ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

DI SUSUN OLEH :

NAMA : REMARYO ELAKE

NIM : 124021 2017 130

TK. : II D

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

AKPER RUMKIT TK. III DR J A LATUMETEN

AMBON
 TINJAUAN TEORITIS

I. Konsep Dasar

A. Definisi

Intranatal adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang

cukup bulan/hampir cukup bulan, disertai dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari

tubuh ibu (Sulaiman Sastrawinata).

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang dapat

hidup di dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau jalan lain. (Rustam Muchtar, 1998).

Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada

kehamilan cukup bulan ( 37 – 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala

yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin

B. Anatomi dan Fisiologi

Mekanisme persalinan merupakan proses adaptasi bagian kepala janin terhadap segmen

panggul, proses adaptasi tersebut meliputi :

a. Engagement

Merupakan mekanisme yang biasanya dimulai dari pintu atas panggul dimana ubub-ubun kecil

terletak di sebelah kiri depan/di sebelah kanan depan, kiri dan kanan berdasarkan ukuran

seseorang dari PAP bila digambarkan sebagai berikut :

1. Ukuran pintu atas panggul 10-11 cm

2. Ukuran melintang pintu atas panggul 12-18 cm

3. Ukuran seorang pintu atas panggul 11- 12

b. Descent (turunnya kepala)

 Penurunan kepala ini terjadi karena 4 hal, yaitu :

1. Tekanan cairan amnion

2. Tekanan langsung fundus uteri

3. Kontraksi diafragma dan otot perut

4. Ekstensi dan pelurusan badan janin akibat kontraksi uterus

c. Fleksi

Majunya kepala → kepala mendapat tahanan dari serviks, dinding panggul atau dasar panggul.

d. Putaran paksi dalam

1. Bagian terendah memutar ke depan ke bawah simpisis

2. Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir

3. Terjadinya bersamaan dengan majunya kepala

4. Rotasi muka-belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar panggul

e. Ekstensi

1. Defleksi kepala → SBR mengarah kedepan dan atas

2. Dua kekuatan pada kepala :

a) Mendesak ke bawah

b) Tahanan dasar panggul menolak ke atas

3. Setelah sub oksiput tertahan pada pinggir bawah simpisis sebagai hipomoclion → lahir lewat

perineum = oksiput, muka, dan dagu

f. Putaran paksi lahir

a) Setelah kepala lahir → kepala memutar kembali ke arah punggung anak

b) Ukuran bahu → muka, bahu

g. Ekspulsi

Bahu depan di bawah simpisis →sebagai hipomoclion → lahir bahu belakang → bahu depan →

badan.

C. Etiologi

Sebab terjadinya persalinan merupakan teori-teori yang kompleks. Faktor-faktor humoral,

pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi. Perubahan –

perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak mengungkapkan mulai dan

berlangsungnya persalinan yaitu :

a. Penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron yang dapat mengakibatkan peregangan dari

otot-otot uterus,

b. meningkatnya kadar prostaglandin,

c. keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemika otot-otot

uterus,

d. Berkurangnya nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera dikeluarkan,

e. Tekanan pada ganglion servikale yang terletak di belakang serviks yang tertekan yang

merupakan penyebab peningkatan kontraksi uterus (Prawirohardjo, 2002).

D. Patofisiologi

His adalah salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan

mendorong janin ke bawah pada letak kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan

mulai masuk ke dalam rongga panggul.

 Kontraksi dimulai pada salah satu cornue (tanduk) uterus kiri atau kelenjar ke seluruh

miometrium sehingga menghasilkan kontraksi yang simetris. Fundus uteri berkontraksi lebih

kuat dan lebih lama dari bagian-bagian lain dari uterus. Bagian tengah uterus berkontraksi pada

fundus uteri. Bagian bawah uterus-uterus serviks tetap pasif atau kontraksi lemah. Setelah

kontraksi terjadi relaksasi tonus otot diluar his tidak seberapa jauh meningkat.

Pada waktu his kemudian keluar pada keadaan semula. Tahap persalinan:

1. Kala I yaitu pembukaan antara 4 cm dan kontraksi terjadi teratur minimal 2 kali dalam 10 menit

selama 40 detik

2. Kala II yaitu untuk memastikan apakah pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah

tampak di vulva dengan diameter 5-6cm.

