TUGAS KEPERAWATAN MATERNITAS

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL CARE

Disusun oleh:
KELOMPOK I
1. MARTA K OHOILEDWARIN : NS2014901092
2. MEDIA BRIGITA M T : NS2014901094
3. METI PATIUNG : NS2014901098
4. MULYA KURNIA : NS2014901104
5. PAUL HENDRIK IMBIRI : NS2014901115

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STELLA MARI MAKASSAR

2020/2021
Konsep Dasar Medis

A. Pengertian

Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari
rahim ibu. Persalinan dianggap normal jika proses yang terjadi pada kehamilan
cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai penyulit. Persalinan adalah
proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup kedunia luar dari rahim
melalui jalan lahir / dengan jalan lain.
B. Etiologi

Teori penyebab persalinan

Penyebab terjadinya persalinan adalah :

1. Teori penurunan hormon

1 – 2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormon

progesteron dan esterogen. Progesteron bekerja sebagai penenang otot–
otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah
sehingga timbul his bila kadar progesteron turun.
2. Teori prostaglandine.

Adanya prostaglandine yang dihasilkan oleh desidua merangsang

terjadinya kontraksi yang menyebabkan peristiwa persalinan.
3. Teori oksitosin.

Pelepasan prostaglandine ini disertai dengan pelepasan oksitosin dari

glandula pituitaria posterior. Dilatasi segmen uterus bagian bawah pada akhir
kehamilan juga dipercaya merangsang pelepasan oksitosin yang dapat
merangsang kontraksi uterus.
4. Teori distensi rahim.

Pembesaran dan perenggangann rahim oleh isi rahim yang semakin

membesar menyebabkan terjadinya iskemia otot rahim sehingga sirkulasi
utero plasenta terganggu dan menyebabkan terjadinya peristiwa persalinan
C. Tanda-tanda terjadinya persalinan

a. Lightening / settling / dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas

panggul. Pada primigravida terjadi saat 4–6 minggu terakhir kehamilan,
sedangkan pada multigravida terjadi saat partus mulai.
b. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
c. Perasaan sering atau susah kencing (polakisuria), karena kandung kemih
tertekan oleh bagian terbawah janin.
d. Perasaan sakit perut dan dipinggang karena kontraksi lemah dari uterus.

e. Serviks menjadi lebih lembek dan mulai mendatar, sekresinyapun akan

bertambah bisa bercampur darah
f. Terjadinya his persalinan yang bersifat :

1. Pinggang terasa sakit dan menjalar kedepan.

2. sifatnya teratur, interval semakin pendek dan kekuatanya semakin besar.

3. semakin ibu beraktivitas kekuatan his akan semakin besar.

g. Pengeluaran lendir dan darah (bloody show) yang lebih banyak karena
robekan kecil pada serviks.
h. Pengeluaran cairan yang terjadi pada beberapa kasus ketuban pecah, dan
dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu
24 jam kemudian.
i. Pada pemeriksaan dalam serviks telah mendatar dan pembukaan telah ada

Mekanisme persalinan

Posisi dorso ketika janin bereaksi dalam persentase vertes setelah gerakan
tersebut
1. Egament

Ketika diameter hiperaktal kepala janin telah melalui pintu atas panggul

2. Penurunan kepala

Penurunan kepala lengkap terjadi selama persalinan. Oleh karena itu

keduanya diperlukan untuk terjadi bersama dengan mekanisme lainnya.
3. Fleksi rotasi Interna

Hal yang sangat penting untuk penurunan lebih lanjut. Melalui penurunan ini
diameter sub. Oksipital laregimatika yang lebih kecil digantikan dengan
diameter kepala janin tidak dalam keadaan fleksi sempurna atau tidak dalam
keadaan beberapa derajat eksterm
4. Rotasi interna

Diameter anteroposterior/kepala janin sejajar dengan diameter

anteroposterior pelvis ibu
5. Kepala dipegang dengan sedemikian rupa sehingga dengan kedua tangan
menarik ruam untuk melahirkan bahu depan, ditarik ke arah atas untuk
melahirkan bahu belakang, setelah kedua tangan lahir ketiak dinaikkan untuk
melahirkan sisa badan bayi.
6. Setelah bayi lahir, seluruh jalan napas dibersihkan dengan menghisap lendir
sehingga bayi bisa bernapas dengan baik dan menangis
7. Pemotongan tali pusat

8. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya

9. Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan katerisasi

kandung kemih dan menjahit luka spontan.
Fase persalinan

a. Kala I (pembukaan serviks).

