Nama Mahasiswa : VIK SALAMANJA Tanggal : 21-05-2003
Ruangan / RS : Post natal / Perjan RSUP. DR. Wahidin Sudirohusodo
DATA UMUM KESEHATAN 1. Initial klien : Ny. N Umur : 30 Tahun 3. Alamat : Jl Pahlawan Terminal Panaikan 2. Status Obsetrikus : Nifas hari ke II P I A 0
NO TIPE PERSALINAN BB LAHIR KEADAAN BAYI WAKTU LAHIR KOMPLIKASI NIFAS UMUR SEKARANG 1. Partus aterm (LBK) 3380 gr Menangis spontan Tidak ada 2 hari
3. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada 4. Riwayat persalinan sekarang : Kelahiran spontan 5. Riwayat Keluarga Berencana : Belum pernah mengikuti KB 6. Rencana Keluarga Berencana : Rencana mau ikut kontransepsi ( suntik/ Pil )
DATA POST NATAL 1. Tanda vital : TD : 120/80 mmHg , N : 80/ menit, P : 28 / menit, S : 37 C 2. Keadaan umum : Baik. 3. Payudara : Kesan umum : Normal, klien mengeluh nyeri dan tegang, Asi belum ada sehingga bayi minum susu formula. Putting susu : Putting susu pada kedua payudara tegak, terbentuk. Abdomen Keadaan : Lembek Fundus uteri TFU : 2 jari dibawah pusat Posisi : Ditengah-tengah Kontraksi : Baik 4. Lokia Jumlah : 4 kali sehari bila basah Warna : Agak kemerahan ( Lochia Rubra ) Konsistensi : Encer Bau : Amis darah 5. Perineum Keadaan : Ruptur tingkat II Tanda REEDA : Tidak ada Kebersihan : Daerah perineum dan sekitarnya nampak bersih Hemoroid : Tidak ada 7. Eliminasi Kesulitan BAK : Tidak ada ( BAK lancar ) Kesulitan BAB : Klien sudah 2 hari tidak BAB. 8. Ektremitas Varises : Tidak ada 9. Pola tidur : Siang : Tidak teratur, semenjak kehamilan trimester III sampai kelahiran bayinya : Siang : jam 14.00-15.00 , Malam : jam 24.00 05.00 , jadi total tidur ibu antara 5-6 jam ( Kurang ) 10. Asupan nutrisi : Cukup, Klien mau makan ( tidak ada pantang ) 11. Keadaan mental : Cukup baik, respon terhadap lingkungan sekitar cukup baik. 12. Penyesuaian dengan bayi : Klien tampak senang dengan kelahiran bayinya, dengan cara menggendong bayinya, dan meneteki, walaupun ASI belum ada. 13. Data lain yang menunjang ; R/: - Tiwimox 3x1 - Alpain 3x1 - Inbion 1x1 - Methergin 3x1 - Rawat perineal 14. Rangkuman : Tanggal : 21-05-2003, Jam : Wita , ibu melahirkan seorang anak laki - laki (aterm) umur kehamilan 39 - 40 minggui, dengan BB : 3380 gr ,PB : 47 cm. Bayi dilahirkan dengan persalinan normal dengan posisi letak belakang kepala. Perdarahan post partum 100 cc, perineum ruptur tingkat II, sudah dilakukan penjahitan. Saat ini ibu mengeluh masih nyeri didaerah perineum/daerah bekas jahitan, ibu mengeluh sakit kepala, bagian perut sudah tidak terlalu dirasakan sakitnya namun kadang kadang ada masih terasa sakit, nyeri pada kedua payudara agak tegang, ibu juga belum mampu meneteki bayinya dengan baik dan masih belum mampu merawat bayi sepenuhnya., anak tidak mau menyusui pada payudara ibunya sehingga diberikan susu formula, ibu bertanya-tanya tentang bagaimana perawatan dirumah, dan bagaimana merawat payudara. Klien juga mengeluh kurang waktu istirahatnya yaitu hanya 5 jam sehari semenjak kelahiran bayinya
KLASIFIKASI DATA
DATA SUBYEKTIF
DATA OBJEKTIF
Ibu mengatakan nyeri pada daerah bekas robekan perineum.
Ibu mengeluh nyeri pada kedua payudara.
Ibu mengeluh bayinya menolak disusui, karena ASI tidak ada.
Ibu sering bertanya bagaimana cara merawat payudara adan bagaimana cara meneteki yang baik.
Ibu mengeluh sakit kepala
Ibu mengeluh sangat lelah
Ibu bertanya bagaimana cara merawat bayi dirumah.
Ibu mengatakan bahwa ada luka bekas robekan perineum.
Ibu mengeluh jam tidurnya kurang hanya 5 jam/24 jam.
Ibu mengeluh sering terbangun pada malam hari, karena anaknya sering terbangun untuk disusui atau karena popoknya basah.
Ibu menanyakan tentang keadaannya dan bayinya
Ibu berharap cepat kembali kerumah
Nampak meringis pada saat memindahkan badannya. TFU : 2 jari dibawah pusat. Posisi : Ditengah-tengah Kontraksi : Baik
Tampak kedua payudara tegang dan keras. Anak menolak untuk disusui karena ASI belum ada , sehingga anak diberi susu formula.
Tampak ibu bertanya-tanya tentang perawatan ibu post partum dengan cara merawat bayi.
Rawat gabung Luka perineum derajat II, sudah dijahit Dan di rawat dengan kompres bethadine.
Ibu nampak pucat Ibu nampak lelah
Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit P : 28x/menit S : 37 C
Nampak banyak pengunjung yang datang.
Kelahiran anak pertama
Ibu tampak cemas
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1.
2.
3.
DS : Ibu mengatakan nyeri pada daerah bekas robekan perineum. Ibu mnegeluh sakit kepala DO : Ada bekas luka robekan perineum Luka perineum derajat II, sudah dijahit dan di rawat dengan kompres bethadin. Nampak meringis pada saat memindahkan badannya. TFU : 2 jari dibawah pusat Posisi : Ditengah-tengah Kontraksi : Baik Tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit P : 20x/menit S : 37,3 C
DS : Ibu mengeluh nyeri pada kedua payudara. Ibu mengeluh bayi menolak disusui karena ASI tidak ada. Ibu sering bertanya bagaimana cara merawat payudara dan bagaimana cara meneteki yang baik. DO : Tampak kedua payudara tegang dan keras. Anak menolak untuk disusui karena ASI belum ada, sehingga diberi susu formula.
DS : Ibu bertanya bagaimana cara merawat bayi dirumah DO : Tampak ibu bertanya-tanya tentang perawatan ibu post partum dengan cara merawat bayi.
