LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS INTRANATAL CARE

OLEH:
NI WAYAN KUSUMAWATI MAYASARI
20089142184

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATN BULELENG

2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS INTRANATAL CARE

I. KONSEP DASAR TEORI

A. Definisi
Persalinan umumnya didefinisikan sebagai suatu proses membuka
dan menipisnya serviks sehingga janin turun ke dalam jalan lahir.
Selain itu, persalinan merupakan serangkaian kejadian yang
berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan, di susul dengan
pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu melalui jalan lahir
atau melalui jalan lain, dan berlangsung dengan bantuan atau tanpa
bantuan (kekuatan ibu sendiri). WHO (2018)
Persalinan merupakan suatu proses pengeluaran hasil konsepsi
(janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar
kandungan melalui jalan lahir dengan bantuan atau tanpa bantuan
(kekuatan sendiri). Persalinan normal adalah proses pengeluaran bayi
dengan usia kehamilan cukup bulan, letak memanjang atau sejajar
sumbu badan, presentasi belakang kepala serta dengan tenaga ibu
sendiri.

B. Epidemiologi
Berdasarkan data WHO 2014 Angka Kematian Ibu (AKI) di dunia
yaitu 289.000 jiwa, sedangkan AKB di Indonesia masih tinggi. Menurut
WHO, pada tahun 2013 AKB di dunia 34 per 1.000 kelahiran hidup
(WHO, 2014). Data profil kesehatan Indonesia tahun 2013 cakupan
pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan secara nasional pada
tahun 2013 adalah sebesar 90,88% sedangkan berdasarkan Riskesdas
2013, kualifikasi tertinggi penolong saat persalinan dilakukan oleh
bidan (68,6%). (Kementrian Kesehatan RI, 2013). Data dinas kesehatan
jumlah persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan sejumlah
99,61% dengan jumlah ibu bersalin normal sebanyak 15.047 cakupan
 persalinan normal yang ditolong oleh tenaga kesehatan yang cukup
tinggi pada tahun 2016 yaitu 90,88% (Dinas Kesehatan Jawa Timur,
2016).

C. Etiologi
Hingga saat ini belum diketahui secara pasti/jelas penyebab dari
persalinan, namun beberapa teori menghubungkan dengan faktor
hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada syaraf
dan nutrisi. Sebab terjadinya persalinan merupakan teori-teori yang
kompleks. Faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur
uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi. Perubahan –
perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak
mengungkapkan mulai dan berlangsungnya persalinan yaitu :
a. Penurunan kadar Universitas Sumatera Utarahormon estrogen
dan progesterone yang dapat mengakibatkan peregangan dari
otot-otot uterus.
b. Meningkatnya kadar prostaglandin
c. Keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang
mengakibatkan iskemika otot-otot uterus,
d. Berkurangnya nutrisi pada janin berkurang maka hasil
konsepsi akan segera dikeluarkan
e. Tekanan pada ganglion servikale yang terletak di belakang
serviks yang tertekan yang merupakan penyebab peningkatan
kontraksi uterus
f. Teori penurunan hormone ; 1-2 minggu sebelum partus dimulai,
terjadi penurunan hormon progesterone dan estrogen. Fungsi
progesteron sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his
bila progesteron menurun.
g. Teori plasenta menjadi tua ; Turunnya kadar hormon estrogen
dan progesteron menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang
 menimbulkan kontraksi rahim.
h. Teori distensi rahim ; Rahim yang menjadi besar dan
merenggang menyebabkan iskemik otot-otot rahim sehingga
mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
i. Teori iritasi mekanik ; Dibelakang servik terlihat ganglion
servikale (fleksus franterhauss). Bila ganglion ini digeser dan
ditekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
j. Induksi partus ; Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang
laminaria yang dimasukkan dalam kanalis servikalis dengan
tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi pemecah
ketuban, oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut
tetesan perinfus

D. Bentuk- Bentuk Persalinan

Berikut bentuk-bentuk dari persalinan , diantaranya :
a. Persalinan Spontan
Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu
sendiri, melalui jalan lahir
b. Persalinan Buatan
Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar
c. Persalinan Anjuran
Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan
dari luar dengan rangsangan

E. Manifestasi Klinis
Tanda yang biasa muncul pada permulaan persalinan adalah
lightening atau settling atau dropping yang merupakan kepala turun
memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Perut
kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan sering-sering atau
susah buang air kencing karena kandung kemih tertekan oleh bagian
terbawah janin. Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya
kontraksi- kontraksi lemah di uterus (fase labor pain). Servik menjadi
 lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur
darah. Berikut adalah tanda-tanda impartu :
1) Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering
dan teratur
2) Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak,
robekan kecil pada bagian servik
3) Kadang-kadang ketuban pecah
4) Pada pemeriksaan dalam, servik mendatar

