ASUHAN KEPERAWATAN

POST PARTUM NORMAL (SPONTAN) DI RUANG BOEGENVIL

RS TK. III SLAMET RIYADI

Disusun oleh :

RIRIN KARTIKA N

NIM : SN182073

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2018/2019

1
 ASUHAN KEPERAWATAN
BAYI BARU LAHIR PADA By Ny R
DI RUANG PERINATOLOGI RS TK.III SLAMET RIYADI SURAKARTA

I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 29/6/2019
Tanggal masuk RS : 29/6/2019
Waktu pengkajian : 08.00 WIB
A. Identitas
Klien
Nama : By Ny. R
Jenis kelamin : Laki-laki
Waktu lahir : 04.30 WIB
Penanggungjawab
Nama ibu : Ny. R
Usia : 23 thn (15/03/1995)
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Asrama militer 413 Bremoro, Cangkol, Mojolali,
Sukoharjo
Nama ayah : Tn. T
Usia : 24 thn (30/09/2019)
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat :Asrama militer 413 Bremoro, Cangkol, Mojolali,
Sukoharjo

B. Riwayat Obstetri Ibu

 Usia kehamian : 39 minggu
 Pemeriksaan antenatal :
Periksa USG terakhir dengan dokter kandungan pada pertengahan bulan
Juni. Selama kehamilan ibu melakukan USG sebanyak 5 kali. Trimester I
satu kali, trimester II satu kali, trimester III tiga kali. Riwayat obstetri
G2P1A0, HPL 07/07/2019, TFU 33 cm, TBJ 3200 gram.
 Komplikasi antenatal : Tidak ada

2
C. Riwayat Perkawinan
 Perkawinan ke :1
 Usia waktu menikah : 19 thn
 Lama perkawinan : 4 thn
D. Riwayat Persalinan
 BB/TB ibu : 55/165
 Keadaan umum ibu : Baik
 Jenis persalinan : Normal
 Indikasi : Tidak ada
 Komplikasi persalinan : Tidak ada
 Lama ketuban pecah : Ketuban pecah saat bayi lahir
 Tempat persalinan : Ruang VK Bougenvile RS DKT Slamet
Riyadi
 TTV :
TD: 115/72 mmHg, Nadi: 80x/ menit, R: 20x/menit, S: 36,4°C

E. Keadaan Bayi Saat Lahir

 Lahir tanggal : 29/6/2019
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Kelahiran : Normal
 APGAR SCORE
0 1 2 Tanda-tanda 1 5 10
mnt mnt mnt
Tdkada <100 >100 Denyut jantung 1 1 2
Tdkada Tdkteratur Baik Pernafasan 2 2 2
Lemah Sedang Baik Tonus otot 1 2 2
Tdkada Meringis Menangis Pekarangsang 2 2 2
Biruputih Merahjambu, Merah jambu Warna 1 1 2
ujungbiru
Total 7 8 10

 Tindakanresusitasi:
Pemberian rangsangan taktil dengan tepukan pada telapak kaki bayi
selama 30 detik, kemudian membersihkan jalan napas bayi dengan selang
suction dimulai dari lubang hidung dahulu, kemudian mulut.

3
  Plasenta :
Plasenta lahir spontan, keadaan plasenta normal dan lengkap, berwarna
merah gelap dan selaputnya berwarna abu-abu, berkerut dan licin.

F. Pemeriksaan Fisik
Umur : 1 hari
BB : 3200 gram
PB : 49 cm
Lingkar kepala : 35 cm
Lingkar dada : 30 cm
TTV : Suhu 35,4°C, N: 140x/menit, R: 40x/menit
Keadaan umum : Baik
Kepala : Tidak ada cepal hematoma, tidak ada cepal
succedenium, sutura belum menutup, warna dan tekstur rambut hitam dan
halus.

Mata : Simetris mata kiri dan kanan, sklera berwarna putih dan tidak
ada ikterus, konjungtiva berwarna merah muda.

Hidung : Lubang hidung ada, cuping hidung ada

Mulut : Palatum normal dan berwarna merah muda, reflek hisap dan
menelan ada, namun belum kuat, reflek sucking ada namun masih belum
kuat.

Telinga : Telinga simetris kiri dan kanan, warna dengan kulit wajah
sama, daun telinga ada, lekuk telinga ada, tidak ada cairan yang keluar, dan
tidak ada lesi.

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada

peninggian JVP

Dada : DJJ :140x/menit, gerakan dada simetris kiri dan kanan dan
dapat mengembang dan mengempis, areola meyebar diarea puting, warna

4
 puting merah muda kecoklatan, warna kulit merah, penurunan suplai jumlah
lemak subkutan.

