Anda di halaman 1dari 19

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S G2P10000 DENGAN
POST PARTUM SPONTAN B HARI KE 1 ATAS
INDIKASI SEROTINUS DI RUANG MAWAR
RS dr. H. KOESNADI BONDOWOSO

oleh
Haidar Dwi Pratiwi
NIM 112310101012

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER
2014

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

PENGKAJIAN POSTNATAL
Rumah Sakit

: dr. Koesnadi

Ruangan

: Mawar Kelas III

Tgl/Jam MRS

: 06 Mei 2014 / 20.00

Dx. Medis

: Post Partum Spontan B Atas Indikasi Serotinus

No. Register

:-

Yang Merujuk

: Poli kandungan

Tgl/Jam Pengkajian

: 06 Mei 2014

I. BIODATA
Nama Klien

: Ibu S.

Nama Suami : Bpk. S

Umur

: 19 tahun

Umur

Suku / Bangsa

: Madura

Suku / Bangsa : Madura

Pendidikan

: SMP

Pendidikan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Penghasilan

:-

Penghasilan

:-

Gol. Darah

:O

Gol. Darah

:B

Alamat

:Tegal Ampel

Alamat

: Tegal Ampel

: 22 tahun
: SMP

II. RIWAYAT KESEHATAN


1. Keluhan Utama
Nyeri labia minora kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Saat hamil, pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah sejak pagi pada
tanggal 06 Mei 2014, kemudian nyeri pinggang sampai ke perut. Keluar
lendir dari kemaluan sehingga pasien periksa ke bidan. Bidan

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

menyarankan untuk memeriksakan ke poli kandungan di RSU. Kemudian


pasien melahirkan dengan normal pada jam 18.30 di ruang VK dr. H.
Koesnadi Bondowoso dan melahirkan bayi perempuan dengan berat 3,03
kg. Setelah melahirkan, pasien mengeluh nyeri di daerah vagina yaitu labia
minora kiri. Saat ditanya, pasien mengatakan bahwa vaginanya lecet saat
persalinan dan saat ini telah dijahit. Pasien merasakan nyeri yang hilang
timbul saat ekstremitas bawahnya di gerakkan, skala nyeri yaitu 4 dari 10.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah hamil sebelumnya dan melahirkan di rumah bidan. Pasien
mengatakan tidak pernah sakit serius.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa belum pernah ada anggota keluarga atau sanak
saudaranya yang hamil dan melahirkan melebihi waktu perkiraan
kelahiran.
5. Riwayat Psikososial
Orang terdekat dengan pasien adalah ibu dan suaminya Interaksi di dalam
keluarga terbuka dimana semua anggota keluarga bebas mengeluarkan
pendapatnya. Apabila ada masalah keluarga, pengambilan keputusan
dilakukan oleh kepala keluarga. Kegiatan yang dilakukan pasien di
masyarakat yaitu pengajian. Pasien mengatakan sering berkunjung ke
rumah tetangganya untuk mengobrol. Saat di rumah sakit, pasien tampak
ditunggui oleh suami dan orang tuanya, serta beberapa sanak saudaranya
tampak menjenguk pasien.
6. Pola-pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Pasien mengatakan bahwa dirinya sehat jika tubuhnya tidak merasa
sakit. Apabila pasien merasa ada yang salah dengan tubuhnya, pasien
langsung berobat ke bidan terdekat.
b. Pola nutrisi & metabolisme

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

Sebelum sakit pasien makan 3x/hari. Minum 6 gelas per hari, nafsu
makan baik, porsi makan yang dihabiskan 1 porsi, klien tidak memiliki
alergi makanan, makanan diet saat dirumah tidak ada. Selama di RS
pasien makan 3x/hari nafsu makan berkurang karena sering mualmual.
c. Pola aktivitas
Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, saat dirumah
pasien tidak pernah berolahraga, keluhan pasien dalam beraktivitas
tidak ada. Selama di rumah sakit, pasien merasa tidak berdaya karena
harus sering istirahat di tempat tidur dan saat ingin pergi ke toilet harus
dibantu oleh orang lain.
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
Makan / minum
Toileting
v
Berpakaian
v
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
v
Ambulasi / ROM
v

4
v
v

Keterangan
0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3:
bantuan alat, 4: mandiri
d. Pola eliminasi
BAK : Sebelum sakit, pasien BAK 6x/hari, warna BAK kuning jernih,
keluhan BAK tidak ada, penggunaan alat bantu tidak ada. Selama di
rumah sakit pasien BAK 7x/hari, warna BAK kuning, keluhan BAK
tidak ada, penggunaan alat bantu tidak ada.
BAB : Sebelum sakit pasien BAB 1x/hari biasanya pada pagi hari,
warna BAB kuning kecoklatan, konsistensi BAB padat, keluhan BAB
tidak ada dan penggunaan laksatif tidak ada. Selama di rumah sakit
pasien baru BAB 1 kali, warna BAB kuning kecoklatan, konsistensi
padat. Tidak ada keluhan saat BAB.

