ASKEP PADA IBU HAMIL

A. Data Demografi

Nama klien :
Umur klien :
Jenis kelamin :
Alamat :
Status perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Nama suami :
Umur suami :
Tanggal periksa :
Tanggal pengkajian :

B. Keluhan Utama Saat Ini

Ibu mengatakan kadang-kadang merasa nyeri pada daerah ulu hati terutama jika untuk bernafas dalam.
Ibu juga mengatakan ingin mengetahui keadaan bayinya.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berat atau memerlukan perawatan di rumah sakit
baik sebelum maupun selama kehamilan.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut ibu tidak ada anggota keluarganya maupun suaminya yang menderita penyakit berat atau
menahun seperti darah tinggi, penyakit gula, hepatitis, penyakit jantung, atau penyakit lainnya.

E. Riwayat Ginekologi

Ibu mengatakan belum pernah menderita penyakit menular seksual, juga pembedahan yang
berhubungan dengan alat kandungan. Ibu belum pernah melakukan pemeriksaan pap smear,
menurutnya selama ini tidak ada keluhan yang berhubungan dengan kondisi alat kandungannya yang
memerlukan pemeriksaan oleh dokter.

F. Riwayat Obstetri

1. Menstruasi
Menarche (haid prtama yg mnandakan pubertas)
Siklus menstruasi
2. G1 P0 A0
HPMT = 21 september 2019
HPL = 19 juni 2020
Usia kehamilan = 4 – 5 minggu
3. Keluhan yang muncul selama kehamilan ini
Trimester 1 Keluhan = mual +, muntah +, pusing -

G. Kebiasaan yang Merugikan

Ibu mengatakan sebelum diketahui hamil biasa membeli obat dan minum jamu di warung. Ibu bertanya
kebiasaan dulu minum jamu tersebut apakah berpengaruh terhadap janinnya. Kebiasaan lain yang
merugikan kesehatan ibu menyatakan tidak melakukannya misalnya merokok, minum minuman
beralkohol, obat-obat terlarang, dan lain-lain.

H. Imunisasi

Ibu mengatakan selama hamil ini baru periksa sekali ke RS ..... dan belum pernah mendapatkan
imunisasi Tetanus Toxoid. Ibu juga bertanya mengenai alasan perlunya imunisasi bagi dirinya.

I. Kebutuhan Dasar

a. Nutrisi

Pola makan, frekuensi, jenis, jumlah: Ibu mengatakan pola makan baik tidak ada gangguan, frekuensi
makan bisa lebih dari 3 kali sehari dan porsinya lebih banyak dari biasanya. Makanan yang biasa
dikonsumsi terdiri dari nasi, sayur, lauk pauk, kadang buah-buahan, ibu tidak memiliki kebiasaan ngemil.
Ibu pernah mengkonsumsi susu Prenagent tetapi mengalami konstipasi sehingga dihentikan.
Perubahan pola makan selama hamil : Selama hamil tidak ada perubahan pola makan.
Alergi makanan :Ibu menyatakan tidak ada alergi terhadap makanan tertentu.
Minum jumlah dan jenis: Minum air putih ± 2 liter perhari, kadang-kadang teh manis.
Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi: Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi tidak ada.

b. Eliminasi

Buang air kecil

Ibu mengatakan selama hamil ini frekuensi berkemihnya bertambah menjadi 8-10 kali per hari, warna
air kencing kuning terang jernih, jumlah kadang banyak kadang sedikit (± 1500-2000 ml/hari), ibu juga
menyatakan merasa terganggu dengan seringnya kencing.

Buang air besar

Frekuensi 1-2 kali sehari, kotoran lunak, jumlah kadang banyak kadang hanya sedikit, keluhan tidak
ada.

c. Aktifitas dan latihan

Aktifitas selama hamil

Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga, tidak ada waktu khusus untuk aktifitas yang menunjang
kehamilannya seperti: senam Ibu hamil, jalan-jalan, dll.

d. Istirahat dan tidur

Menurut ibu tidur malam ± 8 jam mulai jam 21.00-05.00 WIB, kalau siang 1-2 jam. Selama hamil tidak
ada masalah dalam istirahat dan tidur.
e. Seksualitas

Hubungan seksual tetap dilakukan dengan frekuensi 1-2 kali seminggu dengan pembatasan posisi dan
frekuensi, komunikasi dan hubungan dengan suami berjalan dengan baik, selama hamil ini belum ada
masalah yang berarti dengan suaminya.Tidak ada keluhan dari ibu yang berhubungan dengan masalah
seksualitas.

f. Persepsi dan kognitif

Status mental : Baik, emosi stabil, kesadaran compos mentis.

Sensasi
Pendengaran : Baik, bisa mendengar dengan baik.
Berbicara : Baik, agak cepat, jelas, dan mudah dimengerti, dengan bahasa Jawa dan
Indonesia.
Penciuman : Baik, tidak ada gangguan dan keluhan.
Perabaan : Baik tidak ada keluhan.
Kejang : Selama hamil ini tidak pernah.
Nyeri : Pada daerah ulu hati ketika nafas dalam, nyeri terasa sengkring-sengkring
seperti tertusuk jarum, nyeri sedang skala 4.

g. Persepsi dan konsep diri

Motivasi terhadap kehamilan : Ibu mengatakan pada awalnya tidak tahu kalau hamil dan
tidak dapat menerima kalau dirinya hamil, tetapi sekarang sudah dapat menerima termasuk suami dan
keluarganya.
Efek kehamilan terhadap body image : Ibu menyatakan tidak ada masalah dengan perubahan
bentuk tubuh akibat kehamilannya ini.
Orang yang paling dekat : Suami dan sudara perempuannya.
Tujuan dari kehamilan : Ibu mengatakan untuk mendapatkan anak atau keturunan
karena belum mempunyai anak.