Kala I berlangsung antara pembukaan nol sampai pembukaan lengkap (10

cm), terdapat 2 fase pada kala I yaitu:
1. Fase laten.

Tahap awal persalinan ini dimulai begitu sudah ada pembukaan leher
rahim. His mulai teratur, muncul rasa sakit yang perlahan makin nyeri dan
sering serta makin lama, sejak pembukaan 0cm–3cm umumnya berjalan
lambat. Fase laten terjadi ± 8 jam
2. Fase aktif

Pada fase ini tahap awal pembukaan 4 cm – 10 cm. Pada fase ini bagian
terendah bayi (biasanya kepala) mulai turun kepanggul dan ibu mulai
merasakan desakan untuk mengejan. Fase ini dibagi menjadi 3 sub fase:
1) Fase akseleratif (pembukaan menjadi 4 cm).

2) Fase dilatasi maksimal (pembukaan menjadi 9 cm).

3) Fase deselerasi (pembukaan menjadi 10 cm)

b. Kala II (Pengeluaran janin)

Pada kala ini his terkoordinir, kuat, cepat, dan lebih lama ± 2 – 3 menit sekali.
Kepala janin mulai turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan
pada otot–otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa
mengedan. Karena tekanan pada rectum ibu merasa seperti mau BAB
dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan,
vulva membuka dan perineum meregang. Pada ibu primigravida dianjurkan
melakukan episiotomi agar tidak terjadi robekan (rupture uteri). Dengan his
mengejan yang terpimpin akan lahirlah kepala diikuti oleh seluruh badan
janin. Kala II pada primigravida terjadi selama ± 1½ - 2 jam, sedangkan pada
multigravida ± ½ - 1 jam.
c. Kala III (Pengeluaran plasenta)
 Pada kala ini uterus akan teraba keras dengan tinggi fundus uteri setinggi
pusat. 5 – 30 menit setelah bayi lahir rahim akan berkotraksi dan ibu akan
merasakan sakit, rasa sakit ini menandakan lepasnya plasenta dari
perlekatanya dirahim. Dalam waktu 1 – 5 menit seluruh plasenta terlepas,
terdorong kedalam vagina dan akan keluar dengan spontan atau dengan
sedikit dorongan dari atas simfisis pubis atau fundus uteri. Pengeluaran
plasenta disertai dengan pengeluaran darah ± 100 – 200 cc. Setelah itu
plasenta akan diperiksa guna memastikan apakah plasenta sudah lengkap
(jika masih ada jaringan plasenta yang tertinggal dalam rahim dapat terjadi
perdarahan). Pada primigravida kala III terjadi ±½ jam, pada multigravida ±¼
jam.
d. Kala IV (Pengawasan)

Dilakukan selama 1 – 2 jam setelah persalinan dan pengeluaran plasenta.

Tujuanya adalah untuk mengawasi kondisi ibu terutama terhadap bahaya
pendarahan post partum. Lama proses persalinan pada primigravida 14,5
jam, sedangkan pada multigravida 7,5 jam.
Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan

a. Power (kekuatan yang mendorong janin keluar).

Power pertama pada persalinan adalah kekuatan yang dihasilkan kontraksi

otot rahim yang terjadi diluar kesadaran. Power terdiri dari 2 faktor, yaitu :
1. His (kontraksi otot rahim pada persalinan).

2. Tenaga mengejan.

Adanya kontraksi otot dinding perut maka menyebabkan peningkatan

tekanan intra abdominal (serupa tenaga mengejan sewaktu BAB namun
lebih kuat). Setelah kepala sampai pada dasar panggul timbul suatu
reflek pasien menutup glotisnya, mengkontraksikan otot–otot perutnya
dan menekan diafragma kebawah. Hal ini berhasil bila pembukaan sudah
lengkap dan efektif sewaktu ada kontraksi.
b. Passage (jalan lahir).

Meliputi jalan lahir keras (rongga pelvis) dan jalan lahir lunak (serviks dan
vagina).
c. Passanger (janin).

