Lampiran- Lampiran

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG
KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Fuji Rahmi Utami Tanggal pengkajian : 17 Juli 2020

NIM : 5019031035 RS/Ruangan : Ruang IGD

A. DATA UMUM
Inisial klien : Ny. S ( 24 th ) Nama suami : - ( - th )
Pekerjaan :- Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : - Pendidikan terakhir : -
Agama :- Agama :-
Suku bangsa :-
Status perkawinan : -
Alamat :-

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/BB :- cm/ - kg
2. BB sebelum hamil : - kg
3. Masalah kesehatan khusus : -
4. obat – obatan : -
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : -
6. Diet khusus : -
7. Alat Bantu yang di gunakan : Gigi tiruan / kaca mata / lensa kontak / alat dengar )*
8. Lain – lain, sebutkan : -
9. Frekuensi BAK, masalah : -
10. Frekuensi BAB, masalah : -
11. Kebiasaan waktu tidur : -

C. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang di rencanakan ( ya/tidak ):
2. Status obstetric : G 1P 0A 0 H ……. Minggu
3. HPHT : - Taksiran partus : -
4. jumlah anak di rumah : belum mempunyai anak karena pada saat ini kehamilan
pertama
 Jenis
No Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
kelamin

5. Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak ) :-

6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : -
7. Masalah kehamilan yang lalu : -
8. Masalah kehamilan sekarang : -
9. Rencana KB :-
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI / PASI/lainnya : kehamilan pertama
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari) relaksasi / pernafasan / manfat ASI /
cara memberi minum botol / senam nifas / metoda KB / perawatan
perineum/perawatan payudara, lain-lain : jelaskan
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami / teman / orang tua)*
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : -

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) : tgl/jam : 07 juli 2020 / jam
07.30
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : 3x/35”/10’

3. Frekuensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung janin : DJJ 143 x/mnt

4. Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan - kg
Tanda vital : TD 130/75 mmHg, Nadi 90x/menit x/menit, suhu 37,2 o C
P 20 x/menit
Kepala dan leher ( normal/tidak ) : Normal
Jantung : Normal
Paru – paru : Normal
Payudara : Normal
 Abdomen (secar umum dan pemeriksaan obstetric) :
Abdomen tampak linea nigra, striae gravidarum (-), TFU 35 cm, leopold I teraba
lunak, leopold II teraba punggung kanan, Leopold III teraba presentasi kepala, sudah
masuk sebagian besar, leopold IV konvergen.

Kontraksi : (+) 3x/35”/10’ DJJ : 143 x/mnt

Ekstremitas (edema/tidak) Normal
Refleks Normal
Pemeriksaan dalam pertama : jam 07.30 Oleh : perawat
Hasil : His ( + ), frekuensinya 3 menit, lamanya 40 detik, kekuatan sedang, air
ketuban ( - ), DJJ 147 X/mnt, perabaan uterus mengeras dan membulat kepala turun di
H1 – H2
5. Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah: tgl/jam - warna
6. Laboratorium : -

E. DATA PSIKOSOSIAL
1. Pengahasilan keluarga setiap bulan : Rp -
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : pasien mengeluh nyeri , merintih dan
tampak meringis
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarng : -
4. Jelaskan respon sibling terhadap keahamilan sekarang : -

LAPORAN PERSALINAN

A. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : 17 juli 2020 jam
2. Tanda – tanda vital : TD 130/75 mmHg, Nadi 90x x/menit, suhu 37,2o C, P 20
x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : TFU 35 cm, leopold I teraba lunak, leopold II teraba
punggung kanan, Leopold III teraba presentasi kepala, sudah masuk sebagian besar,
leopold IV konvergen
4. Hasil periksa dalam : genitalia bersih, tampak lendir campur darah keluar, jumlah
sedang, dilatasi servik 4 cm, perineum, anus, ektremitas tidak ada kelainan.
5. Persiapan perineum : Normal
6. Dilakukan klisma, (ya/tidak), jelaskan
7. Pengeluaran pervaginam : tampak lendir campur darah keluar

8. Perdarahan pervaginanm (ya/tidak), jelaskan -

9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : kontraksi (+) 3x/35”/10’
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) : 143 x/mnt
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi)

B. KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan : tanggal 17 juli 2020 Jam 07.30 WIB sampai 11.45 WIB
2. Tanda dan gejala : His ( + ), frekuensinya 3 menit, lamanya 40 detik, kekuatan sedang
3. Tanda – tanda vital : TD 110/80 mmHg, Nadi 100 x/menit, suhu 36,5 o C, P 24
x/menit
4. Lama kala I 4 Jam 15 menit detik
5. Keadaan psikososial : pasien mengeluh nyeri , merintih dan tampak meringis,
merubah posisi mengurangi nyeri,
6. Kebutuhan khusus klien : Relaksasi
7. Tindakan :
1). Edukasi Relaksasi Tarik Nafas Dalam
8. Pengobatan : -
9. Observasi kemajuan persalinan :

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan

17 Juli 2020 His ( + ), DJJ 147 perabaan uterus
Jam.07.30 frekuensinya 3 X/mnt mengeras dan
menit, lamanya 40 membulat kepala
detik, kekuatan turun di H1 – H2
sedang
Jam 09.00 air ketuban ( - )
His ( + ), 4 menit,
lamanya 35 - 40
detik, kekuatan his :
semakin Kuat
Jam 10.30 DJJ : ( + ) pembukaan 8 cm,
His ( +) frekuensi 3- 148 X/mnt selaput ketuban
4 menit, lamanya 30 ( +), DJJ  ( + ),
– 100 mmHg, portio tipis ,
kekuatan His  : pembukaan 8cm,
cukup kuat ketuban ( + ),
presentasi kepala,
H 2, lender darah
( + ), air ketuban (
-)

Jam 11.45 DJJ  ( + ) ibu tampak ingin

mengejan ,
His ( +) frekuensi 3 - pembukaan
4 menit, lamanya 40 lengkap, selaput
-45 detik,kekuatan ketuban ( +),
His  : kuat pecah sendiri,
DJJ  ( + ), pimpin
persalinan  

KALA II
1. Kala II dimulai : tanggal : 17 juli 2020 Jam 11.45 WIB sampai 11.50 WIB
2. Tanda-tanda vital : TD - mmHg, Nadi - x/menit, suhu - o C, P - x/menit
3. Lama kala II : 5 menit
4. Tanda dan gejala : Ibu tampak ingin mengejan , anus membuka, perineum menonjol,
His ( + ), frekuensinya 2 – 3 menit, lamanya 45 -50 detik, kekuatan His ; Kuat, VT :
Pembukaan lengkap, kepala turun di H 3- H4 , presentasi kepala, urine ( - )
5. Jelaskan upaya meneran : jika ibu ingin mengerang anjurkan tidak boleh teriak , tidak
boleh menutup mata , dan untuk gigi harus gigi ketemu gigi
 6. Keadaan psikososial : Ibu mengeluh sakit makin kuat, daerah dekat alat kelamin
terasa tertekan, ekspresi meringis, makin sering rubah posisi
7. Kebutuhan khusus -

8. Tindakan
Menolong persalinan pada pasien

CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : 11.50 WIB
2. Nilai APGAR menit I : 8 , menit V : 9
3. Perineum (utuh/episotomi/rupture), jika rupture, tingkat -
4. Bonding ibu dan bayi (ikatan yang kuat antara ibu dan bayi ) : Baik
5. Tanda – tanda vital: TD - mmHg, Nadi - x/menit, suhu - o C, P - x/menit
6. Pengobatan -

KALA III
1. Tanda dan Gejala
Kontraksi uterus ( + ), baik, plasenta dilahirkan secara spontan lengkap, bentuk oval,
insersi sentral, perdarahan 100 cc,selaput ketuban utuh,
2. Plasenta lahir jam : 11.55 WIB
3. Cara lahir plasenta : Secara spontan
4. Karakteristik Plasenta :
bentuk oval, insersi sentral
Ukuran …………cmx………….cm x …………….cm
Panjang tali pusat …………………………………cm
Jumlah pembuluh darah : …………………….arteri ……………………….vena
Kelainan : -
5. Perdarahan 100 ml, Karakteristik ………………………………………………..
6. Keadaan psikososial : Pasien masih mengeluhkan sakit/ mulas masih ada setelah bayi
lahir. Ekpresi meringis, kadang2 posisi nya berubah
7. Kebutuhan khusus ……………………………………………………...
8. Tindakan ………………………………………………………………..
9. Pengobatan ……………………………………………………………..