Post Partum
Robekan Perineum ( Terputusnya continuitas jaringan perineum )
Pelepasan Mediator kimia (Bradikinin , histamin, prostaglandin )
Merangsang saraf sensoris
Melalu proses :Transmisi Transduksi modulsi
Dipersepsikan sebagai Nyeri di CortekCerebri
Post partum
Peningkatan vaskularisasi payudara
Duktus alveolar aktif / terisi Asi
Pemanfaatan yang tidak adekuat
Penumpukan Asi pada duktus Alveolar
Penekanan syaraf sensoris
Ketidaknyamanan Payudara
Post Partum
Gangguan Rasa nyaman : Nyeri
Ketidak nyamanan payudara : Nyeri
Kurangnya pengetahuan tentang cara merawat Bayi
4.
5.
DS : Ibu mengeluh jam tidurnya kurang yaitu hanya 5 jam/24 jam. Ibu mengeluh sering terbangun pada malam hari, karena anaknya sering terbangun untuk disusui atau karena popoknya basah. DO : Klien nampak pucat Klien nampak lelah. Nampak banyak pengunjung yang datang. Ibu tampak lelah
DS Ibu menanyakan tentang keadaannya dan bayinya Ibu berharap cepat kembali kerumah DO Kelahiran anak pertama Ibu tampak cemas
Perubahan peran
Kebutuahnan dukungan meningkat Sumber stress meningakat
Ketidak lengkapan informasi tentang proses post partum
Kurangnya pengetahuan tentang proses post partum
Post partum
Perubahan psikis
Peran baru sebagai ibu
Stress psikologis
Merangsang RAS
Perubahan pola istirahat (Tidur)
Post Partum anak pertama
Perubahan peran
Kebutuahnan dukungan meningkat Sumber stress meningakat
Ketidak lengkapan informasi tentang proses post partum
Kecemasan
Perubahan pola istirahat (Tidur).
Kecemasan I M P L E M E N T A S I
DP HARI TGL JAM IMPLEMENTASI
PARAF
1.
2.
3.
Jumat 23-05- 2003
Jumat 23-05- 2003
Jumat 23-05- 2003
09.00
09.05
09.10
09.25
0935
09.45
10.00
10.05
10.10
10.20
10.30
10.40
10.20
1. Mengkaji derajat ketidak nyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri : Klien mengatakan nyeri masih dirasakan Susah bergeser karena sakit pada bagian perineum Tidak ditemukan adanya tanda-tanda REEDA 2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan atau relaksasi yang tepat. Klien mulai mengerti cara melakukan tehnik pernafasan yang benar Mampu memposikan duduk santai 3. Melakukan tehnik Distraksi Klien mau melakukan anjuran Klien memfokuskan untuk menyusui bayinya. 4. Melakukan perawatan luka ruptur perineum Luka tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi, luka agak kering 5. Menjelaskan fisiologi after Pain Klien mengerti keadaan nyeri yang dialaminya. 6. Mengatur posisi berbaring dengan posisi miring Klien banyak melakukan posisi miring kiri 7. Mengobsevasi tanda tanda vital : TD,N,P,S. TD : 120/ 80, N : 80 x/i, P : 28 x/i, T : 37 0 C
1. Mengkaji tingkat nyeri Nyeri masih dirasakan, namun agak berkurang Payudara tidak setegang semula 2. Menganjurkan untuk mengompres payudara dengan handuk basah lebih kurang 15-30 menit 3. Mengajarkan Massase pada payudara agar Asi bisa keluar lancar Asi mau keluar, anak bisa disusui dengan baik pada kedua payudara. 4. Menganjurkan pemberian kompres Air Dingin pada payudara yang Bengkak Payudara tidak terlalu bengkak seperti sebelumnya 5. Menganjurkan penggunaan Bra yang tepat Ibu mengetahui manfaatnya dan mau melaksanakan anjuran
1. Mengajarkan perawatan payudara yang baik dan benar Alat dan bahan : " Handuk 2 buah. " Minyak kelapa atau baby oil. " Kapas. " Waslap 2 buah " Air hangat dan air dingin dalam tempatnya. " Pompa (Tapple cuts). " Kapas dalam air hangat (untuk membersihkan putting susu pada saat sebelum dan sesudah menyusui. Cara kerja : " Mencuci tangan. " Berdiri dibelakang ibu. " Membuka baju ibu. " 1 handuk dibelakang ibu dan 1 handuk lagi dibawah payudara. " Ambil minyak, ratakan pada telapak tangan, berdiri dibelakng ibu, mulai dari tengah samping 2 x dan dilepas 10-15 kali. " Melakukan pengurutan dengan sisi tangan, jika payudara kanan tangan kiri yang menahan dan tangan kanan yang mengurut kebawah dan
10.50
sebaliknya pada payudara kiri. " Menggunakan ruas tangan, caranya : sama dengan diatas. " Dilakukan sebelum mandi, Diberi waslap yang sudah dibasahi air hangat dan diusap melingkar, kemudian dengan air dingin, caranya sama untuk tiap payudara. 5 x untuk tiap payudara dengan menggunakan air dingin dan iar hangat. " Membersihkan putting : - Kapas + minyak dioleskan pada putting susu secara berputar. - Jika sudah dikeringkan dan ibu dirapihkan, dapat langsung menyusui bayinya. - Perawat mencuci tangan. 2. Mendemonstrasikan cara menyusui yang baik dan benar. Alat : " Kursi " Bantal atau selimut Cara Kerja : Duduk " Ibu harus duduk dikursi dengan santai dalam posisi tegak. " Supaya bayi bias ditidurkan diatas topangan tangan ibunya dengan enak, maka perlu diganjal dengan bantal atau selimut yang dilipat. Tangan sebelah yang lain memegang buah dada secara mengapit dipangkal areola mammaedengan 2 jari, yaitu jari telunjuk dan ibu jari. Jagalah supaya bayi dapat memasukkan papilla mammae sampai dengan daerah areola mammae menutup hidung bayi. " Lama menyusui sebelah mammae 5-10 menit. " Selanjutnya agar bayi sendawa, bayi didudukkan setengah duduk diatas pangkuan ibu atau didepan bahu kiri dengan menyandarkan dada bayi kemudian ditepuk-tepuk dengan miring kekanan atau kekiri. " Sebelum dan sesudah menyusukan ibu harus mencuci tangan dan membersihkan mulut bayi dan buah dada. Berbaring pada ibu yang lemah/sesudah melahirkan : " Ibu berbaring pada sebelah mammae yang akan disusukan dan punggung ibu diganjal dengan bantal. " Lengan ibu pada sebelah mammae yang disusukan menopang bayi mulai dari leher bayi, leher bayi terletak disendi siku lengan bawah, kedudukan mulut bayi diatas dan disesuaikan dengan papilla mammae. " Tangan ibu yang lain memambantu memasukkan papilla mammae secara menjepit dengan telunjuk dan ibu jari agar supaya hidung bayi tidak melekat pada mammae ibu. " Lama menyusui 5-10 menit lalu diganti pada mammae sebelah. " Kemudian bayi ditidurkan dengan posisi miring kekanan. " Sebelum dan sesudah menyusui ibu mencuci tangan. 3. Menekankan pentingnya diet / nutrisi yang seimbang " Klien mampu menyebutkan makanan yang bergizi yang dapat dikonsumsi. 4. Menjelaskan perlunya pembersihan perianal serta penggantian balutan " Klien mengungkapkan mengerti cara perawatan perianal. 5. Waspadakan klien untuk menghindari konstipasi , Bab teratur , laksative ringan, dan pelunak faeces bila perlu. " Klien sudah bisa BAB secara normal 6. Berdiskusi tentang lochea sampai 4 minggu " Klien mulai mengerti tentang prubahan perubahan pengeluaran cairan selama nifas. 7. Menjelaskan ambulasi dini : bangkit dan berjalan. " Klien mengerti manfaat latihan ambulasi dini
8. Menekankan pentingnya rawat jalan, pasca post partum " Klien cukup kooperatif, dan punya keingintahuan yang cukup tinggi
4.