Letak janin yaitu hubungan antara sumbu panjang ibu dan sumbu panjang
janin, dimana janin bisa melintang atau memanjang. Presentasi yaitu bagian
 terendah janin yang berada di pintu atas panggul yang dapat berupa kepala,
bokong, bahu atau muka.
d. Psikologi.

Apabila ibu hamil mengalami stress psikologis, janin dan ibu akan mengalami
kondisi yang tidak baik, karena saat stress dapat menyebabkan disekresinya
epineprin yang dapat menghambat aktifitas miometrial sehingga
mengakibatkan tidak terkoordinasinya aktivitas uterus. Agar tidak terjadi hal
tersebut sang calon ibu harus diberikan support dan dukungan, karena
berdasarkan penelitian bahwa support emosional dan fisik mempunyai
hubungan signifikan dalam mempercepat persalinan.
D. Pemeriksaan penunjang

1. Leukosit

Nilai total saat tidak hamil 4.500-10.000/mm³. Saat hamil 5.500-15.000/mm³.

Apabila terjadi peningkatan jumlah menandakan adanya infeksi.
2. Hemoglobin dan hematocrit

Mengukur konsentrasi sel-sel darah dan menggambarkan kehilangan darah

dan anemia. Nilai normal Hb (12-16 g/dl) dan Ht (42-47%).

E. Tindakan Umum
1. Kala I
Kala I adalah suatu kala dimana dimulai dari timbulnya his sampai
pembukaan lengkap. Asuhan yang dapat dilakukan pada ibu adalah:
a. Memberikan dukungan emosional.
b. Pendampingan anggota keluarga selama proses persalinan sampai
kelahiran bayinya.
c. Menghargai keinginan ibu untuk memilih pendamping selama persalinan.
d. Peran aktif anggota keluarga selama persalinan dengan cara:
1) Mengucapkan kata-kata yang membesarkan hati dan memuji ibu.
2) Membantu ibu bernafas dengan benar saat kontraksi.
3) Melakukan massage pada tubuh ibu dengan lembut.
4) Menyeka wajah ibu dengan lembut menggunakan kain.
5) Menciptakan suasana kekeluargaan dan rasa aman.
e. Mengatur posisi ibu sehingga terasa nyaman.
f. Memberikan cairan nutrisi dan hidrasi – memberikan kecukupan energi dan
mencegah dehidrasi. Oleh karena dehidrasi menyebabkan kontraksi tidak
teratur dan kurang efektif.
 g. Memberikan keleluasaan untuk menggunakan kamar mandi secara
teratur dan spontan – Kandung kemih penuh menyebabkan gangguan
kemajuan persalinan dan menghambat turunnya kepala; menyebabkan ibu
tidak nyaman; meningkatkan resiko perdarahan pasca persalinan;
mengganggu penatalaksanaan distosia bahu; meningkatkan resiko infeksi
saluran kemih pasca persalinan.
h. Pencegahan infeksi – Tujuan dari pencegahan infeksi adalah untuk
mewujudkan persalinan yang bersih dan aman bagi ibu dan bayi;
menurunkan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi baru lahir.

2. Kala II

Kala II adalah kala dimana dimulai dari pembukaan lengkap serviks sampai
keluarnya bayi. Asuhan yang dapat dilakukan pada ibu adalah:
a. Pendampingan ibu selama proses persalinan sampai kelahiran bayinya
oleh suami dan anggota keluarga yang lain.
b. Keterlibatan anggota keluarga dalam memberikan asuhan antara lain:
1) Membantu ibu untuk berganti posisi.
2) Melakukan rangsangan taktil.
3) Memberikan makanandan minuman.
4) Menjadi teman bicara/pendengar yang baik.
5) Memberikan dukungan dan semangat selama persalinan sampai
kelahiran bayinya.
c. Keterlibatan penolong persalinan selama proses persalinan & kelahiran –
dengan:
1) Memberikan dukungan dan semangat kepada ibu dan keluarga.
2) Menjelaskan tahapan dan kemajuan persalinan.
3) Melakukan pendampingan selama proses persalinan dan kelahiran.
d. Membuat hati ibu merasa tenteram selama kala II persalinan – dengan
cara memberikan bimbingan dan menawarkan bantuan kepada ibu.
e. Menganjurkan ibu meneran bila ada dorongan kuat dan spontan umtuk
meneran dengan cara memberikan kesempatan istirahat sewaktu tidak
ada his.
f. Mencukupi asupan makan dan minum selama kala II.
g. Memberikan rasa aman dan nyaman dengan cara:
1) Mengurangi perasaan tegang.
2) Membantu kelancaran proses persalinan dan kelahiran bayi.
 3) Memberikan penjelasan tentang cara dan tujuan setiap tindakan
penolong.
4) Menjawab pertanyaan ibu.
5) Menjelaskan apa yang dialami ibu dan
bayinya.
6) Memberitahu hasil pemeriksaan.
h. Pencegahan infeksi pada kala II dengan membersihkan vulva dan
perineum ibu.
i. Membantu ibu mengosongkan kandung kemih secara spontan.