1. Keluarga Berencana

Ibu mengatakan selama ini belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda-tanda vital

Tekanan darah :130/70 mmHg

Nadi : 88 kali/menit
Temperatur : 36,5 oC
Respirasi rate : 24 kali/menit.

b. Status gizi
Berat badan : 46 Kg sblum hamil dan saat hamil (58)
Tinggi badan : 154 Cm.

c. Kulit, rambut, dan kuku

Inspeksi kulit: bersih, hiperpigmentasi pada areola dan papilla mammae, papilla menonjol.
Inspeksi kuku dan rambut: bersih, kuku pendek, rambut hitam, lurus, tidak ada gangguan pada kuku
dan rambut.

d. Kepala dan leher

Ekspresi tenang, rileks, tidak tampak kelelahan atau lemah, ketika nafas dalam ibu memegangi
perutnya, ekspresi wajah tampak menahan nyeri.
Mata : bersih, fungsi baik, tidak anemis, tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu.

e. Telinga : Bersih, tidak ada serumen,dapat mendengar dengan baik.

f. Leher : limfe node anterior dan posterior tidak membesar, kelenjar tiroid dalam batas
normal.

g. Mulut, tenggorokan dan Hidung :

Inspeksi mulut : mukosa kemerahan lembab, tidak terdapat stomatitis atau radang gusi,
tidak teradapat masalah apda gigi, bersih.
Inspeksi tenggorok : mukosa baik, tidak ada kelainan, faring tidak hiperemis, tonsil tidak
membesar.
Inspeksi hidung : tidak kemerahan, tidak terjadi epistaksis, bersih, fungsi baik, septum
normal.
Thoraks dan paru-paru
Inspeksi : simetris kanan-kiri, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak tampak
ketinggalan gerak, pernafasan diafragma.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa.
Perkusi : resonan pada lapang paru, paru-paru dalam batas normal.
Auskultasi : tidak terdengar suara nafas tambahan.

h. Payudara

Inspeksi : membesar, puting susu menonjol keluar, hiperpigmentasi pada areola dan
papilla mammae, ASI belum keluar.
Palpasi : lunak, tidak teraba adanya massa, tidak terdapat nyeri tekan.

i. Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak, jantung tidak membesar, tidak tampak
pelebaran vena jantung.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran, iktus kordis teraba
dengan pulsasi baik.
Perkusi : dullnes pada area jantung, batas-batas jantung normal.
Auskultasi : S1 dan S2 murni, tidak teredengar bising jantung.

j. Abdomen

Inspeksi : tampak striae gravidarum pada tengah abdomen, membesar, bentuk bulat, tidak
tampak pelebaran vena abdomen, umbilikus bersih tidak terdapat discharge.
Palpasi : Leopold I : tinggi fundus uteri 20 Cm.
Pada daerah fundus uteri teraba kepala, janin belum turun.

Leopold II : punggung kiri. bagian kecil janin teraba di bagian kanan.

Leovold III : presentasi bokong.
Leopold IV : kepala janin belum masuk pintu atas panggul.
Auskultasi DJJ : 13–13–12= 152 kali/menit, kuat, teratur.
Tafsiran berat janin : TFU-12 Cm x 155 gr, contoh = 20-12 x 155= 1270 gr.

k. Genetalia

Tidak dikaji karena tidak ada keluhan.

l. Anus dan rektum

Tidak dikaji, tidak ada keluhan.

m. Vaskularisasi perifer

Inspeksi wajah dan ekstremitas : tidak terdapat oedema, tidak ada kelainan.

Perkusi refleks tendo : positif, tidak ada gangguan.

Muskuloskeletal
Lengkap, tidak ada masalah, kekuatan otot normal (5).

Neurologik
Nyeri pada daerah ulu hati terutama jika untuk nafas dalam.

L. Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

Tanggal dan Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan dan Nilai Normal Interpretasi
–––
M. Terapi Medis yang Diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Terapi Dosis Indikasi Terapi

23-11-2004 Emineton Oral 3×1 tablet Suplemen vitamin dan zat besi

N. Lain–lain

Selama kehamilan ini Ibu baru memeriksakan diri 1 kali di RS Panti Rapih ketika usia kehamilan 2 bulan
dan 1 kali di Poli kebidanan dan Kandungan RSUP Dr.Sardjito, Ibu juga belum mendapatkan imunisasi
TT, Ibu menyatakan akan kontrol secara rutin sampai melahirkan di rumah sakit ini.