5.
Jumat 32-05- 2003
Jumat 23-05- 2003
11.00
11.05
11.10
11.15
11.30
13.00
13.05
13.10
bagaimana cara merawat dirumah.
1. Mengkaji tingkat perubahan pola istirahat klien. Ibu mengatakan istirahatnya berubah setelah kelahiran bayinya. 2. Menganjurkan kepada klien untuk tidur pada siang hari dan disaat bayi tidur. Ibu mengangguk-anggukkan kepala tanda setuju. 3. Menganjurkan kepada klien untuk mengkonsumsi makanan kecil pada dan susu hangat pada malam hari sebelum tidur. Ibu mengatakan akan mencobanya. 4. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya pada sore atau malam hari sebelum bayi tidur. Ibu mengatakan akan mengikuti anjuran tersebut. 5. Membatasi pengunjung yang datang, dengan memberi waktu kunjungan. Ibu mengatakan akan memberi pengertian kepada keluarganya agar dating pada jam-jam besuk yang sudah ditetapkan.
1. Kaji tingkat kecemasan klien Klien mengatakan kecemasannya karena belum mengetahui kondisi bayinya. Bertanya-tanya tentang kondisi bayinya mengapa anaknya tidak mau menetek dan badannya terasa hangat (37,6 0 C) 2. Menjelaskan tentang kondisi bayinya sekarang Bayi anda dirawat terasa hangat karena belum menetek secara adekuat . 3. Beri mental support dari petugas dan dari keluarga Memberi dukungan bahwa klien tidak sendiri dalam masalah ini 4. Beritahu hasil pemeriksaan yang didapatkan. Tidak ada hal yang terlalu serius yang berkenaan dengan kondisi ibu dan bayi.
13.25
CATATAN PERKEMBANGAN
DP HARI TGL
JAM
E V A L U A S I
PARAF
1.
2.
3.
Sabtu 24-05
Sabtu 24-05- 2003
Sabtu 24-05- 2003
08.00
08.05
0825
S : " Nyeri masih dirasakan " Susah bergeser karena sakit pada daerah perineum O : " Tidak ditemukan adanya tanda-tanda REEDA. " Klien mulai mengerti cara melakukan tehnik pernafasan yang benar. " Klien mampu melakukan duduk secara normal (santai). A : Nyeri persisten P : Lanjutkan intervensi 4,6,7
S : " Nyeri masih dirasakan, namun agak berkurang. " Payudara tidak setegang semula. O : " Asi sudah keluar, anak sudah bisa disusui dengan baik pada kedua payudara ibu. " Ibu mengetahui manfaat ASI dan mau melaksanakan anjuran petugas. A : Nyeri pada kedua payudara berkurang, dan tidak setegang sebelumnya , sebagian masalah teratasi. P : Lanjutkan intervensi 2,3,4.
S : " Ibu mengatakan mengerti tentang apa yang sudah dijelaskan " Ibu mengatakan akan melaksanakan anjuran dari petugas. O : " Mampu memperagakan cara perawatan dan pengurutan payudara. " Sudah bisa BAB secara normal. " Mengerti cara perawatan perineum, cukup kooperatif, dan punya keingintahuan yang cukup tinggi bagaimana cara merawat di rumah. A : Kemampuan intelektual klien cukup tentang perawatan post partum meningkat. P : -
S : " Ibu mengatakan jam tidurnya sudah mencukupi yaitu 6-8 jam sehari. " Ibu sudah jarang terbangun pada malam hari, sebab ada suaminya dan keluarga yang menemani bergantian untuk mengganti popok pada malam hari.
4.
5.
Sabtu 24-05- 2003
Sabtu 24-05- 2003
08.30
08.40
O : " Klien tidak pucat lagi. " Klien nampak segar " Pengunjung datang sesuai jam besuk. A : Gangguan pola istirahat (tidur) dapat teratasi. P : -
S : Klien mengatakan kecemasannya berkurang karena telah mengetahui keadaannya dan bayinya. Ibu mengetakan senang karena bayinya sudah mulai menetek O : Keadaan baik Ekspresi wajah ceria Sementara harus dilakukan observasi A : Kecemasan teratasi P : - .
Demikianlah penjelasan saya tentang Asuhan Keperawatan (askep) Maternitas Post Partum. Semoga bisa bermanfaat bagi anda. apabila ada pertanyaan, komentar, atau saran, sirahkan tulisakan pada kolom komentar di bawah. terima kasih. by http://nandarnurse.blogspot.com/
Read more: Asuhan Keperawatan (askep) Maternitas Post Partum http://nandarnurse.blogspot.com/2013/03/asuhan-keperawatan-askep- maternitas.html#ixzz3AohaJrDB Under Creative Commons License: Attribution Follow us: nHandar on Facebook
LAPORAN PENDAHULUAN POST PARTUM (NIFAS)
A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. Definisi Masa nifas atau puerperium adalah dimulai sejak 1 jam setelah lahirnya plasenta sampai dengan 6 minggu (42 hari) setelah itu (Hadijono,2008:356) Periode pascapartum (puerperium) ialah masa enam minggu sejak bayi lahir sampai organ- organ reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum hamil (Bobak,2004:492) Post partum (nifas) secara harafiah adalah sebagai masa persalinan dan segera setelah kelahiran, masa pada waktu saluran reproduktif kembali ke keadaan semula (tidak hamil). (William,1995) Puerperium / nifas adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama 6 minggu (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,2002)
2. Klasifikasi Masa nifas dibagi dalam 3 periode yaitu : a. Puerperium dini adalah kondisi kepulihan dimana seorang ibu sudah diperbolehkan berdiri dan berjalan b. Puerperium Intermedial adalah kondisi kepulihan organ genital secara menyeluruh dengan lama 6-8 minggu c. Remote Puerperium waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila saat hamil atau waktu persalinan mengalami komplikasi. Waktu yang diperlukan untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan ataupun tahunan.