3. Kala III
Kala III adalah kala dimana dimulai dari keluarnya bayi sampai plasenta
lahir. Asuhan yang dapat dilakukan pada ibu adalah:
a. Memberikan kesempatan kepada ibu untuk memeluk bayinya dan menyusui
segera.
b. Memberitahu setiap tindakan yang akan dilakukan.
c. Pencegahan infeksi pada kala III.
d. Memantau keadaan ibu (tanda vital, kontraksi, perdarahan).
e. Melakukan kolaborasi/rujukan bila terjadi kegawatdaruratan.
f. Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan hidrasi.
g. Memberikan motivasi dan pendampingan selama kala III.

4. Kala IV
Kala IV adalah kala dimana 1-2 jam setelah lahirnya plasenta. Asuhan yang
dapat dilakukan pada ibu adalah:
a. Memastikan tanda vital, kontraksi uterus, perdarahan dalam keadaan
normal.
b. Membantu ibu untuk berkemih.
c. Mengajarkan ibu dan keluarganya tentang cara menilai kontraksi dan
melakukan massase uterus.
d. Menyelesaikan asuhan awal bagi bayi baru lahir.
e. Mengajarkan ibu dan keluarganya ttg tanda-tanda bahaya post partum
seperti perdarahan, demam, bau busuk dari vagina, pusing, lemas,
penyulit dalam menyusuibayinya dan terjadi kontraksi hebat.
f. Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan hidrasi.
g. Pendampingan pada ibu selama kala IV.
h. Nutrisi dan dukungan emosional.
 Konsep Dasar Keperawatan

A. Pengkajian

Adapun pengkajian khusus dari Asuhan keperawatan Intra natal care (INC),
sebagai berikut;
1) Kala I

a) Integritas Ego

Klien tampak cemas/tenang

b) Nyeru atau tidaknyamanan

Kontraksi reguler, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan

c) Seksualitas

Serviks dilatasi 0-4 cm mungkin ada lencir merah mudah kecoklatan, atau
terdiri flek lendir
2) Kala II

a) Aktivitas/ istirahat

Melaporkan keletihan, melaporkan ketidakmampuan dengan sendiri/teknik

relaksasi, lingkaran hitam dibawah mata
b) Sirkulasi
 Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg

c) Intergitas Ego

Dapat merasakan kehilangan kontrol/sebaliknya

d) Eliminasi

Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih

e) Nyeri/ ketidaknyamanan

Dapat merintih, menangis selama kontraksi, melaporkan rasa terbakar,

kaki dapt gemeter selama upaya persalinan,kontraksi uterus kuat terjdi 1,3-
2 menit
f) Pernapsan

Peningkatan frekuensi pernapasan

g) Reprodukasi

Serviks dilatasi penuh (10 cm), peningkatan perdarahan pervagina,

membran mungkin rupture bila masih utu, peningkatan pengeluara cairan
amoion selama kontraksi
3) Kala III

a) Aktifitas/istirahat

Klien tampak senang dan keletihan

b) Sirkulasi

Teknan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali

normal dengan cepat, hipotensi akibat analgetik dan anastesi, nadi
membaik
c) Seksualitas

Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas, tali pusat
memnjang pada vagina
4) Kala IV

a) Aktivitas

Dapat tampak berenergi atau kelelahan

b) Sirkulasi

Nadi biasanya lamabt sampai (50-70x/m) TD bervariasi mungkin lebih

rendah pada respon terhadap analgesik/anastesi, atau meningkat pada
 respon pemberian oksitosin atau tidak, edema, kehilangan darah selama
persalinan 400-500 cc untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk
kelahiran sc
c) Integritas Ego
 Kecewa, rasa takuut mengenai kondisi bayi, bahagia

d) Eliminasi

Hemoroid, kadnung kemih, terada diatas simfisis pubis

e) Mekanisme cairan
Mengeluh haus dan lapar
f) Neurosensori

Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi

spinal
g) Nyeri/ ketidaknyamanan

Melaporkan nyeri, misalnya oleh karena traua jaringan atau perbaikan

episiotomi, knadung kemih penuh, perasaan dingin atai otot tremor
h) Keamanan

Peningkatan suhu tubuh

i) Seksualitas

Fundus keras konraksi pada garid tengha terselatk setinggi

umbulikus,edema, okimosisi, strie mungkin pada abdomen, paha dan
payudara
B. Diagnosa keperawatan

Kala I:

1. Kesiapan persalinan (D.0070)

2. Nyeri melahirkan b/d dilatasi serviks (D.0079)

3. Keletihan b/d kondisi fisiologis (kehamilan)

4. Ansietas b/d krisis situasional (D.0080)

5. Risiko perdarahan dengan faktor risiko faktor risiko komplikasi pasca

persalinan (mis. atonio uterus, retensi plasenta) (D.0012)
6. Risiko ketidakseimbangan cairan dengan faktor risiko trauma/perdarahan
(D.0036)
Kala II:

1. Keletihan b/d kondisi fisiologis (kehamilan)

2. Nyeri melahirkan b/d pengeluaran janin (D.0079)

3. Risiko infeksi dengan faktor risiko ketidakedekiatan pertahan tubuh primer:

 kerusakan integritas kulit (D.0142)
4. Gangguan integritas kulit/jaringan b/d perubahan sirkulasi(D.0192)
Kala III
1. Risiko cedera pada ibu dengan faktor risiko persalinan lama kal I,II,III (D.0137)
 2. Nyeri melahirkan b/d dilatasi serviks (D.0079)

3. Hipovolemia dengan faktor risiko kehilangan cairan secara aktif

(D.0023) Kala IV:
1. Risiko cedera pada ibu dengan faktor risiko persalinan lama kal I,II,III (D.0137

2. Nyeri melahirkan b/d dilatasi serviks (D.0079)

3. Hipovolemia dengan faktor risiko kehilangan cairan secara aktif (D.0023)

4. Risiko perdarahan dengan faktor risiko faktor risiko komplikasi pasca

persalinan (mis. atonio uterus, retensi plasenta) (D.0012
C. Intervensi keperawatan

Kala I

1.Kesiapan persalinan (D.0070)

SLKI:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x.. jam maka Status antepartum
pasien membaik : (l.07059) dan tingkat pengetahuan meningkat (L.12111)
Perilaku sesuai anjuran meningkat
SIKI :

Edukasi persalinaan :(I.12437)

1. Identifikasi pemahaman ibu tetang persalinan

2. Berikan kesempatan untuk betanya

3. Jelaskan metode persalinan yang ibu inginkan

4. Ajarkn teknik relakasasi untuk meredahkan kecemasan

dan ketidaknyamanan persalinan
5. Kolaborasi pemberian obat sesuai kebutuhan pasien

2. Nyeri melahirkan b/d dilatasi serviks (D.0079)

SLKI: Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x.. jam maka status

intrapartum membaik, dengan kriteria hasil:
a. Perdarahan vagina menurun

b. Nyeri dengan kontraksi menurun

c. Frekuensi kontraksi uterus

membaik SIKI:
Manajemen nyeri (I.08238)

a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

b. Identifikasi skala nyeri

c. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

d. Jelaskan strategi meredakan nyeri

 e. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Perawatan kenyamanan (I.08245)

a. Identifikasi gejala tidak menyenangkan (misalnya nyeri, gatal, sesak)

b. Berikan posisi yang nyaman

c. Berikan kompres dingin dan hangat

d. Berikan pijatan

e. Dukung keluarga dan pengasuh terliabt dalam terapi/pengobatan

f. Ajarkan latihan pernapsan

g. Kolaborasi dnegan pemberian obat

3. Keletihan b/d kondisi fisiologis (kehamilan)

SLKI: Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x.. jam maka tingkat keletihan
menurun, dengan kriteria hasil:
a. Tenaga meningkat

b. Kemampuan melakukan aktivitas rutin meningkat

SIKI:.
Manajemen energi (I.05178)

a. Monitor kelelahan fisik dan emosional

b. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus

c. Anjurkan tirah baring

d. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.