KALA IV
1. Mulai jam : 13.35 WIB
2. Tanda – tanda vital : TD 120/80 mmHg, Nadi 84 x/menit, Suhu 36,4 o C P 24 x/menit
3. Kontraksi uterus : Baik
4. Perdarahan : ±50 CC Ml, karakteristik ………
5. Bonding ibu dan bayi : Baik
6. Tindakan ……………………………………………………

BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam : 17 juli 2020 / 11.50 WIB
2. Jenis kelamin : laki - laki
3. Nilai APGAR : 8
4. BB/PB/lingkar kepala bayi ……………….gram…………….cm ……………cm
 Berat badan    : 2855 gram
Panjang badan : 50 cm
Lingkar kepala : 30 cm
Lingkar dada    : 30 cm
Lingkar perut   : 28 cm

5. Karakteristik khusus bayi : Normal

6. Kaput : suksedaneum/cephalhematom
7. Suhu ……………………….o C
8. Anus : berlubang / tertutup
9. Perawatan mata ……………………………………….………………….
 CONTOH SYAIR OBSTETRI

CONTOH SYAIR PARTUS NORMAL

(Ini bukan format, salin kembali dalam tulisan tangan sesuai kondisi klien)

Tanggal /
Keterangan
jam
Jam 11.45 S : His ( + ), frekuensinya 3 menit, lamanya 40 detik, kekuatan
sedang, air ketuban ( - ),DJJ 147 X/mnt, lokasi ketidaknyamanan
pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, pasien mengeluh
nyeri , merintih dan tampak meringis, merubah posisi mengurangi
nyeri, saat neri timbul perabaan uterus mengeras dan membulatkepala
turun di H1 – H2
His ( +) frekuensi 3 - 4 menit, lamanya 40 -45 detik,kekuatan His  :
kuat, ibu tampak ingin mengejan , pembukaan lengkap, selaput
ketuban ( +), pecah sendiri, DJJ  ( + ), pimpin persalinan  

A:
Ibu partus kala II, G 1P 0A 0
Janin hidup,presentasi kepala, tunggal/gemeli
P:
Pecahkan ketuban
Pimpin meneran
Jam 11.45 Ketuban di pecahkan, warna……….. jumlah ………….cc, bau -

Jam 11.45 Pimpin meneran

Ibu di pimpin meneran sesuai dengan datangnya his. Kepala turun

menurut jalan lahir, sehingga tampak di vulva.

Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala – perineum

minimal (dilakukan episiotomi medio lateral sesuai indikasi).

Kepala mengadakan defleksi maksimal

Berturut – turut lahir : uub, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala.
Kepala mengadakan Paksi luar.

Dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawah dan ke atas lahir

bahu depan dan belakang.

Kemudian lahirkan trochanter depan, belakang, bokong dan seluruh

kaki.

Jam 11.50 Lahir bayi : laki-laki/perempuan

 Berat : 2855 gram, PB 50 cm, AS………………..

Jam 11.55 Lahir plasenta

1. Spontan lengkap
2. Berat ………….gr, ukuran ……….x ………….x ……….cm
3. Panjang tali pusat …………cm
4. Robekan ……………….
Klien mendapat oksitosin 5 ml dalam 1 menit pertama setelah bayi
lahir dilanjutkan dengan peregangan talipusat terkendali, dan
melakukan masase uterus 15 detik segera setelah plasenta lahir

Kemudian dilakukan perineorafi dengan beberapa simpul cut-get jika

ada

Jam 13.35 Observasi kala IV 1 jam pertama

1. Tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg,N : 84 x/m, R 24 x/m,  SB :

36,4 ‘C
2. pengeluaran darah pervagina ±50 CC, luka epis baik
3. TFU 2 jari bawah pusat
4. Kontraksi uterus baik

Oservasi Kala IV jam kedua……………….