F. Fakto-Faktor Dalam Persalinan

Dalam persalinan dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu:
1) Power : kontraksi uterus, dinding perut dan daya meneran ibu
melakukan kontraksi involunter dan volunter secara bersamaan
untuk mengeluarkan janin dan plasenta dari uterus.
2) Passageway : terdiri panggul Ibu, yakni bagian tulang yang
dapat, dasar panggul, vagina, dan introitus  (lubang luar vagina)
janin harus dapat menyesuaikan diri dengan jalan lahir tersebut.
3) Passanger :  cara passenger  atau janin bergerak di sepanjang
jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yakni:
ukuran kepala janin, presentasi letak kepala letak sikap dan
posisi janin.
4) Psikologikal respon : penampilan dan perilaku wanita serta
pasangannya secara keseluruhan merupakan petunjuk yang
berharga tentang jenis dukungan yang ia akan perlukan.
5) Posisi ibu : posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan
fisiologi persalinan. Posisi tegak memberikan sejumlah
keuntungan titik mengubah posisi membuat rasa  ih blackpink
hilang, memberi rasa nyaman, dan memperbaiki sirkulasi. Posisi
tegak meliputi posisi berdiri, berjalan duduk dan jongkok.
G. Proses Dalam Persalanan
Dalam persalinan normal, terdapat 4 kala dalam proses persalinan
yaitu sebagai berikut:
1) Kala 1
Pada kala 1 dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan
lengkap  (10cm). Proses ini berlangsung antara 18-24 jam
terbagi dalam dua fase yaitu: 
a) fase laten:  berlangsung selama 8 jam titik pembukaan
terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3
cm.
b)  fase aktif dibagi dalam tiga fase yaitu:
- fase ekselerasi:  dalam waktu 3 jam pembukaan 3 cm
tersebut menjadi 4 cm
-  fase dilatasi maksimal:  dalam waktu 2 jam pembukaan
berlangsung sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm
- Fase deselerasi:  pembukaan menjadi lambat 6embali,
dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi
lengkap
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. pada
multigravida pun terjadi demikian, akan menjadi fase laten,
fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek
 Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada
primigravida dan multigravida pada ada yang pertama ostium
uteri internum  akan membuka terlebih dahulu, sehingga
serviks akan mendatar dan menipis. baru kemudian osteum
uteri eksternum membuka. pada multigravida uteri internum
sudah sedikit terbuka. uteri internum dan eksternum serta
penipisan dan pendaftaran serviks terjadi dalam saat yang
sama. ketuban akan pecah dengan sendiri ketika pembukaan
hampir atau sudah lengkap. tidak jarang ketuban harus
dipecahkan ketika pembukaan hampir lengkap atau lebih  telah
lengkap. bila ketuban telah pecah sebelum pembukaan
 mencapai 5 cm disebut ketuban pecah dini. Kala 1 selesai
apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap pada
primigravida kala 1 berlangsung kira-kira 13 jam sedangkan
pada multigravida kira-kira 7 jam
2) Kala II
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-
kira 2 sampai 3 menit sekali titik karena biasanya dalam hal ini
ini janin sudah masuk ruang panggul, maka pada his dirasakan
tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris
menimbulkan rasa mengedan. wanita merasa pula tekanan
pada rektum dan hendak buang air besar. kemudian perineum
mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka,
labia mulai membuka dan dan tidak lama kemudian kepala
janin tampak dalam vulva pada waktu his bila dasar panggul
sudah lebih berelaksasi, kepala tidak masuk lagi di luar his,
dengan his dan kekuatan mengejan maksimal kepala janin
dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi,
muka, dan dagu melewati perineum. setelah istirahat sebentar
his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi.
pada primigravida kala 2 berlangsung rata-rata 1,5 jam jam dan
pada multipara rata-rata 0,5 jam.
3) Kala III
Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan
fundus uteri agak diatas pusat itu beberapa menit kemudian
uterus kontraksi lagi untuk melepas plasenta dari dinding nya
titik biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah
bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus
uteri pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran
darah. (Purnomo, 2018).
4) Kala IV
Dimulai saat plasenta lahir sampai 2 jam pertama post
partum. keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang
luar biasa. rata-rata perdarahan normal adalah 250 cc.
perdarahan persalinan yang  lebih dari 500 cc adalah
perdarahan abnormal
 H. Pathway
Kala 1 :

Penurunan hormone Plasenta tua Iritasi mekanis

Estrogen menurun, Rangsangan estrogen Penekanan serviks oleh

progesterone menurun bagian terbawah janin
Peningkatan estrogen
Kontraksi otot polos Penekanan plexus tranken
Sintesa prostaglandin lause
Peningkatan kontraksi meningkat
uterus Peningkatan kontraksi
Konsentrasi actin myosin,
ATP meningkat

Kontraksi (his)

