%
- Nadi 111x/m

17
 (takikardi)
DS: Kelebihan Asupan cairan Hipervolemia b.d kelebihan
- Keluarga asupan cairan(D.0022)
mengatakan
pasien sesak
DO:
- Adanya
peningkatan
JVP
- Terdengar
suara napas
tambahan rales
- Urin
850cc/7jam
DS: Terpasang alat bantu napas Risiko Jatuh (D.0143)
- Tidak tersedia ventilasi mekanik dan
direstrain

DO:
- Px tampak
lemah
- Px di restrain
- Terpasang
ventilator ETT
- Usia 60 tahun

2.3 Prioritas diagnosis keperawatan

a) Gangguan Pertukaran Gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi

b) Gangguan Ventilasi Spontan b.d gangguan metabolisme
c) Hipervolemia b.d efek agen farmakologis
d) Risiko Jatuh d.d terpasang alat bantu napas ventilasi mekanik dan direstrain

18
2.4 Rencana keperawatan
NAMA KLIEN : Tn. Y NAMA MAHASISWA: M. Dodik Prastiyo
RUANG : Intensive Care Unit (ICU) NIM : 202020461101079
DIAGNOSA MEDIS : Pneuomonia PARAF :

DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN DAN
NO INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
/MASALAH KRITERIA HASIL
KOLABORATIF
1. Gangguan Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi Pemantauan Respirasi S:
pertukaran gas b.d tindakan (1/6/2021) - keluarga
gangguan ventilasi keperawatan 1x24 Observasi memahami
perlunya
perfusi jam tingkat 11. Monitor frekuensi, irama, Observasi
pemantauan dari
pertukaran gas kedalaman dan upaya 1. Monitor frekuensi, kondisi pasien
meningkat dengan napas irama, kedalaman dan O:
kriteria hasil: 12. Monitor pola napas upaya napas - TD:
1. Dispnea (seperti bradipnea, 2. Memonitor pola napas 126/80mmHg,
menurun takipnea, hiperventilasi, didapatkan takipnea RR - Nadi: 141x/menit,
2. Bunyi napas kusmaul, cheyne-stokes, 35x/m - S: 36,7oC,
tambahan biot, ataksik) 3. Melakukan Auskultasi - RR: 35x/menit
menurun 13. Monitor kemampuan bunyi napas terdengar - SaO2 98%
3. pCO2 batuk efektif rales - Terdengar suara
membaik 14. Monitor adanya produksi 4. memonitor saturasi napas rales
4. pO2 sputum oksigen didapatkan - pH 7,49
membaik 15. Monitor adanya SaO2 98% - pCo2 31,0
5. takikardia sumbatan jalan napas 5. Memonitor analisa gas - pO2 56.0
membaik 16. Palpasi kesimterisan darah

19
 6. pH arteri ekspansi paru
membaik 17. Auskultasi bunyi napas
18. Monitor saturasi oksigen
19. Monitor nilai AGD
20. Monitor hasil x-ray
thorax
Terapeutik
3. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
4. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
4. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
5. Informasikan hasil
pemantauan jika perlu
2. Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Ventilasi
Ventilasi Spontan tindakan Observasi
b.d gangguan keperawatan 1x24 1. Identifikasi adanya
metabolisme jam tingkat ventilasi kelelhanan otot bantu
spontan meningkat napas
dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi efek
20
6. Memonitor hasil x-ray - HCO3 23.6
thorax (Alkalosis
Respiratorik)
Terapeutik
1. mengatur interval A: Masalah teratasi
sebagian
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien P:
2. mendokumentasikan Lanjutkan intervensi
hasil pemantauan pemantauan respirasi
observasi nomor
Edukasi 1,2,3,4,5,6. Terapeutik
nomor 1,2.
1. menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
kepada keluarga pasien
Dukungan Ventilasi (1/6/2021) S:
-
Observasi O:
- TD:
1. mengidentifikasi
115/75mmHg,
adanya kelelahanan otot
- Nadi: 141x/menit,
bantu napas
 1. Dispnea perubahan posisi 2. mengidentifikasi efek - S: 36,7oC,
menurun terhadap status perubahan posisi - Terlihat
2. Penggunaan pernapasan terhadap status penggunaan otot
otot bantu 3. Monitor status respirasi pernapasan bantu napas
napas dan oksigenasi 3. memonitor status sternokleido
menurun respirasi dan oksigenasi - RR: 30x/menit
3. pCO2 Terapeutik didapatkan bunyi napas - SaO2 98%
membaik 1. Pertahanakan kepatenan rales, SaO2 98%, - Terdengar suara
4. pO2 jalan napas kedalaman dangkal, napas rales
membaik 2. Berikan posisi semi penggunaan otot - pCo2 31.0
5. takikardia fowler atau fowler sternokleido, RR 30x/m - pO2 56.0
membaik 3. Fasilitasi mengubah
posisi senyaman Terapeutik A: Masalah belum
teratasi
mungkin 1. mempertahanakan
4. Berikan oksigenasi kepatenan jalan napas P:
sesuai kebuthan dan mengontrol Lanjutkan intervensi
5. Gunakan bag-valve ventilator mekanik dukungan ventilasi
mask, jika perlu 2. memberikan posisi observasi 1,2,3 dan
Edukasi semi fowler terapeutik 1,2
1. Ajarkan melakukan
teknik relaksasi napas
dalam
2. Ajarkan mengubah posisi
secara mandiri
3. Ajarkan teknik batuk
efektif