 CATATAN PERSALINAN

Tanggal : 17 Juli 2020 Penolong persalinan : Perawat

KALA I
 Partogaram melewati garis waspada
 Ketuban : Pada saat jam 07.30 ketuban (-) dan pada saat jam 10. 30 ketuban (+)
 Lain – lain, sebutkan :
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : teknik relaksasi Tarik nafas dalam
Bagaimana hasilnya : ibu mengikuti anjuran perawat

KALA II
Lama kala II : 5 menit. episiotomi :  tidak  ya, indikasi :
Pendamping pada saat persalinan : suami keluarga teman dukun tidak ada
Gawat janin :  miringkan ibu ke sisi kiri  minta ibu menarik nafas  Episiotomi
Distosisa bahu :  Lainnya …………………......................................................
Lain – lain sebutkan …………………………………..................................................
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut
Bagaimanan hasilnya ………………………………

KALA III :
Lama kala III : 5 Menit. Jumlah perdarahan 100 ml
Pemberian oksitosin 10 U im < 2 menit?  ya tidak, alasan …………….
Pemberian ulang toksitosin (2x)  ya alasan ………………………………………
penegangan tali pusat terkendali ?  ya  tidak, alas an ………………….
Mesase fundus uteri ? ya  tidak, alas an ……………………………………..…
Laserasi perineum, derajat ……………. Tindakan :  penjahitan/tanpa (*) anestesi
Plasenta tidak lahir > 30 menit :  mengeluarkan secara manual  merujuk  tindakan,
alasan ………………………………………………………………………………...................
Antoni uteri :  kompresi bimanual interna mati ergometrin 0,2 mg lm oksotosin drip
Lain – lain, sebutkan …………………………………………………………………….
Penatalasanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ……………………......…………
Bagaimana hasilnya ? …………………………………………………………

BAYI BARU LAHIR :

Berat badan : 2855 gram panjang 50 cm, jenis kelamin : L/P (*) nilai APGAR
Pemberian ASI , 1 jam ya tidak, alasan -
Bayi lahir pucat/biru/lemas : mengeringkan menghangatkan bebaskan jalan nafas
stimulasi/rangsang taktil lain-lain, sebutkan …………………………………............
cacat bawaan, sebutkan : ……………………….......................... hipertermi
Lain-lain sebutkan : ………………………………….......................
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ……………………….....……..
Bagaimana hasilnya :……………………………………………………….............
PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV

Nadi Tinggi Pend

Jam Tekanan Suhu Kontraksi Kandung
Waktu per o fundus arah
ke darah C uterus kemih
menit uteri an
1 13.55 120/80 84 x/m 36,4 2 jari di Kontraksi ±50
mmHg ‘C bawah uterus baik CC
pusat

Masalah Kala IV : …………………………………………………………

Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : …………………………………….
 TABEL ANALISA DATA

SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

KALA I Kala I Nyeri Akut
Fase Laten
DS :
- pasien mengeluh nyeri , estrogen dan progesterone
merintih dan tampak meringis
oksitosin ↑

kadar prostaglandin↑
DO :
Jam.07.30 kontraksi uterus
- His ( + ), frekuensinya 3 menit,
lamanya 40 detik, kekuatan
Nyeri Akut
sedang, air ketuban ( - ), DJJ
147 X/mnt
Jam 09.00
- Vital Sign : TD : 110/80 mmHg,
N : 100 x/m, R : 24 x/m, SB :
36,5 °C KU : Tenang, His ( + ),
4 menit, lamanya 35 - 40 detik,
kekuatan his : semakin Kuat, air
ketuban ( - )

Jam 10.30
- Vital sign : TD : 110/80 mmHg,
N : 88 x/m, R : 24x/m, SB :
36,4’C, DJJ : ( + ), 148 X/mnt,
teratur.
His ( +) frekuensi 3- 4 menit,
lamanya 30 – 100 mmHg,
kekuatan His  : cukup kuat,
pembukaan 8 cm, selaput
ketuban ( +), DJJ  ( + ), portio
tipis , pembukaan 8cm, ketuban
( + ), presentasi kepala, H 2,
lender darah ( + ), air ketuban
( -)

