A.

Konsep Asuhan Keperawatan Maternitas (Post Partum Spontan)

1. Definisi
Post partum adalah masa sesudah persalinan dapat juga disebut masa
nifas (puerperium) yaitu masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk
pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. Post partum
adalah masa 6 minggu sejak bayi lahir sampai organ-organ reproduksi
sampai kembali ke keadaan normal sebelum hamil (Bobak,2010).
Postpartum adalah masa atau waktu sejak bayi dilahirkan dan plasenta
keluar lepas dari rahim, sampai enam minggu berikutnya, disertai dengan
pulihnya kembali organ-organ yang berkaitan dengan kandungan, yang
mengalami perubahan seperti perlukaan ,keluarnya cairan berupa lochea dan
lain sebagainya berkaitan saat melahirkan (Suherni, 2009).
Peride masa nifas menurut Siti saleha, 2009 terbagi menjadi 3 periode yaitu :
a. Periode Immediate Postpartum
Masa segera setelah plasenta lahir sampai dengan 24 jam. Pada masa ini
sering terdapat banyak masalah, misalnya perdarahan karena atonia uteri.
Oleh karena itu, bidan dengan teratur harus melakukan pemeriksaan
kontraksi uterus, pengeluaran loche, tekanan darah, dan suhu.
b. Periode Early Postpartum (24 jam-1 minggu)
Pada fase ini bidan memastikan involusi uteri dalam keadaan normal, tidak
ada perdarahan, lochea tidak berbau busuk, tidak demam, ibu cukup
mendapatkan makanan dan cairan, serta ibu dapat menyusui dengan baik.
c. Periose Late Postpartum (1 minggu-5 minggu)
Pada periode ini bidan tetap melakukan perawatan dan pemeriksaan
sehari-hari serta konseling KB.
2. Etiologi
Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi
rahim,pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011).
a. Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone
progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot-
otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah
sehingga timbul his bila progesterone turun.
b. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesteronn
menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi
rahim.
1
 c. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-
otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
d. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale (fleksus franterrhauss). Bila
ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul
kontraksi uterus.
e. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan
dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus
frankenhauser, amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu
pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus.
3. Patofisiologi dan Pathway
Dalam masa post partum atau masa nifas, alat-alat genetalia interna
maupun eksterna akan berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan
sebelum hamil. Perubahan-perubahan alat genetal ini dalam keseluruhannya
disebut “involusi”. Disamping involusi terjadi perubahan-perubahan penting
lain yakni memokonsentrasi dan timbulnya laktasi yang terakhir ini karena
pengaruh lactogenik hormon dari kelenjar hipofisis terhadap kelenjar-kelenjar
mama.
Otot-otot uterus berkontraksi segera post psrtum, pembuluh-pembuluh
darah yang ada antara nyaman otot-otot uretus akan terjepit. Proses ini akan
menghentikan pendarahan setelah plasenta lahir. Perubahan-perubahan yang
terdapat pada serviks ialah segera post partum bentuk serviks agak
menganga seperticorong, bentuk ini disebabkan oleh korpus uteri terbentuk
semacam cincin. Peruabahan-perubahan yang terdapat pada endometrium
ialah timbulnya trombosis, degenerasi dan nekrosis ditempat implantasi
plasenta pada hari pertama endometrium yang kira-kira setebal 2-5 mm itu
mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua dan selaput
janin regenerasi endometrium terjadi dari sisa-sisa sel desidua basalis yang
memakai waktu 2 sampai 3 minggu. Ligamen-ligamen dan diafragma palvis
serta fasia yang merenggang sewaktu kehamilan dan pertu setelah janin lahir
berangsur-angsur kembali seperti sedia kala.
Pathway
2
4. Manifestasi Klinik
Menurut Hafiffah ,(2011) post partum di tandai oleh :
a. Sistem reproduksi
1) Uterus di tandai dengan kembalinya uterus ke kondisi normal setelah
hamil
2) Keluarnya lochea, komposisi jaringan endometrial, darah dan limfe.
Tahapannya:
- Rubra(merah) : 1-3 hari
- Sanguinolenta: warna merah kekuningan , berisi darah dan lendiR
terjadi pada hari ke 3-7

3
 - Lochea serosa : berwarna kuning dan cairan ini tidak berdarah lagi
pada hari ke 7-14 pasca persalinan
- Lochea alba: cairan putih yang terjadinya pada hari setelah 2 minggu
pasca persalinan
- Lochea purulenta: ini terjadi karena infeksi, keluar cairan seperti nanah
berbau busuk
- Lochiotosis: lochea tidak lancar keluarnya
3) Siklus menstruasi
Iklus menstruasi akan mengalami perubahan saat ibu mulai menyusui
4) Serviks
Setelah lahir servik akan mengalami edema , bentuk distensi untuk
beberapa hari , struktur interna akan kembali setelah 2 minggu
5) Vagina
Nampak berugae kembali pada 3 minggu
6) Perinium
Akan terdapat robekan jika di lakukan episiotomi yang akan terjadi masa
penyembuhan selama 2 minggu
7) Payudara
Payudara akan membesar karena vaskularisasi dan engorgemen
(bengkak karena peningkatan prilaktin.

5. Penatalaksanaan (Medis dan Keperawatan)

a. Penatalaksanaan Medis.

b. Penatalaksanaan Keperawatan.
1) Observasi ketat 2 jam post partum (adanya komplikasi perdarahan)
2) Observasi 6-8 jam pasca persalinan : istirahat dan tidur tenang,
usahakan miring kanan kiri.
3) Hari ke- 1-2 : memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang
benar dan perawatan payudara, perubahan-perubahan yang terjadi
pada masa nifas, pemberian informasi tentang senam nifas.
4) Hari ke- 2 : mulai latihan duduk
5) Hari ke- 3 : diperkenankan latihan berdiri dan berjalan

6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan post partum menurut Siswosudarmo, 2008:
4
  Pemerikasaan umum: tensi,nadi,keluhan dan sebagainya
 Keadaan umum: TTV, selera makan dll
 Payudara: air susu, putting
 Dinding perut, perineum, kandung kemih, rectum
 Sekres yang keluar atau lochea
 Keadaan alat kandungan
Pemeriksaan penunjang post partum menurut Manjoer arif dkk, 2001
 Hemoglobin, hematokrit, leukosit, ureum
 Ultra sosografi untuk melihat sisa plasenta.

7. Komplikasi
Komplikasi persalinan menurut siti saleha, tahun 2009 diantaranya :
Perdarahan pervaginam yang luar biasa atau tiba-tiba bertambah banyak
(lebih dari perdarahan haid biasa atau bila memerlukan pergantian pembalut-
pembalut 2 kali dalam setengah jam).
a. Pengeluaran cairan vagina yang berbau busuk.
b. Rasa sakit dibagian bawah abdomen atau punggung.
c. Sakit kepala yang terus menerus, nyeri ulu hati, atau masalah penglihatan.
d. Pembengkakan diwajah atau ditangan.
e. Demam, muntah, rasa sakit sewaktu BAK atau jika merasa tidak enak
badan.
f. Payudara yang bertambah atau berubah menjadi merah panas dan atau
terasa sakit.
g. Kehilangan nafsu makan dalam waktu yang lama.
h. Rasa sakit merah, lunak dan atau pembengkakan dikaki.
i. Merasa sangat sedih atau tidak mampu mengasuh sendiri bayinya atau
dirinya sendiri.
j. Merasa sangat letih dan nafas terengah-engah. (Siti Saleha, 2009).

B. Asuhan Keperawatan pada ibu dengan post partum

1. Pengkajian
a. Biodata klien
Biodata klien berisi tentang : Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Suku,
Agama, Alamat, No. Medical Record, Nama Suami, Umur, Pendidikan,
Pekerjaan , Suku, Agama, Alamat, Tanggal Pengkajian.
b. Keluhan utama
Hal-hal yang dikeluhkan saat ini dan alasan meminta pertolongan.
c. Riwayat haid
Umur Menarche pertama kali, Lama haid, jumlah darah yang keluar,
konsistensi, siklus haid, hari pertama haid terakhir, perkiraan tanggal
partus.

5
d. Riwayat perkawinan
Kehamilan ini merupakan hasil pernikahan ke berapa ? Apakah
perkawinan sah atau tidak, atau tidak direstui orang tua ?
e. Riwayat obstetri
1) Riwayat kehamilan
Berapa kali dilakukan pemeriksaan ANC, Hasil Laboratorium : USG,
Darah, Urine, keluhan selama kehamilan termasuk situasi emosional
dan impresi, upaya mengatasi keluhan, tindakan dan pengobatan yang
diperoleh.

2) Riwayat persalinan
a) Riwayat persalinan lalu : Jumlah Gravida, jumlah partal, dan jumlah
abortus, umur kehamilan saat bersalin, jenis persalinan, penolong
persalinan, BB bayi, kelainan fisik, kondisi anak saat ini.
b) Riwayat nifas pada persalinan lalu : Pernah mengalami demam,
keadaan lochia, kondisi perdarahan selama nifas, tingkat aktifitas
setelah melahirkan, keadaan perineal, abdominal, nyeri pada
payudara, kesulitan eliminasi, keberhasilan pemberian ASI, respon
dan support keluarga.
c) Riwayat persalinan saat ini : Kapan mulai timbulnya his, pembukaan,
bloody show, kondisi ketuban, lama persalinan, dengan episiotomi
atau tidak, kondisi perineum dan jaringan sekitar vagina, dilakukan
anastesi atau tidak, panjang tali pusat, lama pengeluaran placenta,
kelengkapan placenta, jumlah perdarahan.
d) Riwayat New Born : apakah bayi lahir spontan atau dengan
induksi/tindakan khusus, kondisi bayi saat lahir (langsung menangis
atau tidak), apakah membutuhkan resusitasi, nilai APGAR skor,
Jenis kelamin Bayi, BB, panjang badan, kelainan kongnital, apakah
dilakukan bonding attatchment secara dini dengan ibunya, apakah
langsung diberikan ASI atau susu formula.
f. Riwayat KB & perencanaan keluarga

6
 Kaji pengetahuan klien dan pasangannya tentang kontrasepsi, jenis
kontrasepsi yang pernah digunakan, kebutuhan kontrasepsi yang akan
datang atau rencana penambahan anggota keluarga dimasa mendatang.
g. Riwayat penyakit dahulu
Penyakit yang pernah diderita pada masa lalu, bagaimana cara
pengobatan yang dijalani, dimana mendapat pertolongan. Apakah
penyakit tersebut diderita sampai saat ini atau kambuh berulang-ulang ?
h. Riwayat kesehatan keluarga
Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit yang diturunkan
secara genetic, menular, kelainan congenital atau gangguan kejiwaan
yang pernah diderita oleh keluarga.

i. Profil keluarga
Kebutuhan informasi pada keluarga, dukungan orang terdekat, sibling,
type rumah, community seeting, penghasilan keluarga, hubungan social
dan keterlibatan dalam kegiatan masyarakat.
j. Pola hubungan seksual
Bagaimana pola interaksi dan hubungan dengan pasangan meliputi
freguensi koitus atau hubungan intim, pengetahuan pasangan tentang
seks, keyakinan, kesulitan melakukan seks, continuitas hubungan seksual.
Pengetahuan pasangan kapan dimulai hubungan intercourse pasca
partum (dapat dilakukan setelah luka episiotomy membaik dan lochia
terhenti, biasanya pada akhir minggu ke 3). Bagaimana cara memulai
hubungan seksual berdasarkan pengalamannya, nilai yang dianut, fantasi
dan emosi, apakah dimulai dengan bercumbu, berciuman, ketawa,
gestures, mannerism, dress, suara. Pada saat hubungan seks apakah
menggunakan lubrikasi untuk kenyamanan. Posisi saat koitus, kedalaman
penetrasi penis. Perasaan ibu saat menyusui apakah memberikan
kepuasan seksual. Faktor-faktor pengganggu ekspresi seksual : bayi
menangis, perubahan mood ibu, gangguan tidur, frustasi yang disebabkan
penurunan libido.
k. Konsep Diri

7
 Sikap penerimaan ibu terhadap tubuhnya, keinginan ibu menyusui,
persepsi ibu tentang tubuhnya terutama perubahan-perubahan selama
kehamilan, perasaan klien bila mengalami opresi SC karena CPD atau
karena bentuk tubuh yang pendek.
l. Peran
Pengetahuan ibu dan keluarga tentang peran menjadi orangtua dan tugas-
tugas perkembangan kesehatan keluarga, pengetahuan perubahan
involusi uterus, perubahan fungsi blass dan bowel. Ketrampilan
melakukan perawatan diri sendiri (nutrisi dan personal hyhiene, payu dara)
dan kemampuan melakukan perawatan bayi (perawatan tali pusat,
menyusui, memandikan dan mengganti baju/popok bayi, membina
hubungan tali kasih, cara memfasilitasi hubungan bayi dengan ayah,
dengan sibling dan kakak/nenek). Keamanan bayi saat tidur, diperjalanan,
mengeluarkan secret dan perawatan saat tersedak atau mengalami
gangguan ringan. Pencegahan infeksi dan jadwal imunisasi.
m. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum : Tingkat energi, self esteem, tingkat kesadaran.
BB, TB, LLA, Tanda Vital normal (RR konsisten, Nadi cenderung bradi
cardy, suhu 36,2-38, Respirasi 16-24)
2) Kepala : Rambut, Wajah, Mata (conjunctiva), hidung, Mulut, Fungsi
pengecapan; pendengaran, dan leher.
3) Breast : Pembesaran, simetris, pigmentasi, warna kulit, keadaan areola
dan puting susu, stimulation nepple erexi. Kepenuhan atau
pembengkakan, benjolan, nyeri, produksi laktasi/kolostrum. Perabaan
pembesaran kelenjar getah bening diketiak.
4) Abdomen : teraba lembut , tekstur Doughy (kenyal), musculus rectus
abdominal utuh (intact) atau terdapat diastasis, distensi, striae. Tinggi
fundus uterus, konsistensi (keras, lunak, boggy), lokasi, kontraksi
uterus, nyeri, perabaan distensi blas.
5) Anogenital : Lihat struktur, regangan, udema vagina, keadaan liang
vagina (licin, kendur/lemah) adakah hematom, nyeri, tegang. Perineum
: Keadaan luka episiotomy, echimosis, edema, kemerahan, eritema,
drainage. Lochia (warna, jumlah, bau, bekuan darah atau konsistensi ,
8
 1-3 hr rubra, 4-10 hr serosa, > 10 hr alba), Anus : hemoroid dan
trombosis pada anus.
6) Muskoloskeletal : Tanda Homan, edema, tekstur kulit, nyeri bila
dipalpasi, kekuatan otot.

2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien Postpartum menurut
…….

a. Nyeri (akut)/ketidaknyamanan berhubungan dengan trauma mekanis,

edema/pembesaran jaringan atau distensi, efek-efek hormonal.
b. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL berhubungan dengan
kelemahan tubuh.

c. Ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan tingkat pengetahuan,

pengalaman sebelumnya, usia gestasi bayi, tingkat dukungan, struktur
karakteristik fisik payudara ibu.

d. Resiko kekurangan volume cairan berhubugan dengan pengeluaran

yang berlebihan; perdarahan; diuresis; keringat berlebihan
e. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan/atau
kerusakan kulit, penurunan Hb prosedur invasive dan /atau
peningkatan peningkatan lingkungan, rupture ketuban lama, mal nutrisi

3. Perencanaan Keperawatan
Menurut Judith M. Wilkinson et al (2012) dalam buku Nanda
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri (akut) NOC Label NIC
ketidaknyamanan  Pain Level 1. Kaji nyeri secara koprehensif
berhubungan dengan  Pain Control (lokasi, karakteristik, durasi,
trauma mekanis,  Comfort level frekuensi, kualitas dan factor
edema/pembesaran Setelah dilakukan asuhan presipitasi).
jaringan atau distensi, keperawatan selama 3 x 2. Pantau tanda-tanda vital klien
efek-efek hormonal 24 jam diharapkan nyeri (tekanan darah, nadi, suhu dan
klien dapat teratasi respirasi).
dengan kriteria hasil : 3. Eliminasi factor yang memicu

9
 1. Klien melaporkan terjadinya nyeri.
skala nyeri berkurang. 4. Anjurkan teknik
2. Klien tidak tampak nonfarmakologi seperti
melokalisasi nyeri dan relaksasi, distraksi, napas
tidak tampak meringis. dalam sebelum nyeri terjadi
3. TTV dalam batas atau meningkat.
normal. 5. Kalaborasi pemberian terapi
analgetik secara tepat.

Gangguan pemenuhan NOC Label NIC

kebutuhan ADL Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 1. Bantu klien dalam
kelemahan tubuh. 24 jam diharapkan memenuhi kebutuhannya.
kebutuhan ADL terpenuhi
dengan kriteria hasil: 2. Dekatkan alat-alat yang
dibutuhkan klien.
1. Klien dapat memenuhi 3. Dorong memajukan
kebutuhan sehari-hari. aktifitas/toleransi perawatan
2. Klien dapat melakukan diri.
aktifitas secara 4. Anjurkan keluarga untuk
bertahap. membantu pemenuhan
kebutuhan ADL pasien.
5. Jelaskan pola peningkatan
bertahap dari aktifitas,
seperti mengajarkan klien,
mengubah posisi duduk
ditempat tidur bila tidak
pusing dan tidak ada nyeri,
bangun dari tempat tidur,
belajar berdiri dst.
NOC NIC
Ketidakefektifan menyusui setelah dilakukan
berhubungan dengan demostrasi tentang 1. Kaji pengetahuan dan
tingkat pengetahuan, perawatan payudara pengalaman klien tentang
pengalaman sebelumnya, diharapkan tingkat menyusui sebelumnya.
usia gestasi bayi, tingkat pengetahuan ibu
dukungan, struktur bertambah. Dengan 2. Berikan informasi, verbal dan
karakteristik fisik payudara kriteria hasil : tertulis, mengenai fisiologis
ibu. dan keuntungan menyusui,
perawatan putting dan
payudara, kenutuhan diet
khusus, dan factor – factor
yang memudahkan atau
mengganggu keberhasilan
menyusui.

3. Demostrasikan dan tinjauan

ulang tehnik-tehnik menyusui.
Perhatikan posisi bayi selama

10
 menyusui dan lama menyusui.

4. Kaji putting klien; anjurkan

klien melihat putting setiap
habis menyusui.

5. Anjurkan klien untuk

mengeringkan putting dengan
udara selama 20 – 30 menit
setelah menyusui.

6. Instruksikan klien untuk

menghindari pengunaan
putting kecuali secara khusus
diindikasi.

7. Berikan pelindung putting

payudara khusus untuk klien
menyusui dengan putting
masuk atau datar.
Resiko kekurangan volume NOC: NIC:
cairan berhubugan dengan  Fluid balance. Fluid Management
pengeluaran yang  Hydration.  Timbang popok/pembalut jika di
berlebihan; perdarahan;  Nutritional Status: Food perlukan.
diuresis; keringat and Fluid.  Pertahankan catatan intake dan
berlebihan.  Intake. output yang akurat.
Kriteria Hasil:  Monitor status hidrasi
 Mempertahankan urine (kelembaban membran mukosa,
output sesuai dengan nadi adekuat, tekanan darah
usia dan BB, BJ urine ortostatik), jika diperlukan.
normal, HT normal.  Monitor vital sign.
 Tekanan darah, nadi,  Monitor masukan makanan /
suhu tubuh dalam batas cairan dan hitung intake kalori
normal. harian.
 Tidak ada tanda tanda  Kolaborasikan pemberian cairan
dehidrasi, Elastisitas IV.
turgor kulit baik,  Monitor status nutrisi.
membran mukosa  Berikan cairan IV pada suhu
lembab, tidak ada rasa ruangan.
haus yang berlebihan.  Dorong masukan oral.
 Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output.
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan.
 Tawarkan snack (jus buah, buah
segar).
 Kolaborasi dengan dokter.
11
  Atur kemungkinan tranfusi.
 Persiapan untuk tranfusi.
Hypovolemia Management
 Monitor status cairan termasuk
intake dan output cairan.
 Pelihara IV line.
 Monitor tingkat Hb dan
hematokrit.
 Monitor tanda vital.
 Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan.
 Monitor berat badan.
 Dorong pasien untuk
menambah intake oral.
 Pemberian cairan IV monitor
adanya tanda dan gejala
kelebihan volume cairan.
 Monitor adanya tanda gagal
ginjal.
NOC Label: NIC
Resiko infeksi  Risk Control 1. Cuci tangan sebelum dan
berhubungan dengan  Infectious Process sesudah tindakan
trauma jaringan dan/atau Setelah dilakukan keperawatan
kerusakan kulit, penurunan tindakan keperawatan 2. Gunakan universal precaution
Hb prosedur invasive selama 3 x24 jam status dan gunakan sarung tangan
dan /atau peningkatan kekebalan klien selama kontak dengan kulit
peningkatan lingkungan, meningkat dengan yang tidak utuh
rupture ketuban lama, mal kriteria hasil: 3. Observasi dan laporkan tanda
nutrisi. dan gejal infeksi seperti
1. Dapat kemerahan, panas, nyeri,
mengidentifikasi tumor
factor risiko infeksi 4. Catat dan laporkan hasil
2. Mampu laboratorium, WBC
melaksanakan 5. Kaji warna kulit, turgor dan
peningkatan waktu tekstur, cuci kulit dengan hati-
istirahat hati
3. Mampu 6. Lakukan perawatan luka
mempertahankan untuk mencegah infeksi
kebersihan 7. Kolaborasi pemberian obat
lingkungan antibiotik.
4. Mengetahui risiko
infeksi personal
5. Mengetahui
kebiasaan yang
berhubungan dengan
risiko infeksi

12
 DAFTAR PUSTAKA

Bobak,M.Irene.2004. Perawatan Maternitas dan Gynekologi.Bandung: VIA

PKP

Maryunani, Anik. 2009. Asuhan Pada Ibu Dalam Masa Nifas (Postpartum).

Jakarta: TIM.

Mochtar, Rustam.1998.Sinopsis Obstetri Jilid I. EGC : Jakarta

Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC Edisi Revisi.
Yogyakarta: Mediaction.
Saleha,Siti.2009.Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas. Jakarta: Salemba

Medika

13
Sarwono, P. 2008.Ilmu Kebidanan.Jakarta:Yayasan Bina Pustaka

Suherni. (2009). Perawatan Masa Nifas. Yogyakart: Penerbit Fitramaya.

14