Anda di halaman 1dari 18

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PRE NATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal Pengkajian

: Rabu, 16 September 2015

Ruangan/RS

:-

A. IDENTITAS
Identitas Ibu
1. Initial Klien

: Ny. A

2. Usia

: 35 Tahun

3. Status Perkawinan

: Menikah

4. Pekerjaan

: Swasta

5. Pendidikan

: SMA

Identitas suami
1.
2.
3.
4.
5.

Nama
Usia
Status Perkawinan
Pekerjaan
Pendidikan

: Tn. C
: 33 Tahun
: Menikah
: Pegawai Swasta
: S1 Teknik Arsitektur

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan tidak dapat mengontrol BAK.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya dan
kelahiran pertamanya di lakukan di Rumah Sakit Surya Husada. Pasien
mengatakan tidak pernah mengalami penyakit serius seperti hipertensi
dan anemia, pasien hanya mengalami batuk, sakit kepala dan demam,
pasien juga mengatakan pernah mengalami penyakit gastritis kronik.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak pernah mengalami
penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi dan lain-lain.
4. Riwayat Ginekologi
a. Masalah Ginekologi
:
Pasien tidak mengalami gangguan pada rahimnya.
b. Riwayat KB
:
Pasien mengatakan tidak menggunakan KB.

5. Riwayat Obstetri
a. Menarche usia
: 14 Tahun
b. Siklus Menstruasi
: Tidak teratur, 28 hari.
c. Karakteristik mens
: Menstruasi berwarna merah cerah.
d. HPHT
: 21 Juni 2015
e. Usia Kehamilan
: 12 Minggu
f. HPL
: 28 Maret 2016
g. Keluhan selama kehamilan ini:
Trimester 1
: Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan
apapun selama kehamilan saat ini. Seperti: mual,
Trimester 2

edema, mengidam, dll


:-

Trimester 3

:-

6. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu


No
1

Tahun

Jenis

Penolong

09-09-

Persalinan
Cesar

Kelamin
Dr. Mega Perempua

2014

Dana,

Jenis

Rs n

Surya

Keadaan

Bayi Masalah

Waktu Lahir
Normal:
-

Kehamilan
Tidak Ada

BB: 3200
P: 49 cm

Usada
2
3
4
5
Pengalaman menyusui

: Ada

Berapa lama

: 8 bulan

BB sebelum hamil

: 57 Kg

TD sebelum hamil

: 110/80 mmHg

7. Riwayat Kehamilan Saat ini


TD

BB/TB

TFU

Letak/Presentasi
Janin

DJJ

Usia
Gestasi

Keluhan

100/70

59 kg

Teraba

mmHg

160 cm

di

Kepala bayi berada -

atas diatas

12

Pasien

Minggu

mengatakan

simfisis

tidak

pubish

mengalami
keluhan

8. Kebiasaan Yang Merugikan


Merokok
[ - ]
Alkohol
[ - ]

Obat-obat terlarang
[ - ]
Obat-obat yang dijual bebas [ - ]

9. Data Umum Kesehatan Saat Ini


Status Obstretik

: G2 P1 A0

Keadaan Umum

Kesadaran

: Compos Mentis

BB/TB

: 59 Kg/160 cm

Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi

: 80 x/menit

Suhu

: 36,4 C

Pernafasan

: 22 x/menit

10. Kebutuhan Dasar Manusia


a. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum hamil
Pasien mengatakan, jika sakit pasien selalu memeriksakan dirinya
ke klinik terdekat.
Saat hamil
Pasien mengatakan rutin memeriksakan kehamilannya di bidan
dekat rumahnya.
b. Aktifitas dan Latihan
ADL
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
0 : mandiri,
2 : dibantu orang lain,