Kala I fase laten Kala I fase aktif

Pembukaan serviks Keadaan psikologis Penurunan bagian Pembukaan serviks
(1-3 cm) bawah janin (4-10 cm)
Krisis maternal
Dilatasi serviks Penekanan vesika Dilatasi jaringan
Ansietas urinaria serviks
Menekan saraf
sekitar Gangguan Perobekan
eliminasi urin pembuluh darah
Pelepasan mediator kapiler
nyeri Mekanisme tubuh
perdarahan
Persepsi nyeri Sekresi kelenjar
sebasea meningkat
Nyeri
Diaphoresis

Resiko deficit volume cairan

Resiko syok hipovolemik

 Kala II :

Kepala masuk PAP

His cepat dan lebih kuat

Tekanan pada otot2 panggul

Menekan vena cava Energy yang dibutuhkan Reflex meneran

inferior semakin banyak
Usaha meneran
Hambatan aliranbalik Intake oral tetap
vena Kelelahan
Kelemahan/keletihan
CO2 menurun
Kekuatan otot menurun
Curah jantung meningkat
Kemampuan meneran
Merangsang reseptor nyeri menurun

Nyeri Persalinan lama

Merangsang adrenalin Usaha memperlebar jalan

lahir
Kelenjar sebasea
meningkat Episiotomy

Keringkat berlebih Nyeri

Diaphoresis

Kekurangan volume
cairan
 Kala III :

Janin keluar

Ibu kelelahan

Ibu tidak kuat Ibu kuat

Kontraksi buruk Mampu meneran

Plasenta tidak keluar Uterus kontraksi

Plasenta keluar
Pengeluaran Resiko HPP
plasenta secara
manual Hipovolemia Komplit Inkomplit
vaskuler
Resiko cedera Kontraksi baik Kontraksi buruk
Resiko deficit
volume cairan
Nyeri
Perubahan CO

Sirkulasi terganggu

Gangguan perfusi
jaringan
 Kala IV :

Proses persalinan plasenta

Kebutuhan Tempat Robekan jalan Kontraksi

energy insersi lahir uterus
meningkat plasenta kurang
Diskontinuitas Pertahanan
Intake Pelepasan jaringan primer Kontusio
kurang jaringan inadekuat uteri
nekrotik Pelepasan
Produksi mediator Terbukanya HPP
energy Lochea inflamasi port de entry
menurun kuman Deficit
Tempat Ambang nyeri vol.cairan
Kelelahan berkembang menurun Resiko
kuman infeksi CO
Nyeri menurun

Gangguan
perfusi
jaringan
perifer
I. Mekanisme Dalam Persalinan
 Engagement 
Bila diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul, kepala
dikatakan telah menancap pada pintu atas panggul.
 Penurunan
Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati tanggul.
penurunan terjadi akibat 3 kekuatan yaitu tekanan dari cairan
amnion tekanan langsung kontraksi fundus pada janin dan
kontraksi diafragma serta otot-otot abdomen Ibu pada tahap kedua
persalinan 
 Fleksi 
Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding
panggul, atau dasar panggul, dalam keadaan normal fleksi terjadi
dan dagu didekatkan ke arah dada janin.
 Putaran Paksi Dalam
Putaran Paksi dalam dimulai pada bidang setinggi spina ischiadica.
setiap kali terjadi kontraksi kepala janin diarahkan ke bawah
lengkung pubis dan kepala hampir selalu berputar saat mencapai
otot panggul.
 Ekstensi 
Saat kepala janin mencapai perineum, kepala akan defleksi ke arah
anterior oleh perineum mula-mula oksiput melewati permukaan
bawah simfisis pubis, kemudian kepala muncul keluar akibat
ekstensi
 Restitusi dan putaran Paksi luar
Restitusi adalah gerakan berputar setelah kepala bayi lahir hingga
mencapai posisi yang sama dengan saat ia memasuki pintu atas titik
putaran Paksi luar terjadi saat bahu engaged  dan turun dengan
gerakan mirip dengan gerakan kepala.
  Ekspulsi
Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis
ibu dan badan bayi dikeluarkan dengan gerakan fleksi lateral ke
arah simfisis pubis.

J. Pemeriksaan Penunjang
1) USG
Pemeriksaan USG dapat mendeteksi kesiapan rahim dan janin
sebelum proses persalinan.
2) Pemeriksaan Hb
Untuk mengetahui kadar sel darah merah pada ibu hamil
3) CTG (kardiotokografi)
CTG adalah pemeriksaan penunjang untuk mengetahui kondisi
bayi lewat detak jantungnya.
Cara memnentukan persalinan sudah pada waktunya adalah :
1) Melakukan anamnesa dengan menanyakan hal-hal sebagai
berikut:
 Permulaan timbulnya kontraksi
 Pengeluaran pervaginam seperti lender, darah, dan atau
cairan ketubam
 Riwayat kehamilan, riwayat medik, riwayat sosial,
masalah Kesehatan ibu dan Kesehatan reproduksi yang
pernah dialami.
2) Pemeriksaan umum meliputi tanda-tanda vital, BB, TB,
oedema, kondisi putting susu, kandung kemih
3) Pemeriksaan abdomen meliputi bekas luka operasi, tinggi
fundus uteri, kontraksi, penurunan kepala, letak janin, besar
janin, denyut jantung janin (DJJ)
4) Pemeriksaan vagina meliputi pembukaan dan penipisan
serviks, selaput ketuban penurunan dan molase, anggota tubuh
janin yang sudah teraba
K. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang diberikan untuk persalinan normal yaitu :
1) Penanganan Umum
 Lakukan evaluasi cepat keadaan ibu
 Upaya melakukan konfirmasi umur kebersalinan bayi
2) Prinsip Penanganan
 Coba hentikan kontraksi uterus atau penundaan kebersalinan,
atau

 Persalinan berjalan terus dan siapkan penanganan selanjutnya.