Jam 11.45
- His (+) frekuensi 3 - 4 menit,
lamanya 40 -45 detik,kekuatan
His  : kuat, ibu tampak ingin
mengejan , pembukaan lengkap,
selaput ketuban (+), pecah
sendiri, DJJ  (+), pimpin
persalinan  

KALA II Kala II Nyeri Melahirkan

D S:
- Ibu mengeluh sakit makin kuat,
daerah dekat alat kelamin terasa
tertekan, ekspresi meringis,
makin sering rubah posisi
Kontraksi uterus
Dorongan fetus ke uterus dan
serviks
Perangansangan reseptor nyeri
pada uterus dan serviks

DO :
- His ( + ), frekuensinya 2 – 3 Nyeri
menit, lamanya 45 -50 detik, Melahirkan

kekuatan His ; Kuat, VT :

Pembukaan lengkap, kepala
turun di H 3- H4 , presentasi
kepala, urine ( - )
KALA III Kala III Nyeri Akut
DS :
- Pasien masih mengeluhkan (Pelepasan dan Pengeluaran Uri)
sakit/ mulas masih ada setelah
bayi lahir. Ekpresi meringis, Terlepasnya plasenta dari
kadang2 posisi nya berubah, endometrium

uterus membulat, merasa ada Trauma Jaringan

yang menekan daerah dekat
Terputusnya klien kontinuitas
kelamin jaringan

Pelepasan neurotransmitter nyeri

DO : di korteks serebral
- Kontraksi uterus ( + ), baik,
plasenta dilahirkan secara
Nyeri Akut
spontan lengkap, bentuk oval,
insersi sentral, perdarahan 100
cc,selaput ketuban utuh, Vital
sign : TD : 120/80 mmHg,N :
94 x/m.

KALA IV Kala IV Ketidaknyamanan post partum

DS :
- Pasien mengeluh tidak Robekan pada jalan lahir
nyaman, terdapat luka
trauma jaringan (perineum)
episiotomi, tampak meringis,
teraba kontraksi kuat
luka episiotomi
DO :
 - Kontraksi uterus baik, TFU 2
jari bawah pusat, perdarahan Ketidaknyamanan post
pervaginam ±50 CC, luka epis partum
baik. Vital sign : TD : 120/80
mmHg, N : 84 x/m, R 24 x/m,
SB : 36,4 ‘C.

Prioritas masalah

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencendera fisik ( kontraksi uterus ) SDKI Hal. 172

2. Nyeri Melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin SDKI 176

3. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencendera fisik (trauma jaringan) SDKI Hal. 172

4. Ketidaknyamanan pasca partum berhubungan dengan Trauma persalinan SDKI Hal. 168
 TABEL INTERVENSI

Nama Pasien : Ny. S Diagnosa Medis:

No Rekam Medis : Ruang :

Tanggal Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf

Keperawatan
17 Juli 2020 .Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan Nyeri Akut SDKI Hal. 455 FUJI
berhubungan dengan selama 1 jan,diharapkan kontrol nyeri Perawatan kenyamanan SDKI Hal. 305
agen pencendera fisik (SLKI Hal. 174) meningkat dengan 1. Identifikasi pemahaman tentang
( kontraksi uterus ) kriteria hasil: kondisi, situasi dan perasaan
SDKI Hal. 172 (Kontrol Nyeri SLKI Hal.58) 2. Berikan posisi yang nyaman
- Melaporkan nyeri terkontrol 3. Berikan kompres hangat atau
meningkat Dingin
- Kemampuan mengenali onset 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
nyeri meningkat 5. Dukungan keluarga terlihat dalam
- Kemampuan mengenali penyebab terapi
nyeri meningkat 6. Ajarkan terapi relaksasi
- Dukungan orang terdekat 7. Ajarkan tehnik distraksi dan
meningkat imajinasi terbimbing
- Keluhan nyeri menurun