4 : tergantung total

1 : alat bantu,
3: dibantu orang lain dan alat
Sebelum hamil:
Pasien masih bisa melakukan semua kegiatan dan latihannya secara
mandiri.
Saat hamil:
Pasien mengatakn tidak mengalami gangguan pada aktifitas sehari
hari.
c. Nutrisi
Sebelum hamil :
Sebelum hamil pasien mengatakan tidak mengalami gangguan
dalam pola makan dan minumnya pasien mengatakan makan 3 x
sehari dengan kombinasi nasi, lauk dan, sayur dan minum 8 gelas
dalam sehari dengan gelas berukuran 200 cc.
Saat hamil :
Saat ini pasien mengatakan tidak mengalami masalah pada
pemenuhan nutrisi, pasien makan dengan teratur 3 kali sehari
dengan porsi sayur, nasi, sedikit daging dan minum air putih.
d. Eleminasi
Sebelum hamil
Pasien mengatakan BAK 6-7 x/hari dengan warna kuning jernih
tanpa adanya nyeri saat BAK. Pasien mengatakan BAB 1-2x/ hari
dengan konsistensi lembek warna kuning,tanpa adanya lendir dan
darah.
Saat hamil
Pasien mengatakan BAK 7-9 x/hari dengan warna kuning jernih
tanpa adanya nyeri saat BAK, hanya saja pasien ingin sering
berkemih, tidak ada darah yang keluar, Pasien mengatakan BAB 12x/hari dengan konsistensi lembek warna kuning, tanpa adanya
lendir dan darah.

e. Istirahat Tidur
Sebelum hamil

Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur dan istirahat.


Pasien biasa tidur jam 21.00- 05.00 dan sering diselingi tidur siang 1
jam / hari.
Saat hamil
Pasien mengatakan pola tidurnya baik, pasien tidak pernah
begadang dan pasien mengatakan tidak mengalami kesusahan tidur.
f. Seksualitas
Sebelum hamil:
Pasien mengatakan sebelu hamil melakukan hubungan seksual
seperti biasa dengan suaminya dan sudah memiliki anak pertama
berusia 1 tahun.
Saat hamil:
Pasien mengatakan selama kehamilan sekarang pasien tidak
melakukan hubungan seksualnya seperti saat sebelum hamil.
g. Persepsi dan Kognitif
Pasien mengatakan selama kehamilan tidak terlalu mengalami
beban yang serius jika ada masalah selalu didiskusikan dengan
mertua dan suaminya untuk mendapatkan pemecahan masalahnya.
h. Konsep Diri
Sebelum hamil:
Pasien mengat;akan menantikan kehamilan keduanya.
Saat hamil
Pasien mengatakan bahwa dia menerima kehamilannya,Karena
kehamilannya ini direncanakan sehingga dia menyambut dengan
baik.
11. Pemeriksaan Fisik
Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala Mesocephale, kulit kepala bersih, rambut
hitam merata, rambut pendek sebahu.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kepala dan tidak adanya
benjolan.

Leher
Inspeksi : Tidak tampak adanya lesi, pasien mampu menelan

dengan baik, tidak terdapat pembesaran vena jugularis


Palpasi

dan tonsil, tidak ada hyperpigmentasi.


: Nadi karotis teraba, tidak teraba adanya nyeri tekan
pada leher dan tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid .

Mata
Inspeksi : Bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis sklera
tidak ikterik, pupil isokor, lapang pandang normal, iris
berwarna coklat, alis mata tersebar merata.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mata dan tidak adanya

benjolan.
Hidung
Inspeksi : Bentuk hidung simetris antara kanan dan kiri, tidak ada
sekret atau darah yang keluar dari hidung, tidak ada
Palpasi

tarikan cuping hidung.


: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba
adanya sinusitis

Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, gigi penuh, tidak tampak adanya
kesulitan menelan, tidak ada karang gigi, mulut tidak

berbau.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mulut, tidak ada benjolan.
Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada cairan
didalam telinga, tidak ada darah, tidak ada seruman
yang keluar dari telinga, pendengaran pasien masih

baik.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak adanya benjolan.
Dada
Inspeksi : Warna kulit kecoklatan (sawo matang), dada simetris
Palpasi

kiri dan kanan , tidak ada lesi pada area dada.