3. Kala III yaitu pengeluaran aktif plasenta

4. Kala IV yaitu sejak lamanya plasenta 1 sampai dengan 2-4 jam setelah persalianan dan keadaan

itu menjadi stabil kembali.

WOC
E. Tanda dan gejala

a. Kekuatan his makin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi yang semakin pendek.

b. Dapat terjadi pengeluaran pembawa tanda (pengeluaran lendir, lendir bercampur darah).

c. Dapat disertai ketuban pecah.

d. Pemeriksaan dalam, dijumpai perubahan serviks (perlunakan, pendataran, dan pembukaan

serviks).

F. Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium

1. Pemeriksaan urine protein (Albumin)

Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya gangguan pada ginjal

dilakukan pada trimester II dan III.

2. Pemeriksaan urin gula

Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic.

3. Pemeriksaan darah

b. Ultrasonografi (USG)

Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan gambaran dari janin,

plasenta dan uterus.

c. Stetoskop Monokuler

Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ, daerah tersebut disebut

fungtum maksimum.
d. Memakai alat Kardiotokografi (KTG)

Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi jantung janin dan

tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus kemudian keduanya direkam pada kertas

yang sama sehingga terlihat gambaran keadaan jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang

sama

G. Penatalaksanaan

a. Kala I

1. Mengukur TTV dan PF

2. Auskultasi DJJ

3. Memperhatikan kontraksi uterus, dilatasi uterus, penurunan presentasi terendah dan kemajuan

persalinan, serta perineum.

b. Kala II

1. Mengajari ibu untuk mengejan

c. Kala III

1. Pengawasan terhadap pendarahan

2. Memperhatikan tanda plasenta lepas

d. Kala IV

1. Pemeriksaan fisik, observasi TTV dan keadaan umum

2. Kontraksi rahim

3. Letakan bayi yang telah dibersihkan sebelah ibu

H. Komplikasi

Komplikasi yang mungkin timbul pada pasien intranatal adalah ketuban pecah dini,

persalinan preterm, kehamilan postmatur, prolaps tali pusat, rupture uterus, kelahiran sesaria,

inverse uterus, dan pendarahan post partum dini.

II. Konsep Asuhan Keperawatan Intranatal

1. Kala I

A. Pengkajian

a. Kaji benarnya inpartu

b. Kaji berapa jauh kemajuannya

c. Kaji keadaan ketuban

d. Kaji komplikasi atau resti

e. Kaji respon psikologis

f. Kaji kemajuan persalinan → partogram

1. Pembukaan

2. Penurunan persentasi

3. Moulage

g. Kaji kontraksi

h. Kaji posisi ibu :

1. Awal kala I ; jalan-jalan

2. Pembukaan 6-7 cm ; tidur miring ke kiri setengah duduk

i. Kaji makan dan minum

1. Akhir kala I dibatasi

2. Dianjurkan Bak 2-3 jam sekali

j. Kaji lingkungan tenang dan nyaman

k. Kaji penjelasan sikap empati dan hangat

B. Diagnosa keperawatan

a. Kesulitan penyesuaian diri sehubungan dengan hospitalisasi, belum mengenal lingkungan rumah

sakit.

b. Resiko kekurangan cairan sehubungan dengan pembatasan intake cairan.

c. Cemas sehubungan dengan masih asing dengan proses persalinan.

d. Gangguan pemenuhan kebutuhan O2 sehubungan dengan hiperpentilasi.

e. Perubahan dalam nutrisi sehubungan dengan persalinan yang berlangsung lama.

f. Mekanisme koping kurang efektif sehubungan dengan kelelahan, kurang tidur, dan sesuatu yang

tidak diharapkan.

g. Perubahan eliminasi sehubungan dengan bedrest.

