I.

PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama Mahasiswa : Melinda Kumala Sari
Tempat Praktek : Puskesmas Halmahera
NIM : 22020115130082
Tanggal Pengkajian : 24 dan 25 Mei 2018

A. DATA UMUM
1. Inisial Klien : Ny. A
2. Umur : 35 tahun
3. Alamat : Jl Durian
4. Agama : Islam
5. Suku Bangsa : Jawa/ Indonesia
6. Status Perkawinan : Janda
7. Pendidikan Terakhir : SMA
8. Pekerjaan : Tidak bekerja
9. Nama Suami :-
10. Umur :-
11. Pekerjaan :-
12. Pendidikan Terakhir :-

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan/berat badan : 162 cm/ 76 kg
2. Berat badan sebelum hamil : 60 kg
3. Masalah kesehatan khusus :-
4. Obat-obatan :-
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) :-
6. Diet khusus :-
7. Alat bantu : Tidak menggunakan alat
bantu
 8. Frekuensi BAK : 6-7 kali per hari
Masalah :-
9. Frekuensi BAB : 1 kali per hari
Masalah :-
10. Kebiasaan Waktu Tidur : Tidur malam (21.00-05.00
WIB)

C. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak)
2. Status obstetrikus :G2P2A0 Usia Kehamilan: 39 minggu
3. HPHT: - Taksiran Partus: -
4. Jumlah anak dirumah:
No Jenis Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur
1. Laki-laki Normal 2,9 Kg Sehat 11 tahun

5. Mengikuti kelas prenatal: (ya/tidak) :Klien mengatakan bahwa

klien tidak pernah mengikuti kelas ibu hamil sebelumnya.
6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : Tidak pernah
7. Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada
8. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada
9. Rencana KB : Belum ada rencana
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/lain-lain
11. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini : relaksasi, metode KB,
perawatan perineum
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: Tetangga dan
saudara
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak ada
D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pengeluaran pervaginam):
tanggal 24 Mei 2018 pukul 09.30 WIB
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan):
No Waktu Frekuensi/10 Menit Durasi
1 09.30 2 kali ±30 detik
2 10.00 3 kali 30 detik
3 10.25 4 kali 40 detik
4 10.40 4 kali 50 detik
5 11.15 4 kali 50 detik
6 11.45 5 kali 50 detik

3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin x/menit

No Waktu Frekuensi Kualitas
(kali/menit) (kekuatan)
1 09.30 130 Sedang
2 11.15 136 Kuat

4. Pemeriksaan fisik
- Kenaikan BB selama kehamilan: 10 Kg
- Tanda Vital: TD 130/90 mmHg, Nadi 88 x/menit, suhu 36.5
O
C, RR 20 x/menit
- Kepala dan leher : Normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi
- Jantung : Normal, S1 dan S2 reguler
- Paru : Simetris kanan dan kiri, tidak ada bunyi nafas
tambahan
- Payudara : Membesar, putting susu menonjol, ASI belum
keluar
 - Abdomen : L I : Bokong, TFU: 33 cm
L2 : Puki, ekstremitas kanan
L3 : Kepala
L4 : bagian terendah sudah sedikit masuk PAP,
divergen

- Kontraksi : 4x10”x50’ DJJ: 136 x/menit

- Ekstremitas : Tidak edema
- Refleks :-
5. Pemeriksaan dalam pertama:
No Waktu Hasil Pemeriksaan Oleh
1. 09.30 VT : pembukaan 3 cm Bu Annisa
2. 11.15 VT : 4 cm Bu Dian
3. 12.00 VT : 7 cm Bu Dian
PPV : +

6. Ketuban (utuh/pecah*), jika sudah pecah tanggal 24 Mei 2018

pukul 12.10 WIB warna jernih kekuningan bercampur darah
7. Laboratorium : Hb: 9 GR%, HBsAg: Negatif, VCT: Non reaktif

E. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan: -
2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan anda sekarang :
Ny. D mengatakan bahwa perasaannya biasa saja
3. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : -
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : -
5. Bagaimana perasaan klien dalam menghadapi persalinan
Ny. D mengatakan bahwa takut dan tidak kuat untuk menahan
sakit, rasanya ingin mengejan terus.
 Laporan Persalinan

I. Pengkajian Awal
a. Tanggal: 24 dan 25 Mei 2018 Jam: 09.30 dan 13.00 WIB
b. Tanda-tanda vital: TD: 130/90 mmHg, Nadi: 88 x/menit, Suhu: 36,5
℃, P: 20 x/menit
c. Pemeriksaan palpasi abdomen: L I : Bokong, TFU: 33 cm
L2 : Puki, ekstremitas kanan
L3 : Kepala
L4 : bagian terendah sudah sedikit
masuk PAP, divergen

d. Hasil periksa dalam: Hasil pemeriksaan vaginal toucher (VT)

pembukaan 2 cm
e. Persiapan perineum: Perineum dibersihkan dengan kassa dan air DTT
f. Dilakukan klisma: ya/tidak, jelaskan: karena sudah BAB spontan
g. Pengeluaran pervaginam: Lendir bercampur darah
h. Perdarahan pervaginam: ya/tidak
i. Kontraksi uterus (frekuensi, kualitas): 4x10”x50’
j. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas): 136 x/menit
k. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi): Hidup, jumah 1, sudah
masuk PAP

II. Kala Persalinan

Kala I
a. Mulai persalinan: tanggal: 24 Mei 2018 Jam: 09.30 WIB
b. Tanda dan gejala: Perut kenceng-kenceng, terdapat his srering dan
kuat, pegeluaran lendir bercampur darah.
c. Tanda-tanda vital: TD: 130/90 mmHg, Nadi: 88 x/menit, Suhu: 36,5
℃, P: 20 x/menit
d. Lama kala I: ± 3 jam
e. Keadaan psikososial: kliern tidak kooperatif, klien tidak mengikuti
pimpinan meneran, klien teriak-teriak, klien tidak bisa
mengontrolnafas dengan teratur. Klien mengeluh nyeri bagian perut
bawah dan bokong seperti diremas-remas. Nyeri akan tambah terasa
saat kontraksi. Nyeri hilang timbul, ketika klien merasakan kontraksi
klien terlihat meringis kesakitan dan gemetar, tangan memegang kuat
bed, kaki tidak bisa diam dan ingin segera meneran. Skala nyeri klien
berada pada skala 3 berdasarkan skala nyeri ekspresi wajah.

f. Kebutuhan khusus: Tidak ada

g. Tindakan: pemeriksaan VT, mengukur TFU dan DJJ, memberikan
makan dan minum, menghitung HIS, memberikan massage pada
pinggang dan relaksasi
h. Pengobatan: -

Observasi Kemajuan Persalinan

Tanggal/ Jam Kontraksi DJJ Keterangan

uterus
24 Mei 2018 2kali/10 menit 130 Dilakukan VT
09.30 WIB selama 30 detik dengan hasil
pembukaan 2
11.15 WIB 4kali/ 10 menit 136 Dilakukan VT
selama 50 detik dengan hasil
 pembukaan 4

Kala II

a. Kala II mulai: tanggal 24 Mei 2018 jam: 12.15 WIB

b. Lama kala II: 15 menit
c. Tanda dan gejala: pembukaan lengkap, kepala bayi menonjol, ibu
ingin mengejan
d. Jelaskan upaya meneran: klien dipimpin meneran oleh bidan dan
perawat, klien tidak kooperatif, klien meneran dengan baik tetapi tidak
mengatur nafas dengan baik. Terlihat dari dorongan pertama yang
dihasilkan dapat mendorong kepala bayi sedikit keluar, klien
dianjurkan untuk tidak teriak dan tidak menutup mata serta
meletakkan dagu ke dada.
e. Keadaan psikososial: klien mendapat dukungan dan semangat dari
tetangganya, klien terlihat berusaha meneran agar bayinya cepat lahir.
Skala nyeri klien berada pada skala 4 berdasarkan skala nyeri ekspresi
wajah. Klien terlihat menahan kesakitan
f. Tindakan: pimpin mengenjan, memberikan semangat klien agar
lebihkuat meneran,

