STIKES RS BAPTIS KEDIRI

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Pengkajian tgl : 3O- 11- 2O2O Jam : 12.OO

Tanggal MRS : 3O- 11- 2O2O NO. RM :189677
Ruang/Kamar : PALEM Dx. Masuk : GAGAL NAPAS

Nama :Ny. S Jenis Kelamin : P

Umur :27 tahun Status Perkawinan : menikah
Agama : islam Penanggung biaya : suami
Pendidikan :SLTA Penanggung jawab : suami
Identitas

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Suku/Bangsa : jawa / indonesia
Alamat : surabaya

Keluhan utama :
Pasien mengatakan sesak napas , sesak terasa seperti tertimpa benda berat. Sesak dirasakan saat
beraktivitas dan berkurang saat beristirahat . dan disertai nyeri di dada dengan skala nyeri 6
sejak 6 jam yang lalu
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Riwayat penyakit saat ini :

Pasien mengatakan mendapatkan injeksi silikon cair di payudara kiri dan kanan oleh pegawai
salon (non medis) di sebuah salon, setelah itu merasakan sesak napas sesak terasa seperti
tertimpa benda berat. Sesak dirasakan saat beraktivitas dan berkurang saat beristirahat di sertai
nyeri dada dengan skala nyeri 6 Pasien langsung di bawa ke IGD Dr . Soetomo

Penyakit yang pernah diderita:

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya

Penyakit yang pernah diderita keluarga:

Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit DM, hipertensi, jantung.

Riwayat alergi: √ya  tidak Jelaskan :

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum:  baik  sedang √ lemah Kesadaran:samnolen
Tanda vital TD: 13O / 9O mmHg Nadi: 136x/mnt Suhu Badan : 38 C
RR: 32x/mnt

1
 Pola nafas: irama:  Teratur √ Tidak teratur
Jenis √ Dispnoe  Kussmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Suara nafas:  Vesikuler  Stridor √ Wheezing  Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas √ Ya  Tidak Batuk:  Ya √Tidak
Pernafasan

Alat bantu nafas : kasal kanul 4 lpm

Lain – lain :-

Masalah:

Pola napas tidak efektif

Irama jantung: √ Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal: √ Ya  Tidak

Nyeri dada: √ Ya  Tidak
Bunyi jantung: √ Normal  Murmur  Gallop  Lain-lain, ……………….
CRT: √ < 3 dt  > 3 dt
JVP :  Normal √ Meningkat
Kardiovasker

Akral: √ Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin

basah
CVP : normal
Lain – lain :-

Masalah:
Nyeri akut

GCS Eye: 3 Verbal: 4 Motorik:5 Total:12

Refleks fisiologis:  Patella  Triceps  Biceps √ lain-lain: tidak ada

Refleks patologis:  Babinsky  Brudzinsky  Kernig √ lain-lain: tidak ada

Tanda peningkatan TIK :  Nyeri kepala  Pusing  Keinginan muntah

Persyaratan

Lain-lain: tidak ada

Istirahat / tidur: 8 jam jam/hari

Gangguan tidur: tidak ada

Masalah:
Tidak ada keluhan di persyarafan

2
 Penglihatan (mata)
Pupil : √ Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : √ Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain:

Pendengaran/Telinga
Gangguan pendengaran :  Ya √ Tidak
Penginderaan

Lain-lain:

Penciuman (Hidung)
Bentuk : √ Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya √ Tidak Jelaskan:

Lain-lain:
Masalah:

Tidak ada masalah di penginderaan

Kebersihan: √ Bersih  Kotor

Urin: Jumlah: ± 1200 cc/hr: Warna: kuning Bau: khas
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): tidak

Kandung kencing: Membesar  Ya √ Tidak

Nyeri tekan  Ya √ Tidak
Perkemihan

Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi  Inkontinensia

 Nokturia  Inkontinensia √Lain-lain: tidak ada
Lain – lain :

Masalah:

Tidak ada masalah di perkemihan

3
 Nafsu makan: √ Baik  Menurun Frekuensi: 3 x/hari
Porsi makan: √ Habis  Tidak Jelaskan:

Minum: ± 1000 cc/hari Jenis: air putih

Mulut dan Tenggorokan

Mulut: √ Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab √ Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Sakit menelan/nyeri tekan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil √ Lain-lain: tidak ada
Abdomen
Pencernaan

Perut  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:

Jelaskan: tidak ada terdapat asites, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada lesi

Peristaltik: 18 x/mnt
Pembesaran hepar  Ya √ Tidak
Pembesaran lien  Ya √Tidak
Buang air besar: 1 x sehari Teratur: √ Ya  Tidak
Konsistensi: lembek Bau: khas Warna: kuning
Lain-lain:

Masalah:
Tidak ada masalah di pencernaan

Tyroid Membesar  Ya √ Tidak

Hiperglikemia  Ya √ Tidak Hipoglikemia  Ya √ Tidak
Luka gangren  Ya √ Tidak Pus  Ya √Tidak
Endokrin

Jelaskan:

Masalah:

Tidak ada masalah di endokrin

4
 Kemampuan pergerakan sendi: √ Bebas  Terbatas
Kekuatan otot: 5 5
5 5
Ekstrimitas atas :  Patah tulang  Peradangan √ Tidak ada kelainan
Mulkuloskeletal/Integumen

Ekstrimitas bawah :  Patah tulang  Peradangan √ Tidak ada kelainan

Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan √ Pucat  Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik √ Cukup  Jelek, Jelaskan:

Odema:  Ada √ Tidak ada Lokasi:

Lain-lain :

Masalah:
Maslah pada warna kulit pasien pucat dan turgor kulit cukup

Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)

Hb 10.3 gr/dl
leukosit 13.400/mm3
granulosit 84,3%,
trombosit 235.000/mm3,
glukosa 128 mg/dl,
BUN 10.8 mg/dl,
kreatinin 0.42 mg/dl,
L,albumin 3.6 g/dl,
Na 144mmol/l,
K 4.7mmol/ l,Cl 107mmol/l,
HIV Rapid test negatif.

Terapi:
posisi slight head up,
IVFD RL 1500 cc /24 jam,
spinal midazolam 2-4 mg/ jam,
ranitidin 2 × 50 mg iv,
ceftriaxon 2 × 1gr iv,
drip levofloxacin 1 × 750 mg,
injeksi metil prednisolon 3 × 62.5 mg iv
nasl kanul 4 lpm

5
Daftar Masalah Keperawatan:
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
KEDIRI , 3O -11-2O2O
Mahasiswa,

RIKA PUTRI PERMATA

6
 ANALISIS DATA

NAMA PASIEN : Ny . S
USIA :27 TAHUN
NO. REGISTER : 189677

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Pasien mengatakan sesak napas , Hambatan upaya Pola napas tidak
seperti tertimpa benda berat sesak napas efektif
bertambah saat melakukan aktivitas
dan berkurang saat beristirahat
DO : - pola napas tidak teratur
- Suara nafas wheezing
- TD: 13O/9OmmHg
- Nadi: 136x/mnt
- Suhu Badan : 38 C
- RR: 32x/mnt
- Menggunakan O₂ nasal kanul 4
Lpm

2 DS : pasien mengatakan nyeri dada

dengan skala nyeri 6
Agen pencedera Nyeri akut
fisiologis
DO : - tampak menyeringai’
- Tampak gelisah
- Bersikap protektif / posisi
menghindari nyeri
- TD: 13O/9OmmHg
- Nadi: 136x/mnt
- Suhu Badan : 38 C
- RR: 32x/mnt

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

7
NAMA PASIEN : Ny . S
USIA :27 TAHUN
NO. REGISTER : 189677

TANGGAL TANGGAL TANDA

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
1 3O-11- Pola napas tidak efektif berhubungan dengan 1-12-2O2O Mhs rika
2O2O
Hambatan upaya napas Dengan Pasien
mengatakan sesak napas , seperti tertimpa benda
berat , sesak bertambah saat melakukan aktivitas dan
berkurang saat beristirahat di tandai pola napas tidak
teratur, Suara nafas wheezing , TD:
13O/9OmmHg,Nadi: 136x/mnt, Suhu Badan :
38 C , RR: 32x/mnt, Menggunakan O₂ nasal
kanul 4 Lpm

1-12-2O2O
2 3O-11- Nyeri akut berhubungan dengan Agen Mhs rika
2O2O pencedera fisiologis dengan pasien mengatakan
nyeri dada dengan skala nyeri 6 di tandai dengan
tampak menyeringai, Tampak gelisah , Bersikap
protektif / posisi menghindari nyeri , TD:
13O/9OmmHg,Nadi: 136x/mnt, Suhu Badan :
38 C , RR: 32x/mnt,