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

e. Pola persepsi sensoris


Pasien tidak memiliki gangguan pada kelima fungsi indranya, pasien
tidak menggunakan alat bantu melihat atau pun mendengar. Pasien
mampu berkomunikasi dengan baik menggunakan bahasa indonesia
dengan sedikit bahasa madura.
f. Pola konsep diri
- Citra tubuh : Pasien mengatakan bahwa ia menyukai semua
anggota tubuhnya, pasien merasa semua anggota tubuhnya saat ini
adalah yang terbaik untuk dirinya karena semua merupakan
pemberian dari Allah Swt.
- Identitas diri : Pasien merupakan seorang wanita dan juga
merupakan seorang istri dari satu suami, pasien merupakan seorang
ibu rumah tangga.
- Peran : pasien adalah ibu rumah tangga, pasien juga menjadi
anggota masyarakat dengan mengikuti kegiatan di masyarakat
seperti pengajian.
- Ideal diri : harapan pasien saat ini yaitu ia segera sembuh dan dapat
pulang dari rumah sakit sehingga dapat merawat anaknya dan
suaminya kembali.
- Harga diri : pasien mengatakan sangat senang dan bahagia dengan
kelahiran anaknya serta menjadi seorang ibu dari anaknya.
g. Pola hubungan & peran
Sebelum masuk rumah sakit, pasien menjalankan perannya sebagai
seorang istri yang mengurus segala sesuatu di rumah, saat masuk
rumah sakit pasien tidak dapat menjalankan perannya sebagai istri dan
ibu rumah tangga karena harus selalu istirahat dan lebih banyak
berbaring di tempat tidur.
h. Pola reproduksi & seksual

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

Pasien merasa tidak ada yang salah dengan reproduksinya, hanya saja
seringkali mengalami keputihan. Pasien biasanya menstruasi selama 7
hari dengan siklus menstruasi yaitu 28 hari.
i. Pola penanggulangan stres / Koping Toleransi stres
Saat pasien memiliki masalah, biasanya akan membicarakan dengan
suaminya terlebih dahulu dan kedua orang tuanya karena pasien tidak
bisa memendam masalahnya sendiri. Saat di rumah sakit, pasien
merasa ingin cepat pulang dan ingin segera ada dirumah bersama
bayinya.
7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal
a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Pasien mengatakan belum pernah menggunakan kontrasepsi
b. Riwayat mentruasi
Menarche

: 12 tahun

Lamanya

: 7 hari

Siklus

: 28 hari

Hari pertama haid terakhir : 08 Juli 2013


Dismenorhoe

:-

Fluor albus

:-

c. Riwayat kehamilan terdahulu


Pasien pernah hamil sebelumnya dan melahirkan anak pertama di
rumah bidan. Saat hamil anak pertama, pasien mengeluh sering pusing.
d. Riwayat kehamilan sekarang
Pasien secara rutin mengikuti ANC sebanyak lima kali dan telah
diimunisasi TT pada usia kehamilan 4 bulan dan 7 bulan, saat hamil
pasien mengeluh pusing, mual-mual, dan nyeri perut sampai pinggang.
Pasien mengatakan bingung karena kehamilannya sudah lewat bulan
dan tidak ada tanda-tanda persalinan.
e. Riwayat persalinan lalu

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

Pada persalinan sebelumnya, pasien melahirkan pervaginam namun


prematur. Pasien melahirkan anak laki-laki, namun anak laki-laki
pasien meninggal setelah berusia 6 bulan.
f. Riwayat persalinan sekarang
Pasien melahirkan dengan usia kehamilan 10 bulan. Pasien tidak
melahirkan sesuai dengan hari perkiraan lahir. Pada saat persalinan,
ketuban pasien pecah spontan. Pasien pembukaan lengkap dan ada rasa
ingin meneran. Pada pukul 18.30 bayi lahir dengan selamat, berat
badan 3,03, jenis kelamin perempuan, dan panjang badan 48 cm.
8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )
a. Keadaan Umum
Cukup
b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh

: 37 derajat celcius

Respirasi

: 20x/menit

Denyut Nadi

: 96 x/menit

TB / BB

: 148 cm/61 kg

Tensi / Nadi

: 110/80

c. Kepala & leher


Rambut
I

: persebaran rambut normal merata, warna rambut hitam panjang,


rambut tampak berketombe dan kotor.