4. Ansietas b/d krisis situasional (D.0080)

SLKI: Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x.. jam maka tingkat ansietas
menurun dan harga diri meningkat, dengan kriteria hasil:
a. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun

b. Perilaku gelisah menurun

SIKI :
Dukungan emosional (I.09256)

a. Identifikasi fungsi marah, frutasi dan amuk bagi pasien

b. Fasilitasi untuk mengungkapkan perasaan cemas, marah, atau sedih

c. Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan (merangkul, menepuk-

 nepuk).
d. Tetap bersama psaien dan pastikan keamanan selama ansietas, jika perlu

e. Rujuk untuk konseling, jika perlu

Terapi relaksasi (I.09326)

a. Monitor respon pasien terhadap terapi relaksasi

 b. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan
dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan.
c. Anjurkan posisi yang nyaman

d. Demontrasikan dan latih teknik relaksasi (misal. napas dalam, peregangan

atau imajinasi terbimbing).
5. Risiko perdarahan dengan faktor risiko komplikasi pasca persalinan (mis.
atonio uterus, retensi plasenta) (D.0012)
SLKI: Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x.. jam maka tingkat
perdarahan menurun, dengan kriteria hasil:
a. Perdarahan vagina menurun

b. Haemoglobin dan hematokir meningkat

SIKI:
Pencegahan perdarahan (I.02067)

a. Monitor tanda dan gejala perdaraha

b. Monitor nilai hematokrit/haemoglobin sebelum dan setelah kehilangandarah

c. Monitor tanda-tamda vital ortostatik

d. Pertahankan bed rest selama perdarahan

e. Hindari pengukuran suhu rektal

f. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan

g. Kolaborasi pemberian produk darah

Perawatan persalinan (I.07227)
a. Identifikasi kondisi persalinan

b. Monitor kondisi fisik dan psikologis pasien

c. Monitor kesejahteraan janin (gerak janin 10x dalam 12 jam) secara

berkelanjutan (DJJ dan volume air ketuban).
d. Monitor tanda-tanda persalinan

e. Monitor tingkat nyeri selama persalinan

f. Berikan metode alternative penghilang rasa sakit (pijat, aromaterapi,

hypnosis)
g. Jelaskan prosedur pertolongan persalinan

h. Ajarkan teknik relaksasi

i. Ajarkan ibu cara mengenali tanda-tanda persalinan

 j. Ajarkan ibu mengenali tanda bahaya persalinan.

6. Risiko ketidakseimbangan cairan dengan faktor risiko trauma/perdarahan

(D.0036)
 SLKI: Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x.. jam maka keseimbangan
cairan membaik, dengan kriteria hasil:
a. Asupan cairan meningkat

b. Dehidrasi menurun

c. Membrane mukosa membaik

SIKI:
Manajemen cairan (I.03098)

a. Monitor status hidrasi (frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian

kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah).
b. Monitor status hemodinamik

c. Catat intake-output dan hitung balance cairan 24 jam

d. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan

e. Berikan cairan intravena, jika perlu

f. Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu

Kala II:

1. Keletihan b/d kondisi fisiologis (kehamilan)

SLKI: Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x.. jam maka tingkat keletihan
menurun, dengan kriteria hasil:
a. Tenaga meningkat

b. Kemampuan melakukan aktivitas rutin meningkat

SIKI:.
Manajemen energi (I.05178)

a. Monitor kelelahan fisik dan emosional

b. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus

c. Anjurkan tirah baring

d. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.