ANALISA DATA

Nyeri akut

Data Subyektif:

Ibu mengatakan nyeri pada daerah ulu hati ketika nafas dalam, nyeri terasa sengkring-sengkring
seperti tertusuk jarum, nyeri sedang skala 4.
Ibu mengatakan selama hamil ini frekuensi berkemihnya bertambah.
Ibu juga menyatakan merasa terganggu dengan seringnya kencing.
Data Obyektif:

Ketika nafas dalam ibu memegangi perutnya.

Ekspresi wajah menahan nyeri.
Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 130/70 mmHg, Nadi: 88 kali/menit, Temperatur : 36,5 oC,
Respirasi rate : 24 kali/menit.
Agen injuri biologis : Perubahan fisiologis kehamilan.
Frekuensi bak 8-10 kali per hari, Warna air kencing kuning terang jernih, Jumlah ± 1500-2000 ml/hari.
Penekanan kandung kemih karena pembesaran uterus.

Gangguan Eliminasi Urine

Data Subyektif:

Ibu bertanya mengenai keadaan janinnya, kebiasaan dulu minum jamu apakah berpengaruh terhadap
janinnya, alasan perlunya imunisasi bagi dirinya.

Data Obyektif :
Ibu G1(gravida 1) P0(persalinan 0) A0(abortus 0) dengan usia kehamilan 27 minggu.
Kurangnya informasi, Kurang pengetahuan : Perawatan kehamilan.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan prioritas diagnosa keperawatan yang muncul adalah:

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri biologis: Perubahan fisiologis kehamilan.
2. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan Penekanan kandung kemih karena pembesaran
uterus.
3. Kurang pengetahuan: Perawatan kehamilan berhubungan dengan Kurangnya informasi.

III. RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN

Menjelaskan tentang fisiologi nyeri pada kehamilan.

Menjelaskan tentang perubahan biologis dan fisiologis yang terjadi pada kehamilan khususnya sistem
perkemihan.
Menganjurkan ibu untuk diet dengan menu seimbang.
Menjelaskan perlunya imunisasi Tetanus Toksoid bagi ibu hamil.
Melakukan diskusi tentang penyakit-penyakit yang dapat mempengaruhi kehamilan, resiko komplikasi
kehamilan, dan hal-hal yang dapat membahayakan janin.
Menjelaskan rencana perawatan dan pengobatan.

IV. PELAKSANAAN

No Diagnosa Keperawatan Pelaksanaan Evaluasi

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri biologis: Perubahan fisiologis kehamilan.
23-11-2004 Jam 09.00 WIB
Mengkaji nyeri ibu: P(pybab), Q(qualitas), R(region), S(skala), T(time).
23-11-2004 Jam 09.15 WIB
Memberi penjelasan pada ibu tentang fisiologi nyeri.
Mengajarkan tehnik relaksasi dan distraksi yang dapat dilakukan: masase jari tangan atau kaki, masase
punggung, masase leher, menonton TV, mendengarkan radio, membaca majalah/koran, berfantasi, dll.
Menganjurkan ibu untuk beristirahat bila nyeri datang.
Menganjurkan kepada ibu untuk pergi ke dokter jika nyeri bertambah.
23-11-2004 Jam 09.30 WIB:
Ibu menyatakan nyeri masih terasa jika untuk nafas dalam, tapi jika melakukan hal-hal yang telah
diajarkan nyeri sedikit berkurang.
Ibu menyatakan nyeri berkurang sedikit skala 3 (ringan).
Ketika menarik nafas dalam masih tampak menahan nyeri dan memegangi perutnya.
Ibu mampu melakukan hal-hal yang diajarkan.
O: Aktif dalam diskusi dan demonstrasi.
A: Tujuan berhasil sebagian.

P:
Anjurkan ibu untuk melakukan teknik yang telah diajarkan di rumah.
Anjurkan ibu untuk kontrol teratur.
Lanjutkan intervensi saat kunjungan ulang.
I:-

E:-

R:-

2. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan Penekanan kandung kemih karena pembesaran
uterus.
23-11-2004 Jam 09.30 WIB
Memberi penjelasan tentang perubahan sistem perkemihan selama kehamilan.
Menganjurkan ibu untuk melakukan posisi miring saat tidur.
Mengkaji tanda-tanda ISK.
23-11-2004 Jam 09.45 WIB Menganjurkan ibu untuk menjaga masukan cairan 6-8 gelas/hari, tidak
minum 2-3 jam sebelum tidur, dan mengurangi garam berlebihan.
Ibu mengatakan paham tentang perubahan yang terjadi pada dirinya.
Ibu menyatakan akan melakukan cara yang disarankan.
O:Tidak terdapat tanda-tanda ISK.ù Mendengarkan penjelasan dengan penuh perhatian.
Tidak pergi ke toilet selama pemeriksaan.
A: Tujuan berhasil.

P: Observasi pada saat kunjungan ulang mengenai masalah ini.