3. Gejala Klinis (Fisiologi Nifas) Pada masa puerperium atau nifas tampak perubahan dari alat alat / organ reproduksi yaitu : a. Sistem Reproduksi 1) Uterus Secara berangsur-angsur, kondisi uterus akan membaik dengan pengecilan ukuran (involusi) dari uterus itu sendiri. Adapun tinggi fundus uteri (TFU) post partum menurut masa involusi : Tabel 1. TFU menurut masa involusi (Bobak,20 04:493) 2) Vagina dan Perineum Pada post partum terdapat lochia yaitu cairan/sek ret yang berasal dari kavum uteri dan vagina. Macam macam lochia : INVOLUSI TFU BERAT UTERUS Bayi lahir Setinggi pusat 1000 gram Placenta lahir 2 cm di bawah umbilicus dengan bagian fundus bersandar pada promontorium sakralis 1000 gram 1 minggu Pertengahan antara umbilikus dan simfisis pubis 500 gram 2 minggu Tidak teraba di atas simfisis 350 gram 6 minggu Bertambah kecil 50-60 gram a) Lochia rubra: berisi darah segar dan sisa sisa selaput ketuban, terjadi selama 2 hari pasca persalinan b) Lochia Sanguinolenta: berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, terjadi hari ke 3 7 pasca persalinan c) Lochia serosa: Keluar cairan tidak berisi darah berwarna kuning. Terjadi hari ke 7 14 hari pasca persalinan d) Lochia alba: Cairan putih setelah 2 minggu pasca persalinan 3) Payudara Pada masa nifas akan timbul masa laktasi akibat pengaruh hormon laktogen (prolaktin) terhadap kelenjar payudara. Kolostrum diproduksi mulai di akhir masa kehamilan sampai hari ke 3-5 post partum dimana kolostrum mengandung lebih banyak protein dan mineral tetapi gula dan lemak lebih sedikit. Produksi ASI akan meningkat saat bayi menetek pada ibunya karena menetek merupakan suatu rangsangan terhadap peningkatan produksi ASI. Makin sering menetek, maka ASI akan makin banyak diproduksi. b. Sistem Pencernaan 1) Nafsu Makan Setelah benar-benar pulih analgesia, anesthesia, dan keletihan, kebanyakan ibu merasa sangat lapar. Permintaan untuk memperoleh makanan dua kali dari jumlah biasa dikonsumsi diserta konsumsi camilan yang sering ditemukan. 2) Motilitas Secara khas, penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap selamawaktu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan ansthesia bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke keadaan normal. 3) Defekasi Ibu sering kali sudah menduga nyeri saat defeksi karena nyeri yang dirasakannya diperineum akibat episiotomi, laserasi, hemorid. Kebiasan buang air yang teratur perlu dicapai kembali setelah tonus usus kembali normal. c. Sistem Perkemihan 1) Uretra dan kandung kemih Trauma bisa terjadi pada uretra dan kandung kemih selama proses melahirkan, yakni sewaktu bayi melewati jalan lahir. Dinding kandung kemih dapat mengalami hiperemis dan edema, seringkali diserti daerah-daerah kecil hemoragi. d. Sistem Integumen Hiperpigmentasi di areola dan linea nigra tidak menghilang seluruhnya setelah bayi lahir. Kulit yang meregang pada payudara,abdomen, paha, dan panggul mungkin memudar tetapi tidak hilang seluruhnya.
4. Patofisiologi (WOC)
5. Pemeriksaan penunjang a. Darah lengkap ( Hb, Ht, Leukosit, trombosit ) b.Urine lengkap
6. Komplikasi a. Pembengkakan payudara b. Mastitis (peradangan pada payudara) c. Endometritis (peradangan pada endometrium) d. Post partum blues e. Infeksi puerperalis ditandai dengan pembengkakan, rasa nyeri, kemerahan pada jaringan terinfeksi atau pengeluran cairan berbau dari jalan lahir selam persalinan atau sesudah persalinan.
7. Penatalaksanaan Medis a. Observasi ketat 2 jam post partum (adanya komplikasi perdarahan) b. 6-8 jam pasca persalinan : istirahat dan tidur tenang, usahakan miring kanan kiri c. Hari ke- 1-2 : memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar dan perawatan payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas, pemberian informasi tentang senam nifas. d. Hari ke- 2 : mulai latihan duduk e. Hari ke- 3 : diperkenankan latihan berdiri dan berjalan
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN a. Pengkajian Fisik 1) Riwayat kesehatan sebelumnya 2) Tanda-tanda Vital 3) Mamae: gumpalan, kemerahan, nyeri, perawatan payudara, management engorgement, kondisi putting, pengeluaran ASI. 4) Abdomen: palpasi RDA, tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, striae. 5) Perineum: lochea, tanda-tanda REEDA. 6) Ekstremitas: varices, tanda-tanda Homan. 7) Rektum: hemoroid, dll. 8) Aktivitas sehari-hari. b. Pengkajian Psikologis 1) Umum: status emosi,gambaran diri dan tingkat kepercayaan. 2) Spesifik: depresi postpartum. 3) Seksualitas: siklus menstruasi,pengeluaran ASI dan penurunan libido.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1) Nyeri b.d. Agen injuri fisik (trauma jalan lahir, episiotomi). 2) Menyusui tidak efektif b.d. Kurang pengetahuan ibu, terhentinya proses menyusui. 3) Risiko infeksi b.d. Faktor risiko: Episiotomi, laserasi jalan lahir, bantuan pertolongan persalinan. 4) Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan fisik 5) Gangguan eliminasi BAB : Konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltik, nyeri episiotomi, penurunan aktivitas. 6) Kurang pengetahuan: Perawatan post partum b.d. Kurangnya informasi tentang penanganan postpartum.