Mata
I

: distribusi alis merata, alis mata sejajar,bulu mata melengkung ke


atas, kelopak mata cembung, konjungtiva merah muda, pupil
simetris, isokor.

P : tidak ada nyeri tekan pada mata


Wajah
I

: bentuk wajah oval, ekspresi biasa/normal, wajah simetris, tidak


tampak benjolan dan pembengkakan pada wajah, wajah simetris.

P : tidak teraba tonjolan dan tidak ada nyeri tekan

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

Hidung
I

: hidung simetris, tidak tampak benjolan abnormal, lubang hidung


tampak kotor

P : tidak teraba tonjolan dan tidak ada nyeri tekan


Mulut
I

: halitosis, lidah tampak kotor, lidah simetris, jumlah gigi lengkap,


gigi tampak kotor berwarna kuning, gusi berwarna kemerahan,
tidak tampak benjolan abnormal.

Telinga
I

: bentuk telinga simetris, warna kemerahan seperti sekitar,


membran tympani bersih putih, tidak tampak benjolan abnormal

P : tidak teraba tonjolan dan tidak ada nyeri tekan


Leher
I

: leher simetris, tidak tampak jejas, tidak tampak benjolan abnormal

P : tidak teraba tonjolan/massa abnormal, tidak ada pembesaran vena


jugularis, tidak ada nyeri tekan
d. Thorax / Dada
I

: dada simetris, tidak ada jejas

P : tidak ada benjolan atau massa, tidak terdapat nyeri tekan


P : suara paru sonor
A : bunyi napas vesikuler, irama teratur
e. Pemeriksaan payudara
I

: payudara simetris, bersih, tidak ada jejas, hiperpigmentasi pada


areola mamae, puting menonjol

P : payudara teraba tegang, keluar colostrum


f. Abdomen
I

: abdomen tampak bersih, tidak ada jejas, tidak tampak massa

abnormal, terdapat striae gravidarum dan linea gravidarum


A : bising usus normal (8 x/menit)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

P : abdomen lunak, terdapat nyeri tekan di abdomen bagian bawah,


skala nyeri 3
P : suara abdomen timpani
-

TFU : 2 jari dibawah pusar

Kontraksi : baik

Diastasis Rectus Abdominis : tidak ada

g. Genetalia
I

: Kemaluan tampak mengeluarkan lochea, rambut pubis bersih

Episiotomi (tanda REEDA/redness, edema, ecchymosis,


discharge, and approximation) : tidak dilakukan episiotomi

Lochea : warna merah (rubra) sebanyak + 100 cc

Anus : tidak ada jejas, tidak tampak tonjolan/massa abnormal,


tidak tampak varises vena

h. Punggung
I

: tidak ada jejas, tidak tampak benjolan,

P : tidak teraba benjolan, vocal fremitus simetris bilateral


i. Ekstremitas
I

: ekstremitas atas dan bawah simetris, tidak ada jejas, tidak tampak
benjolan

P : tidak teraba benjolan atau massa


4

Homan Sign -

Varises -

j. Integumen
I : kulit bersih, warna sawo matang, agak kusam, tidak ada lesi atau
jejas
P : tidak teraba benjolan atau massa

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

III.

IV.

Pemeriksaan laboratorium
-

Urine

:-

Darah

:-

Feces

:-

Pemeriksaan Diagnostik Lain


USG

V.