: Denyut jantung teraba kuat, tidak ada benjolan

Perkusi

disekitar dada.
: Terdapat suara pekak pada saat perkusi

jantung, terdapat suara sonor pada saat perkusi paru.


Auskultasi : S1 dan S2 jantung terdengar normal, tidak ada suara
tambahan, suara paru vesikuler.

Payudara
Inspeksi
Palpasi

: Payudara mengalami pembesaran, warna coklat pada


daerah aerola, puting puting susu tampak menonjol.
: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.

Pengeluaran ASI
Pasien mengatakan saat hari pertama anak pertama lahir ASI tidak
dapat di produksi, kemudian ASI dapat diproduksi setelah 1 minggu
kelahiran anak pertama pengeluaran ASI masih bagus dan anak
pertama diberi ASI eklusif selama 8 bulan, lalu setelah Ny. A hamil,
anak pertama diberikan susu formula.

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi pada


area abdomen.
: Bising usus terdengar 12x perdetik di setiap
kuadran
: Terdapat suara timpani
: Tidak ada nyeri tekan

Uterus
Tinggi fundus uterus : Belum bisa diukur

Pigmentasi :
Linea nigra

: Terdapat Linea Nigra pada daerah abdomen

Striae

: Terdapat strie pada area abdomen

Fungsi pencernaan
Fungsi pencernaan pasien masih normal, tidak mengalami masalah

saat menelan, maupun masalah pada sistem pencernaan.


Perineum dan Genital
Tidak ada pemeriksaan pada perineum dan genital
Vagina: Varises : tidak
Kebersihan
Pasien mengatakan pada area vagina kebersihannya terjaga
Keputihan
Pasien mengatakan tidak mengalami keputihan

Jenis/warna : Konsistensi : Bau


:Hemorrhoid
Pasien mengatakan tidak mengalami hemorrhoid
Derajat

: -

Lokasi

:-

Berapa lama

: -

Nyeri : Ya / Tidak

Ekstremitas

Ekstremitas :
5555
5555
5555
5555
Ekstremitas Atas: Edema: tidak
Inspeksi

: Pasien mampu menggunakan tangannya dengan


baik, warna kulit ekstremitas atas sama dengan
kulit lainnya

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan

Varises

:-

Ekstremitas Bawah:
Inspeksi

: Pasien mengat kan mampu berjalan degn baik,


warna kulit ekstremitas bawah sama dengan
warna kulit lainnya

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan

Varises

:-

Reflek patela: + jika ada: +1


Masalah Khusus : Tidak ada
12. Persiapan persalinan:
o Senam hamil : Ibu tidak melakukan senam hamil.
o Rencana tempat melahirkan : R.S Permata Hati
o Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : Ibu belum menyiapkan
perlengkapan bayi.

o Kesiapan mental ibu dan keluarga : Ibu dan keluarga sudah siapa
menanti kelahiran anak keduanya
o Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,
proses persalinan : Ibu sudah mengetahui tanda-tanda melahirkan,
cara menangani nyeri, dan proses persalinan karena sudah pernah
melahirkan

sebelumnya,

kehamilan

kali

ini

merupakan

kehamilannya yang kedua.


o Perawatan payudara : Ibu tidak melakukan perawatan payudara.
13. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini
Obat anemia
: Emineton
14. Hasil Pemeriksaan Penunjang: -

C. ANALISA DATA
No
1

Data
DS

Etiologi
Pasien tekanan

mengatakan
dapat

tidak abdomen

mengontrol (misalnya:

BAK

gravid)

DO : Tampak ada
kebocoran
beraktivitas.

saat

Masalah
intra- Tekanan
abdominal
tinggi

intra

uterus
Perubahan hormonal
pada tubuh ibu hamil
Meningkatnya jumlah
darah yang beredar di
sirkulasi
Ginjal bekerja lebih

keras
Sering kencing
Inkontenensia
stress

DS

pasien Kehamilan

Risiko konstipasi

mengatakan ia BAB
normal tapi kadang

kadang

sedikit

mengedan dan tidak


ada darah.
DO :
3

tidak ada

darah (-)
DS
:

Pasien efek samping terkait Risiko pendarahan

mengatakan dulu ia terapi

Misalnya:

melahirkan cesar dan pembedahan).


sekarang perbedaan
anak pertama dan
kedua

hanya

10

bulan
DO

ada

bekas

operasi cesar (+)

D. DIAGNOSA:

1. Inkontinensia urine : stress b.d tekanan intra-abdomen tinggi (misalnya:


uterus gravid) d.d pasien melaporkan kebocoran sedikit urine secara
involunter: saat tidak terjadi overdistensi kandung kemih.
2. Risiko Konstipasi b.d kehamilan
3. Risiko perdarahan b.d efek samping terkait terapi ( Misalnya:
pembedahan).
E. INTERVENSI
No

Diagnosa

TUJUAN

DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN
KRITERIA HASIL
Inkontinensia urine : Setelah
dilakukan 1. Kaji
stress b.d tekanan intra- asuhan keperawatan
abdomen

tinggi selama

(misalnya:

uterus pertemuan

gravid)

d.d

urine

pasien diharapkan

BAK
teratur

secara dengan criteria hasil:

involunter: saat tidak 1. Mencapai toilet


terjadi

overdistensi

kandung kemih.

antara

waktu

dorongan
pengeluaran
urine.
2. Pasien

konsistensi,

bau,

volume, dan warna,


jika perlu.
3. Identifikasi

faktor

yang menyebabkan
episode

inkontinensia.
dan 4. Lakukan
strategi

berkemih

manajemen
kandung

dapat

mempertahankan
pola

eliminasi

yang

dapat

diduga.
3. Pasien

dapat

mengontrol
BAK

vital.
2. Kaji eliminasi urine,
termasuk frekuensi,

melaporkan kebocoran pasien


sedikit

tanda-tanda

kemih

selama

melakukan

aktivitas
yang

ditempat
jauh

dari

rumah.
5. Ajarkan pasien dan
keluarga

untuk

mencatat

haluaran

urine.
6. Ajarkan

pasien

untuk minum 200

ml

cairan

makan,

saat

diantara

waktu makan, dan


di petang hari.
7. Bantu pasien untuk
eliminasi

dan

berkemih

tepat

waktu pada interval


yang

di

programkan.
8. Bantu klien
keluarga

dan

membuat

perubahan

pada

lingkungan

rumah

untuk meningkatkan
akses

mencapai

toilet.
9. Ajarkan teknik yang
menguatkan sfingter
dan

struktur

menyokong
2

Risiko Konstipasi b.d Setelah


kehamilan

kandung kemih
dilakukan 1. Anjurkan aktivitas

asuhan keperawatan

optimal

selama

merangsang

pertemuan
diharapkan
terjadi

untuk

defekasi
tidak 2. Tentukan kebiasaan
konstipasi

eliminasi

dengan criteria hasil:

kehamilan,

1. Bising

usus

perhatikan

dalam

batas

perubahan

normal ( 6 - 12x

kehamilan.

sebelum

selama

menit)

3. Kaji

2. Tidak

ada

gangguan usus.
3. Pasien

adanya

hemoroid
4. Anjurkan

tampak

mengkonsumsi

nyaman.

buah-buahan,
sayuran segar, padipaian dan makanan
berserat.
5. Anjurkan

latihan

ringan

secara

teratur.
6. Berikan privasi dan
keamanan
pasien

untuk
selama

defekasi.
7. Berikan

cairan

sesuai selera pasien.