Catatan Kelahiran

a. Bayi lahir jam: 12.30 WIB

b. Nilai APGAR: 8-9-10
c. Perineum: ruptur
d. Bonding ibu dan bayi: Belum dilakukan, karena ketika bayi baru lahir,
bayi segera dibersikan dan diberi pakaian agar hangat.
e. Tanda-tanda vital: Nadi 110x/menit, Suhu 36,6 ℃, P 36 x/menit
f. Pengobatan: bayi diberikan salep mata dan injeksi vit K
Kala III

a. Tanda gejala: bayi sudah lahir, terdapat kontraksi uterus, keluar darah
merah segar dari vagina
b. Plasenta lahir jam: 12.50 WIB
c. Karakteristik plasenta: Plasenta lahir utuh dan lengkap
d. Ukuran: diameter ± 15 cm, tebal ± 2 cm
Panjang tali pusat: ± 30 cm
Pembuluh darah 2 arteri umbilikalis, 1 vena umbilikalis
Kelainan: -
e. Perdarahan: 135 ml. Karakteristik: berwarna merah segar,
tidak berbau.
f. Keadaan psikososial: klien terlihat lega bayinya sudah lahir dan
merasa kesakitan saat mengeluarkan plasaenta
g. Kebutuhan khusus klien: -
h. Tindakan: Membantu pengeluaran plasenta, mengecek keutuhan
plasenta
i. Pengobatan: injeksi oksitosin 10 U IM

Kala IV

a. Mulai jam: 12.50 WIB

b. Tanda-tanda vital: 120/82 mmHg, Nadi: 82 x/menit, Suhu: 37℃, P: 22
x/menit
c. Keadaan uterus: Baik, 2 jari dibawah pusat
d. Perdarahan: 135 ml Karakteristik: Segar berwarna merah,
tidak menggumpal
e. Bonding ibu dan bayi: Belum dilakukan, karena ketika bayi baru lahir,
bayi segera dibersikan dan diberi pakaian agar hangat.
f. Tindakan: Monitor TTV dan TFU, memberikan makan dan minum
klien, membersihkan vagina dan monitor perdarahan

Bayi

a. Bayi lahir tanggal/jam: 24 Mei 2018 Jam: 12.30 WIB

b. Jenis kelamin: Laki-laki
c. Nilai APGAR: 8-9-10
d. BB/PB bayi: 3120 gram, 49 cm
e. Karakteristik bayi: Kulit kemerahan dan menangis setelah lahir. Reflek
bayi baik
f. Lingkar kepala: 33 cm
g. Kaput suksedaneum: (-), Cephalhematom (-)
h. Suhu: 36, 6℃
i. Anus: berlubang/ tertutup
j. Perawatan tali pusat: Ya (ditali dan ditutup dengan kassa kering)
Perawatan mata: pemberian salep mata
 LAPORAN PARTUS NORMAL
“SYAIR OBSTETRI”