Abdomen : Bentuk perut bulat lonjong, bising usus aktif, tali pusat
berwarna putih kebiruan, masih basah dan rapuh.

Lanugo : Lanugo menyebar diarea punggung dan area sekitar dahi.

Vernik : Ada di area bokong dan di dahi

Ekstermitas : Ekstremitas atas: Pergerakan baik, jari tangan kanan dan kiri
lengkap, ada reflek menggenggam, ujung-ujung jari tampak bergetar dan
cyanosis. Ektremitas bawah: Pergerakan baik, jari kaki kanan dan kiri
lengkap, reflek babinski ada.

Genetalia : testis sudah turun berada dalam skrotum, orifisiumuretrae di

ujung penis

Status Neurologis : Pemeriksaan reflek: Reflek berkedip belum ada,

reflek babinski ada, reflek moro ada, reflek graspy ada, streping belum ada,
rooting ada namun belum stabil, reflek sucking ada namun masih belum kuat.

G. Pengkajian Sistem
 Aktivitas/istirahat
Tidur sehari rata-rata 20 jam. Saat tidur bayi meringis, kadang tersenyum,
dengan gerakan mata yang cepat.
 Eliminasi
Abdomen lunak tanpa distensi, bising usus aktif, urine tidak berwarna,
dan selama 24 jam bayi sudah 6 kali ganti popok kain. Feses mekonium
keluar pada hari pertama setelah dilahirkan.
 Nutrisi
BB 3200 kg, palatum normal dan bayi sudah disusui ibunya.

5
II. KASUS
Bayi Ny. R lahir tanggal 29 Juni 2019, jam 04.25 WIB. Masa gestasi 39 minggu,
status gestasi P2A0. Bayi dilahirkan melalui persalinan normal dibantu oleh
bidan di rumah sakit. Tempat melahirkan di Ruang VK RS TK III Slamet Riyadi,
Surakarta. APGAR score: 7-8-10, jenis kelamin laki-laki, BB: 3200 gram, PB: 48
cm, LK: 34 cm, LD: 30 cm, air ketuban jernih, tali pusat berwarna putih
kebiruan, masih basah dan rapuh. Kesadaran compos mentis, keadaan umum
baik, reflek sucking ada namun masih belum kuat dan terlatih. Suhu 35,4°c, DJJ:
140x/menit, Respirasi: 40x/menit, ujung-ujung jari tampak bergetar dan cyanosis.

III. ANALISA DATA

No Tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi Symptom TTD
1 29/6/19 Ds : Bayi Ny. R Resiko Suhu suhu Rin
08.00 lahir tanggal ketidakseim lingkunga 35,4°C,
29/6/2019 jam bangan n rendah ujung-ujung
04.25 WIB, masa termoregula jari tangan
kehamilan 39 si pada bayi
minggu, bayi tampak
dilahirkan melalui bergetar,
persalinan normal cyanosis

Do: TTV: suhu

tubuh bayi 35,4°C,
ujung-ujung jari
tampak bergetar,
cyanosis, reflek
hisap belum kuat
dan terlatih, ASI
ibu belum keluar

2 Ds: Bayi Ny. R Ketidakefek Keterlamb ketidakmam Rin

lahir tanggal tifan pola atan puan
29/6/2019 jam menyusu neurologis memulai
04.25 WIB, masa bayi menghisap
kehamilan 39 dan

6
 minggu, bayi menelan
dilahirkan melalui yang
persalinan normal efektif.

Do: BB: 3200

gram, PB: 48cm,
LD: 30 cm, reflek
hisap belum kuat
dan terlatih, ASI
ibu belum keluar

3 Ds: Bayi Ny. R Resiko Tali pusat Ririn

lahir tanggal infeksi masih basah
29/6/2019 jam
04.25 WIB, masa
kehamilan 39
minggu, bayi
dilahirkan melalui
persalinan normal

Do: tali pusat

basah, S: 35,4oC

7
IV. PRIORITAS DIAGNNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko ketidakseimbangan termoregulasi (00008) berhubungan dengan suhu
lingkungan rendah dibuktikan dengan suhu 35,4°C, ujung-ujung jari tangan
bayi tampak bergetar, cyanosis.
2. Ketidakefektifan pola menyusu bayi (00107) yang berhubungan dengan
keterlambatan neurologis ditandai dengan ketidakmampuan memulai
menghisap dan menelan yang efektif.
3. Resiko infeksi (00004) dibuktikan dengan gangguan integritas jaringan