3) Pengobatan / penanganan
 Tokolitik dengan menggunakan Magnesium Sulfat : dosis
awal 4 gr intravena dilanjutkan dengan 1-3 gr/jam. Efek
samping yang ditimbulkan yaitu depresi pernafasan,
untuk anti datumnya berupa calsi gluconas. Golongan
andregenic untuk merangsang reseptor pada otot polos uterus
sehingga terjadi relaksasi dan hilangnya kontraksi. Jenis
obatnya yaitu Tarbutalin dengan dosis 0,25 mg diberikan
dibawah kulit setiap 30 menit maksimum 3 kali, atau Ritodin
diberikan secara infus intravena maksimum 0,35 mg/menit
sampai 6 jam setelah kontraksi hilang dengan dosis
pemeliharaan secara oral 10 mg/oral diulang 2-3 kali/jam,
dilanjutkan tiap 8 jam sampai kontraksi hilang. Selain itu perlu
membatasi aktivitas atau tirah baring.
 Pematangan paru janin dengan pemberian kortiko steroid
diberikan pada umur kebersalinan 34-38 minggu dan 24 jam
sebelum persalinan, pemberian surfaktan.
 Pemberian antibiotic. Obat oral yang di anjurkan diberikan
adalah eritromisin 3 x 500 mg selama 3 hari. Obat pilihan lain
adalah ampisilin 3 x 500 mg selama 3 hari atau dapat
 menggunakan antibiotic lain seperti klindamisin. Tidak
digunakan pemberian ko-amoksiklaf karena resiko NEC.