Nama klien : Ny. A

Status obstetri : G2P2A0
Tanggal Keterangan
/ Jam

24 Mei Pasien datang pukul 09.30 WIB dengan status obstetric G2P2AO kehamilan usia
2018/ 39 minggu. Ketika dilakukan pemeriksaan VT hasilnya pembukaan 3, DJJ 130
13.00
x/menit, dan TD 130/90 mmHg. Klien merasa kencang pada bagian perut bawah
WIB
dan mengeluh sakit pada daerah pantat dan pinggul, keluar lendir darah dari
vagina. Pukul 11.15 dilakukan VT dengan hasil pembukaan 4, kontraksi uterus 4
kali dalam 10 menit selama 50 detik, DJJ 136x/menit. Klien merasakan kontraksi
yang semakin kuat dan terlihat meringis menahan nyeri. Klien tidak kooperatif,
sering teriak dan mengejan, tidak dapat mengontrol nafas. Klien terlihat
memegang pantat dan bed ketika merasa sakit yang begitu kuat. Pukul 12.00
klien dilakukan VT kembali dengan hasil pembukaan 7, his 5 kali dalam 10
menit selama 50 detik. Klien semakin merasa kontraksi yang kuat dan klien
teriak, meringis kesakitan dan kaki tidak bisa dikondisikan dengan baik. Klien
dipimpin meneran oleh bidan. Klien tidak dapat mengikuti instruksi dengan baik
karena klien berteriak dan menutup mata. Klien diinstruksikan bidan untuk
mengontrol napas dan tidak berteriak, tidak menutup mata serta dagu ditaruh
diatas dada. Setelah meneran dengan baik, bayi dapat lahir dengan spontan. Nilai
APGAR 8-9-10. Bayi mendapat perawatan bayi baru lahir seperti membersihkan
badan, menghangatkan bayi dengan memakaikan pakaian bersih, memberikan
vitamin K pada bayi. Plasenta klien lahir 12.40 dengan spontan, pendarahan ±150
cc, kotiledon utuh. Klien menolak heacting perineum.
II. ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI DIAGNOSA

1. Kamis, 24 DS: Nyeri Akut Agens Cedera Nyeri Akut b.d.
Mei 2018 - Klien mengeluh nyeri Fisik Agens Cedera
P = Kontraksi dan kenceng- (Persalinan) Fisik (Persalinan)
kenceng (00132)
Q = Nyeri terasa seperti
diremas-remas
R = Nyeri terdapat pada bagian
perut, pantat dan pinggul
S = Skala
Kala I = skala 3
Kala II = skala 4
Kala III = skala 4
Kala IV = skala 3
T = nyeri muncul semakin lama
semakin sering
DO:
- Tampak ekspresi kesakitan
pada klien
2. Kamis, 24 DS: Ansietas Ancaman pada Ansietas b.d.
Mei 2018 - Ny. A mengatakan nyeri daerah status terkini Ancaman pada
perut, pantat dan pinggul status terkini
- Ny. A mengatakan tidak kuat (persalinan)
 DO: (00146)
- Ny. A terlihat cemas dan
gelisah
- Ny. A terlihat berkeringat
- Wajah Ny. A tampak pucat
- TD: 130/90 mmHg
- Nadi: 88 x/menit
- Suhu: 36,5 ℃
- P: 20 x/menit

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Nyeri Akut b.d. Agens Cedera Fisik (Persalinan) (00132)
b. Ansietas b.d. Ancaman pada status terkini (persalinan) (00146)