8
RENCANA KEPERAWATAN
No.
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Dx
1 Setelah dilakukan tindakan Pengaturan suhu (3900) Rin,
keperawatan selama 2 x 24 1. Monitor suhu dan warna
jam diharapkan masalah kulit
teratasi dengan kriteria hasil : 2. Sesuaikan suhu lingkungan
Termoregulasi: Baru Lahir dengan kebutuhan pasien
(0801) 3. Monitor dan laporkan
1. Penurunan suhu kulit yang adanya tanda dan gejala
skor sebelumnya sedang hipotermia
(3) ditingkatkan menjadi 4. Selimuti bayi baru lahir
(skor 5) untuk mencegah kehilangan
2. Hipotermia yang skor panas
sebelumya sedang (3) 5. Gunakan matras penghangat
ditingkatkan menjadi untuk meningkatkan suhu
tidak ada (skor 5) tubuh sesuai kebutuhan
3. Perubahan warna kulit 6. Jelaskan kepada keluarga
yang skor sebelumnya tandan dan gejala hipotermi
ringan (4) ditingkatkan
menjadi tidak ada (skor 5)

2 Setelah dilakukan tindakan Konseling laktasi (5244) Rin

keperawatan selama 2 x 24 1. Monitor kemampuan bayi
jam diharapkan untuk menghisap
ketidakefektifan pola 2. Monitor nyeri pada putting
menyusu bayi dapat susu dan gangguan
terkontrol dengan criteria integritas kulit pada putting
hasil : susu
Keberhasilan menyusui : bayi 3. Berikan instruksi pola
(1000) makan yang baik pada ibu
1. Kesejajaran tubuh yang untuk meningkatkan asi dan
sesuai dengan bayi menyusui sesering mungkin
menempel dengan baik minimal 5-10 menit
yang skor sebelumnya 3 4. Ajarkan posisi menyusui

9
 cukup adekuat yang bervariasi yaitu
ditingkatkan menjadi 5 menggendong bayi dengan
yaitu adekuat posisi kepalanya berada
2. Menyusui minimal 5 – 10 disiku dan menggendong
menit per payudara yang bayi di lengan pada posisi
skor sebelumnya3 cukup yang digunakan untuk
adekuat ditingkatkan menyusui dan minimal 8x
menjadi 5 sepenuhnya menyusui
adekuat 5. Ajarkan ibu bagaimana
3. Refleks menghisap memutuskan hisapan pada
adekuat sepenuhnya (skor saat ibu menyusui bayi
5)

3 Kontrol resiko : proses Perawatan bayi : baru lahir (6924) Rin

infeksi (11924) 1. Monitor suhu bayi baru
Setelah dilakukan tindakan lahir
keperawatan selama 2 x 24 2. Monitor adanya kemerahan
jam diharapkan resiko infeksi dan drainase pada tali pusat
terkontrol dengan kriteria 3. Bersihkan tali pusat dengan
hasil : persiapan (alat) yang
1. Mengidentifikasi faktor diresepkan
resiko infeksi 4. Anjurkan keluarga untuk
dipertahankan pada skor 5 menjaga tali pusat agar
yang secara konsisten tetap kering
tidak menunjukkan 5. Ajarkan ibu dan keluarga
2. Mengidentifikasi tanda pasien 6 langkah cuci
dan gejala infeksi tangan
dipertahankan pada skor 5
yang secara konsisten
tidak menunjukkan
3. Mencuci tangan
ditingkatkan dari skor 3
menjadi 5

10
TINDAKAN KEPERAWATAN

No.
Tgl/jam Implementasi Respon Ttd
Dx
29/06/19 1 Menyelimuti bayi baru RS : - Rin
04.25 lahir untuk mencegah RO : bayi tampak di bedong
kehilangan panas dan diselimuti

1 memonitor suhu bayi RS : - Rin

RO : TTV : suhu : 35,4°C

1 meletakkan bayi pada RS :- Rin

matras penghangat RO: bayi telah diletakkan
untuk meningkatkan diatas matras penghangat
suhu tubuh sesuai
kebutuhan

1 menyesuaikan suhu RS : - Rin

lingkungan sesuai RO : suhu ruang 26oC
dengan kebutuhan
pasien

09.00 2 memonitor kemampuan RS:- Rin

bayi untuk menghisap RO: reflek memulai menghisap
kurang

15.00 3 Mengajarkan ibu dan RS : ibu dan keluarga pasien Ririn

keluarga pasien 6 mengatakan iya akan
langkah cuci tangan menerapkan 6 langkah cuci
tangan
RO : ibu dan kelurga pasien
tampak kooperatif dan ikut

11
 mendemontrasikan

15.10 3 Memonitor adanya RS : - Ririn

kemerahan dan drainase RO: tali pusat tampak masih
pada tali pusat basah, tidak ada tenda – tanda
infeksi

30/6/19 1 Memonitor suhu dan RS : keluarga mengatakan Rin

07.00 warna kulit bayi tidak ada perubahan suhu bayi
RO : suhu : 36,4°C, tidak ada
cyanosis, warna kulit merah
muda, teraba hangat