L. Kompilkasi
Komplikasi persalinan adalah sebagai berikut :
 Infeksi
 Retensi plasenta
 Hematoma pada vulva
 Ruptur uteri
 Emboli air ketuban
 Ruptur perineum
II. ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
A. Pengkajian
1) Identitas Ibu
Nama, nama panggilan, alamat, bahasa yang digunakan. Usia ibu
dalam kategori usia subur (15-49 tahun). Bila didapatkan terlalu
muda (kurang dari 20 tahun) atau terlalu tua (lebih dari 35 tahun)
merupakan kelompok resiko tinggi. Pendidikan dan pekerjaan
klien.
2) Keluhan Utama
Berisi keluhan ibu sekarang saat pengkajian dilakukan. Pada
umumnya, klien akan mengeluh nyeri pada daerah pinggang
menjalar ke perut, adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya
lendir dan darah, perasaan selalu ingin buang air kecil, bila buang
air kecil hanya sedikit-sedikit.
3) Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan yang lalu dikaji untuk mengetahui apakah ibu
mempunyai riwayat penyakit seperti diabetes mellitus, dll. Riwayat
penyakit keluarga dikaji untuk mengetahui adakah riwayat penyakit
menurun atau menular, adakah riwayat keturunan kembar atau
tidak.
4) Riwayat penyakit
a) Riwayat penyakit sekarang
Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia
kehamilan antara 38-42 minggu disertai tanda-tanda
menjelang persalinan yaitu nyeri pada daerah pinggang
menjalar ke perut, his makin sering, teratur, kuat, adanya
show (pengeluaran darah campur lendir), kadang ketuban
pecah dengan sendirinya.
b) Riwayat penyakit sistemik
Untuk mengetahui apakah adanya penyakit jantung,
hipertensi, diabetes mellitus, TBC, hepatitis, penyakit
kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat
memperberat persalinan
c) Riwayat penyakit keluarga
Untuk mengetahui apakah dalam keluarga ada yang
menderita penyakit menular seperti TBC dan hepatitis,
menurun seperti jjantung dan DM.
d) Riwayat Obstetri
Riwayat haid. Ditemukan amenorrhea (aterm 38-42 minggu),
prematur kurang dari 37 minggu. Riwayat kebidanan. Adanya
gerakan janin, rasa pusing, mual muntah, dan lain-lain. Pada
primigravida persalinan berlangsung 13-14 jam dengan
pembukaan 1 cm/ jam, sehingga pada multigravida
berlangsung 8 jam dengan 2 cm/ jam.
e) Riwayat keturunan kembar
Untuk mengetahui ada tidaknya keturunan kembar dalam
keluarga.
f) Riwayat operasi
Untuk mengetahui riwayat operasi yang pernah dijalani.
g) Riwayat perkawinan
Untuk mengetahui status perkawinan klien dan lamanya
perkawinan.
h) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
 Kehamilan : Untuk mengetahui berapa umur kehamilan
ibu dan hasil pemeriksaan kehamilan
 Persalinan : Spontan atau buatan, lahir aterm atau
prematur, ada perdarahan atau tidak, waktu persalinan
ditolong oleh siapa, dimana tempat melahirkan.
  Nifas : Untuk mengetahui hasil akhir persalinan (abortus,
lahir hidup, apakah dalam kesehatan yang baik) apakah
terdapat komplikasi atau intervensi pada masa nifas, dan
apakah ibu tersebut mengetahui penyebabnya.
i) Riwayat kehamilan sekarang
Riwayat kehamilan sekarang perlu dikaji untuk mengetahui
apakah ibu resti atau tidak, meliputi :
 Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT)
Digunakan untuk mengetahui umur kehamilan
 Hari Perkiraan Lahir (HPL)
Untuk mengetahui perkiraan lahir
 Keluhan-keluhan.
Untuk mengetahui apakah ada keluhan-keluhan pada
trimester I,II dan II
 Ante Natal Care (ANC)
Mengetahui riwayat ANC, teratur / tidak, tempat ANC, dan
saat kehamilan berapa
j) Riwayat keluarga berencana
Untuk mengetahui apakah sebelum kehamilan ini pernah
menggunakan alat kontrasepsi atau tidak, berapa lama
penggunaan nya.
5) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan Umum
Untuk mengetahui keadaan umum baik, sedang, jelek
(Prawirohardjo, 2010). Pada kasus persalinan normal keadaan
umum pasien baik (Nugroho, 2010)
b) Kesadaran
Untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien composmentis,
apatis, somnolen, delirium, semi koma dan koma. Pada kasus
ibu bersalin dengan persalinan normal kesadarannya
composmentis (Rohani, 2011)
c) Tanda vital
 Tekanan darah : Untuk mengetahui faktor resiko hipertensi
dan hipotensi. Batas normalnya 120/80 mmHg (Saifuddin,
2010).
 Nadi : Untuk mengetahui nadi pasien yang dihitung dalam
menit (Saifuddin, 2010). Batas normalnya 69-100x/ menit
(Taufan, 2014)
 Respirasi : Untuk mengetahui frekuensi pernafasan pasien
yang dihitung dalam 1 menit (Saifuddin, 2010). Batas
normalnya 12- 22x/ menit (Taufan, 2014)
 Suhu : Untuk mengetahui suhu tubuh klien,
memungkinkan febris/ infeksi dengan menggunakan skala
derajat celcius. Suhu wanita
d) Pemeriksaan fisik B1-B6
 Breath (B1)
 Inspeksi : Respirasi rate normal (20x/ menit), tidak
ada retraksi otot bantu nafas, tidak terjadi sesak
nafas, pola nafas teratur, tidak menggunakan alat
bantu nafas, terdapat adanya pembesaran payudara,
adanya hiperpigmentasi areola mammae dan papilla
mammae.
 Palpasi :Pergerakan dinding dada sama
 Auskultasi : Suara nafas regular, tidak ada suara
tambahan seperti wheezing dan ronchi
 Perkusi : Suara perkusi sonor (Nugroho T, 2011)
 Blood (B2)
 Inspeksi : Anemis (jika terjadi syok akibat
perdarahan post partum)
  Palpasi : Pulsasi kuat, tidak ada pembesaran vena
jugularis, CRT < 2 detik, akral hangat, takikardi
(jika terjadi syok)
 Auskultasi : Pada auskultasi didapatkan suara
jantung normal (S1 dan S2 normal), S1 ; Lup dan
S2 ; Dup
 Brain (B3)
 Inspeksi : Kesadaran : Composmentis, GCS : (eyes :
4, verbal: 5, motorik : 6), tidak ada kejang
 Palpasi : Tidak ada kaku kuduk, tidak ada
brudzinsky
 Bladder (B4)
 Inspeksi : Disuria, perineum menonjol, vagina dan
vulva berwarna kemerahan dan agak kebiru-biruan
(livide), cairan ketuban keluar pervaginam berwarna
putih keruh mirip air kelapa atau sudah berwarna
kehijauan.
 Palpasi : Kandung kemih biasanya kosong, pada VT
terdapat pembukaan lengka
 Palpasi : Pulsasi kuat, tidak ada pembesaran vena
jugularis, CRT < 2 detik, akral hangat, takikardi (jika
terjadi syok)
 Auskultasi : Pada auskultasi didapatkan suara
jantung normal (S1 dan S2 normal), S1 ; Lup dan S2 ;
Dup
 Bowel (B5)
 Inspeksi : Mulut bersih, mukosa lembab, keadaan
anus terbuka, ada strie dan linea
  Palpasi : Distensi abdomen, TFU 3 jari dibawah
prosesus xifoideus, nyeri perut karena kontraksi
uterus.
Pada pemeriksaan Leopold :
 Leopold I : TFU : Teraba 3 jari dibawah
prosesus xifoideus dan di bagian fundus uteri teraba
bulat lunak tidak melengking (bagian bokong janin)
 Leopold II : Umumnya saat di palpasi bagian kanan
teraba keras memanjang (punggung janin), dan
bagian kecil janin (ekstremitas) di sepanjang sisi kiri
 Leopold III : Di palpasi bagian terendah janin teraba
keras bulat (presentasi kepala)
 Leopold IV : Di palpasi teraba sudah masuk PAP
Pada tahapan persalinan :
 Kala 1 : Umumnya HIS ; 3-4x dalam 10 menit lama
kekuatan 30 detik dengan frekuensi kuat, Pemeriksaan
Leopold : Leopold 1 TFU : Umumnya teraba 3 jari
dibawah prosesus xifoideus dan di bagian fundus uteri
teraba bulat lunak tidak melengking (bagian bokong
janin), Leopold II: Pada umumnya saat di palpasi
bagian kanan teraba keras memanjang (punggung
janin), dan bagian kecil janin (ekstremitas) di
sepanjang sisi kiri, Leopold III : Di palpasi bagian
terendah janin teraba keras bulat (presentasi kepala),
Leopold IV : Di palpasi teraba sudah masuk PAP,
umumnya cairan ketuban merembes, pemeriksaan VT
pembukaan lengkap
 Kala 2 : Perineum menonjol, vulva-vagina dan
sfingter ani membuka, dan meningkatnya pengeluaran
lendir bercampur darah.
  Kala 3 : Keluar nya plasenta disertai dengan
keluarnya darah pada vulva, umumnya darah yang
keluar tidak lebih dari 50-100 c
 Kala 4 : Normalnya keadaan ibu baik, tidak ada
penurunan kesadaran, TTV dalam keadaan normal,
serta terjadinya perdarahan (keluarnya darah nifas)
yang tidak lebih dari 400-500 cc
 Auskultasi : DJJ < 120x/ menit atau > 160x/ menit
 Bone (B6)
 Inspeksi : Kemampuan pergerakan sendi bebas,
warna kulit sawo matang, tidak terdapat oedema,
kebersihan kulit bersih
 Palpasi : Akral hangat, tidak terdapat fraktur,
turgor kulit elastis, kulit pasien lembab, kekuatan otot
e) VT (pemeriksaan dalam)
Untuk mengetahui keadaan vagina, portio keras atau lunak,
pembukaan servik berapa, penurunan kepala, UKK dan untuk
mendeteksi panggul normal atau tidak (Prawirohardjo, 2010)
f) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh, jenis
penentuan, waktu pembekuan, hitung darah lengkap, dan
kadang-kadang pemeriksaan serologi untuk sifilis.
B. Diagnosa Keperwatan
1) Diagnosa Keperawatan Kala I
 Nyeri akut b.d kontraksi uterus selama persalinan
 Ansietas b.d kecemasan menjelang persalinan