21
 Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
bronkhodilator
3. Hipervolemia b.d Setelah dilakukan Manajemen Hipervolemia Manajemen Hipervolemia S:
kelebihan asupan tindakan Observasi (1/6/2021) - Keluarga
cairan keperawatan 1x24 1. Periksa tanda dan gejala Observasi mengatakan pasien
merasa haus
jam keseimbangan hipervolemia 1. memeriksa tanda dan
cairan meningkat 2. Identifikasi penyebab gejala hipervolemia O:
dengan kriteria hasil: hipervolemia 2. mengidentifikasi - Urin 850cc
1. Keluaran urin 3. Monitor status penyebab hipervolemia - TD 130/80
meningkat hemodinamik 3. memonitor status - MAP 96.7
2. Kelembapa 4. Monitor intake dan hemodinamik - Membran
membran output cairan 4. memonitor intake dan mukosa kering
- CVP +6
mukosa 5. Monitor tanda output cairan
meningkat hemokonsentrasi 5. memonitor kecepatan A: masalah teratasi
3. Dehidrasi 6. Monitor tanda infus secara ketat sebagian
menurun peningkatan tekanan 6. Monitor efek samping
4. Tekanan darah onkotik plasma diuretik P: lanjutkan intervensi
membaik 7. Monitor kecepatan infus Terapeutik manajemen hipervolemia
5. Membran secara ketat 1. membatasi asupan observasi 1.2.3.4.5.6
mukosa 8. Monitor efek samping cairan dan garam
membaik diuretik 2. Tinggikan kepala
Terapeutik tempat tidur 30-40
1. Timbang berat badan derajat
setiap hari pada waktu Edukasi
yang sama 1. Ajarkan cara

22
 2. Batasi asupan cairan dan membatasi cairan
garam Kolaborasi
3. Tinggikan kepala tempat 1. Kolaborasi pemberian
tidur 30-40 derajat diuretik furosemid
Edukasi
1. Anjurkan melapor jika
haluaran urin
<0,5ml/kg/jam dalam 6
jam
2. Anjurkan melapor jika
BB bertambah >1kg
dalam sehari
3. Ajarkan cara mengukur
dan mencatat asupan dan
haluaran cairan
4. Ajarkan cara membatais
cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
diuretik
2. Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat
diuretik
3. Kolaborasi pemberian
contnous renal
replacement therapy

23
4. Risiko Jatuh d.d Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh
pasien terpasang tindakan
alat bantu keperawatan 1x24 Observasi
ventilator mekanik jam tingkat jatuh 1. Identifikasi faktor risiko
dan restrain menurun dengan jatuh (mis. Usia >65
kriteria hasil: tahun, penurunan tingkat
Jatuh dari tempat kesadaran, defisit
tidur menurun kognitif, hipotensi
ortostatik, gangguan
keseimbangan, gangguan
penglihatan, neuropati)
2. Identifikasi risiko jatuh
setidaknya sekali setiap
shift atau sesuai dengan
kebijakan institusi
3. Identifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan risiko
jatuh (mis. lantai licin,
penerangan kurang)
4. Hitung risiko jatuh
dengan menggunakan
skala (mis. fall morse
scale, humpty dumpty
scale) jika perlu
24
Pencegahan Jatuh (1/6/2021) S:
- keluarga
Observasi memahami
jikalau
1. mengidentifikasi faktor
membutuhkan
risiko jatuh Usia 60 bantuan untuk
tahun, terpasang memanggil
restrain, risiko perawat
penurunan tingkat O:
kesadaran - TD:
2. mengiidentifikasi faktor 112/76mmHg,
lingkungan yang - Nadi: 130x/menit,
meningkatkan risiko - S: 36,7oC,
jatuh karena pasien - RR: 35x/menit
suka bergerak tanpa - SaO2 95%
kontrol dan melepas - Terdengar suara
alat yang terpasang napas rales
pada tubuh.
A: Masalah teratasi
Terapeutik sebagian
1. memasang handrall
tempat tidur P:
2. Atur tempat tidur Lanjutkan intervensi
mekanis pada posisi pencegahan jatuh
terendah observasi 1,2 dan
terapeutik 1,2,3
3. menempatkan pasien
berisiko tinggi jatuh
 5. Monitor kemampuan dengan dengan
berpindah dari tempat pantauan perawat dari
tidur ke kursi roda dan nurse station
sebaliknya Edukasi
Terapeutik menganjurkan keluarga untuk
1. Orientasikan ruangan memanggil perawat jika
pada pasien dan keluarga membutuhkan bantuan untuk
2. Pastikan roda tempat berpindah
tidur dan kursi roda
selalu dalam kondisi
terkunci
3. Pasang handrall tempat
tidur
4. Atur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah
5. Tempatkan pasien
berisiko tinggi jatuh
dengan dengan pantauan
perawat dari nurse
station
6. Gunakan alat bantu
berjalan (mis. kursi roda,
walker)
7. Dekatkan bel pemanggil
dalam jangkauan pasien