17 Juli 2020 Nyeri Melahirkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Nyeri persalinan SDKI Hal. 456 FUJI
berhubungan dengan selama 1 jam perawatan status
pengeluaran janin intrapartum SLKI Hal. 174 membaik Terapi relaksasi SDKI Hal. 410
SDKI 176 dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi tehnik relaksasi yang
Status Intrapartum SLKI Hal. 109 pernah efektif digunakan
- Koping terhadap 2. Identifikasi kesediaan,
ketidaknyamanan persalinan kemampuan, dan penggunaan
 meningkat tehnik sebelumnya
- Memanfaatkan tehnik untuk 3. Periksa ketegangan otot,frekuensi
memfasilitasi persalinan nadi, tekanan darah,dan suhu
meningkat sebelumdan sesudah melakukan
- Nyeri dengan kontraksi menurun latihan
- Nyeri punggung menurun 4. Ciptakan lingkungan tenang
- Frekuensi kontraksi uterus 5. Gunakan pakaian longgar
membaik 6. Anjurkan mengambil posisi yang
- Periode kontraksi uterus mebaik nyaman
- Intensitas kontraksi uterus 7. Anjurkan rileks dan merasakan
membaik sensasi relaksasi
- Tekanan darah membaik 8. Anjurkan sering mengulang atau
- Frekuensi membaik melatih tehnik yang dipilih
- Suhu membai 9. Demonstrasikan dan latih tehnik
relaksasi

17 Juli 2020 Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan Nyeri Akut SDKI Hal. 455 FUJI
berhubungan dengan selama 1 jan,diharapkan kontrol nyeri Perawatan kenyamanan SDKI Hal. 305
agen pencendera fisik (SLKI Hal. 174) meningkat dengan 1. Identifikasi pemahaman tentang
(trauma jaringan) kriteria hasil: kondisi, situasi dan perasaan
SDKI Hal. 172 (Kontrol Nyeri SLKI Hal.58) 2. Berikan posisi yang nyaman
 Melaporkan nyeri terkontrol 3. Berikan kompres hangat atau
meningkat Dingin
 Kemampuan mengenali onset nyeri 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
meningkat 5. Dukungan keluarga terlihat dalam
 Kemampuan mengenali penyebab terapi
nyeri meningkat 6. Ajarkan terapi relaksasi
 Dukungan orang terdekat meningkat 7. Ajarkan tehnik distraksi dan
 Keluhan nyeri menurun imajinasi terbimbing

17 Juli 2020 Ketidaknyamanan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan pasca persalinan: FUJI
pasca partum selama 1 jam status kenyamanan pasca - Monitor tanda-tanda vital
berhubungan dengan partum SLKI Hal. 169 meningkat dengan
Trauma persalinan kriteria hasil:
SDKI Hal. 168 kenyamanan pasca partum SLKI Hal.
111
- Keluhan tidak nyaman menurun
- Meringis menurun
- Luka episiotomy membaik
- Kontraksi uterus menurun
- Merintih menurun
- Tekanan darah membaik
- Frekuensi nadi membaik
- Monitor keadaan lokea ( warna,
jumlah,bau dan bekuan)
- Periksa perineum atau robekan (
kemerahan, edema, ekimosis
dan pengeluaran)
- Monitor nyeri
- Monitor tanda human
- Kosongkan kandung kemih
sebelum pemeriksaan
- Massase fundus sampai
kontraksi kuat
- Dukung ibu untuk ambulasi dini
- Berikan kenyamanan pada ibu
- Fasilitasi ibu berkemih secara
normal
- Fasilitasi tali kasih ibu dan bayi
secara optimal
- Ajarkan cara mengatasi nyeri
secara nonfarmakologi
 TABEL IMPLENTASI

Nama Pasien : Ny. S Diagnosa Medis:

No Rekam Medis : Ruang :

Tanggal Implementasi Paraf

Jam
17 Juli 2020 1. Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan perasaan FUJI
2. Berikan posisi yang nyaman
3. Berikan kompres hangat atau
Dingin
4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
5. Dukungan keluarga terlihat dalam terapi
6. Ajarkan terapi relaksasi
7. Ajarkan tehnik distraksi dan imajinasi terbimbing
17 Juli 2020 1. Identifikasi tehnik relaksasi yang pernah efektif digunakan FUJI
2. Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan tehnik sebelumnya
3. Periksa ketegangan otot,frekuensi nadi, tekanan darah,dan suhu
sebelumdan sesudah melakukan latihan
4. Ciptakan lingkungan tenang
5. Gunakan pakaian longgar
6. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
7. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
8. Anjurkan sering mengulang atau melatih tehnik yang dipilih
9. Demonstrasikan dan latih tehnik relaksasi