C. Intervensi

a. Fetal distress

1. Merubah posisi ibu

2. Meningkatkan kaki → mengurangi hipotensi

3. Menghentikan rangsangan O2

4. Memberikan O2

b. Meningkatkan kenyaman

1. Membantu partisipasi ibu

2. Temukan tujuan ibu

3. Membantu management energy

4. Mengatasi ketidaknyamanan ibu ; ambulasi, posisi, massage, pernapasan, dan relaksasi

c. Suasana dan lingkungan kamar

d. Support, empati

e. Penerangan hal-hal yang mungkin terjadi kepada keluarga

f. Monitor :

1. Letak jantung janin

2. Pengeluaran cairan

3. Pembukaan → kala II

D. Implementasi

a. Mengajarkan pasien/ibu posisi-posisi untuk mengurangi rasa nyeri

b. Memberi selang O2 bila perlu

c. Memberi informasi yang cukup tentang kondisi yang akan dialami ibu

d. Mengajarkan teknik mengejan yang benar dan tepat waktu

e. Memberikan massage untuk kenyamanan dan mengurangi rasa sakit

f. Mengajarkan teknik pernafasan untuk mengurangi kontraksi

g. Lakukan pemeriksaan djj, pengeluaran cairan, dan pembukaan

E. Evaluasi

a. Ibu dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan rumah sakit

b. Kebutuhan cairan pasien tercukupi

c. Cemas ringan/berkurang

d. Kebutuhan oksigen pasien tercukupi

e. Pasien dapat mengejan dengan benar dan tepat waktu

f. Koping individu efektif berhubungan dengan pengarahan persalinan

g. Rasa nyeri berkurang

2. Kala II

A. Pengkajian

a. Melanjutkan monitor

1. Detak jantung janin

2. His (respon janin)

3. Pendarahan

4. Air ketuban

b. Tanda dan gejala fisik serta perilaku

c. Meneran dengan benar atau tidak

d. Mekanisme penyesuaian

e. Support person

B. Diagnosa keperawatan

1. Tidak mampu mengikuti pimpinan persalinan sampai dengan kelelahan , panic, dan amnesia

2. Perubahan konsep diri sehubungan dengan merasa tidak mampu meneran dengan kuat

3. Resiko perlukaan sehubungan dengan posisi ibu yang tidak tepat

4. Perubahan konsep diri pada suami sehubungan dengan tidak mampu mensupport istri
C. Intervensi

1. Cara mengejan dan posisi

2. Dorongan psikososial

3. Persiapan pertolongan persalinan

4. Asepsis dan anti asepsis

5. Faktor psikososial

6. Pertolongan persalinan

D. Implementasi

1. Ajarkan teknik mengejan yang benar

2. Meminta pasien mempraktekkan teknik mengejan yang telah diajarkan

3. Memberikan support dan dukungan agar ibu mampu mengejan dengan baik

4. Memberikan pengarahan dan support pada suami untuk selalu mendampingi pasien

5. Mempersiapkan kebutuhan persalinan

E. Evaluasi

1. Pasien mengatakan mau mengikuti saran dan arahan perawat

2. Klien dapat mengejan dengan baik dan benar

3. Pasien sudah mengerti posisi-posisi yang tepat untuk menghilangkan rasa sakit dan resiko

perlukaan

4. Suami dapat selalu mendampingi dan memberikan support pada ibu

 3. Kala III

A. Pengkajian

a. Timbul kontraksi uterus

b. Uterus tampak membundar

c. Terlihat massa introitus

d. Tali pusat lebih menjulur

e. Pendarahan tiba-tiba dengan warna gelap

1. Observasi keadaan umum ibu dan tanda vital

2. Pengkajian jalan lahir

3. Mengkaji factor yang berkaitan dengan atonia

4. Pemberian utero tonika (k/p)

B. Diagnosa

a. Kurang efektifitas mengatasi masalah sehubungan dengan kurang informasi tentang kejadian

kala III

b. Perdarahan pervaginaan sehubungan dengan kontraksi uterus yang kurang adekuat

c. Resiko relaksasi uterus sehubungan dengan kandungh kemih panuh

d. Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan luka episiotomy

C. Intervensi

a. Observasi perdarahan, shock, dan tanda vital

b. Observasi bayi dan identifikasi

c. Kaji TFU
d. Identifikasi pengeluaran plasenta

e. Upayakan kontak ibu dan bayi

D. Implementasi

a. Lakukan pencegahan terhadap pendarahan, shock dan lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital

b. Lakukan pengkajian TFU untuk mengetahui persentasi dan posisi janin

c. Catat waktu lahir plasenta

d. Tempelkan bayi pada daerah dada ibu setelah bayi sudah keluar

E. Evaluasi

a. Pasien sudah mengerti informasi yang diberikan tentang kala III

b. Perdarahan bisa diatasi dengan baik

c. Rasa nyeri dan sakit berkurang

d. Kontak ibu dan bayi dapat terjalin

4. Kalla IV

A. Pengkajian

a. Kaji status fisiologis ibu

b. Kaji posisi dan tonus uteri

c. Kaji adanya perdarahan pervaginam

d. Kaji kondisi perineum

B. Diagnosa
a. Resiko tinggi injuri sehubungan dengan tonus uteri yang buruk dan perdarahan

b. Gangguan eliminasi urin sehubungan dengan haluaran/ anestesi regional

c. Deficit volume cairan dan eliminasi sehubungan denagn kurangnya intake oral, atonia, uteri,

laserasi

d. Nyeri sehubungan dengan trauma perineal

e. Fatigue sehubungan dengan proses persalinan

C. Intervensi

a. Cegah perdarahan

b. Identifikasi perdarahan karena perlukaan

c. Memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi

d. Mencegah penekanan kandung kemih

e. Membantu ibu mengenal pengalamannya

f. Mencatat/melaporkan adanya kelainan

g. Memberikan rasa nyaman dan istirahat cukup

h. Pastikan tidak ada sisa plasenta

i. Luka epis tidak ada hemotom

D. Implementasi

a. Kaji kelainan pada saat proses persalinan atau pada perlukaan

b. Beri cairan infuse untuk mencegah dehidrasi

c. Memberikan dukungan dan support pada ibu

d. Pastikan pasien mendapatkan istirahat yang cukup

E. Evaluasi

a. Perdarahan dapat dicegah dan luka dapat teratasi

b. Pasien dapar BAK dan BAB dengan baik

c. Kebutuhan cairan ibu terpenuhi

d. Kondisi ibu dan bayi baik

LAPORAN KASUS

I. PENGKAJIAN
A. Identitas klien
Nama klien : Ny. N
Umur : 25 Tahun
Suku/Bangsa : Buton
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Tantui

Nama Suami : Tn.R

Umur : 30Tahun
Suku /Bangsa : Buton
Agama : Islam
Pendidikan :SI
Pekerjaan : PNS
Alamat : Tantui

B. Alasan Masuk Rumah Sakit.

Klien masuk Rumah Sakit diantar keluarga melalui IGD dengan keluhan nyeri pinggang,
menjalar ke ari-ari sejak tadi pagi. Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan sejak jam 09.00
Wib.
C. Riwayat Kehamilan dan Persalinan: G3 P2 A0 H2
No Tgl/Bln/Thn Tempat Umur Jenis Jenis Ditolong Ket
partus Kehami Partus kelamin/BB
lan bayi
1. 2014 Rumah Sakit Cukup Normal Perempuan Bidan -
2. 2017 Rumah Sakit Cukup Normal Laki-laki Bidan -

D. Riwayat Psikososial
- Pandangan ibu dan keluarga terhadap kehamilan dan persalinan ini :
* Keluarga mengatakan menerima dan merasa senang dengan kehadiran Bayi.
- Pengelaman melahirkan sebelumnya :
* Klien partus spontan, Normal, Ketuban Jernih.
- Respon klien terhadap persalinan :
 Tenang : ya
 Depresi : ya
 Gelisah : ya
 Cemas : ya
 Takut tidak
 Tegang tidak
 Senang : ya
 Peka : ya
 Lelah : ya

- Interaksi dengan orang lain :

* Kllen berinteraksi Baik, karena kllen menerima keadaan Bayi.

- Pengetahuan ibu terhadap :

 Penggunaan orang pendukung :
*Kllen membutuhkan pendamping (suami/ orang tua)

 Teknik pernafasan / relaksasi :

* Penyebab kllen gelisah pernapasan menjadi tidak stabil (cepat dangkal ,P:30x/i).

E.Pemeriksaan Umum :
- Tanda-tanda vital : TD : 120/80 N :80 RR : 30 T :
36,3
- TB : 145 BB : 51 kg Peningkatan BB : 59 kg

- Palpasi Kandung Kemih :

*Kandung kemih terasa kosong.
- Haemorhoid :
*Tidak ada
- Edema :
*Tidak terdapat edema di kaki kanan dan kiri.
 - Varices :
*Tidak ada varises pada kedua kaki.
- Pola istirahat :
*Kllen istirahat dengan cukup
- Pola Nutrisi :
*Kllen selama Hamil nutrisi tercukupi.