3. INTERVENSI Dx 1 Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan nyeri ibu berkurang Kriteria hasil : skala nyeri 0-1, ibu mengatakan nyerinya berkurang sampai hilang, tidak merasa nyeri saat mobilisasi , tanda vital dalam batas normal . S = 37 C . N = 80 x/menit , TD = 120/80 mmHG , R = 18 20 x / menit Intervensi : a. Kaji ulang skala nyeri R/ mengidentifikasi kebutuhan dan intervensi yang tepat b. Anjurkan ibu agar menggunakan teknik relaksasi dan distraksi rasa nyeri R/ untuk mengalihkan perhatian ibu dan rasa nyeri yang dirasakan c. Motivasi : untuk mobilisasi sesuai indikasi R/ memperlancar pengeluaran lochea, mempercepat involusi dan mengurangi nyeri secara bertahap. d. Berikan kompres hangat R/ meningkatkan sirkulasi pada perinium e. Delegasi pemberian analgetik R/ melonggarkan system saraf perifer sehingga rasa nyeri berkurang Dx 2 Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan ibu dapat mencapai kepuasan menyusui Kriteria hasil : ibu mengungkapkan proses situasi menyusui, bayi mendapat ASI yang cukup. Intervesi : a. Kaji ulang tingkat pengetahuan dan pengalaman ibu tentang menyusui sebelumnya. R/ membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan saat ini agar memberikan intervensi yang tepat. b. Demonstransikan dan tinjau ulang teknik menyusui Rasional : posisi yang tepat biasanya mencegah luka/pecah putting yang dapat merusak dan mengganggu. c. Anjurkan ibu mengeringkan puting setelah menyusui R/ agar kelembapan pada payudara tetap dalam batas normal. Dx 3 Tujuan : setelah diberikan askep diharapkan infeksi pada ibu tidak terjadi Kriteria hasil : dapat mendemonstrasikan teknik untuk menurunkan resiko infeksi, tidak terdapat tanda-tanda infeksi. Intervensi : a. Kaji lochea (warna, bau, jumlah) kontraksi uterus dan kondisi jahitan episiotomi. R/ untuk dapat mendeteksi tanda infeksi lebih dini dan mengintervensi dengan tepat. b. Sarankan pada ibu agar mengganti pembalut tiap 4 jam. R/ pembalut yang lembab dan banyak darah merupakan media yang menjadi tempat berkembangbiaknya kuman. c. Pantau tanda-tanda vital. R/ peningkatan suhu > 38C menandakan infeksi. d. Lakukan rendam bokong. R/ untuk memperlancar sirkulasi ke perinium dan mengurangi udema. e. Sarankan ibu membersihkan perineal dari depan ke belakang. R/ membantu mencegah kontaminasi rektal melalui vaginal. Dx 4 Tujuan : Kebutuhan ADL-nya dapat terpenuhi dengan kriteria : Kriteria hasil : Klien dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari tanpa bantuan orang lain, keadaan umum baik, kekuatan otot baik Intervensi: a. Kaji kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari. R/ mengetahui kemampuan klien dan dapat memenuhi kebutuhannya b. Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari. R/ bantu dan latihan yang teratur membiasakan klien melakukan aktivitas sehari-hari. c. Anjurkan keluarga untuk kooperatif dalam perawatan R/ keluarga dapat membantu dan bekerja sama memenuhi kebutuhan klien dan mempercepat proses penyembuhan.
Dx 5 Tujuan : Gangguan eliminasi teratasi. Kritenia hasil : Klien secara verbal mengatakan mampu BAB normal tanpa keluhan sesuai pola. Intervensi : a. Kaji bising usus, diastasis recti. R/ mengevaluasi fungsi usus. Diastasis recti berat menurunkan tonus otot abdomen yang diperlukan untuk mengejan selama pengosongan. b. Kaji adanya Hemoroid. R/ hemoroid akan menyebabkan gangguan eliminasi. c. Anjurkan diet makanan tinggi serat, peningkatan cairan. R/ makanan tinggi serta dan peningkatan cairan merangsang eliminasi. d. Anjurkan peningkatan aktivitas dan ambulasi sesuai toleransi. R/ membantu peningkatan peristaltik gastrointestinal. e. Kolaborasi pemberian laksantif, supositona atau enema. R/ meningkatkan untuk kembali ke kebiasaan defekasi normal dan mencegah mengejan atau stress perianal selama pengosongan
Dx 6 Tujuan : setelah diberikan askep diharapkan pengetahuan ibu tentang perawatan dini dan bayi bertambah Kriteria hasil : mengungkapkan kebutuhan ibu pada masa post partum dan dapat melakukan aktivitas yang perlu dilakukan dan alasannya seperti perawatan bayi, menyusui, perawatan perinium. Intervensi : a. Berikan informasi tentang perawatan dini (perawatan perineal) perubahan fisiologi, lochea, perubahan peran, istirahat, KB. R/ membantu mencegah infeksi, mempercepat penyembuhan dan berperan pada adaptasi yang positif dari perubahan fisik dan emosional. b. Berikan informasi tentang perawatan bayi (perawatan tali pusat, ari, memandikan dan imunisasi). R/ menambah pengetahuan ibu tentang perawatan bayi sehingga bayi tumbuh dengan baik. c. Sarankan agar mendemonstrasikan apa yang sudah dipelajari. R/ memperjelas pemahaman ibu tentang apa yang sudah dipelajari.
DAFTAR PUSTAKA
Bobak, 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Edisi 4. Jakarta : EGC Carpenito, L.J. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. EGC. Jakarta Carpenito, L. J. 1998. Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis. Edisi 6. EGC. Jakarta Doengoes, E. Marilyn. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi Edisi 2. Jakarta: EGC Farrer, H. 2001. Perawatan Maternitas. Edisi 2. EGC. Jakarta Hadijono, Soerjo. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta:Bina Pustaka http://www. Us elsevierhealth. com. Nursing diagnoses. Outcomes and interventions NANDA. 2001. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification. Philadelphia Sarwono, P. 1994. Ilmu Kebidanan. Balai Penerbit UI. Jakarta Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2002.Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
I. PENGKAJIAN A. Data Demografi 1. Nama klien : Ny. SR 2. Umur klien : 25 tahun 4 bulan (3-07-1979) 3. Jenis kelamin : Perempuan 4. Nama suami : Tn. Wahyunta 5. Umur suami : 29 tahun 6. Alamat : Sambiroto 2/1, Purwomartani, Kalasan, Sleman 7. Status perkawinan : Kawin 8. A g a m a : Islam 9. S u k u : Jawa 10. Pendidikan : SLTA 11. Pekerjaan : Ibu rumah tangga 12. Diagnosa medik : Post partum hari ke-0 13. Tanggal masuk RS : 03-11-2004 14. No. RM : 00986926 15. Tgl Pengkajian : 03-11-2004
B. Keluhan Utama Saat Ini Ibu menyatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk duduk dan berjalan.
C. Riwayat Penyakit Dahulu Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat hingga harus ke rumah sakit.
D. Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini 1. Lama persalinan: a. Kala I 4 jam 20 menit b. Kala II 5 menit c. Kala III 5 menit Total waktu persalinan 4 jam 30 menit. 2. Posisi fetus memanjang, punggung kiri, dengan presentasi kepala. 3. Tipe kelahiran spontan. 4. Penggunaan analgesik dan anestesi, selama proses persalinan ibu tidak diberikan analgesik dan anestesi. 5. Masalah selama persalinan tidak ada bayi lahir spontan, terjadi ruptur perineum derajat I dengan jahitan dalam 1 luar 1. Jumlah perdarahan kala I 0 cc, kala II 0 cc, kala III 100 cc, kala IV 50 cc. Total perdarahan 150 cc.
E. Data Bayi Saat Ini 1. Keadaan umum bayi baru lahir (Jenis kelamin: Laki-laki) a. Berat badan : 3100 Gram. b. Panjang badan : 45 Cm. c. Lingkar kepala : 32 Cm. d. Lingkar dada : 33 Cm. e. Lingkar perut : 31,5 Cm. f. Lingkar lengan atas : 10,5 Cm. 2. Apgar Score
No Tgl/Jam Karakteristik Penilaian Menit 1 Menit 5 1. 3-11-2004 Denyut jantung 2 2 2. 06.25 WIB Pernapasan 2 2 3. Refleks 1 1 4. Tonus otot 1 2 5. Warna kulit 1 2 Total 7 9 Kesimpulan: Bayi normal tidak mengalami asfiksia.
F. Keadaan Psikologis Ibu Ibu merasa baik-baik saja, senang bayinya lahir dengan selamat tanpa masalah mengingat usia kehamilannya lebih dari 9 bulan (45 minggu).
G. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, gula, atau penyakit menurun lainnya. Juga tidak ada yang menderita penyakit menular.
H. Riwayat Ginekologi Ibu mengalami menarche pada usia 14 tahun, lama menstruasi 5 hari dengan siklus 30 hari. Darah yang keluar biasanya cukup banyak, encer, berwarna merah, dengan bau amis. Hari pertama menstruasi terakhir (HPHT) 09-01-2004 dengan Hari perkiraan lahir (HPL) 16-10-2004. Ibu merupakan akseptor IUD dan sudah dipakai selama 2 tahun sebelum gagal dan diekstraksii pada bulan Maret 2004.
I. Riwayat Obstetri Ibu G2P1A0 , anak pertama laki-laki usia 3 tahun dengan BBL 3200 gram, lahir spontan, di RS Dr Sardjito.
J. Review of System dan Pemeriksaan Fisik 1. Penampilan umum : Ibu tampak rapi, terlihat lelah, berjalan dengan bantuan dan tertatih-tatih. 2. Berat badan : 60 Kg. 3. Tinggi badan : 151 Cm. 4. Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg , N: 84 kali/menit, R: 24 kali/menit, S: 36,5 o C.
No. Komponen Review of System Pemeriksaan Fisik 1. Kulit, rambut, kuku Ibu mengatakan setelah melahirkan langsung dimandikan oleh bidan, kuku sudah dipotong sejak dari rumah. Tidak ada keluhan. Kulit bersih, turgor kulit baik, lembab, rambut bersih tidak rontok, kuku rapi dan pendek. 2. Kepala dan leher Ibu mengatakan tadi pagi sudah mencuci muka sekalian mandi, tidak ada keluhan. Ekspresi wajah merintih ketika bergerak atau duduk. Tampak lelah. Tidak ada oedema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan normal, kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar limfe tidak teraba, vena jugularis tidak meningkat, tidak terdapat bekas operasi. 3. Telinga Tidak ada keluhan. Bersih, discharge tidak ada, pendengaran normal. 4. Mulut, tenggorokan, hidung Tidak ada keluhan. Bersih, tidak terdapat karies gigi, tidak ada stomatitis, sekret hidung bersih, tidak memakai alat bantu, fungsi baik. 5. Thoraks dan paru- paru Tidak ada keluhan. Simetris kanan-kiri, tidak ada ketinggalan gerak, paru dalam batas normal, tidak terdengar suara nafas tambahan. 6. Payudara Ibu mengatakan air susu sudah keluar dan akan menyusui bayinya setelah istirahat. Lunak, puting susu menonjol keluar, ASI sudah keluar.
7. Jantung Tidak ada keluhan. Tidak membesar, ictus kordis pada ICS ke 5, tidak ada bising jantung. 8. Abdomen Ibu mengatakan perut terasa mual-mual dan seperti dipelintir.
Terdapat striae gravidarum, tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, teraba lunak, peristaltik positif agak lemah. 9. Genetalia Ibu mengatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk bergerak dan duduk, nyeri tajam, perih, lokasi pada daerah perineum, nyeri sedang skala 6. Ibu menyatakan sudah buang air kecil 1 kali. Lochia jumlahnya sedang, warna merah gelap, terdapat bekuan kecil. 10. Anus dan rektum Ibu mengatakan buang air besar tadi malam sebelum melahirkan, setelah melahirkan sampai sekarang belum. Terdapat ruptur perineum dengan jahitan luar 1 jenis Zide.Luka tampak basah.
11. Musculoskeletal Tidak ada keluhan. Refleks positif,, tidak ada varises, tidak terjadi oedema, tanda-tanda REEDA negatif, kekuatan otot 5, ROM normal.
K. Riwayat Kesehatan
No. Komponen Hasil 1. Pola persepsi kesehatan- pemeliharaan kesehatan Ibu mengatakan bayi ini merupakan anak kedua, anak pertamanya dulu juga dilahirkan di Sardjito, jadi ibu merasa yakin atas kemampuannya untuk merawat bayinya ini. Selama ini ibu rajin memeriksakan diri ke dokter kandungan, jika merasa tidak enak badan juga langsung ke Puskesmas atau dokter praktek.