I:-

E:-

R:-

3. Kurang pengetahuan: Perawatan kehamilan berhubungan dengan Kurangnya informasi.

23-11-2004 Jam 09.00 WIB
Mengkaji tingkat pengetahuan ibu.
Memberi penjelasan tentang perubahan-perubahan biologis dan psikologis normal pada ibu hamil.23-
11-2004 Jam 09.30 WIB
Memberikan injeksi TT 0,5 ml IM.23-11-2004 Jam 09.35 WIB
Menganjurkan ibu untuk diet dengan menu seimbang.
Menjelaskan perlunya imunisasi Tetanus Toksoid bagi ibu hamil.
Melakukan diskusi tentang penyakit-penyakit yang dapat mempengaruhi kehamilan, resiko komplikasi
kehamilan, dan hal-hal yang dapat membahayakan janin.
Menjelaskan rencana perawatan dan pengobatan.
23-11-2004 Jam 10.00 WIB:
Ibu mengatakan paham tentang perubahan yang terjadi pada dirinya, dan perlunya imunisasi.
Ibu menyatakan tidak akan minum jamu atau obat tanpa perintah dari dokter, dan akan memeriksakan
kehamilannya secara teratur di Sardjito.
Ibu mengatakan selama ini tidak ada masalah dalam hal makan dan menu yang dimakan sudah cukup
baik.
O:
Aktif dalam diskusi.
Mampu mengulangi hal-hal yang telah diidiskusikan dan diajarkan.
A: Tujuan berhasil.

P: Kaji ulang hal-hal yang telah dijelaskan pada kunjungan ulang.

I: –

E: –

R:-
 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PERIODE INTRANATAL

DATA UMUM

Nama : Ny. TW Nama Suami : Tn D

Umur : 30 Tahun Umur : 32 Tahun
Alamat : Jakarta Pekerjaan : Swasta
Pekerjaan : Swasta Pendidikan Terakhir : S1
Agama : Islam Tanggal Masuk RS : 31 Maret 2008
Suku Bangsa :Betawi NO. RM :17-91-37
Status perkawinan : Kawin

DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi/Berat badan : 165 cm/ 60 kg

2. Berat badan sebelum Hamil :-
3. Masalah kesehatan khusus :(-)
4. Obat-obatan : (-)
5. Alergi ( Makanan/obat-obatan/bahan tertentu : ( - )
6. Diet Khusus :(-)
7. Menggunakan alat bantu : gigi tiruan / kaca mata/kontak lensa /alat dengar,lain-lain : (- )
8. Frekuensi BAB 1 x / hari, Masalah :(-)
9. Frekuensi BAK > 3x / hari, Masalah :(-)
10. Kebiasaan waktu tidur : Tidur Malam 7 jam, Tidur siang 2-3 jam, masalah gangguan tidur : ( - )

DATA UMUM MATERNITAS

1. Kehamilan ini direncanakan : Ya

2. Status Obstetricus : G2 P1 A0 , Usia Kehamilan : 38-39 minggu
3. HPHT : 09 Juli 2007, Tafsiran Partrus : 16 April 2008
4. Jumlah anak di rumah :

No Jenis Cara Tempat BB Komplikasi Keadaan Umur

kelamin Lahir Persalinan lahir Selama saat ini
Dan proses
penolong persalinan
1. Laki-laki Spontan Di RS 2700gr (-) Sehat 4 thn
2. Hamil ini.

5. Mengikuti kelas prenatal : Tidak dikaji

6. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 7 kali
7. Masalah kehamilan yang lain :
a. Trimester I : mual ( +),muntah ( +), tekanan darah tinggi ( - ), oedema tungkai (-)
b. Trimester II : Mual ( + ) agak berkurang, masalah lain ( -)
c. Trimester III : -
8. Masalah Kehamilan Sekarang ;

Keluhan : merasa mules mulai jam 00.00, disertai flek kontraksi belum teratur, lendir darah
sudah keluar, air ketuban ( -).

9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama penggunaan alat
kontrasepsi : tak terkaji
10. Makanan bayi sebelumnya ASI/PASI: Anak sebelumnya diberikan ASI sampai usia 2 tahun
dan disertai PASI .

11. Pendidikan Kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan : -

12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : Suami dan orang tua serta keluarga
lainnya.
13. Masalah persalinan yang lalu : ( - )

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan ( kontraksi pervaginam )

Merasa mules-mules mulai jam 00.00 tanggal 31 Maret 2008, kontraksi belum teratur,lendir
darah sudah keluar, air ketuban ( -). Selanjutnya pagi harinya tanggal 31 Maret 2008 dari IGD
masuk di ruang VK jam 06.00 dengan keluhan kenceng-kenceng, lendir darah ( + ) , air
ketuban ( - ), lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, KU
baik, TD 112/64 mmHg, N 112 X/mnt, RR 20 X/mnt, S 36,2 °C, pasien mengeluh nyeri,
merintih dan nampak kesakitan, tidak ada oedema, dilakukan palpasi : Janin tunggal, letak
memanjang,presentasi kepala, kepala masuk panggul , Tinggi fundus uteri : 3J6px, DJJ ( + ),
letak Pu-Ka.
2. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya , kekuatan) : His 3 kali dalam 10 menit
lamanya 40 – 70 mmHg,kontraksi teratur (jam 06.30 Wib).
3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin : 140 x/m, kekuatan : cukup kuat.
4. Pemeriksaan fisik:

a. Tanda vital : TD = 112/64 mmHg, Nadi = 112 x/m, Suhu = 36,2 ‘ C , P = 20 x/m
b. Kepala/ Leher : Oedema (-),conjungtiva anemis (-),sclera (-),penglihatan :dbn,kelenjar
tiroid (-)vena jugularis(-),bekas operasi (-)
c. Dada ( Jantung ,paru-paru ) : Jantung : Tidak ada bising jantung , S1 dan S2 reguler.
d. Paru-paru :Simetris ki/ka,wheezing (-),ronchi(-)
e. Payudara :Lunak,Putting susu teraba kencang,ASI belum keluar.
f. Abdomen : Terdapat striae gravidarum, Tinggi fundus uteri 3j6px.
g. Kontraksi : His kuat, teratur, DJJ : ( + )
h. Ekstremitas : Tanda Homan ( - ), varises (-),oedema (-)
i. Refleks : + /+.

5. Pemeriksaan Dalam

Jam Dilakukan Oleh Hasil

Pemeriksaa
n
06.30 Bidan R KU : Tenang, Pembukaan 2 – 3 cm,portio
lunak, selaput ketuban ( + ), presentasi
 kepala , kepala masuk panggul, H1 –
H2,lendir darah ( + ), Air ketuban ( - )
Kesimpulan : Second gravid, aterm dlm
persalinan kala I fase laten
10.30 Dokter His kuat, DJJ ( + ) , portio tipis , pembukaan
8cm, ketuban ( + ), presentasi kepala, H 2,
lender darah ( + ), air ketuban ( -)
Kesimpulan : Second gravid, hamil aterm,dlm
persalinan kala I fase aktif.

6. Ketuban Utuh, pecah ( - )

7. Laboratorium :

Tanggal dan jenis Hasil pemeriksaan Interpretasi

pemeriksaan normal
(- ) (-)
Tidak dilakukan
pemeriksaan

8. Therapi yang diberikan :

Tanggal Jenis therapi Rute therapi dosis Indikasi therapi

31 Maret 2008 Pospargin IM 1 amp kontraksi His
PP IM 1 juta Ui Mencegah infeksi

DATA PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan keluarga tiap bulan : tidak dikaji.

2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Ibu mengatakan bahwa kehamilan ini
memang direncanakan, dan merasa bahagia akan kelahiran putra/i ini.
3. Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang : Tidak dikaji
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : tidak dikaji.

LAPORAN PERSALINAN

1. Kala I :

Tanggal Jam Hasil Observasi

31Maret 2008 Jam.07.30 His ( + ), frekuensinya 3 menit, lamanya 40 detik,
kekuatan sedang, air ketuban ( - ),DJJ 147
X/mnt, lokasi ketidaknyamanan pinggang
menjalar ke perut dan terus meningkat, pasien
mengeluh nyeri , merintih dan tampak kesakitan,
kepala turun di H1 – H2, Vital Sign : TD :
 110/80 mmHg, N : 100 x/m, R : 24 x/m, SB :
Jam 09.00 36,5 °C
KU : Tenang, His ( + ), 4 menit, lamanya 35 - 40
detik, kekuatan his : semakin Kuat, air ketuban
( - ), Vital sign : TD : 110/80 mmHg, N : 88 x/m,
Jam 10.30 R : 24x/m, SB : 36,4’C, DJJ : ( + ), 148 X/mnt,
teratur.
His ( +) frekuensi 3- 4 menit, lamanya 30 – 100
mmHg, kekuatan His : cukup kuat, pembukaan 8
cm, selaput ketuban ( +), DJJ ( + ), portio tipis ,
Jam 11.45 pembukaan 8cm, ketuban ( + ), presentasi
kepala, H 2, lender darah ( + ), air ketuban ( -)
His ( +) frekuensi 3 - 4 menit, lamanya 40 -45
detik,kekuatan His : kuat, ibu tampak ingin
mengejan , pembukaan lengkap, selaput ketuban
( +), pecah sendiri, DJJ ( + ), pimpin persalinan

Analisa data :
1. DO : pasien tampak meringis dan merintih saat kontraksi.
DS : pasien mengatakan nyeri pada saat kencang-kencang, rasa tak nyaman pada pinggang,
menjalar keperut dan terus meningkat.

DX Keperawatan : Nyeri akut b.d tekanan/regangan pada bagian presentasi

2. DO : pasien dilakukan pemeriksaan dalam (VT) stiap 4 jam.

DS : -

DX Keperawatan : resiko infeksi b.d pemeriksaan vagina berulang.

2. Kala II

Tanggal Jam Hasil Observasi

31Maret 2008 Jam.11.45 Ibu tampak ingin mengejan , anus membuka,
perineum menonjol, His ( + ), frekuensinya 2 – 3
menit, lamanya 45 -50 detik, kekuatan His ;
Kuat, VT : Pembukaan lengkap, kepala turun di
H 3- H4 , presentasi kepala, urine ( - ) Ibu
dipimpin untuk mengejan.
Jam 11.50 Lahir bayi laki-laki, spontan, BBL : 2855 gr,PBL : 50
cm, LK/LD : 30/ 30 cm, A/S : 8 – 9 , Bayi
Normal , tidak ada cacat bawaan.

Keadaan Umum Bayi baru Lahir :

Berat badan : 2855 gram
Panjang badan : 50 cm
Lingkar kepala : 30 cm
Lingkar dada : 30 cm
Lingkar perut : 28 cm
APGAR SCORE ;
NO. Tgl/Jam Karakteristik yg dinilai 1 menit 5 menit
1. Tgl 31 Maret Denyut jantung 2 2
2008,jam
11.50
Pernafasan 2 2
Refleks 1 1
Tonus otot 2 2
Warna kulit 1 2
Total 1 menit : 8 menit, 5 menit : 9
Kesimpulan : AS Baik.