Terapi
1. Infus Ringer Laktat 20 tpm
2. Ketorolac 3x1 gram
3. Cefotaxim 3x1 gram

Bondowoso, 06 Mei 2014


Mahasiswa,

( Haidar Dwi Pratiwi )


NIM 112310101012

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

ANALISA DATA
Tangg
al

No

06-

05-

Data Fokus

DS :

Problem

Etiologi

Nyeri akut

Proses

1. Pasien mengeluhkan, Saya

2014

Tanda Tangan
Mahasiswa

inflamasi

merasa nyeri di sekitar

luka pada

vagina, sus
2. Pasien mengatakan Saat

labia minora

Haidar

kiri

saya kencing, rasanya perih


sekali di luka jahitannya,
sus
DO :
1. Pasien tampak memiliki
luka lecet di labia minora
kiri
2. Pasien tampak meringis
saat ekstremitas bawah
digerakkan
3. Tampak jahitan di labia
minora kiri, tidak ada tanda
REEDA
4. Saat ditanya oleh perawat,
skala nyeri pasien yaitu 4
06052014

dari 10
DS :

Kerusakan

Laserasi jalan

1. Pasien menyatakan, Tadi

integritas

lahir

saya di jahit setelah


melahirkan
DO:
1. Tampak ada lecet di daerah

kulit

Haidar

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

labia minora kiri pasien


2. Tampak jahitan di daerah
labia minora kiri pasien
06052014

DS :
1. Pasien mengatakan, Saya
bingung nanti setelah ini
mau memakai KB apa, sus
DO:
1. Pasien tampak banyak
bertanya kepada perawat
tentang kontrasepsi
2. Pasien tampak bertanya
kepada suami untuk
berdiskusi tentang
kontrasepsi

Kurang

Kurangnya

pengetahu

terpapar

an tentang

informasi

KB

tentang KB

Haidar

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal
Muncul

No

06-5-2014

Diagnosa Keperawatan

Nama Terang dan


Tanda Tangan

Nyeri akut berhubungan dengan proses


inflamasi luka pada labia minora kiri
Haidar

06-5-2014

Kerusakan integritas kulit berhubungan


laserasi jalan lahir
Haidar

06-5-2014

Kurang pengetahuan tentang KB


berhubungan dengan kurangnya terpapar
informasi tentang KB

Haidar

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


No
1

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil

Rencana Keperawatan
Intervensi
1. Pantau nyeri dan

Nyeri akut

Tujuan:

berhubungan

Pasien mampu

ketidaknyamanan (frekuensi,

dengan proses

mengungkapkan secara

durasi, intensitas, dan

inflamasi luka

verbal dan aktual bahwa

pada labia minora

rasa nyerinya berkurang

kiri

atau hilang setelah


dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24
jam.
Kriteria Hasil:
Pasien mampu beradaptasi
terhadap nyerinya dengan
kriteria hasil:

gambaran ketidaknyamanan)
2. Kaji tentang metode pereda
nyeri yang diketahui dan
dialami
3. Kaji faktor yang dapat
menurunkan toleransi

Rasional
1. Untuk mengetahui tingkat nyeri
pasien dan ketidaknyamanan yang
dirasakan pasien.
2. Nyeri persalinan bersifat unik dan
berbeda-beda tiap individu. Respon
terhadap nyeri sangat tergantung
budaya, pengalaman terdahulu dan
serta dukungan emosional termasuk

orang yang diinginkan


terhadap nyeri
3. Mengidentifikasi jalan keluar yang
4. Kurangi dan hilangkan faktor
harus dilakukan agar tidak
yang meningkatkan nyeri
menambah nyeri pasien
5. Jelaskan dan dorong pasien
4. Memungkinkan lebih banyak
untuk melakukan metode
alternatif yang dimiliki oleh pasien,
pereda nyeri yang ada seperti
oleh karena dukungan kepada
relaksasi, massage, dan

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

a. Ekspresi wajah berubah


dari gelisah/meringis
menjadi tenang
b. Pasien tidak mengeluh

pemberian posisi.
6. Kolaborasi: pemberian obatobatan analgetik.

pasien untuk mengendalikan rasa


nyerinya
5. Metode relaksasi, masase, dan
pemberian posisi dapat

kesakitan
c. Skala nyeri 1-3

mengalihkan perhatian pasien


sehingga dapat mengurangi nyeri
6. Dengan beberapa metode

(ringan).

diharapkan pasien dapat


mengendalikan rasa nyerinya
2

Kerusakan

Tujuan:

integritas kulit

Pasien menunjukkan

perhatikan jika ada jaringan

tentang terjadi proses inflamasi dan

berhubungan

perbaikan intergritas kulit

nekrotik dan kondisi sekitar

mengenai sirkulasi daerah yang

laserasi jalan lahir

setelah dilakukan tindakan

luka.

keperawatan selama 3x24


jam.