2) Diagnosa Keperawatan Kala II

 Nyeri akut b.d episiotomy

 Kekurangan volume cairan b.d diaphoresis, keringat berlebihan
 Kelelahan berhubungan dengan usaha meneran

3) Diagnosa Keperawatan Kala III

 Nyeri akut b.d trauma jaringan, respon fisiologis setalh
melahirkan
 Resiko cedera (maternal) b.d posis selama persalinan

4) Diagnosa Kepearwatan Kala IV

 Nyeri akut b.d robeknya jalan lahir
 Resiko infeksi b.d luka insisi pasca persalinan
C. Intervensi Keperawatan
1. Kala I

N Dx
NOC NIC Rasional
o Keperawatan

1 Nyeri akut b.d NOC : 1. Kaji faktor 1. Mengidentifikasi

a) Pain level yang dapat jalan keluar
kontraksi
b) Pain control menurunkan yang harus
uterus selama c) Comvort level toleransi dilakukan
Setelah dilakukan terhadap nyeri 2. Nyeri persalinan
persalinan
asuhan keperwatan 2. Lakukan bersifat sangat
selama …x… jam perubahan individual
diharapkan pasien posisi sesuai sehingga perlu
dapat mengontrol dengan diberikan posisi
nyeri. keinginan ibu, yang nyaman,
Kriteria Hasil : dan anjurkan dan
1. Mampu untuk miring setiapmindividu
mengontrol nyeri kiri memiliki posisi
2. Menyatakan rasa 3. Berikan nyaman yang
nyaman setelah Teknik berbeda
nyeri berkurang relaksasi 3. Untuk
3. Mampu untuk membantu
mengenali nyeri mengontrol mengontrol
(skala, intesintas, nyeri nyeri pasien
frekuensi) 4. Kolaborasikan 4. Untuk
dengan membantu
keluarga dalam proses
dalam persalinan agar
perawatan dan pasien
dukungan mendapatkan
pasien dukungan
keluarga