25
 Edukasi
1. Anjurkan memanggil
perawat jika
membutuhkan bantuan
untuk berpindah
2. Anjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin
3. Anjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan tubuh
4. Anjurkan melebarkan
jarak kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan saat
berdiri
5. Ajarkan cara
menggunakan bel
pemanggil untuk
memanggil perawat

26
 BAB III MEET THE EXPERT

Diisi bila ada. Dituliskan berupa rangkuman singkat.

1. Narasumber: Agus, Amd. Kep
2. Tema Resusitasi Cairan dan Balance Cairan
3. Rangkuman singkat MTE:
Cairan dalam tubuh manusia terdiri dari 2 bagian yaitu ekstrasel dan intrasel. Dalam
tubuh manusia terdapat 60% cairan dengan pembagian intra sel 40% dan 20% kedalam
ekstra sel. Cairan ekstrasel dibagi menjadi 2 unsur yaitu intervasukular dan intertisial
dengan pembagian 5% kedalam intervaskular dan 15% intertisial.
Jenis-jenis cairan
1.berdasarkan molekul ada koloid dan kristaloid, koloid merupakan molekul yang besar
sedangkan kristaloid untuk molekul yang kecil
2. sedangkan berdasarkan kepekatanannya cairan dibagi menjadi 3 yaitu hipotonis,
isotonis dan hipertonis. Dengan tingkat osmolaritas pada hipotonis adalah <250 mmol,
isotonis 250-300 mmol dan hipertonis >300mmol.

27
 DAFTAR PUSTAKA
Ahyar, R. (2013). Tuberkulosis Paru Basil Tahan Asam Positif Dengan Sklofuloderma
Pada Pasien Laki-Laki Dewasa Yang Malnutrisi. Jurnal Medula, 1(04), 101-107.
Andriana, M. T. M. (2018). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dewasa Yang Mengalami
Pneumonia Dengan Masalah Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari
Kebutuhan Tubuh Di Rumah Sakit Panti Waluya Malang (Doctoral Dissertation,
Stikes Panti Waluya Malang).
Arjanardi, N. M., Wibisono, B. H., & Purnomo, H. D. (2014). Pola Klinis Pneumonia
Komunitas Dewasa Di Rsup Dr. Kariadi Semarang (Doctoral Dissertation,
Faculty Of Medicine Diponegoro University).
Diana, A. U. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dewasa Penderita Pneumonia
Dengan Masalah Keperawatan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas Di Ruang
Asoka Rsud Dr. Harjono Ponorogo (Doctoral Dissertation, Universitas
Muhammadiyah Ponorogo).
Herlina, S. (2020). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dewasa Dengan Pneumonia:
Study Kasus. Indonesian Journal Of Health Development, 2(2), 102-107.
Hinkle, J. L., & Cheever, K. H. (2018). Medical-Surgical Nursing.
Maysyaroh, M. (2015). Hubungan Pemberian Asi Eksklusif Dengan Kejadian
Pneumonia Pada Balita Rawat Inap Di Rsud Al-Ihsan Bandung Periode Bulan
Maretjuni Tahun 2015.
Syahdida, F. A. (2020). Evaluasi Kualitatif Penggunaan Antibiotik Pada Pasien
Pneumonia Dewasa Di Ruang Rawat Inap Rsud Jombang Periode Januari-
Desember 2019 (Doctoral Dissertation, Universitas Islam Negeri Maulana Malik
Ibrahim).
Widyawati, S. (2020). Studi Literatur: Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dewasa
Pneumonia Dengan Masalah Keperawatan Ketidakefektifan Bersihan Jalan
Nafas (Doctoral Dissertation, Universitas Muhammadiyah Ponorogo).
Widyawati, S. (2020). Studi Literatur: Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dewasa
Pneumonia Dengan Masalah Keperawatan Ketidakefektifan Bersihan Jalan
Nafas (Doctoral Dissertation, Universitas Muhammadiyah Ponorogo). Monita, O.,
Yani, F. F., & Lestari, Y. (2015). Profil Pasien Pneumonia Komunitas Di Bagian
Anak Rsup Dr. M. Djamil Padang Sumatera Barat. Jurnal Kesehatan
Andalas, 4(1).
Zayinur R, M. R., & Harahap, M. (2013). Lama Hari Rawat Pasien Ventilator
Associated Pneumonia Pada Pasien Dengan Ventilator Mekanik Di Icu Rsup Dr
Kariadi (Doctoral Dissertation, Faculty Of Medicine Diponegoro University).

28