1. Pantau dan catat warna lesi,

2. Berikan perawatan khusus


pada daerah yang terjadi
inflamasi

Kriteria Hasil:
a. Menunjukkan

3. Evaluasi warna lesi dan


jaringan yang terjadi

1. Memberikan informasi dasar

terdapat lesi.
2. Menurunkan terjadinya penyebaran
inflamasi pada jaringan sekitar.
3. Mengevaluasi perkembangan
lesidan inflamasi dan
mengidentifikasi terjadinya

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

regenerasi jaringan
b. Lesi dapat sembuh
tepat waktu
c. Tidak ada tanda
REEDA

inflamasi, perhatikan adakah


penyebaran pada jaringan
sekitar.
4. Bersihkan lesi dengan
tindakan vulva hygiene

komplikasi.
4. Kulit yang terjadi lesi perlu
perawatan khusus untuk
mempertahankan kebersihan lesi.
5. Tekanan pada lesi bisa menghambat
proses penyembuhan.

5. Istirahatkan bagian yang


terdapat lesi dari tekanan.
3

Kurang
pengetahuan
tentang KB
berhubungan
dengan kurangnya
terpapar informasi
tentang KB

Tujuan:
Pasien dapat menjelaskan
dan memilih KB yang
diinginkan setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 jam.

1. Identifikasi tingkat
pengetahuan pasien tentang
KB
2. Diskusi bersama pasien dan
suami tentang KB
3. Beri kesempatan pasien
untuk mengidentifikasi

Kriteria Hasil
a. Pasien
mengungkapkan
dirinya sudah mengerti

kelebihan dan kekurangan


KB
4. Bantu pasien untuk memilih
KB

1. Mengetahui tingkatan pengetahuan


pasien tentang KB
2. Memberikan informasi tentang KB
dengan metode diskusi
3. Memberikan kesempatan kepada
pasien untuk mengidentifikasi KB
yang akan dipilih
4. Membantu pasien untuk memilih
KB yang tepat
5. Pasien memilih KB yang telah
diputuskan bersama dengan suami

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

tentang KB
b. Pasien dapat
menjelaskan macammacam KB
c. Pasien memilih KB
yang diinginkan

5. Beri kesempatan pasien


untuk memilih KB

dan perawat

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

TINDAKAN PERAWATAN
Tanggal

Jam

06-5-

20.20

2014

Tindakan
Perawatan
1. Menmantau nyeri dan ketidaknyamanan

Nama
Mahasiswa

(frekuensi, durasi, intensitas, dan gambaran


ketidaknyamanan)
2. Mengkaji tentang metode pereda nyeri yang

Haidar

diketahui dan dialami


3. Menjelaskan dan mendorong pasien untuk
melakukan melakukan perubahan posisi
senyaman mungkin untuk mengurangi nyeri.
06-5-

20.30

2014

1. Memantau warna lesi dan memperhatikan ada

tidaknya jaringan nekrotik dan kondisi di


sekitar luka.

Haidar

2. Menganjurkan pasien untuk mengistirahatkan

bagian yang terdapat lesi dari tekanan.


07-52014

09.30

1. Mengidentifikasi tingkat pengetahuan pasien


tentang KB
2. Mendiskusikan bersama pasien dan suami
tentang KB
3. Memberikan kesempatan pasien untuk
mengidentifikasi kelebihan dan kekurangan KB
4. Membantu pasien untuk memilih KB
5. Memberikan kesempatan pasien untuk memilih
KB

Haidar

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal

Diagnosa

06-5-

Nyeri berhubungan

S : Pasien mengatakan masih merasa

2014

dengan proses

nyeri namun nyerinya berkurang sedikit

inflamasi luka pada

O:

labia minora kiri

Evaluasi

Nama
Mahasiswa

Haidar
Pasien masih meringis menahan
sakit saat ekstremitasnya
digerakkan

Skala nyeri 3 dari 10

A : masalah teratasi sebagian


P : lanjutkan intervensi nomor 1,5,6
06-5-

Kerusakan

S : pasien mengatakan lukanya masih

2014

integritas kulit

basah karena baru saja dijahit

berhubungan

O : luka masih tampak kemerahan

laserasi jalan lahir

A : masalah belum teratasi

Haidar

P : lanjutkan intervensi nomor 2,4,5


07-5-

Kurang

2014

pengetahuan

S:

Pasien mengatakan bahwa sudah

mengerti tentang KB
Pasien mengatakan masih ingin

tentang KB
berhubungan
dengan kurangnya

berdiskusi lagi dengan suaminya

terpapar informasi

tentang pemilihan KB

tentang KB

O : pasien tampak dapat menjelaskan


macam-macam KB dengan baik
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

Haidar