E. Laporan Persalinan

KALA I :

1. Mulai persalinan : Tanggal 10/2/2019

2. Tanda dan gejala

-Rasa sakit adanya His yang datang lebih kuat, Sering dan teratur. ( durasi 10 menit, frekuensi 3x

-Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan kecil pada servik.

-Servik mulai membuka (dilatasi) dan mendatar.

3. Tanda-tanda Vital

TD : 130/70 P : 22 x/i

N : 76 x/i S : 36,8 C

4. Lama kala 1 : 4 jam

5. Keadaan Psikososial : Sedang.

6. Tindakan

- Memantau DJJ (bunyi DJJ 156x/m)

- Memantau Pembukaan / Periksa dalam ( pembukaan 3-10 cm )

7. Pengobatan

-Terpasang Infus RL 20 tts/i

-Antibiotik (cefixime) 1gr .Iv

-Dexametason 2 amp.
 KALA II :

Lama kala II 20 menit

1. Tanda dan gejala

- Ibu ingin meneran bersama dengan kontraksi

-Ibu merasakan peningkatan tekanan pada rektum/vagina

-Perenium terlihat menonjol

-Vulva Vagina dan sfinger membuka

-Peningkatan pengeluaran Lendir dan Darah.

2. Jelaskan upaya meneran

*Ibu ingin meneran bersamaan dengan kontraksi.

-Tindakan

* Dilakukan episiotomi.

CATATAN KELAHIRAN.

1.Bayi lahir jam :13.00 Wib

2.Nilai APGAR : 8/9

3.Tanda –tanda Vital

TD:120/80 P : 54 x/i BB : 2600 gram

N : 146 x/i S : 36,4 C PB : 47,5 cm

4.Pengobatan

-Inj.Neo K

-Tetes mata gentamicin

Kala III

 Lama Kala III :

 Lama kala III 10 menit

1.Tanda dan gejala.

-Perebuhan bentuk dan tinggi fundus uteri

-Tali pusat memanjang.

-Semburan darah mendadak dan singkat.

2.Plasenta lahir jam : 13.00

3.Cara lahir plasenta spontan

-Panjang tali pusat -Kelainan:Tidak ada

-Pengobatan Oxitacin lamp -Metargin

KALA IV

 Tanda-tanda Vital : TD:130/70 N:80x/i RR:20x/i T:36,6

 Mulai jam : 13.20 wib

 Keadaan Uterus : 2 jari dibawah pusat, kontaraksi baik dan keras

 Pendarahan ± 75 cc, Normal, Karekteristik encer

 Bonding ibu dan bayi : belum di lakukan pada 1 jam post partum

 Tindakan : -pantau TTV kllen

-pantau pendarahan kllen

-pantau tinggi fundus klien (3 jari dibawah proc. Xyphoideus)

-pantau kontaksi uteri

-pantau kantong kandung kemih.

F. Data Fokus

DS:

-Kllen mengatakan merasa letih dan mengantuk

 -Kllen mengatakan haus

-Kllen mengatakan ada cairan mengalir keluar dari kemaluan

-Kllen mengatakan nyeri pada area kemaluan

-Kllen mengatakan bokongnya terasa basah dan dingin

-Kllen mengatakan belum menyusui bayinya

DO :

-Kllen tampak lemah

-Kllen tampak terbaring ditempat tidur

-Mokosa mulut tampak kering

-Tampak ada cairan keluar dari kemaluan

-Kllen tampak gelisah

-Kllen tampak tidak nyaman dengan alas bokong basah

-Perinium kllen terlihat ada jahitan episiotomi basah

-Pengalas bokong kllen tampak basah dan kotor

-Kllen tampak belum ada menyusui bayinya

-Bayi tampak kehausan dan menangis

ANALISA DATA
ETIOLOGI MASALAH
No DATA

1. Ds : Gangguan rasa Persalinan

-Kllen mengatakan nyeri pada nyaman (nyeri)
kemaluan
-Kllen mengatakan ada cairan
mengalir dari kemaluan epsiotomi
-Kllen mengatakan bokong nya
tersa basah
 luka episiotomi
Do :
-Kllen tampak gelisah
-Kllen mengatakan nyeri saat ada
darah / urin keluar trauma jalan lahir
-tampak ada jahitan pada luka
episiotomi
-Tampak darah bercampur urin
keluar dari kemaluan
-TD:130/90 N:80x/i P:19x/i
S:36.8 C