8
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny . S
USIA :27 TAHUN
NO. REGISTER : 189677
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN
1 Pola napas tidak efektif berhubungan Setelah di lakukan tindakan
dengan hambatan upaya nafas kepererawatan selama 2x 24
jam di harapkan berkurang
SLKI : pola napas L.O1OO4
1. Dispnea
2. Penggunaan otot bantu
napas
3. Pemanjangan fase
ekpirasi
4. Frekuensi napas
5. Kedalaman napas
6. Ekskursi dada
2 Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah di lakukan tindakan
pencedera fisiologis kepererawatan selama 2x24
jam di harapkan Berkurang
SLKI : Tingkat nyeri (Kode L.
08066)
1. Keluhan nyeri
INTERVENSI
SIKI: manajemn jalan napas
(1.O1O11)
1. Pola nafas frekuensi
Frekuensi, kedalaman,
usaha nafas  2. Untuk mendengar bunyi
2. Monitor bunyi nafas
tambahan misalnya
gurgling,, wheezng,
ronki kering
3. Berikan Minum
hangat  sesak pasien
4. Posisikan fowler atau
fowler  penyembuhan
Kolaborasi pemberian
bronkodilator, eskpektoran ,
mukolitik , Jika perlu
SIKI : Manajemen nyeri
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
RASIONAL TTD
Mhs Rika
1. Untuk mengukur pola
napas pasien
napas yang di alami
pasien
3. Untuk memberi rasa
nyaman pasien dan
mengurangi sesak
4. Untuk mengurangi rasa
5. Untuk mempercepat
1. Untuk mengetahui lokasi
nyeri yang di rasakan
pasien
2. Untuk mrngetahui
3. frekuensiskala nyeri yang
rasakan Mhs rika
1
2. Meringis intensitas nyeri
3. Sikap protektif
2. Indentifikasi skala nyeri
4. Gelisah
3. Indentifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
4. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri 
5. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
4. Untuk mengetahui
aktivitas apa yang
memperberat nyeri
pasien
5. Untuk membantu
mengurangi rasa nyeri
pasien
6. Untuk mempercepat
proses penyembuhan
pasien
2
 TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny . S
USIA :27 TAHUN
NO. REGISTER : 189677
NO NO. DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWTAN TANDA
TANGAN
1 1 3O-11-2O2O - Monitor Pola nafas : Mhs rika
12.OO pola napas pasien tidak teratur

- Monitor bunyi nafas

tambahan : teradapat suara
napas wheezing
- Berikan Minum hangat 

2 1 1-12-2O2O - Posisikan fowler atau Mhs rika

12.OO fowler
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, eskpektoran ,
mukolitik , Jika perlu

Mhs rika
1 2 3O-11-2O2O - Identifikasi lokasi,
12.OO
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri :
pasien mengatakan nyeri dada
seperti tertimpa benda berat
- Indentifikasi skala nyeri:
skala nyeri 6

- Indentifikasi faktor yang

memperberat dan memperingan
nyeri : nyeri bertambah saat
1-12-2O2O Mhs rika
melakukan aktivitas dan
2 2 12.OO
berkurang saat istirahat
- Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri :
mengajarkan relaksasi nafas
dalam

- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

1
 CATATANPERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : Ny . S
USIA :27 TAHUN
NO. REGISTER : 189677

NO NO. DX JAM EVALUASI TANDA

TANGAN
3O-11-2O2O S : Pasien mengatakan sesak napas , Mhs rika
1 1 12.OO seperti tertimpa benda berat ,
sesak bertambah saat
melakukan aktivitas dan
berkurang saat beristirahat
O : - pola napas tidak teratur
- Suara nafas wheezing
- S : 37 C , P: 28x/mnt
N: 1O5x/mnt TD :
13O/8O mmHg
A :masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
- Posisikan fowler atau
fowler
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, eskpektoran
, mukolitik , Jika perlu
Mhs rika
1 1 1-12-2O2O
12.OO S : Pasien mengatakan sesak napas
berkurang
O : - pola napas teratur
- Suara nafas vesikuler
- S : 37 C , P: 22x/mnt
N: 88x/mnt TD :
12O/8O mmHg
A :masalah teratasi sebagian
P : intervensi di lanjutkan
- Posisikan fowler atau
fowler
Kolaborasi pemberian
bronkodilator, eskpektoran
, mukolitik , Jika perlu

2
1 2 3O-11-2O2O Mhs rika
12.OO S : pasien mengatakan nyeri dada
dengan skala nyeri 6

O : - tampak menyeringai’
- Tampak gelisah
- Bersikap protektif / posisi
menghindari nyeri
- S : 37 C , P: 28x/mnt
N: 1O5x/mnt TD :
13O/8O mmHg
A: masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
- Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri :
mengajarkan relaksasi
nafas dalam

- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

S : pasien mengatakan nyeri dada

2 2 1-12-2O2O sudah berkurang Mhs rika
12.OO

O : - tidak tampak menyeringai’

- Tampak lebih baik
- S : 37 C , P: 22x/mnt
N: 88x/mnt TD :
12O/8O mmHg
A: masalah teratasi sebagian
P : intervensi di lanjutkan
- Kolaborasi pemberian
analgetik,

3
4