2 Ansietas b.d NOC : 1. Monitor vital 1. Untuk

a. Anxiety level sign klien mengidentifikasi
kecemasan
b. Sosial anxiety 2. Intrusikan keadaan umum
menjelang level pasien pasien
Setelah dilakukan menggunakan 2. Untuk
persalinan
asuhan keperawatan Teknik mengurangi
selama …x… jam relaksasi kecemasan
diharapkan 3. Jelaskan 3. Agar pasien
kecemasan pasien semua paham dan
berkurang. prosedur dan mengerti setiap
apa yang Tindakan
 Kriteria hasil : dirasakan prosedurnya
1. Klien mampu selama 4. Untuk
mengidentifikasi prosedur mempercepat
dan 4. Kolaborasikan proses
mengungkapkan dengan penyembuhan
gejala cemas keluarga
2. Mengidentifikasi, dalam
mengungkapkan melakukan
dan menunjukan perawatan
Teknik untuk mengatasi
mengontrol kecemasannya
kecemasan
3. Vital sign dalam
batas normal

2. Kala II

N Dx
NOC NIC Rasional
o Keperawatan

1 Nyeri akut b.d NOC : 1. Idenfikasi 1. Mengklarifikasi

a) Pain level derajat kebutuhan
episiotomy
b) Pain control ketidaknyama kemungkinan
c) Comvort level nan dan intervensi yang
Setelah dilakukan sumbernya tepat
asuhan keperwatan 2. Anjurkan 2. Upaya mengejan
selama …x… jam klien untuk spontan yang
diharapkan pasien mengatur tidak terus
dapat mengontrol upaya untuk menerus
nyeri. mengejan menghindari
Kriteria Hasil : 3. Berikan efek negative
1. Mampu Teknik 3. Untuk
mengontrol nyeri relaksasi mengurangi
2. Menyatakan rasa 4. Berikan nyeri
nyaman setelah dukungan dan 4. Informasi
nyeri berkurang informasi tentang
3. Mampu yang perkiraan
mengenali nyeri berhubungan kelahiran
(skala, intesintas, persalinan menguatkan
frekuensi) upaya yang telah
dilakukan berarti

2 Kekurangan NOC : 1. Pantau 1. Untuk

volume cairan a. Fluid balance terjadinya memantau jika
b.d b. Hydration dehidrasi terjadi dehidrasi
c. Nutritional status 2. Berikan 2. Agar energi
 diaphoresis, : food and asupan cairan klien Kembali
keringat d. Fluid intake jika klien dan tidak merasa
berlebihan Setelah dilakukan mengalami kehausan
asuhan keperawatan tanda-tanda 3. Untuk
selama …x… jam dehidrasi dan membatasi
diharapkan mukosa bibir pergerakan agar
kekurangan volume kering tidak terjadi
cairan dapat teratasi. 3. Anjurkan keletihan yang
Kriteria hasil : klien untuk berarti
1. Vital sign dalam mengurangi 4. Untuk
batas normal gerakan yang membantu
2. Pengisian kapiler membuat dalam
cepat keletihan memenuhi
3. Haluaran dan 4. Kolaborasikan kebutuhan cairan
berat Janis urine dengan klien
adekuat keluarga
4. Membrane
mukosa lembab

3 Kelelahan Setelah dilakukan 1. Kaji tanda- 1. Untuk

asuhan keperawatan tanda vital mengobservasi
berhubungan
selama …x… jam 2. Anjurkan keadaan umum
dengan usaha diharapkan klien untuk klien
tidak mengalami relaksasi dan 2. Mengurangi
meneran
keletihan. istirahat bila bertambahanya
Kriteria Hasil : merasa keletihan
1. Pantau tanda- keletihan 3. Dukungan
tanda vital 3. Anjurkan emosional
2. Klien untuk salah khusunya orang
menyatakan satu anggota yang berarti bagi
masih memiliki keluarga klien dapat
tenaga untuk memberikan
menemani kekuatan dan
meberikan motivasi bagi
dukungan klien
4. Kolaborasikan 4. Makanan dan
dengan asupan cairan
keluarga yang cukup akan
untuk memberikan
membantu energi dan
memberikan mencegah
minum atau dehidrasi
makan kepada
kliean saat
merasa
 kelelahan

3. Kala III

N Dx
NOC NIC Rasional
o Keperawatan

1 Nyeri akut b.d NOC : 1. Bantu dengan 1. Pernafasan

d) Pain level Teknik membantu
trauma
e) Pain control pernafasan mengalihkan
jaringan, f) Comvort level selama perhatian langsung
Setelah dilakukan perbaikan dari
respon
asuhan keperwatan pembedahan ketidaknyamanan,
fisiologis selama …x… jam bila tepat meningkatkan
diharapkan pasien 2. Berikan relaksasi
setalh
dapat mengontrol kompres es 2. Mengkonstriksikan
melahirkan nyeri. pada pembuluh darah,
Kriteria Hasil : perineum menurunkan
4. Mampu setelah edema dan
mengontrol nyeri melahirkan memberikan
5. Menyatakan rasa 3. Ganti pakaian kenyamanan
nyaman setelah dan linen 3. Meningkatkan
nyeri berkurang basah kenyamanan,
6. Mampu 4. Kolaborasikan hangat, dan
mengenali nyeri dengan kebersihan
(skala, intesintas, keluarga 4. Untuk
frekuensi) untuk menciptakan
mendampingi suasana yang
dan nyaman setelah
menyiapkan melakukan
apa yang persalinan
dibutuhkan
pasien