8. Manajemen
3

Risiko perdarahan b.d Setelah


efek
terapi

samping
(

pembedahan)

konstipasi
Kaji

adanya

perdarahan
Observasi

tanda-

tanda vital (S.N.RR)


Antisipasi terjadinya

dilakukan 1

terkait asuhan keperawatan

Misalnya: selama

pertemuan
diharapkan
terjadi

tidak

perlukaan

konstipasi

dengan criteria hasil: 4

perdarahan.
Anjurkan keluarga

1. Klien

klien

tidak

untuk

lebih

mengalami

banyak

perdarahan

mengistirahatkan

berulang

klien
Anjurkan

2. Tanda tanda

untuk

klien
membatasi

vital

dalam

rentang normal

pergerakan
Anjurkan
untuk

klien

melaporkan

segera

bila

ada

tanda-tanda

perdarahan

lebih

banyak
Monitor

bunyi

jantung janin

F. IMPLEMENTASI
Tanggal/

No.D

Implementasi

Respon Pasien

Paraf

Jam
x
16 September 1

Mengkaji tanda- DS : Pasien mengatakan

2015

tanda vital

09.10

merasa nyaman
DO:
TD: 110/80 mmHg
Suhu: 36,5 c
Nadi: 80x/menit
RR: 22x/menit

09.15

Mengkaji adanya DS: pasien mengatakn


hemoroid

tidak memiliki hemoroid


DO:
antusias

pasien

tampak

09.20

Mengkaji adanya DS: pasien mengatakan


perdarahan

terkadang

merasakan

nyeri pada area operasi


cesar
DO:

pasien

tampak

kooperatif
09.25

Mengkaji

DS: pasien mengatakan

eliminasi

urine, tidak dapat mengontrol

termasuk

BAK

frekuensi,

DO:

pasien

tampak

konsistensi, bau, kooperatif


volume,

dan

warna, jika perlu.


09.35

Mengidentifikasi
faktor

09.40

DS: pasien mengatakan

yang sering berkemih

menyebabkan

DO:

pasien

episode

antusias

inkontinensia.

pertanyaan

tampak
menjawab

Menentukan
kebiasaan

DS: pasien mengatakan

eliminasi sebelum sudah

mengetahui

kehamilan,

kebiasaan eliminasi dan

perhatikan

bias BAB dengan baik

perubahan selama
kehamilan.

DO:
nyaman

pasien

tampak

09.55

Menganjurkan
aktivitas optimal DS: Pasien mengatakan
untuk

merasa nyaman

merangsang

DO:

defekasi

10.05

Pasien

tampak

tenang

Menganjurkan
Mengkonsumsi
buah-buahan,
sayuran

segar,

padi-padian

dan

DS: pasien mengatakan


sudah rutin makan buah
dan sayur

makanan berserat. DO: pasien tampak sehat


dan bugar
10.15

Menganjurkan
klien

untuk

membatasi

DS : pasien mengatakan
akan membatasi gerakan

pergerakan

seperti jalan jalan


keliling
DO:

Menganjurkan
10.30

pasien

kooperatif

tampak

dan

keluarga

klien mengikuti anjuran

untuk

lebih

mau

banyak

DS: pasien mengatakan

mengistirahatkan

ia akan berusaha

klien

mengistirahatkan dirinya
DO : pasien tampak
menuruti anjuran setelah

Mengajarkan
pasien
10.40

untuk

minum 200 ml

di jelaskan tujuan

cairan

saat DS: pasien mengatakan

makan,

diantara selalu minum 1 gelas air

waktu
dan

makan, setelah makan


di

petang DO: pasien tampak

hari.

mengerti penjelasan yang


diberikan perawat

G. EVALUASI
Tanggal/

No.

Jam
16

Dx
September

Evaluasi

Paraf

S : Pasien mengatakan tidak dapat mengontrol

2015

BAK

10.55

O : Pasien tampak gelisah


A : Tujuan tidak tercapai
P : Lanjutkan intervensi

16

September 2

S : Pasien mengatakan merasa nyaman dan

2015

semakin

11.10

konstipasi

mengerti

agar

tidak

terjadi

O : pasien tampak nyaman dan senang


A : Tujuan tercapai
16

September 3

P : Pertahankan kondisi pasien


S : Pasien mengatakan ia ia akan berusaha

2015

mengistirahatkan dirinya dan

membatasi

11.20

gerakan seperti jalan jalan keliling


O : pasien tampak kooperatif dan menuruti
anjuran setelah di jelaskan tujuan itu
TD : 110/80 mmHg
S : 36,5 C
N : 80x/menit
RR : 22x/menit

A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien