I. PENGKAJIAN
A. Data Demografi
1. Nama klien : Ny. RD
2. Umur klien : 19 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat : Suryowijayan RT 18/05 MJ I/340, Kota Jogjakarta
5. Status perkawinan : Kawin
6. Agama : Islam
7. Suku : Jawa
8. Pendidikan : SLTA
9. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
10. Nama suami : Tn. Dovi Rifiyanto
11. Umur suami : 19 tahun
12. Tanggal periksa : 23 November 2004
13. Tanggal pengkajian : 23 November 2004
E. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan belum pernah menderita penyakit menular seksual, juga pembedahan yang berhubungan
dengan alat kandungan. Ibu belum pernah melakukan pemeriksaan pap smear, menurutnya selama ini tidak
ada keluhan yang berhubungan dengan kondisi alat kandungannya yang memerlukan pemeriksaan oleh
dokter.
F. Riwayat Obstetri
1. Menstruasi
a. Menarche : 15 tahun
b. Siklus menstruasi : 28 hari lamanya 5 hari
c. Karakteristik : Darah encer, merah tua.
2. G1 P0 A0
a. HPMT : 25 Mei 2004
b. HPL : 2 Maret 2005
c. Usia kehamilan : 27 minggu.
H. Imunisasi
Ibu mengatakan selama hamil ini baru periksa sekali ke RS Panti Rapih dan belum pernah mendapatkan
imunisasi Tetanus Toxoid. Ibu juga bertanya mengenai alasan perlunya imunisasi bagi dirinya.
I. Kebutuhan Dasar
1. Nutrisi
a. Pola makan, frekuensi, jenis, jumlah
Ibu mengatakan pola makan baik tidak ada gangguan, frekuensi makan bisa lebih dari 3 kali sehari
dan porsinya lebih banyak dari biasanya. Makanan yang biasa dikonsumsi terdiri dari nasi, sayur,
lauk pauk, kadang buah-buahan, ibu tidak memiliki kebiasaan ngemil. Ibu pernah mengkonsumsi
susu Prenagent tetapi mengalami konstipasi sehingga dihentikan.
b. Perubahan pola makan selama hamil
Selama hamil tidak ada perubahan pola makan.
c. Alergi makanan
Ibu menyatakan tidak ada alergi terhadap makanan tertentu.
d. Minum jumlah dan jenis
Minum air putih 2 liter perhari, kadang-kadang teh manis.
e. Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi
Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi tidak ada.
2. Eliminasi
a. Buang air kecil
Ibu mengatakan selama hamil ini frekuensi berkemihnya bertambah menjadi 8-10 kali per hari,
warna air kencing kuning terang jernih, jumlah kadang banyak kadang sedikit ( 1500-2000 ml/hari),
ibu juga menyatakan merasa terganggu dengan seringnya kencing.
b. Buang air besar
Frekuensi 1-2 kali sehari, kotoran lunak, jumlah kadang banyak kadang hanya sedikit, keluhan tidak
ada.
3. Aktifitas dan latihan
a. Aktifitas selama hamil
Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga, tidak ada waktu khusus untuk aktifitas yang menunjang
kehamilannya seperti: senam Ibu hamil, jalan-jalan, dll.
b. Keluhan dalam beraktivitas
Selama hamil tidak ada keluhan yang berarti, terutama dalam melakukan pekerjaan sehari-hari.
4. Istirahat dan tidur
Menurut ibu tidur malam 8 jam mulai jam 21.00-05.00 WIB, kalau siang 1-2 jam. Selama hamil tidak
ada masalah dalam istirahat dan tidur.
5. Seksualitas
Hubungan seksual tetap dilakukan dengan frekuensi 1-2 kali seminggu dengan pembatasan posisi dan
frekuensi, komunikasi dan hubungan dengan suami berjalan dengan baik, selama hamil ini belum ada
masalah yang berarti dengan suaminya.Tidak ada keluhan dari ibu yang berhubungan dengan masalah
seksualitas.
6. Persepsi dan kognitif
a. Status mental : Baik, emosi stabil, kesadaran compos mentis.
b. Sensasi
1). Pendengaran : Baik, bisa mendengar dengan baik.
2). Berbicara : Baik, agak cepat, jelas, dan mudah dimengerti, dengan bahasa Jawa
dan Indonesia.
3). Penciuman : Baik, tidak ada gangguan dan keluhan.
4). Perabaan : Baik tidak ada keluhan.
5). Kejang : Selama hamil ini tidak pernah.
6). Nyeri : Pada daerah ulu hati ketika nafas dalam, nyeri terasa sengkring-
sengkring seperti tertusuk jarum, nyeri sedang skala 4.
7. Persepsi dan konsep diri
a. Motivasi terhadap kehamilan
Ibu mengatakan pada awalnya tidak tahu kalau hamil dan tidak dapat menerima kalau dirinya hamil,
tetapi sekarang sudah dapat menerima termasuk suami dan keluarganya.
b. Efek kehamilan terhadap body image
Ibu menyatakan tidak ada masalah dengan perubahan bentuk tubuh akibat kehamilannya ini.
c. Orang yang paling dekat
Suami dan sudara perempuannya.
d. Tujuan dari kehamilan
Ibu mengatakan untuk mendapatkan anak atau keturunan karena belum mempunyai anak.
J. Keluarga Berencana
Ibu mengatakan selama ini belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.
K. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah :130/70 mmHg
b. Nadi : 88 kali/menit
c. Temperatur : 36,5 oC
d. Respirasi rate : 24 kali/menit.
2. Status gizi
a. Berat badan : 46 Kg
b. Tinggi badan : 154 Cm.
3. Kulit, rambut, dan kuku
a. Inspeksi kulit: bersih, hiperpigmentasi pada areola dan papilla mammae, papilla menonjol.
b. Inspeksi kuku dan rambut: bersih, kuku pendek, rambut hitam, lurus, tidak ada gangguan pada kuku
dan rambut.
4. Kepala dan leher
a. Ekspresi tenang, rileks, tidak tampak kelelahan atau lemah, ketika nafas dalam ibu memegangi
perutnya, ekspresi wajah tampak menahan nyeri.
b. Mata: bersih, fungsi baik, tidak anemis, tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu.
c. Telinga: Bersih, tidak ada serumen,dapat mendengar dengan baik.
d. Leher: limfe node anterior dan posterior tidak membesar, kelenjar tiroid dalam batas normal.
5. Mulut, tenggorokan dan Hidung :
a. Inspeksi mulut: mukosa kemerahan lembab, tidak terdapat stomatitis atau radang gusi, tidak
teradapat masalah apda gigi, bersih.
b. Inspeksi tenggorok: mukosa baik, tidak ada kelainan, faring tidak hiperemis, tonsil tidak membesar.
c. Inspeksi hidung: tidak kemerahan, tidak terjadi epistaksis, bersih, fungsi baik, septum normal.
6. Thoraks dan paru-paru
a. Inspeksi: simetris kanan-kiri, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak tampak ketinggalan gerak,
pernafasan diafragma.
b. Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa.
c. Perkusi: resonan pada lapang paru, paru-paru dalam batas normal.
d. Auskultasi: tidak terdengar suara nafas tambahan.
7. Payudara
a. Inspeksi: membesar, puting susu menonjol keluar, hiperpigmentasi pada areola dan papilla
mammae, ASI belum keluar.
b. Palpasi: lunak, tidak teraba adanya massa, tidak terdapat nyeri tekan.
8. Jantung
a. Inspeksi: iktus kordis tidak tampak, jantung tidak membesar, tidak tampak pelebaran vena jantung.
b. Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran, iktus kordis teraba dengan pulsasi baik.
c. Perkusi: dullnes pada area jantung, batas-batas jantung normal.
d. Auskultasi: S1 dan S2 murni, tidak teredengar bising jantung.
9. Abdomen
a. Inspeksi: tampak striae gravidarum pada tengah abdomen, membesar, bentuk bulat, tidak tampak
pelebaran vena abdomen, umbilikus bersih tidak terdapat discharge.
b. Palpasi:
1). Leopold I : tinggi fundus uteri 20 Cm.
pada daerah fundus uteri teraba kepala, janin belum turun.
2). Leopold II : punggung kiri.
bagian kecil janin teraba di bagian kanan.
3). Leovold III : presentasi bokong.
4). Leopold IV : kepala janin belum masuk pintu atas panggul.
5). Auskultasi DJJ : 13–13–12= 152 kali/menit, kuat, teratur.
6). Tafsiran berat janin : TFU-12 Cm x 155 gr
20-12 x 155= 1270 gr.
10. Genetalia
Tidak dikaji karena tidak ada keluhan.
11. Anus dan rektum
Tidak dikaji, tidak ada keluhan.
12. Vaskularisasi perifer
a. Inspeksi wajah dan ekstremitas: tidak terdapat oedema, tidak ada kelainan.
b. Perkusi refleks tendo: positif, tidak ada gangguan.
13. Muskuloskeletal
Lengkap, tidak ada masalah, kekuatan otot normal (5).
14. Neurologik
Nyeri pada daerah ulu hati terutama jika untuk nafas dalam.
N. Lain–lain
Selama kehamilan ini Ibu baru memeriksakan diri 1 kali di RS Panti Rapih ketika usia kehamilan 2 bulan dan
1 kali di Poli kebidanan dan Kandungan RSUP Dr.Sardjito, Ibu juga belum mendapatkan imunisasi TT, Ibu
menyatakan akan kontrol secara rutin sampai melahirkan di rumah sakit ini.
ANALISA DATA
DS:
Ibu mengatakan selama hamil ini frekuensiPenekanan kandung kemih karenaGangguan eliminasi urine.
berkemihnya bertambah. pembesaran uterus.
Ibu juga menyatakan merasa terganggu dengan
seringnya kencing.
DO:
Frekuensi bak 8-10 kali per hari.
Warna air kencing kuning terang jernih.
Jumlah 1500-2000 ml/hari.
DS:
Ibu bertanya mengenai keadaan janinnya, Kurangnya informasi. Kurang pengetahuan:
kebiasaan dulu minum jamu apakah berpengaruh Perawatan kehamilan.
terhadap janinnya, alasan perlunya imunisasi bagi
dirinya.
DO:
Ibu G1 P0 A0 dengan usia kehamilan 27 minggu.
IV. PELAKSANAAN
2. Gangguan eliminasi urine23-11-2004 Jam 09.30 WIB 23-11-2004 Jam 10.00 WIB
berhubungan dengan Memberi penjelasan tentangS:
Penekanan kandung kemih perubahan sistem perkemihan Ibu mengatakan paham tentang perubahan
karena pembesaran uterus. selama kehamilan. yang terjadi pada dirinya.
Menganjurkan ibu untuk melakukan Ibu menyatakan akan melakukan cara yang
posisi miring saat tidur. disarankan.
Mengkaji tanda-tanda ISK.
O:
23-11-2004 Jam 09.45 WIB Tidak terdapat tanda-tanda ISK.
Menganjurkan ibu untuk menjaga Mendengarkan penjelasan dengan penuh
masukan cairan 6-8 gelas/hari, perhatian.
tidak minum 2-3 jam sebelum tidur, Tidak pergi ke toilet selama pemeriksaan.
dan mengurangi garam berlebihan.
A:
Tujuan berhasil.
P:
Observasi pada saat kunjungan ulang
mengenai masalah ini.
I:
-
E:
-
R:
-
3. Kurang pengetahuan:23-11-2004 Jam 09.00 WIB 23-11-2004 Jam 10.00 WIB
Perawatan kehamilan Mengkaji tingkat pengetahuan ibu. S:
berhubungan dengan Memberi penjelasan tentang Ibu mengatakan paham tentang perubahan
Kurangnya informasi.
perubahan-perubahan biologis dan yang terjadi pada dirinya, dan perlunya
psikologis normal pada ibu hamil. imunisasi.