2 Resiko cedera NOC : 1. Kaji irama 1. Pada pelepasan

a) Risk control pernafasan plasenta. Bahaya
(maternal) b.d
Setelah dilakukan dan ada berupa emboli
posis selama asuhan keperawatan pengembanga cairan amnion
selama …x… jam n dapat masuk ke
persalinan
diharapkan tidak 2. Berikan sirkulasi maternal,
terjadi cedera oksitosin IV , menyebankan
maternal posisikan emboli paru
Kriteria Hasil : Kembali 2. Meningkatkan
1. Klien terbebas uterus di kontraktilitas
dari cidera bawah myometrium
2. Tidak terjadi pengaruh
 tanda-tanda anastesi dan uterus
perdarahan berikan 3. Untuk
3. Kesadaran pasien ergonovine memudahkan
bagus maleat. Bantu pelepasan plasenta
dengan 4. Menghilangkan
tampon sesuai kemungkinan
dengan kontaminan yang
indikasi dapat
3. Palpasi mengakibatkan
fundus uteri infeksi saluran
dan massage asenden selama
perlahan periode pasca
4. Bersihkan partum
vulva dan
perineum
dengan air
larutan
antiseptic,
berikan
pembalut
perineal steril

4. Kala IV

N Dx
NOC NIC Rasional
o Keperawatan

1 Nyeri akut b.d NOC : 1. Kaji sifat dan 1. Membantu

d) Pain level derajat ketidak mengidentifikasi
robeknya
e) Pain control nyamanan, jenis faktor-faktor yang
jalan lahir f) Comvort level melahirkan memperberat
Setelah dilakukan 2. Massage uterus ketidaknyaman
asuhan keperwatan dengan perlahan nyeri
selama …x… jam sesuai indikasi 2. Massage perlahan
diharapkan pasien 3. Anjurkan meningkatkan
dapat mengontrol penggunaan kontraktilitas
nyeri. Teknik tetapi tidak
Kriteria Hasil : pernafasan/relak seharusnya
4. Mampu sasi menyebabkan
mengontrol 4. Kolaborasikan ketidaknyamanan
nyeri dalam berlebihan
5. Menyatakan pemberian 3. Menurunkan
rasa nyaman analgetik beratnya
setelah nyeri ketidaknyamanan
berkurang akibat nyeri
 6. Mampu 4. Untuk
mengenali nyeri mengurangi rasa
(skala, nyeri
intesintas,
frekuensi)

2 Resiko infeksi NOC : 1. Kaji adanya 1. Untuk

a) Immune status tanda-tanda mengobservasi
b.d luka insisi
b) Knowledge : infeksi dan melakukan
pasca infection control 2. Cuci tangan Tindakan yang
c) Risk control sebelum dan sesuai dari tanda
persalinan
Setelah dilakukan sesudah infeksi timbul
asuhan keperawatan melakukan 2. Untuk
selama …x… jam Tindakan mempertahankan
diharapkan resiko keperawatan Tindakan aseptic
infeksi dapat pada klien dan steril
teratasi 3. Anjurkan klien 3. Agar bagian insisi
Kriteria hasil : untuk mendapatkan
1. Klien bebas dari menggunakan udara dan tidak
tanda-tanda pakaian yang lembab
infeksi longgar 4. Agar tidak ada
2. Menunjukan 4. Pertahankan tanda infeski yang
kemampuan lingkungan berarti
untuk mencegah sekitar pasien
timbulnya tetap bersih
infeksi
 DAFTAR PUSTAKA

Asrinah, dkk. (2010). Asuhan Kebidanan Masa Persalinan. Yogyakarta: Graha

Ilmu
Bobak, Lowdermilk, Jensen. (2004). Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Edisi 4.
Jakarta: EGC
Nurarif, A. H., & Hardi, K. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis (1st ed.).
Yogyakarta: MediAction.
Purnomo, M. (2018). Patofisiologi INC. 1–27.
Saputra, R. (2019). Konsep Asuhan Persalinan Normal. Journal of Chemical
Information and Modeling, 53(9), 1689–1699.
Siregar, Y., & Pasaribu, R. A. (2020). Gambaran Pengetahuan Ibu Tentang
Persiapan Melahirkan Normal. 6(1), 86–92.
WHO. (2014) http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/profil-
kesehatan-indonesia/profil-kesehatan-indonesia-2014.pdf