IV. RENCANA INTERVENSI

Diagosa
No Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Keperawatan
1. Kamis, 24 Nyeri Akut b.d. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1400)
Mei 2018 Agens Cedera keperawatan selama 1 x 6 jam, 1. Berikan informasi nyeri seperti penyebab
Fisik (Persalinan) klien mampu mengontrol nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan Melinda
(00132) nyeri (1605) dengan kriteria 2. Observasi respons non verbal klien
hasil : terhadap nyeri.
 - Kemampuan klien 3. Ajarkan tehnik nyeri non farmakologis
mengontrol nyeri dengan berupa terapi nafas dalam
teknik napas dalam dapat 4. Berikan tindakan untuk meningkatkan
meningkat kenyamanan dengan massage punggung
- Nyeri klien dapat dan perut (teknik efflurage), serta
berkurang dengan pengaturan posisi miring ke kiri
massage punggung 5. Evaluasi tindakan dalam mengontrol nyeri
- Skala nyeri klien yang telah dilakukan.
berkurang menjadi 2 6. Dukung klien untuk meneran dengan baik
- Klien dapat menahan
nyeri sampai bayi lahir
2. Kamis, 24 Ansietas b.d. Setelah dilakukan tindakan Pengurangan Kecemasan (5820)
Mei 2018 Ancaman pada keperawatan selama 1 x 4 jam, 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan
status terkini diharapakan tingkat menyakinkan
(00146) kecemasan klien berkurang, 2. Jelaskan semua prosedur proses
dengan kriteria hasil: persalinan dan apa yang dirasakan selama
- TTV dalam batas normal prosedur
- Ekspresi wajah, postur 3. Berada disisi klien untuk meningkatkan
Melinda
tubuh, bahasa tubuh dan rasa aman dan mengurangi ketakutan
tingkat aktivitas 4. Lakukan usapan pada punggung dengan
menunjukkan cara yang tepat.
berkurangnya kecemasan 5. Instruksikan klien untuk menggunakan
teknik relaksasi nafas dalam dan baca
istigfar
6. Monitor TTV
V. IMPLEMENTASI
Tanggal No. Dx Implementasi
Kamis, 24 1. Memberikan informasi nyeri seperti
Mei 2018 penyebab nyeri, berapa lama nyeri
akan dirasakan
2. Mengobservasi respons non verbal
klien terhadap nyeri.
3. Mengajarkan tehnik nyeri non
farmakologis berupa terapi nafas
1 dalam
4. Memberikan tindakan untuk
meningkatkan kenyamanan dengan
massage punggung dan perut
(teknik efflurage), serta pengaturan
posisi miring ke kiri
5. Mengevaluasi tindakan dalam
mengontrol nyeri yang telah
dilakukan.
6. Mendukung klien untuk meneran
dengan baik
Kamis, 24 1. Menggunakan pendekatan yang
Mei 2018 tenang dan menyakinkan
2 2. Menjelaskan semua prosedur
proses persalinan dan apa yang
dirasakan selama prosedur
Respon TTD
S:
- Klien mengatakan masih nyeri
bagian pantat dan pinggul, nyeri
akan semakin terasa ketika kontraksi,
nyeri yang dirasakan seperti
diremas-remas, nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan nyeri semakin
terasa saat kontraksi
- Klien mengatakan lebih tenang saat
Melinda
relaksasi
O:
- Skala nyeri klien 3 berdasarkan skala
nyeri ekspresi wajah
- Klien dapat melakukan nafas dalam
dengan baik
- Klien terlihat rileks saat di massage
- Klien terlihat meringis kesakitan saat
kontraksi muncul
S:
- Klien mengatakan paham prosedur
persalinan Melinda
- Klien mengatakan lebih rileks saat di
massage
3. Berada disisi klien untuk - Klien mengatakan posisi miring
meningkatkan rasa aman dan lebih nyaman
mengurangi ketakutan O:
4. Melakukan usapan pada punggung - Klien merasa tenang saat ditemani
dengan cara yang tepat. - Klien malakukan relaksasi nafas dan
5. Menginstruksikan klien untuk kadang-kadang membaca istigfar
menggunakan teknik relaksasi - TD: 120/86 mmHg
nafas dalam dan baca istigfar - N: 92 x/menit
6. Memonitor TTV - S: 36,4 ℃
- P: 20 x/menit
VI. EVALUASI
Tanggal No. Dx Evaluasi TTD
Kamis, 24 1 S:
Mei 2018 - Klien mengatakan masih merasa nyeri saat kontraksi
- Klien mengatakn nyeri daerah pantat dan pinggul saat kontraksi
O:
- Klien terlihat merigis kesakitan dan teriak
- Klien tetap melakukan relaksasi nafas dalam
Melinda
A:
Masalah nyeri teratasi bagian karena nyeri persalinan tetap berlangsung selama
persalinan
P:
Lanjutkan intervensi manajemen nyeri

Kamis, 24 2 S:
Mei 2018 - Klien mengatakan lebih rileks saat di massage
- Klien mengatakan lebih enak berbaring miring kiri
O:
- Klien mampu mengekspresikan kecemasannya
- Klien melakukan relaksasi nafas dalam Melinda
- Kecemasan klien berkurang
A:
- Masalah kecemasan klien teratasi ditandai dengan ekspresi cemas berkurang
P:
Pantau status kecemasan klien