Ibu menyatakan tidak akan minum jamu atau
23-11-2004 Jam 09.30 WIB obat tanpa perintah dari dokter, dan akan
Memberikan injeksi TT 0,5 ml IM. memeriksakan kehamilannya secara teratur
di Sardjito.
23-11-2004 Jam 09.35 WIB Ibu mengatakan selama ini tidak ada masalah
Menganjurkan ibu untuk diet dalam hal makan dan menu yang dimakan
dengan menu seimbang. sudah cukup baik.
Menjelaskan perlunya imunisasi
O:
Tetanus Toksoid bagi ibu hamil.
Aktif dalam diskusi.
Melakukan diskusi tentang
penyakit-penyakit yang dapat Mampu mengulangi hal-hal yang telah
mempengaruhi kehamilan, resiko diidiskusikan dan diajarkan.
komplikasi kehamilan, dan hal-hal
yang dapat membahayakan janin. A:
Menjelaskan rencana perawatan Tujuan berhasil.
dan pengobatan.
P:
Kaji ulang hal-hal yang telah dijelaskan pada
kunjungan ulang.
I:
-
E:
-
R:
-
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.A M DENGAN KEHAMILAN TRIMESTER II
Disusun Oleh:
Effata Soetriatmo
(03/172144/EIK/00333)
Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek :
Tanggal Praktek :
V. PENGKAJIAN
A. Data Demografi
1. Nama klien :
2. Umur klien :
3. Jenis kelamin :
4. Alamat :
5. Status perkawinan :
6. Agama :
7. Suku :
8. Pendidikan :
9. Pekerjaan :
10. Nama suami :
11. Umur suami :
12. Tanggal periksa :
13. Tanggal pengkajian :
S. Riwayat Obstetri
1. Menstruasi
a. Menarche :
b. Siklus menstruasi :
c. Karakteristik :
2. G1 P0 A0
a. HPMT :
b. HPL :
c. Usia kehamilan :
II
III -
U. Imunisasi
V. Kebutuhan Dasar
1. Nutrisi
a. Pola makan, frekuensi, jenis, jumlah
c. Alergi makanan
d. Minum jumlah dan jenis
e. Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi
2. Eliminasi
a. Buang air kecil
5. Seksualitas
W. Keluarga Berencana
X. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah :
b. Nadi :
c. Temperatur :
d. Respirasi rate :
2. Status gizi
a. Berat badan :
b. Tinggi badan :
3. Kulit, rambut, dan kuku
a. Inspeksi kulit:
b. Inspeksi kuku dan rambut:
4. Kepala dan leher
a. Ekspresi :
b. Mata:
c. Telinga:
d. Leher:
5. Mulut, tenggorokan dan Hidung :
a. Inspeksi mulut:
b. Inspeksi tenggorok:
c. Inspeksi hidung:
6. Thoraks dan paru-paru
a. Inspeksi:
b. Palpasi:
c. Perkusi:
d. Auskultasi:
7. Payudara
a. Inspeksi:
b. Palpasi:
8. Jantung
a. Inspeksi
b. Palpasi:
c. Perkusi:
d. Auskultasi:
9. Abdomen
a. Inspeksi:
b. Palpasi:
1). Leopold I : tinggi fundus uteri Cm.
pada daerah fundus uteri teraba
2). Leopold II :
3). Leovold III :
4). Leopold IV :
5). Auskultasi DJJ :
6). Tafsiran berat janin : TFU-12 Cm x 155 gr
.
10. Genetalia
11. Anus dan rektum
12. Vaskularisasi perifer
a. Inspeksi wajah dan ekstremitas:
b. Perkusi refleks tendo:
13. Muskuloskeletal
14. Neurologik
AA. Lain–lain