2. Ds : Resiko Infeksi
Persalinan
-Kllen mengatakan nyeri pada area
kemaluan
-Kleen mengatakan ada cairan
keluar dari kemaluan Epsiotomi

-Kllen mengatakan bokongnya

terasa basah
Luka episiotomi
DO:
-Kllen tampak gelisah
-Tampak ada bekas jahitan
Luka epiostomi basah’ Trauma jalan lahir
-Pengalas bokong kllen tampak
basah dan kotor
-Tampak ada darah dan urine
keluar dari kemaluan kllen
3. Ds :
Persalinan
-Kllen mengatakan merasa letih Resiko Dehidrasi
(ngantuk)
 -Kllen mengatakan haus Mengedan
-Kllen mengatakan ada cairan
keluar dari kemaluan

DO: Keletihan
-Kllen tampak lemah
-Kllen tampak gelisah
-mokosa mulut tampak kering
-Kllen tampak kering
-Kllen tampak berbaring di tempat
tidur
-TD :130/80 N:80 x/i P: 19 x/i
S: 36,6 C

4. DS : Gangguan
Persalinan
-Kllen mengatakan merasa lemah proses laktasi
dan letih
Episiotomi
-Kllen mengatakan belum
menyusui bayinya.

DO: Mengedan

-Setelah persalinan kllen tampak

Belum ada menyusui bayinya
-Bayi tampak managis dan Keletihan
kehausan
C.INTERVENSI
NO DIAGNOS TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
A KH

1. Gangguan Tujuan : 1.Kaji lokasi dan skala 1. Dengan mengkaji

rasa -setelah di lakukan nyeri tingkat nyeri, kapan nyeri
nyaman tindakan 2.pantau TTV kllen /30 dirasakan oleh klien dapat
(nyeri) b/d keperawatan 3x 24 menit disajikan sebagai dasar
trauma jalan jam nyeri kllen 3.pantau kondisi luka dan pedoman dalam
lahir berkurang kllen merencanakan tindakan
KH: 4.pantau kontraksi uterus keperawatan selanjutnya.
-Klllen tampak 5.pantau tinggi fundus
tenang uteri 2. Dengan mengukur
-Luka kllen kering 6.ajarkan teknik relaksasi tanda-tanda vital dapat
-tidak ada tanda- nafas dalam diketahui secara dini
tanda infeksi 7.pantau kandung kemih. kemunduran atau
kemajuan keadaan klien.
3.

4.Mengidentifikasi
penyimpangan dan
kemajuan berdasarkan
involusi uteri.

5.

6. Dengan teknik nafas

dalam diharapkan
pemasukan oksigen ke
jaringan lancar dengan
harapan rasa nyeri dapat
berkurang.

Resiko 1.pantau TTV kllen/30

2. infeksi b/d menit 1.Mengidentifikasi
trauma jalan 2.kaji keadaan luka penyimpangan indikasi
lahir Tujuan : episiotomi kemajuan atau
 Setelah dilakukan 3.ganti pengalas bokong penyimpangan dari hasil
tindakan 4.bersihkan area luka yang diharapkan.
keperawatan infeksi 2. Dapat menunjukkan
tidak terjadi. trauma berlebihan pada
KH: jaringan perineal dan
-TTV batas normal terjadinya komplikasi yang
-luka episiotomi memerlukan evaluasi /
kering dan baik intervensi lanjut.

3.untuk pencegahan
infeksi nasokomial.

4.mencegah terjadinya
infeksi

3.
Resiko Tujuan : 1.pantau kebutuhan cairan 1. mencegah terjadinya
dehidrasi Setelah dilakukan kllen dehidrasi.
b/d tindakan 2.berikan cairan terapi
keletihan keperawatan.dehidr sesuai indikasi 2.
asi kllen teratasi 3.berikan cairan oral dan
parental 3. Cairan yang banyak
KH: 4.pantau out put cairan memperlunak veses
-kllen terlihat segar dan input cairan sehingga mencegah
-kllen tampak 5.pantau kondisi kandung komplikasi
tenang kemih kllen.
-mukosa bibir 4.Mengidentifikasi
lembab keseimbangan cairan
Turgor kulit bagus pasien secara adekuat dan
teratur

4. Gangguan Tujuan : 1.berikan bayi pada ibu 1.upaya bonding antara ibu
proses Setelah dilakukan untuk segera di susui dan bayi
laktasi b/d tindakan 2.kaji pengelaman
kelemahan keperawatan proses menyusui bayi 2. membantu dalam
dan laktasi berjalan 3.anjurkan ibu menyusui mengidentifikasi
keletihan lancar. bayi sering 1x2 jam kebutuhan saat ini agar
ibu KH: 4.anjurkan keluarga memberikan intervensi
-Asi ada keluar membantu ibu dalam yang tepat.
-payudara tidak menyusui.
bengkak 3. Agar nutrisi bayi
-nutrisi bayi terpenuhi
terpenuhi
4.untuk meningkatkan
koping keluarga.
C.INTERVENSI
NO DIAGNOS TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
A KH

1. Gangguan Tujuan : 1.Kaji lokasi dan1. Dengan mengkaji tingkat

rasa -setelah di lakukan skala nyeri nyeri, kapan nyeri dirasakan
nyaman tindakan 2.pantau TTV oleh klien dapat disajikan
(nyeri) b/d keperawatan 3x 24 kllen /30 menit sebagai dasar dan pedoman
trauma jalan jam nyeri kllen 3.pantau kondisi dalam merencanakan tindakan
lahir berkurang luka kllen keperawatan selanjutnya
KH: 4.pantau 2. Dengan mengukur tanda-
-Klllen tampak kontraksi uterus tanda vital dapat diketahui
tenang 5.ajarkan teknik secara dini kemunduran atau
-Luka kllen kering relaksasi nafas kemajuan keadaan klien.
-tidak ada tanda- dalam 3. agar tidak terjadi infeksi
tanda infeksi 4. Mengidentifikasi
penyimpangan dan kemajuan
berdasarkan involusi uteri.
5. Dengan teknik nafas dalam
diharapkan pemasukan oksigen
1.pantau TTV ke jaringan lancar dengan
kllen/30 menit harapan rasa nyeri dapat
2.kaji keadaan berkurang.
luka episiotomi
3.ganti pengalas
2. Resiko Tujuan : bokong
infeksi b/d Setelah dilakukan 4.bersihkan area
trauma jalan tindakan luka
lahir keperawatan infeksi 1.Mengidentifikasi
tidak terjadi. penyimpangan indikasi
KH: kemajuan atau penyimpangan
-TTV batas normal dari hasil yang diharapkan.
-luka episiotomi 2. Dapat menunjukkan trauma
kering dan baik berlebihan pada jaringan
1.pantau perineal dan terjadinya
kebutuhan cairan komplikasi yang memerlukan
kllen evaluasi / intervensi lanjut.
2.berikan cairan
oral dan parental 3.untuk pencegahan infeksi
3.pantau out put nasokomial.
cairan dan input
cairan 4.mencegah terjadinya infeksi
3. Resiko Tujuan :
dehidrasi Setelah dilakukan
b/d tindakan
keletihan keperawatan.dehidr 1. mencegah terjadinya
pendarahan. asi kllen teratasi dehidrasi.
2. Cairan yang banyak
KH: 1.berikan bayi memperlunak veses sehingga
-kllen terlihat segar pada ibu untuk mencegah komplikasi
-kllen tampak segera di susui 3.Mengidentifikasi
tenang 2.kaji keseimbangan cairan pasien
-mukosa bibir pengelaman secara adekuat dan teratur
lembab menyusui bayi
Turgor kulit bagus 3.anjurkan
keluarga
membantu ibu
dalam menyusui.

4.
Gangguan Tujuan :
proses Setelah dilakukan
laktasi b/d tindakan
kelemahan keperawatan proses
dan laktasi berjalan
keletihan lancar.
ibu KH:
-Asi ada keluar
-payudara tidak
bengkak
-nutrisi bayi
terpenuhi

1.agar terjalin hubungan dekat

ibu dan bayi
2. membantu dalam
mengidentifikasi kebutuhan
saat ini agar memberikan
intervensi yang tepat.
3.untuk meningkatkan koping
keluarga.
 IMPLEMENTASI

N Hari / Diagno
Implementasi Evaluasi
o Tanggal sa
1 Kamis DX 1 1.melakukan pengkajian
10.2.201 lokasi nyeri dari skala S: kllen mengatakan nyeri
9 nyeri pada kemaluan berkurang.
2.memantau TTV kllen / -cairan masi ada keluar
30 menit selama 2 jam dari kemaluan sedikit-
pertama sedikit.
3.memantau kondisi luka O: lokasi nyeri pada area
perinium kllen perineum skla 4.
4.membantu kontraksi -TTV . 13.15.wib
uterus kllen TD: 130/90. N : 80 x/i
5.memantau TFU kllen P :19x/i S: 36,6 C
6.mengajarkan teknik 13.20 wib
nafas dalam TD : 120/70, N :85 x/i
7.memantau kandung P :20 x/i S:36,6 C
kemih kllen 13.45 wib
TD :120/80 , N: 85 x/i P :
20 x/i
S :36,6 C
14.00
TD :120/70 N: 88 x/i
P:21 x/i
S : 36,5 C
-kondisi luka baik
-kontraksi uterus baik dan
keras
-TFU 2 jari dibawah pusat
 -kllen mampu melakukan
teknik nafas dalam.
-kandung kemih kllen
kosong.
-kllen sebelumnya sudah
BAK.

A: Dx : 1 Teratasi.

P: Intervensi
-pantau TTV lanjut 1 /jam
-pantau kontraksi uterus.
-pantau kandung kemih.

S : kllen mengatakan
DX 2 1.memantau TTV kllen/ merasa nyaman setelah
30 menit 2 jam pengalas diganti
2.mengatasi keadaan O : TTV . 13.15.wib
luka episiotomi TD: 130/90. N : 80 x/i
3.mengganti penggalas P :19x/i S: 36,6 C
bokong kllen. 13.20 wib
4.membersihkan area TD : 120/70, N :85 x/i
luka kllen P :20 x/i S:36,6 C
13.45 wib
TD :120/80 , N: 85 x/i P :
20 x/i
S :36,6 C
 14.00
TD :120/70 N: 88 x/i
P:21 x/i
S : 36,5 C
-pendarahan ± 75 cc
-kondisi luka baik dan
bersih
-penggalas kllen baru di
ganti

A: masalah 2 teratasi

P :Intervensi
- TTV /1 jam lanjut
-kllen stop dipindahkan.
DX 3 1.memantau kebutuhan S : - kllen mengatakan
cairan kllen
letihnya berkurang dan
2.memberikan therapi
cairan kllen tidak haus lagi.
3.memberikan kllen
minum
4.memantau input dan O : klien butuh minum
output cairan kllen
-klien di berikan therapi
5.memantau kandung
kemih klien cairan
RL drip oksitosin ½ amp
20 Tts/i
-kllen di berikan minum
air putih dan teh
-input ± 1800 ml/cc. Out
put ± 500 cc
-kandung kemih kllen
sudah kosong
A :masalah teratasi sebagian

P :Intervensi :
-therapi cairan RL lanjut
-berikan minum oral lanjut
-pantau minum oral lanjut
-pantau input dan out put
lanjut.
-pantau kondisi kandung
kemih
Lanjut.
Dx 4

1.memberikan bayi pada

ibu untuk segera di susui

2.mengkaji pengelaman
S: kllen mengatakan
ibu menyusui
sudah tidak letih lagi dan
3.menganjurkan ibu
suaminya sudah ada untuk
menyusui bayinya 1x 2
jam membantunya menyusui.

4.menganjurkan suami
kllen membantu kllen O: bayi sudah di bantu
dalam menyusui bayinya.
pada kllen untuk di susui
-kllen sudah punya
pengelaman menyusui
sebelumnya karena ini
merupakan anak ke 3
-kllen dan keluarga
menerima saran petugas
menyusui bayi 1x/2 jam

A : masalah teratasi

P : intervensi 1-4 de
hentikan.