2. Pola nutrisi-metabolisme
Ibu makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas perhari, selama hamil muda merasa mual muntah tapi semakin bertambah usia kehamilan gejala semakin hilang. Sekarang ibu sudah mulai makan makanan kecil yang dibawa oleh suaminya. 3. Pola aktifitas-latihan Selama hamil ibu sering jalan-jalan bersama suami dan aktivitas sehari- hari apat dilakukan mandiri, sekarang ibu merasa lelah dan ingin tidur, juga tampak berhati-hati ketika bergerak di tempat tidur. Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari kamar mandi sehingga aktivitas kebersihan diri dibantu oleh keluarga. 4. Pola eliminasi Biasanya ibu bab 1-2 kali sehari dengan konsistensi lunak dan bak 6-8 kali sehari selama hamil. Setelah melahirkan bab belum sedangkan bak 1 kali tadi pagi. 5. Pola isitirahat-tidur
Selama hamil istirahat/tidur tidak ada gangguan, tidur siang selama 2 jam dan malam tidur jam 21.00 WIB dan bangun pagi jam 04.30 WIB. Semalam ibu tiak dapat tidur karena dalam proses persalinan, baru setelah bayi lahir dan ibu dimandikan dapat tidur sebentar. 6. Pola persepsi-kognitif Ibu mengatakan merasa sakit pada daerah kemaluan. Ibu juga mengatakan bahwa kehamilan yang sekarang ini tidak disengaja karena gagalnya IUD, tetapi ibu dan suaminya merasa senang juga dengan kehadiran anak yang kedua ini. 7. Pola persepsi terhadap diri
Ibu sangat kooperatif terhadap tindakan keperawatan yang diberikan dan meyakini bahwa semua tindakan itu adalah untuk mempercepat menolong diri dan bayinya. 8. Pola hubungan-peran Orang terdekat adalah suaminya dan ibunya yang selalu mendampingi. Ibu mengatakan selama ini hubungan antar anggota keluarga dan masyarakat sekitar baik-baik saja. 9. Pola seksualitas-reproduksi
Selama hamil sudah ada kesepakatan dengan suami untuk mengurangi frekwensi hubungan seksual. Tidak ada gangguan dalam melakukan akttifitas tersebut, juga tidak terjadi kontak bleeding. 10. Pola stress-koping Ibu berpenampilan rapi, berbicara pelan-pelan, dan selalu minta pertimbangan suami atau ibunya jika ada masalah atau harus mengambil keputusan. 11. Pola kepercayaan-nilai-nilai Ibu berasal dari suku jawa dan beragama Islam sehingga kebudayaan yang umum di masyarakat masih dilakukan seperti tujuh bulanan dan selamatan. Ibu merasa sangat bersyukur bayinya dapat lahir selamat mengingat usia kehamilan yang mundur.
L. Profil Keluarga 1. Pendukung keluarga Ibu tinggal serumah dengan suami, satu anaknya, dan satu adiknya. Jika ada apa-apa biasa minta tolong kepada orang tuanya. Hubungan dengan masyarakat sekitar juga baik. 2. Jumlah anak Dua dengan anak yang sekarang. Anak pertama laki-laki, anak kedua perempuan. 3. Tipe rumah dan komunitas Rumah milik sendiri dengan bangunan permanen, lantai keramik dengan ventilasi dan cahaya yang cukup. Sumber air PAM dan memiliki WC sendiri. Jarak dengan tetangga dekat dan tipe komunitas masyarakat desa dengan budaya gotong royong. 4. Pekerjaan Ibu tidak bekerja, di rumah saja mengurus anaknya, sedangkan suaminya adalah seorang pegawaii negeri sipil (Guru). 5. Tingkat pendidikan Ibu berpendidikan terakhir SLTA sedangkan suaminya sarjana. 6. Tingkat sosial ekonomi Menengah dengan penghasilan perbulan Rp 750.000.00.
M. Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana Ibu pernah menggunakan IUD selama 2 tahun tapi gagal, ibu merasa tidak nyaman akhirnya diekstraksi pada bulan Maret 2004. Ibu mengatakan berencana akan memakai IUD lagi.
N. Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya
Tanggal dan Jenis Pemeriksaan Hasil pemeriksaan dan Nilai Normal Interpretasi Tanggal 03-11-2004 Lab. Darah : HB AL AE AT HCT Golongan Darah
Tanggal Jenis Terapi Rute Terapi Dosis Indikasi Terapi 3-11-2004 Amoxycillin Oral 3 x 500 Mg Antibiotik (mencegah infeksi) Asam Mefenamat Emineton Oral Oral 3 x 500 Mg 1 x 1 tab. Analgetik (mengurangi nyeri) Derivat besi (mengatasi anemia)
4-11-2004 Amoxycillin Asam Mefenamat Emineton Oral Oral Oral 3 x 500 Mg 3 x 500 Mg 1 x 1 tab. Antibiotik (mencegah infeksi) Analgetik (mengurangi nyeri) Derivat besi (mengatasi anemia)
5-11-2004 Amoxycillin Asam Mefenamat Emineton Oral Oral Oral 3 x 500 Mg 3 x 500 Mg 1 x 1 tab. Antibiotik (mencegah infeksi) Analgetik (mengurangi nyeri) Derivat besi (mengatasi anemia)
P. Analisa Data
Data Penyebab Masalah DS: Ibu mengatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk bergerak dan duduk, nyeri tajam, perih, lokasi pada daerah perineum, nyeri sedang skala 6. Ibu mengatakan perut terasa mual-mual dan seperti dipelintir. DO: Tampak berhati-hati ketika bergerak di tempat tidur. Ekspresi wajah merintih ketika bergerak atau duduk. Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg , N: 84 kali/menit, R: 24 kali/menit, S: 36,5 o C.
Agen injuri fisik Kontraksi uterus Nyeri akut DS: Ibu mengatakan terdapat luka di kemaluannya dan Faktor risiko: Trauma jaringan Risiko infeksi rasanya sakit. DO: Terdapat ruptur perineum derajat I dengan jahitan luar 1 Zide. Luka tampak basah. Lb. Darah (3-11-2004): HB: 9,9 AL: 13,3 HCT: 30
Tidak adekuatnya pertahanan sekunder tubuh DS: Ibu mengatakan merasa lelah dan ingin tidur. DO: Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari kamar mandi. Tampak lemah. Aktivitas kebersihan diri dibantu oleh keluarga.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN Sesuai dengan prioritas diagnosa yang muncul adalah: 1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri fisik, Kontraksi uterus. 2. Defisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri, Toileting berhubungan dengan Kelelahan. 3. Risiko infeksi berhubungan dengan Faktor risiko: Trauma jaringan, Tidak adekuatnya pertahanan sekunder tubuh.
II. RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN
Area Rencana Tindakan Kerja Memberikan informasi bahwa selama tiga minggu post partum belum diperbolehkan bekerja keras, seperti mengangkat ember, barang-barang yang berat, dan memperbolehkan bekerja ringan seperti menyapu, menyetrika, dan memasak. Istirahat
Mengajarkan kepada ibu agar istirahat dengan cukup saat bayi tertidur, hal ini sangat baik untuk memulihkan kondisi ibu walaupun ibu tidak punya masalah dengan keadaan tidur. Latihan Mengajarkan kepada ibu bahwa latihan pada awal minggu pertama post partum seperti menaiki tangga, senam post partum. Hygiene Mengajarkan pada ibu untuk selalu membersihkan daerah vagina dan perineum setelah bak atau bab dengan air sabun. Koitus Mengajarkan pada ibu bahwa koitus bisa dimulai apabila lokhia berubah menjadi putih dan luka perineum sudah sembuh sempurna serta ibu merasa nyaman untuk melakukan hubungan. Kontrasepsi Menjelaskan kepada ibu bisa menggunakan kontrasepsi setelah tiga minggu post partum dan apabila ibu menyusui secara penuh dan tidak memberikan makanan tambahan pada bayi bisa dipergunakan untuk kontrasepsi selama enam bulan post partum. Follow up Ibu bisa mengontrolkan diri seminggu setelah persalinan dan selanjutnya kontrol sampai 42 hari post partum Lain-lain -
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi 1. Nyeri akut b.d. Agen injuri fisik, Kontraksi uterus. Rabu, 3-11-2004 Jam 09.45 WIB Mengkaji nyeri klien: PQRST. Mengukur TTV. Rabu, 3-11-2004 Jam 21.30 WIB S: Ibu mengatakan masih merasa nyeri pada daerah sekitar kemaluan meskipun sudah berkurang dibanding tadi pagi. Nyeri tajam, perih, nyeri sedang skala 5, waktu Menganjurkan klien untuk melakukan mobilisasi bertahap. Membatasi pengunjung.