2. Nyeri melahirkan b/d pengeluaran janin (D.0079)

SLKI: Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x.. jam maka status

intrapartum membaik, dengan kriteria hasil:
a. Perdarahan vagina menurun

b. Nyeri dengan kontraksi menurun

c. Frekuensi kontraksi uterus
membaik SIKI:
Manajemen nyeri (I.08238)

a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

 b. Identifikasi skala nyeri

c. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

d. Jelaskan strategi meredakan nyeri

e. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Perawatan kenyamanan (I.08245)

a. Identifikasi gejala tidak menyenangkan (misalnya nyeri, gatal, sesak)

b. Berikan posisi yang nyaman

c. Berikan kompres dingin dan hangat

d. Berikan pijatan

e. Dukung keluarga dan pengasuh terliabt dalam terapi/pengobatan

f. Ajarkan latihan pernapsan

g. Kolaborasi dnegan pemberian obat

3. Risiko infeksi dengan faktor risiko ketidakedekiatan pertahan tubuh primer:

kerusakan integritas kulit (D.0142)
SLKI: Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x.. jam maka tingkat infeksi
menurun, dengan kriteria hasil:
a. Demam menurun

b. Kemerahan menurun

c. Nyeri menurun
SIKI:
Pencegahan perineum (I.07226)

a. Inspeksi insisi atau ribekan perineum

b. Fasilitasi dalam membersihkan perineum

c. Berikan posisi yang nyaman

d. Ajarkan pasien dan keluarga mengobservasi tanda abnormal

pada perineum (mis. Infeksi, kemerahan, pengeluaran cairan
abnormal)
e. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu

4. Gangguan integritas kulit/jaringan b/d perubahan sirkulasi(D.0192)

SLKI: Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x.. jam maka integritas kulit
dan jaringan meningkat, dengan kriteria hasil:
a. Kerusakan jaringan menurun

b. Kerusakan lapisan kulit menurun

c. Nyeri menurun
SIKI:
Perawatan luka (I.06202)
 a. Monitor karakteristik luka

b. Monitor tanda-tanda infeksi

c. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka

d. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien

e. Berikan suplemen vitamin dan mineral (vitamin A, vitamin C, zinc, asam

amino), sesuai indikasi.
f. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

g. Anjrukan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein

h. Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu.

Kala III

1. Risiko cedera pada ibu dengan faktor risiko persalinan lama kal I,II,III (D.0137)
SLKI: Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x.. jam maka tingkat cedera
menurun, dengan kriteria hasil:
a. Perdarahan menurun

b. Ketegangan otot menurun

SIKI:
Perawatan persalinan risiko tinggi (I.07228)

a. Identifikasi kondisi umum pasien

b. Monitor tanda-tanda vital

c. Monitor denyut jantung janin

d. Siapkan peralatan yang sesuai termasuk monitor janin, ultrasound, mesin

anastesi, persediaan resusitasi neonatal, forceps, dan penghangat bayi
ekstra).
e. Dukung orang terdekat mendampingi pasien

f. Dokumentasikan prosedur

g. Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan

h. Kolaborasi pemberian anastesi maternal, sesuai kebutuhan.

2. Nyeri melahirkan b/d dilatasi serviks (D.0079)

SLKI: Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x.. jam maka status

intrapartum membaik, dengan kriteria hasil:
d. Perdarahan vagina menurun
e. Nyeri dengan kontraksi menurun

f. Frekuensi kontraksi uterus

membaik SIKI:
Manajemen nyeri (I.08238)
 f. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

g. Identifikasi skala nyeri

h. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

i. Jelaskan strategi meredakan nyeri

j. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Perawatan kenyamanan (I.08245)

h. Identifikasi gejala tidak menyenangkan (misalnya nyeri, gatal, sesak)

i. Berikan posisi yang nyaman

j. Berikan kompres dingin dan hangat

k. Berikan pijatan

l. Dukung keluarga dan pengasuh terliabt dalam terapi/pengobatan

m.Ajarkan latihan pernapsan

n. Kolaborasi dnegan pemberian obat

3. Hipovolemia dengan faktor risiko kehilangan cairan secara aktif (D.0023)

SLKI: Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x.. jam maka status cairan
membaik, dengan kriteria hasil:
a. Turgor kulit meningkat

b. Output urine meningkat

c. Membran mukosa membaik

SIKI:
Manajemen hipovolemia (I.03116)

a. Periksa tanda dan gejala hipovolemia

b. Monitor intake dan output cairan

c. Hitung kebutuhan cairan

d. Berikan asupan cairan oral

e. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

f. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (NaCL, RL)

g. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (glukosa 2,5%, NaCL 0,4%)

h. Kolaborasi pemberian produk darah

Kala IV:
1. Hipovolemia dengan faktor risiko kehilangan cairan secara aktif (D.0023)
SLKI: Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x.. jam maka status cairan
membaik, dengan kriteria hasil:
a. Turgor kulit meningkat

b. Output urine meningkat

 c. Membran mukosa membaik
SIKI:
Manajemen hipovolemia (I.03116)

a. Periksa tanda dan gejala hipovolemia

b. Monitor intake dan output cairan

c. Hitung kebutuhan cairan

d. Berikan asupan cairan oral

e. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

f. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (NaCL, RL)

g. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (glukosa 2,5%, NaCL 0,4%)

h. Kolaborasi pemberian produk darah

2. Risiko cedera pada ibu dengan faktor risiko persalinan lama kal I,II,III

SLKI: Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x.. jam maka tingkat cedera
menurun, dengan kriteria hasil:
a. Perdarahan menurun

b. Ketegangan otot menurun

SIKI:
Perawatan persalinan risiko tinggi (I.07228)

a. Identifikasi kondisi umum pasien

b. Monitor tanda-tanda vital

c. Monitor denyut jantung janin

d. Siapkan peralatan yang sesuai termasuk monitor janin, ultrasound, mesin

anastesi, persediaan resusitasi neonatal, forceps, dan penghangat bayi
ekstra).
e. Dukung orang terdekat mendampingi pasien

f. Dokumentasikan prosedur

g. Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan

h. Kolaborasi pemberian anastesi maternal, sesuai kebutuhan.

3. Nyeri melahirkan b/d dilatasi serviks (D.0079)

SLKI: Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x.. jam maka status

intrapartum membaik, dengan kriteria hasil:
a. Perdarahan vagina menurun

b. Nyeri dengan kontraksi menurun

c. Frekuensi kontraksi uterus

membaik SIKI:
 Manajemen nyeri (I.08238)

a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

b. Identifikasi skala nyeri

c. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

d. Jelaskan strategi meredakan nyeri

e. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Perawatan kenyamanan (I.08245)

a. Identifikasi gejala tidak menyenangkan (misalnya nyeri, gatal, sesak)

b. Berikan posisi yang nyaman

c. Berikan kompres dingin dan hangat

d. Berikan pijatan

e. Dukung keluarga dan pengasuh terliabt dalam terapi/pengobatan

f. Ajarkan latihan pernapsan

g. Kolaborasi dnegan pemberian obat

7. Risiko perdarahan dengan faktor risiko komplikasi pasca persalinan (mis.

atonio uterus, retensi plasenta) (D.0012)
SLKI: Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x.. jam maka tingkat
perdarahan menurun, dengan kriteria hasil:
a. Perdarahan vagina menurun

b. Haemoglobin dan hematokir meningkat

SIKI:
Pencegahan perdarahan (I.02067)

a. Monitor tanda dan gejala perdaraha

b. Monitor nilai hematokrit/haemoglobin sebelum dan setelah kehilangandarah

c. Monitor tanda-tamda vital ortostatik

d. Pertahankan bed rest selama perdarahan

e. Hindari pengukuran suhu rektal

f. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan

g. Kolaborasi pemberian produk darah

Perawatan persalinan (I.07227)
a. Identifikasi kondisi persalinan

b. Monitor kondisi fisik dan psikologis pasien

c. Monitor kesejahteraan janin (gerak janin 10x dalam 12 jam) secara

berkelanjutan (DJJ dan volume air ketuban).
d. Monitor tanda-tanda persalinan

e. Monitor tingkat nyeri selama persalinan

f. Berikan metode alternative penghilang rasa sakit (pijat, aromaterapi,

hypnosis)
g. Jelaskan prosedur pertolongan persalinan

h. Ajarkan teknik relaksasi

i. Ajarkan ibu cara mengenali tanda-tanda persalinan

j. Ajarkan ibu mengenali tanda bahaya persalinan.

 DAFTAR PUSTAKA

Fatmawati, W. P. (2010). Asuhan Keperawatan Maternitas. Yogyakarta: Nuha Medika.

Padila. (2014). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Yogyakarta: Nuha Medika.