17 Juli 2020 1. Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan perasaan FUJI
 2. Berikan posisi yang nyaman
3. Berikan kompres hangat atau
Dingin
4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
5. Dukungan keluarga terlihat dalam terapi
6. Ajarkan terapi relaksasi
7. Ajarkan tehnik distraksi dan imajinasi terbimbing

17 Juli 2020 1. Monitor tanda-tanda vital FUJI

2. Monitor keadaan lokea ( warna, jumlah,bau dan bekuan)
3. Periksa perineum atau robekan ( kemerahan, edema, ekimosis dan
pengeluaran)
4. Monitor nyeri
5. Monitor tanda human
6. Kosongkan kandung kemih sebelum pemeriksaan
7. Massase fundus sampai kontraksi kuat
8. Dukung ibu untuk ambulasi dini
9. Berikan kenyamanan pada ibu
10. Fasilitasi ibu berkemih secara normal
11. Fasilitasi tali kasih ibu dan bayi secara optimal
12. Ajarkan cara mengatasi nyeri secara nonfarmakologi
 TABEL EVALUASI

Nama Pasien : Ny. S Diagnosa Medis:

No Rekam Medis : Ruang :

Tanggal Evaluasi Paraf

Jam
17 Juli 2020 S : pasien mangatakan akan mengikuti anjuran perawat FUJI
O : His ( +) frekuensi 3 - 4 menit, lamanya 40 -45 detik,kekuatan His  : kuat,
ibu tampak ingin mengejan , pembukaan lengkap, selaput ketuban ( +), pecah
sendiri, DJJ  ( + ), pimpin persalinan  
A : Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencendera fisik ( kontraksi uterus )
SDKI Hal. 172
P : anjurkan pasien untuk bias relaksasi tark nafas dalam
 Anjurkan pasien untuk berdoa
Anjurkan suami / keluarga pasien untuk massase pundak pasien
17 Juli 2020 S : Ibu mengeluh sakit makin kuat, daerah dekat alat kelamin terasa tertekan FUJI
O : Ibu tampak meringis
His ( + ), frekuensinya 2 – 3 menit, lamanya 45 -50 detik, kekuatan His ; Kuat,
VT : Pembukaan lengkap, kepala turun di H 3- H4 , presentasi kepala, urine ( -
)
A : Nyeri Melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin SDKI 176
P : anjurkan suami / keluarga massase pinggang agar nyeri berkurang
17 Juli 2020 S : Pasien masih mengeluhkan sakit/ mulas masih ada setelah bayi lahir. FUJI
Ekpresi meringis, kadang2 posisi nya berubah, uterus membulat, merasa ada
yang menekan daerah dekat kelamin
O : Kontraksi uterus ( + ), baik, plasenta dilahirkan secara spontan lengkap,
bentuk oval, insersi sentral, perdarahan 100 cc,selaput ketuban utuh, Vital sign
: TD : 120/80 mmHg,N : 94 x/m.
A : Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencendera fisik (trauma jaringan)
SDKI Hal. 172
P : menciptakan lingkungan yang nyaman
memberikan posisi yang nyaman
17 Juli 2020 S : . Pasien mengeluh tidak nyaman, terdapat luka episiotomi, tampak FUJI
meringis, teraba kontraksi kuat
O : Kontraksi uterus baik, TFU 2jari bawah pusat, perdarahan pervaginam ±50
CC, luka epis baik. Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 84 x/m, R 24 x/m,
SB : 36,4 ‘C
A : Ketidaknyamanan pasca partum berhubungan dengan Trauma persalinan
SDKI Hal. 168
P : Memonitor tanda-tanda vital
memberikan kenyamanan pada ibu
memfasilitasi ibu berkemih secara normal
Fasilitasi tali kasih ibu dan bayi secara optimal
Ajarkan cara mengatasi nyeri secara