Rabu, 3-11-2004 Jam 21.10 WIB Mengkaji nyeri klien: PQRST. Menyarankan klien untuk mengubah posisi tidur secara teratur. Mengajarkan klien tehnik napas dalam dan masase pada daerah ekstremitas dan punggung. Membatasi pengunjung.
Kamis, 4-11-2004 Jam 06.00 WIB Mengkaji nyeri klien: PQRST. Mengukur TTV. Memberikan analgetik asam mefenamat 500 Mg oral. Menjelaskan tentang nyeri pada post partum.
ketika melakukan mobilisasi/ambulasi. Ibu mengatakan sudah mencoba turun dari tempat tidur dengan bantuan kursi dan posisi tidur berubah-ubah. O: Ekspresi wajah ketika melakukan ambulasi tampak menahan nyeri. Posisi tidur miring ke kanan. Ibu mampu mempraktekkan teknik napas dalam dan masase. Penunggu 1 orang ibu klien. A: Tujuan belum berhasil. P: Lanjutkan intervensi.
Kamis, 4-11-2004 Jam 07.00 WIB S: Ibu mengatakan nyeri jauh berkurang dibandingkan kemarin, nyeri ringan, skala 3, lokasi di daerah sekitar kemaluan. O: Tanda-tanda vital: TD: 120/70 mmHg, N: 80 kali/mnt, R: 24 kali/mnt, S: 36,6 o C. Obat diminum. Wajah tampak segar, tenang. Dapat turun dari tempat tidur dan berjalan. A: Tujuan berhasil sebagian. P: Lanjutkan intervensi. I: - R: -
2 Defisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri, Toileting b.d. Kelelahan. Rabu, 3-11-2004 Jam 09.45 WIB Mengkaji kemampuan mandi ibu. Mengkaji kemampuan ibu ke toilet. Mengkaji keadaan kuku.
Rabu, 3-11-2004 Jam 21.30 WIB Melakukan diskusi dengan ibu cara membersihkan daerah perineal. Menganjurkan ibu pada saat mandi untuk: - Menggunakan suhu air yang nyaman. - Memonitor kondisi kulit. - Menempatkan alat mandi sesuai kondisi. - Menyediakan alat mandi pribadi.
Kamis, 4-11-2004 Jam 05.30 WIB Memfasilitasi ibu untuk mandi dengan menyediakan air hangat, menjaga privasi, melibatkan keluarga dalam membantu mandi dan toileting. Mengkaji kemampuan klien ke toilet.
Rabu, 3-11-2004 Jam 22.00 WIB S: Ibu mengatakan sudah bisa membersihkan daerah perineal yaitu dengan sabun dan selalu dijaga kekeringannya, mengganti pembalut jika basah. Ibu mengatakan kalau mandi dan ke toilet sementara waktu dibantu oleh ibunya, tadi sore. O: Aktif dalam diskusi. A: Tujuan berhasil sebagian. P: Lanjutkan intervensi.
Kamis, 4-11-2004 Jam 07.00 WIB S: Ibu mengatakan pagi ini akan mencoba mandi sendiri ke kamar mandi. Keluarga menyatakan akan membantu semua kebutuhan klien. O: Ibu tampak berjalan ke kamar mandi. Ibu mampu mandi dan melakukan eliminasi di kamar mandi. Keluarga membantu menuntun klien dan menyediakan alat mandinya. Ibu tampak segar dan berbau harum. A: Tujuan berhasil. P: Lanjutkan dengan motivasi ibu untuk melakukan aktivitas lainnya secara mandiri. I:- R:-
3. Risiko infeksi b.d. Faktor risiko: Trauma jaringan, Tidak adekuatnya pertahanan sekunder tubuh. Rabu, 3-11-2004 Jam 09.45 WIB Membatasi jumlah pengunjung. Mengajarkan cara mencuci tangan kepada orang tua. Menganjurkan orang tua untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi. Memonitor tanda infeksi lokal dan sistemik. Memonitor AL. Mengukur tanda-tanda vital. Mengawasi tanda-tanda REEDA. Mengobservasi kontraksi uterus.
Rabu, 3-11-2004 Jam 21.30 WIB Menganjurkan ibu dan Rabu, 3-11-2004 Jam 22.00 WIB S: Ibu mengatakan akan melakukan hal-hal yang disarankan meskipun selama ini juga sudah melakukannya. O: Klien dan keluarga aktif dalam diskusi. Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi. A: Tujuan berhasil sebagian. P: lanjutkan intervensi.
keluarga untuk: - Menjaga kebersihan kamar. - membatasi jumlah pengunjung. - Memberikan nutrisi yang adekuat. - Memberikan cairan dan istirahat yang cukup. - Menjaga kebersihan dan melakukan perawatan kulit. - Melakukan aktivitas dan mobilisasi. Mengajarkan ibu dan keluarga tentang tanda- tanda infeksi, cara mencegah infeksi.
Kamis, 4-11-2004 Jam 05.30 WIB Meginspeksi kulit dan mukosa dari kemerahan, panas, atau drainase. Memonitor pengeluaran lokhia. Memonitor involusi uterus dan tinggi fundus uteri. Memonitor tanda-tanda vital. Mengawasi tanda-tanda REEDA. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. Memberikan antibiotik
Kamis, 4-11-2004 Jam 07.00 WIB S: Ibu mengatakan cairan yang keluar berwarna merah dengan jumlah lumayan banyak, perut juga masih terasa mulas tapi sudah berkurang dibanding kemarin. O: Kulit intact, mukosa tampak basah, kemerahan, dan tidak ada perlukaan. Lokhia rubra. Involusi uterus baik. TFU 2 jari dibawah pusat. Tanda-tanda vital: TD: 120/70 mmHg, N: 80 Amoxycillin 500 Mg per oral dan derivat besi Emineton 1 tablet.
kali/mnt, R: 24 kali/mnt, S: 36,6 o C. Tidak terdapat tanda REEDA. Obat diminum. A: Tujuan berhasil. P: Monitoring hasil implementasi. I:- R:-