A. Data Demografi
1. Nama klien : Ny. F
2. Umur klien : 24 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat : Sanggrahan, Umbul Harjo
5. Status perkawinan : Kawin
6. Agama : Islam
7. Suku : Jawa
8. Pendidikan : SMK
9. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
10. Nama suami : Tn. G
11. Umur suami : 27 tahun
12. Tanggal periksa : 5 Oktober 2005
13. Tanggal pengkajian : 5 Oktober 2005
Ibu mengatakan kadang-kadang merasa nyeri pada ulu hati terutama jika untuk bernafas dalam.
Ibu juga mengatakan ingin mengetahui keadaan bayinya.
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berat atau memerlukan perawatan di rumah sakit
baik sebelum maupun selama kehamilan.
Menurut ibu tidak ada anggota keluarganya maupun suaminya yang menderita penyakit berat atau
menahun seperti darah tinggi, penyakit gula, hepatitis, penyakit jantung, atau penyakit lainnya.
E. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan belum pernah menderita penyakit menular seksual, juga pembedahan yang berhubungan
dengan alat kandungan. Ibu belum pernah melakukan pemeriksaan pap smear, menurutnya selama ini
tidak ada keluhan yang berhubungan dengan kondisi alat kandungannya yang memerlukan pemeriksaan
oleh dokter.
F. Riwayat Obstetri
1. Menstruasi
a. Menarche : 14 tahun
b. Siklus menstruasi : 28 hari lamanya 7 hari
c. Karakteristik : Darah encer, merah tua.
2. G1 P0 A0
a. HPMT : 31 Maret 2005
b. HPL : 7 Januari 2006
c. Usia kehamilan : 26 minggu.
Ibu mengatakan tidak biasa sakit, jadi jarang minum obat-obatan. Ibu tidak mempunyai kebiasaan
merokok, minum minuman beralkohol, obat-obat terlarang, dan lain-lain.
H. Imunisasi
Ibu mengatakan selama hamil ini baru periksa sekali ke RS Panti Rapih dan belum pernah
mendapatkan imunisasi Tetanus Toxoid. Ibu juga bertanya mengenai alasan perlunya imunisasi
bagi dirinya.
I. Kebutuhan Dasar
1. Nutrisi
a. Pola makan, frekuensi, jenis, jumlah
Ibu mengatakan pola makan baik tidak ada gangguan, frekuensi makan bisa lebih dari 3 kali sehari dan
porsinya lebih banyak dari biasanya. Makanan yang biasa dikonsumsi terdiri dari nasi, sayur, lauk pauk,
kadang buah-buahan, ibu tidak memiliki kebiasaan ngemil. Ibu pernah mengkonsumsi susu Prenagent
tetapi mengalami konstipasi sehingga dihentikan.
b. Perubahan pola makan selama hamil
Selama hamil tidak ada perubahan pola makan.
c. Alergi makanan
Ibu menyatakan tidak ada alergi terhadap makanan tertentu.
d. Minum jumlah dan jenis
Minum air putih 2 liter perhari, kadang-kadang teh manis.
e. Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi
Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi tidak ada.
2. Eliminasi
a. Buang air kecil
Ibu mengatakan selama hamil ini frekuensi berkemihnya bertambah menjadi 8-10 kali per hari, warna air
kencing kuning terang jernih, jumlah kadang banyak kadang sedikit ( 1500-2000 ml/hari), ibu juga
menyatakan merasa terganggu dengan seringnya kencing.
b. Buang air besar
Frekuensi 1-2 kali sehari, kotoran lunak, jumlah kadang banyak kadang hanya sedikit, keluhan tidak ada.
3. Aktifitas dan latihan
a. Aktifitas selama hamil
Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga, tidak ada waktu khusus untuk aktifitas yang menunjang
kehamilannya seperti: senam Ibu hamil, jalan-jalan, dll.
b. Keluhan dalam beraktivitas
Selama hamil tidak ada keluhan yang berarti, terutama dalam melakukan pekerjaan sehari-hari.
4. Istirahat dan tidur
Menurut ibu tidur malam 8 jam mulai jam 21.00-05.00 WIB, kalau siang 1-2 jam. Selama hamil tidak
ada masalah dalam istirahat dan tidur.
5. Seksualitas
Hubungan seksual tetap dilakukan dengan frekuensi 1-2 kali seminggu dengan pembatasan posisi dan
frekuensi, komunikasi dan hubungan dengan suami berjalan dengan baik, selama hamil ini belum ada
masalah yang berarti dengan suaminya.Tidak ada keluhan dari ibu yang berhubungan dengan masalah
seksualitas.
6. Persepsi dan kognitif
a. Status mental : Baik, emosi stabil, kesadaran compos mentis.
b. Sensasi
1). Pendengaran : Baik, bisa mendengar dengan baik.
2). Berbicara : Baik, agak cepat, jelas, dan mudah dimengerti, dengan bahasa Jawa dan Indonesia.
3). Penciuman : Baik, tidak ada gangguan dan keluhan.
4). Perabaan : Baik tidak ada keluhan.
5). Kejang : Selama hamil ini tidak pernah.
6). Nyeri : Pada daerah ulu hati ketika nafas dalam, nyeri terasa sengkring-sengkring seperti tertusuk
jarum, nyeri sedang skala 4.
7. Persepsi dan konsep diri
a. Motivasi terhadap kehamilan
Ibu mengatakan pada awalnya tidak tahu kalau hamil dan tidak dapat menerima kalau dirinya hamil,
tetapi sekarang sudah dapat menerima termasuk suami dan keluarganya.
b. Efek kehamilan terhadap body image
Ibu menyatakan tidak ada masalah dengan perubahan bentuk tubuh akibat kehamilannya ini.
c. Orang yang paling dekat
Suami dan sudara perempuannya.
d. Tujuan dari kehamilan
Ibu mengatakan untuk mendapatkan anak atau keturunan karena belum mempunyai anak.
J. Keluarga Berencana
K. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 100/60 mmHg
b. Nadi : 88 kali/menit
c. Temperatur : 36,5 oC
d. Respirasi rate : 24 kali/menit.
2. Status gizi
a. Berat badan : 51,5 Kg
b. Tinggi badan : 155 Cm.
3. Kulit, rambut, dan kuku
a. Inspeksi kulit: bersih, hiperpigmentasi pada areola dan papilla mammae, papilla menonjol.
b. Inspeksi kuku dan rambut: bersih, kuku pendek, rambut hitam, lurus, tidak ada gangguan pada kuku dan
rambut.
4. Kepala dan leher
a. Ekspresi tenang, rileks, tidak tampak kelelahan atau lemah, ketika nafas dalam ibu memegangi perutnya,
ekspresi wajah tampak menahan nyeri.
b. Mata: bersih, fungsi baik, tidak anemis, tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu.
c. Telinga: Bersih, tidak ada serumen,dapat mendengar dengan baik.
d. Leher: limfe node anterior dan posterior tidak membesar, kelenjar tiroid dalam batas normal.
5. Mulut, tenggorokan dan Hidung :
a. Inspeksi mulut: mukosa kemerahan lembab, tidak terdapat stomatitis atau radang gusi, tidak teradapat
masalah apda gigi, bersih.
b. Inspeksi tenggorok: mukosa baik, tidak ada kelainan, faring tidak hiperemis, tonsil tidak membesar.
c. Inspeksi hidung: tidak kemerahan, tidak terjadi epistaksis, bersih, fungsi baik, septum normal.
6. Thoraks dan paru-paru
a. Inspeksi: simetris kanan-kiri, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak tampak ketinggalan gerak,
pernafasan diafragma.
b. Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa.
c. Perkusi: resonan pada lapang paru, paru-paru dalam batas normal.
d. Auskultasi: tidak terdengar suara nafas tambahan.
7. Payudara
a. Inspeksi: membesar, puting susu menonjol keluar, hiperpigmentasi pada areola dan papilla mammae, ASI
belum keluar.
b. Palpasi: lunak, tidak teraba adanya massa, tidak terdapat nyeri tekan.
8. Jantung
a. Inspeksi: iktus kordis tidak tampak, jantung tidak membesar, tidak tampak pelebaran vena jantung.
b. Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran, iktus kordis teraba dengan pulsasi baik.
c. Perkusi: dullnes pada area jantung, batas-batas jantung normal.
d. Auskultasi: S1 dan S2 murni, tidak teredengar bising jantung.
9. Abdomen
a. Inspeksi: tampak striae gravidarum pada tengah abdomen, membesar, bentuk bulat, tidak tampak
pelebaran vena abdomen, umbilikus bersih tidak terdapat discharge.
b. Palpasi:
1). Leopold I : tinggi fundus uteri 25 Cm.
pada daerah fundus uteri teraba bokong, janin
belum turun.
2). Leopold II : punggung kiri.
bagian kecil janin teraba di bagian kanan.
3). Leovold III : presentasi kepala.
4). Leopold IV : kepala janin belum masuk pintu atas panggul.
5). Auskultasi DJJ : 150 kali/menit, kuat, teratur.
6). Tafsiran berat janin : TFU-12 Cm x 155 gr
25-12 x 155= 2015 gr.
10. Genetalia
Tidak dikaji karena tidak ada keluhan.
11. Anus dan rektum
Tidak dikaji, tidak ada keluhan.
12. Vaskularisasi perifer
a. Inspeksi wajah dan ekstremitas: tidak terdapat oedema, tidak ada kelainan.
b. Perkusi refleks tendo: positif, tidak ada gangguan.
13. Muskuloskeletal
Lengkap, tidak ada masalah, kekuatan otot normal (5).
14. Neurologik
Nyeri pada daerah ulu hati terutama jika untuk nafas dalam.
N. Lain–lain
DS:
Ibu bertanya mengenai keadaan janinnya, Kurangnya informasi. Kurang pengetahuan:
DO: Perawatan kehamilan.
Ibu G1 P0 A0 dengan usia kehamilan 27
minggu.
Diagnosa
No Pelaksanaan Evaluasi Paraf
Keperawatan
1. Nyeri akut 5 Okt 2005 Jam 09.00 5 Okt 2005 Jam 09.30 WIB
berhubungan WIB S:
dengan Agen
- Mengkaji nyeri ibu: Ibu menyatakan nyeri masih
injuri biologis: PQRST. terasa jika untuk nafas dalam,
Perubahan Memberi penjelasan tapi jika melakukan hal-hal yang
fisiologis pada ibu tentang telah diajarkan nyeri sedikit
kehamilan. fisiologi nyeri. berkurang.
Mengajarkan tehnik Ibu menyatakan nyeri berkurang
relaksasi dan distraksi sedikit skala 3 (ringan).
yang dapat dilakukan:
masase jari tangan atau O:
kaki, masase Ketika menarik nafas dalam
punggung, masase masih tampak menahan nyeri dan
leher, menonton TV, memegangi perutnya.
mendengarkan radio, Ibu mampu melakukan hal-hal
membaca yang diajarkan.
majalah/koran, Aktif dalam diskusi dan
berfantasi, dll. demonstrasi.
Menganjurkan ibu
untuk beristirahat bila A:
nyeri datang. - Tujuan berhasil sebagian.
Menganjurkan kepada
ibu untuk pergi ke P:
dokter jika nyeri
Anjurkan ibu untuk melakukan
bertambah. teknik yang telah diajarkan di
rumah.
Anjurkan ibu untuk kontrol
teratur.
Lanjutkan intervensi saat
kunjungan ulang.
2. Gangguan 5 Okt 2005 Jam 09.30 5 Okt 2005 Jam 10.00 WIB
eliminasi urine WIB S:
berhubungan Memberi penjelasan Ibu mengatakan paham tentang
dengan tentang perubahan perubahan yang terjadi pada
Penekanan sistem perkemihan dirinya.
kandung kemih selama kehamilan. Ibu menyatakan akan melakukan
karena Menganjurkan ibu cara yang disarankan.
pembesaran untuk melakukan
uterus. posisi miring saat tidur. O:
Mengkaji tanda-tanda Tidak terdapat tanda-tanda ISK.
ISK. Mendengarkan penjelasan
Menganjurkan ibu dengan penuh perhatian.
untuk menjaga
Tidak pergi ke toilet selama
masukan cairan 6-8 pemeriksaan.
gelas/hari, tidak minum
2-3 jam sebelum tidur, A:
dan mengurangi garam - Tujuan berhasil.
berlebihan.
P:
- Observasi pada saat kunjungan
ulang mengenai masalah ini.
3. Kurang 5 Okt 2005 Jam 09.00 5 Okt 2005 Jam 10.00 WIB
pengetahuan: WIB S:
Perawatan Mengkaji tingkat Ibu mengatakan paham tentang
kehamilan pengetahuan ibu. perubahan yang terjadi pada
berhubungan Memberi penjelasan dirinya, dan perlunya imunisasi.
dengan tentang
perubahan- Ibu menyatakan tidak akan
Kurangnya perubahan biologis dan minum jamu atau obat tanpa
informasi. psikologis normal pada perintah dari dokter, dan akan
ibu hamil. memeriksakan kehamilannya
Menganjurkan ibu secara teratur di Sardjito.
untuk diet dengan Ibu mengatakan selama ini tidak
menu seimbang. ada masalah dalam hal makan
Menjelaskan perlunya dan menu yang dimakan sudah
imunisasi Tetanus cukup baik.
Toksoid bagi ibu
hamil. O:
Melakukan diskusi Aktif dalam diskusi.
tentang penyakit-
Mampu mengulangi hal-hal yang
penyakit yang dapat telah diidiskusikan dan diajarkan.
mempengaruhi
kehamilan, resiko A:
komplikasi kehamilan, - Tujuan berhasil.
dan hal-hal yang dapat
membahayakan janin. P:
Menjelaskan rencana - Kaji ulang hal-hal yang telah
perawatan dan dijelaskan pada kunjungan ulang.
pengobatan.