08.00 1 Menjelaskan kepada RS: keluarga mengatakan Rin

keluarga tanda dan paham
gejala hipotermi RO : keluarga mampu
menjelaskan kembali tanda
gejala hipotermi

09.00 2 Mengajarkan posisi RS: keluarga pasien Rin

menyusui yang mengatakan iya akan
bervariasi yaitu melakukan posisi yang telah
menggendong bayi diajarkan
dengan posisi kepalanya RO : keluarga tampak
berada disiku dan kooperatif dan langsung
menggendong bayi di mempaktikkan teknik dan
lengan pada posisi yang menyusui dengan benar
digunakan untuk
menyusui dan minimal
8x menyusui

09.05 2 mengajarkan ibu RS : ibu pasien mengatakan Rin

12
 bagaimana memutuskan akan melakukan teknik yang
hisapan pada saat ibu telah diajarkan
menyusui bayi RO : ibu pasien tampak
kooperatif dan mampu
menjelaskan kembali apa yang
disampaikan petugas

14.05 2 Memonitor nyeri pada RS : ibu pasien mengatakan Rin

putting susu dan nyeri pada bagian putting
gangguan integritas RO: putting tampak kemerahan
kulit pada putting susu

14.10 2 Memberikan instruksi RS : ibu pasien mengatakan Rin

pola makan yang baik akan memperhaikan kebutuhan
pada ibu untuk nutrisinya untuk kelancaran asi
meningkatkan asi dan RO : ibu pasien tampak
menyusui sesering kooperatif
mungkin minimal 5-10
menit

14.20 3 Memonitor adanya RS : - Rin

kemerahan dan drainase RO: tali pusat tampak masih
pada tali pusat basah, tidak ada tanda – tanda
infeksi

3 Menganjurkan keluarga RS : keluarga mengatakan iya Rin

untuk menjaga tali pusat akan menerapkannya
agar tetap kering RO : kelurga tampak
kooperatif

13
CATATAN PERKEMBANGAN
No.
Tgl/jam Evaluasi Ttd
Dx
29/06/19 1 S : ibu bayi mengatakan suhu bayi mulai hangat Ririn
20.00 O: suhu 36,2oC, tidak ada tanda hipotermia tidak terjadi,
warna kulit merah muda, RR:40x/m
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi:
1. Monitor suhu dan warna kulit
2. Monitor TTV
3. Monitor dan laporkan adanya tanda dan gejala
hipotermia

2 S : ibu bayi mengatakan ASI belumlancar, bayi belum Ririn

bisa menghisap dengan baik
O : reflek menghisap bayi tampak kurang, bayi tampak
menempel pada bayudara ibu dengan baik
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi:
1. Monitor nyeri pada putting susu dan gangguan
integritas kulit pada putting susu
2. Berikan instruksi pola makan yang baik pada ibu
untuk meningkatkan asi dan menyusui sesering
mungkin minimal 5-10 menit
3. Ajarkan posisi menyusui yang bervariasi
4. Ajarkan ibu bagaimana memutuskan hisapan pada
saat ibu menyusui bayi

3 S : ibu bayi mengatakan tidak ada rembesan pada tali Ririn

pusat
O : Suhu bayi 36,2oC , tali pusat tampak basah, tidak ada
tanda infeksi
A : masalahbelum teratasi
P : lanjutkan intervensi:
1. Monitor suhu bayi

14
 2. monitor adanya kemerahan dan drainase pada tali
pusat

30/06/19 1 S : ibu bayi mengatakan suhu bayi stabil Rin

16.30 O : suhu 36,4oC, tidak ada tanda hipotermia, warna kulit
merah muda, RR:38x/m
A : masalah teratasi
P : intervensi keperawatan dihentikan
discharge planning: motivasi keluarga untuk
mengobservasi suhu bayi di rumah, berikan suasana
hangat pada tubuh bayi.

2 S : ibu bayi mengatakan ASI mulai lancar, bayi mulai Rin

bisa menghisap dengan baik
O :reflek menghisap bayi membaik, bayi tampak
menempel pada bayudara ibu dengan baik, frekuensi
menyusu 5-10 menit per payudara.
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
Discharge planning: Motivasi ibu untuk memperhatikan
asupan nutrisi dan teknik menyusui dengan benar

3 S : ibu bayi mengatakan tidak ada rembesan dan bau tidak Rin
sedap pada tali pusat
O : Suhu bayi 36,4oC , tali pusat tidak ada tanda infeksi
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
Discharge planning: motivasi keluarga untuk melakukan
perawatan tali pusat dan memonitor tanda-tanda infeksi

15