Analisa Data :
1. DO : Pasien tampak merintih dan menangis saat mengejan.
DS : -

DX Keperawatan : Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan

3. Kala III

Tanggal Jam Hasil Observasi

31 Maret Jam.10.30 Kontraksi uterus ( + ), baik, plasenta dilahirkan

2008 secara spontan lengkap, bentuk oval, insersi
sentral, perdarahan 100 cc,selaput ketuban utuh,
Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 94 x/m.

Analisa Data :
1. DO : Pasien tamapak meringis
DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian pinggang dan perut dan vagina

DX Keperawatan : Nyeri b.d. Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi.

2. DO : terdapat luka epis

DS : -

DX Keperawatan : Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).

 4. Kala IV :

Tanggal Jam Hasil Observasi

16 mei 2003 Jam 13.35 Kontraksi uterus baik, TFU 2jari bawah pusat,
perdarahan pervaginam ±50 CC, luka epis baik.
Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 84 x/m, R 24
x/m, SB : 36,4 ‘C.

Analisa Data :
1. DO : Pasien tampak lemes
DS : pasien mengatakan badan terasa lemes

DX Keperawatan : Fatigue (kelelahan) b.d. Proses persalinan.

KALA I

No Jam Dx. Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

1 31- Nyeri b.d. Setelah 6 jam 1. Managemen nyeri 07.30 Jam 11.30
0 Fisiolog tindakan Lakukan pengkajian  Mengkaji Subyektif :
4 is: his keperawa nyeri secara nyeri klien: Ibu
- dan tan ibu komprehensif PQRST. mengatakan
2 penurun mampu yang meliputi Mengatur nyeri
0 an beradapta lokasi, lingkungan semakin
0 kepala si dengan karakteristik, yang hebat
8 ke nyerinya awitan, durasi, nyaman: dibandingka
07.00 panggul Kriteria: frekuensi, Menyaranka n beberapa
. Ibu mampu kualitas, intensitas n penunggu jam
melakuka atau berat dan satu orang sebelumnya.
n pursed faktor presipitasi bergantian, Ibu
lip  Ekspresikan membersihk mengatakan
breathing penerimaan an tempat meskipun
. tentang nyeri tidur ibu, nyerinya
Tidak Kurangi rasa takut menjaga ibu terasa tapi
mengejan dengan tetap kering. akan
sebelum meluruskan setiap 10.00 berusaha
waktunya misinformasi Mengajarkan untuk
. 2. Manajemen ibu untuk bertahan.
lingkungan melakukan Obyektif
Implementasikan nafas dalam  Ekspresi
tindakan untuk ketika his meringis
kenyamanan fisik timbul. menahan
seperti Menganjurkan sakit.
menciptakan ibu untuk  Tampak
suasana yang merubah gelisah.
nyaman, posisi tidur Mampu
meminimalkan miring- melakukan
stimulasi miring. nafas
 lingkungan Menganjurkan dalam
Ibu bersalin biasanya ibu untuk ketika
merasa panas tidak timbul his.
dan banyak mengejan Tidak
keringat atasi sebelum mengejan
dengan cara: dianjurkan. sebelum
gunakan kipas pembukaan
angina/AC, Kipas lengkap.
biasa dan  Sering
menganjurkan ibu mengubah
mandi posisi tidur.
sebelumnya  Tanda vital:
3. Edukasi : TD: 110/80
prosedur/perawata mmHg, N:
n 98 x/mnt, R:
Demonstrasikan 24 x/mnt, S:
pereda nyeri non 36,2 oC.
invasif/ non
farmakologis : Assesment
massage, Rasa nyeri
distraksi/imajinasi semakin
, relaksasi, kuat dan
pengaturan posisi sering, ibu
yang nyaman mampu
 Jika ibu tsb tampak beradaptasi
kesakitan dengan
dukungan/asuhan kondisinya.
yang dapat
diberikan; lakukan Planing
perubahan posisi, Berikan
sarankan ia untuk support ibu
berjalan, dll. untuk
Anjurkan ibu untuk tidak
tidak mengejan mengejan
sebelum sebelum
pembukaan waktunya.
lengkap Dampingi ibu
Anjurkan ke keluarga sampai
intuk pembukaan
mendampingi dan  lengkap.
melakukan  Evaluasi
massage pada nyeri his.
punggung atau
paha ibu
2 07.30 Resiko Setelah 1. Kontrol infeksi 07.30 11.00
infeksi tindakan  Terapkan  Mengukur Subjektif
b.d. 3 jam ibu pencegahan tanda vital. Ibu mengatakan
pemerik menunjuk universal Mencuci tangan mengerti
saan kan  Berikan hygiene sebelum dan adanya
dalam menunjuk yang baik. sesudah resiko
 berulan kan 2. Proteksi infeksi melakukan infeksi
g. kontrol Monitor tanda dan tindakan karena
terhadap gejala infeksi  Menganjurkan ketuban
infeksi. lokal/sistemik agar orang sudah
Kriteria:  Cuci tangan terdekat saja pecah.
Ibu bebas dari sebelum dan yang Objektif
tanda dan sesudah menunggui Tanda vital:
gejala melakukan 11.00 TD: 110/80
infeksi. tindakan.  Mengukur mmHg, N:
Ibu mampu  Gunakan sarung tanda vital. 98 x/mnt,
menjelas tangan steril Mencuci tangan R: 24 x/mnt,
kan tanda dalam tindakan sebelum dan S: 36,4 oC.
dan pemeriksaan sesudah Tidak terdapat
gejala dalam. melakukan tanda-tanda
infeksi.  Pertahankan tindakan. infeksi.
kesterilan selama Menggunakan
melakukan sarung Assessment
tindakan tangan  Tidak ada
3. Monitor tanda steril saat tanda-tanda
vital melakukan infeksi
Pantau suhu tubuh pemeriksaan
dan denyut nadi dalam. Planning
tiap 8 jam Pertahankan
4. Managemen kesterilan
lingkungan saat
Jaga kebersihan melakukan
tempat tidur, tindakan.
lingkungan  Pantau tanda-
5. Pendidikan tanda
kesehatan infeksi.
Berikan penjelasan Anjurkan ibu
tentang dan
mengapa klien keluarga
menghadapi risiko untuk
infeksi, tanda dan menjaga
gejala infeksi kebersihan
6. Administrasi diri dan
medikasi lingkungan
 Berikan antibiotik sekitarnya.
sesuai program

KALA II

No Jam Dx. Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

1 31- Nyeri b.d. Setelah 15 1. Managemen nyeri 1145 11.50
0 Fisiolog menit Kurangi rasa takut  Membantu ibu Subjektif
3 is: tindakan dengan mensupport Ibu
- Proses keperaw meluruskan setiap tungkai. mengatak
 0 persalin atan ibu misinformasi  Membantu an sakit
8 an. mampu Berikan bantal pada memimpin ketika
Jam beradapt bawah punggung meneran. meneran.
1 asi dan Bantu support Menganjurksn
1 dengan kedua tungkai ibu. ibu untuk Objektif
. nyerinya Bantu memimpin pola merilekskan Ibu tampak
4 Kriteria: nafas ibu. otot dasar meringis
5 Ibu mampu Anjurkan ibu utk pelvis menahan
mengatu merilekskan otot Memberikan sakit.
r pola dasar pelvis. dukungan  Pola nafas
nafas 2. Manajemen pada ibu ibu
ketika lingkungan dengan teratur.
meneran Implementasikan memberikan Ibu mampu
. tindakan untuk semangat. meneran
Ibu mampu kenyamanan fisik Melibatkan dengan
meneran seperti menciptakan suami dalam tepat.
dengan suasana yang proses
tepat nyaman, kelahiran Assesment
dan meminimalkan (menemani Ibu mampu
benar. stimulasi ibu). beradapta
Tidak terjadi lingkungan Menganjurka si
ruptur di 3. Edukasi : n ibu dengan
perineu prosedur/perawatan mengatur nyerinya.
m. Demonstrasikan pereda nafasnya:
nyeri non invasif/ selalu Planing
non farmakologis : mengambil  Monitor
massage, nafas dalam nyeri ibu.
distraksi/imajinasi, untuk mengisi Anjurkan ibu
relaksasi, awal dan untuk
pengaturan posisi akhir ettap
yang nyaman. kontraksi dan mengatur
Anjurkan ibu mengatur keluarkan  pola
pola perlahan- nafas dan
nafas :sebelum lahan, minta
meneran tarik dua mengejan suami
kali nafas dlm lalu panjang dan terus
baru meneran, kuat, ketika memberi
ulangi lagi sampai diminta kan
berakhirnya menahan dukungan
kontraksi dan tidak .
berhenti meneran mengejan Berikan
Anjurkan pada ibu dulu informasi
untuk konsentrasi menganjurkan mengenai
saat meneran ibu untuk keadaan
4. Edukasi : proses berusaha 
penyakit rileks kepala bayinya.
Berikan penjelasan bagian
tentang penyebab belakang
timbulnya nyeri bersandar.
 KALA III

No Jam Dx Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

1 11.55 Nyeri b.d. Setelah 1. Managemen nyeri 11.55 12.00
Fisiolo tindakan  Monitor pelepasan  Melakukan Subjektif
gis: 15 menit plasenta. monitor Ibu mengatakan
Involus ibu  Lakukan pemijatan pelepasan perutnya
i mampu pada fundus uteri. plasenta. terasa
uterus, beradapt  Lakukan  Memberitahu melilit dan
luka asi perawatan/memper ibu jenis mules juga
episiot dengan baiki perineum. kelamin dan terasa nyeri
omi. nyerinya Anjurkan ibu untuk keadaan pada jalan
. menggunakan bayinya. lahirnya.
Kriteria: tehnik nafas dalam  Melakukan
Tampak untuk mengurangi masase Objektif
tenang. rasa nyeri fundus uteri.  Tanda vital:
Menyatakan  Anjurkan  Melakukan TD: 120/84
dapat suami/keluarga observasi mmHg, N:
menaha untuk menemani perineum. 94 x/m, R:
n nyeri. ibu. Memimpin ibu 24 x/mnt,
2. Manajemen melakukan S: 36,4 oC.
lingkungan nafas dalam. TFU 2 jari di
Implementasikan Menganjurkan bawah
tindakan untuk keluarga pusat.
kenyamanan fisik untuk  Ekspresi
seperti menemani menahan
menciptakan ibu. nyeri.
suasana yang Menganjurkan Dilakukan
nyaman, suami untuk kateterisasi
meminimalkan melakukan urine
stimulasi masase pada keluar
lingkungan putting ibu. Kontraksi
3. Edukasi : Mengatur suhu uterus (+),
prosedur/perawatan ruangan kuat.
Demonstrasikan (menghidupka Plasenta lahir
pereda nyeri non n kipas spontan
invasif/ non angin) dan lengkap,
farmakologis : membatasi Perdarahan
massage, penunggu ibu. 50 cc.
distraksi/imajinasi,  Mengukur
relaksasi, tanda-tanda Assesment
pengaturan posisi vital.  Nyeri masih
yang nyaman aktual.
Anjurkan pada ibu
untuk Planning
konsentrasi saat  Monitor tanda
meneran vital.
 Beri dukungan pada  Lakukan
ibu untuk pengkajian
 beradaptasi dengan nyeri.
bayi. Anjurkan
penggunaan
nafas dalam
dan
distraksi
(diajak
bicara).
2 11.55 Risiko Kontrol 7. Infection control 11.55 12.00
infeksi infeksi  Terapkan Melakukan Subjektif
b.d. selama pencegahan toileting -
Traum perawat universal. luka
a jalan an 3  Berikan hygiene sebelum Objektif
lahir hari. yang baik. menjahit.  Luka
(luka Kriteria:  Jahit luka dengan Melakukan episiotomi
episiot Tidak teknik aseptic observasi sepanjang 3
omi). terdapat Jaga kesterilan alat luka cm.
tanda- yang digunakan. episiotomi. Dilakukan
tanda Gunakan Menjahit luka jahitan
infeksi. sarungtangan dengan dengan
steril dalam teknik cat gut
melakukan aseptik. dan zide
rindakan. Menjaga sebanyak 4.
8. Infection kesterilan  Tanda vital:
protection alat. TD: 120/84
Monitor tanda dan Memakai sarung mmHg, N:
gejala infeksi tangan 90 x/mnt,
lokal/sistemik streril. R: 22
Amati faktor-faktor Mengukur tanda x/mnt, S:
yang menaikkan vital. Afebris.
infeksi/memperlam Menjaga Tidak terdapat
bat penyembuhan kebersihan tanda-
luka : infeksi luka, luka dan tanda
nutrisi dan hidrasi tempat tidur infeksi.
tidak adekuat, ibu.  Luka tampak
penurunan suplai basah.
darah.
9. Vital sign Assessment
monitoring  Tidak terjadi
 Monitor tanda vital. infeksi.
10. Incision site care
Rawat luka post Planning
episiotomi Gunakan
dengan cara steril. teknik
Pantau kondisi luka, aseptic
waspadai tanda- dalam
tanda infeksi perawatan
11. Health Education luka.
Berikan penjelasan  Berikan
 tentang mengapa antibiotik
klien menghadapi sesuai
risiko infeksi, order.
tanda dan gejala Anjurkan ibu
infeksi untuk
12. Administrasi menjaga
medikasi hygiene.
 Berikan antibiotik
sesuai program

KALA IV

No Jam Dx Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

1 12.30 Fatigue Ibu mampu 1. Konservasi 12.30 13.45
b.d. melakuka energi  Mengukur tanda Subjektif
Proses n  Monitor vital. Ibu mengatakan
persali konserva tingkat  Memonitor masih merasa
nan. si energi kelemahan tingkat lungkrah,
stelah ibu. kelemahan. rasanya ingin
tindakan  Monitor tanda-  Membersihkan tidur.
6 jam. tanda vital ibu dan
Kriteria: ibu. mengembalika Objektif
Ibu Berikan periode n ke ruang  Tampak lemah.
menyatak istirahat istirahat.  Tanda vital: TD:
an lelah yang cukup. Menganjurkan ibu 120/80 mmHg,
berkuran  Fasilitasi ibu untuk N: 90 x/mnt,
g. untuk mencona R: 22 x/mnt,
Ibu mampu istirahat. istirahat. S: 36,7 oC.
mengatur  Berikan Menganjurkan ibu  Mau makan dan
pola makanan/nutr untuk makan minum.
istirahat- isi pada ibu. dan minum. Tampak tenang,
aktivitas. Berikan 13.35 tidur bersama
tambahan  Menjaga bayinya.
minuman ketenangan
peroral pada ruangan. Asessment
ibu Menganjurkan  Tujuan belum
Berikan suplai kepada ibu tercapai.
oksigen untuk tidak
yang cukup banyak Planing
bagi ibu. bergerak dulu.  Lanjutkan
 Ciptakan intervensi.
lingkungan Fasilitasi ibu untuk
yang tenang. beristirahat:
 Batasi aktivitas Jaga
ibu. ketenangan
 Libatkan ruangan,
keluarga kebiasaan
untuk sebelum
memberikan istirahat.
support.