LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN PNEUMONIA

OLEH :
NI LUH TRISNA JULIANTARI, S.Kep
NIM : 20089142184

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

TINJAUAN TEORI

A. DEFINISI
Beberapa pengertian pneumonia sebagai berikut:
Pneumonia adalah proses inflamatori parenkim paru yang umumnya disebabkan oleh
agen infeksius. Pneumonia adalah penyakit infeksius yang sering menyebabkan kematian di
Amerika Serikat. Dengan pria menduduki peringkat ke-empat dan wanita peringkat ke-lima
sebagai akibat hospitalisasi. Penyakit ini juga diobati secara luas dibagian rawat jalan
(Brunner dan Suddarth, 2002).
Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru (alveoli)
biasanya disebabkan oleh masuknya kuman bakteri, yang ditandai oleh gejala klinis batuk,
demam tinggi dan disertai adanya napas cepat ataupun tarikan dinding dada bagian bawah ke
dalam. Dalam pelaksanaan Pemberantasan Penyakit ISPA (P2ISPA) semua bentuk
pneumonia baik pneumonia maupun bronchopneumonia disebut pneumonia(Depkes RI,
2006).
Pneumonia adalah suatu infeksi dari satu atau dua paru-paru yang biasanya
disebabkan oleh bakteri-bakteri, virus-virus, jamur atau parasit, dan kimia atau bahkan
cedera fisik ke paru-paru. Radang paru-paru yang disebabkan oleh bakteri biasanya
diakibatkan oleh bakteri streptococcus dan mycoplasma pneumoniae. Pneumonia ditandai
denganradang paru-paru yang mengenai satu atau beberapa lobus paru-paru yang ditandai
dengan adanya bercak-bercak infiltrat yang disebabkan oleh bakteri,virus, jamur dan benda
asing. Gejala yang berhubungan dengan radang paru-paru termasuk batuk, sakit dada,
demam dan kesulitan bernapas. Kantong-kantong udara dalam paru yang disebut alveoli
yang secara mikroskopis merupakan kantung berisi udara di paru-paru bertanggung jawab
untuk menyerap oksigen, pada keadaan radang akan dipenuhi nanah dan cairan sehingga
kemampuan menyerap oksigen menjadi kurang. Kekurangan oksigen membuat sel-sel tubuh
tidak bisa bekerja (News Medical, 2012).
2
B. ANATOMI FISIOLOGI
1. Anatomi saluran napas
Gambar 1

2. Fisiologi
Organ-organ pernapasan
a. Hidung
Merupakan saluran udara pertama yang mempunyai 2 lubang, dipisahkan oleh
sekat hidung. Di dalamnya terdapat bulu-bulu yang berfungsi untuk menyaring dan
menghangatkan udara (Mutaqqin, 2009).
b. Faring
Merupakan persimpangan antara jalan napas dan jalan makanan, terdapat di
dasar tengkorak, di belakang rongga hidung dan mulut sebelah depan ruas tulang leher.
Terdapat epiglotis yang berfungsi menutup laring pada waktu menelan
makanan(Mutaqqin, 2009).
c. Laring (pangkal tenggorok)
Merupakan saluran udara dan bertindak sebagai pembentukan suara terletak di
depan bagian faring sampai ketinggian vertebra servikalis dan masuk ke dalam trakea
di bawahnya(Mutaqqin, 2009).
d. Trakea (batang tenggorok)

3
 Merupakan lanjutan dari laring yang dibentuk oleh 16-20 cincin yang terdiri dari
tulang-tulang rawan yang berbentuk seperti kuku kuda (huruf C). Sebelah dalam
diliputi oleh sel bersilia yang berfungsi untuk mengeluarkan benda-benda asing yang
masuk bersama-sama dengan udara pernapasan. Percabangan trakea menjadi bronkus
kiri dan kanan disebut karina(Mutaqqin, 2009).
e. Bronkus (cabang tenggorokan)
Merupakan lanjutan dari trakea yang terdiri dari 2 buah pada ketinggian vertebra
torakalis IV dan V(Mutaqqin, 2009).
f. Paru-paru
Merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri dari gelembung-
gelembung hawa (alveoli). Alveoli ini terdiri dari sel-sel epitel dan endotel. Jika
dibentangkan luas permukaannya  90 meter persegi, pada lapisan inilah terjadi
pertukaran udara(Mutaqqin, 2009).
3. Fisiologis pernapasan

(a) (b)

(a) Foto sinar-X yang menampilkan paru-paru pengidap radang paru-paru,

(b) Peradangan Pada Alveoli (Google image, 2019)
Pernapasan (respirasi) adalah peristiwa menghirup udara yang mengandung oksigen
dan menghembuskan udara yang banyak mengandung CO2 sebagai sisa dari oksidasi keluar
dari tubuh. Adapun guna dari pernapasan yaitu mengambil O2 yang dibawa oleh darah ke
seluruh tubuh untuk pembakaran, mengeluarkan CO2 sebagai sisa dari pembakaran yang
dibawa oleh darah ke paru-paru untuk dibuang, menghangatkan dan melembabkan udara.
Pada dasarnya sistem pernapasan terdiri dari suatu rangkaian saluran udara yang
menghangatkan udara luar agar bersentuhan dengan membran kapiler alveoli. Terdapat
beberapa mekanisme yang berperan memasukkan udara ke dalam paru-paru sehingga
pertukaran gas dapat berlangsung. Fungsi mekanis pergerakan udara masuk dan keluar dari
paru-paru disebut sebagai ventilasi atau bernapas. Kemudian adanya pemindahan O 2 dan CO2
yang melintasi membran alveolus-kapiler yang disebut dengan difusi sedangkan pemindahan
oksigen dan karbondioksida antara kapiler-kapiler dan sel-sel tubuh yang disebut dengan

4
 perfusi atau pernapasan internal (Mutaqqin, 2009).

Proses pernapasan : Proses bernapas terdiri dari menarik dan mengeluarkan napas.
Satu kali bernapas adalah satu kali inspirasi dan satu kali ekspirasi. Bernapas diatur oleh otot-
otot pernapasan yang terletak pada sumsum penyambung (medulla oblongata). Inspirasi
terjadi bila muskulus diafragma telah dapat rangsangan dari nervus prenikus lalu mengkerut
datar. Ekspirasi terjadi pada saat otot-otot mengendor dan rongga dada mengecil. Proses
pernapasan ini terjadi karena adanya perbedaan tekanan antara rongga pleura dan paru-paru.

Proses fisiologis pernapasan dimana oksigen dipindahkan dari udara ke dalam

jaringan-jaringan dan karbondioksida dikeluarkan ke udara ekspirasi dapat dibagi menjadi
tiga stadium. Stadium pertama adalah ventilasi, yaitu masuknya campuran gas-gas ke dalam
dan ke luar paru-paru. Stadium kedua adalah transportasi yang terdiri dari beberapa aspek
yaitu difusi gas-gas antara alveolus dan kapiler paru-paru (respirasi eksterna) dan antara
darah sistemik dengan sel-sel jaringan, distribusi darah dalam sirkulasi pulmonar dan
penyesuaiannya dengan distribusi udara dalam alveolus-alveolus dan reaksi kimia, fisik dari
oksigen dan karbondioksida dengan darah. Stadium akhir yaitu respirasi sel dimana metabolit
dioksida untuk mendapatkan energi dan karbon dioksida yang terbentuk sebagai sampah
proses metabolisme sel akan dikeluarkan oleh paru-paru (Mutaqqin,2009)

C. ETIOLOGI
Pada umumnya Pneumonia yang ada di kalangan masyarakat disebabkan oleh bakteri,
virus, mikoplasma (bentuk peralihan antara bakteri dan virus) dan protozoa (Jeremy, 2007).
1. Bakteri
Pneumonia yang disebabkan oleh bakteri ini bisa menyerang siapa saja. Bakteri penyebab
pneumonia paling umum adalah Streptococcus pneumoniae sudah ada di kerongkongan
manusia sehat. Dimana bila pertahanan tubuh menurun, bakteri segera memperbanyak diri
dan menyebabkan kerusakan. Balita yang terinfeksi pneumonia akan panas tinggi,
berkeringat, napas terengah-engah dan denyut jantungnya meningkat cepat
2. Virus
Virus yang tersering menyebabkan pneumonia adalah Respiratory Syncial Virus (RSV).
Pada umumnya sebagian besar pneumonia jenis ini tidak berat dan sembuh dalam waktu
singkat. Namun bila infeksi terjadi bersamaan dengan virus influenza, gangguan bisa berat
dan kadang menyebabkan kematian.
3. Jamur
Jamur penyebab infeksi seperti histoplasmosis menyebar melalui penghirupan udara yang
mengandung spora dan biasanya ditemukan pada kotoran burung, tanah serta kompos.
Beberapa jenis jamur yang biasa menginfeksi yaitu Candidiasis, Blastomycosis,
Cryptococcosis, Histoplasmosis, Coccidioidomycosis.

5
 4. Aspirasi:
Makanan, cairan, muntah.
5. Inhalasi
Racun atau bahan kimia (Polivinilpirolidin, Gumma Arabikum, Berillium, Uap air raksa),
rokok, debu dan gas
6. Mikoplasma
Mikoplasma adalah agen terkecil di alam bebas yang menyebabkan penyakit pada manusia
dan tidak bisa diklasifikasikan sebagai virus maupun bakteri, meski memiliki karakteristik
keduanya. Pneumonia yang dihasilkan biasanya berderajat ringan dan tersebar luas.
Mikoplasma menyerang segala jenis usia, paling sering pada anak pria remaja dan usia
muda. Angka kematian sangat rendah, bahkan juga pada yang tidak diobati.
7. Protozoa
Pneumonia yang disebabkan oleh protozoa sering disebut pneumonia pneumosistis.
Termasuk golongan ini adalah Pneumocystitis Carinii Pneumonia (PCP). Pneumonia
pneumosistis sering ditemukan pada bayi yang prematur. Perjalanan penyakitnya dapat
lambat dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan, tetapi juga dapat cepat dalam
hitungan hari. Diagnosis pasti ditegakkan jika ditemukan P. Carinii pada jaringan paru
atau spesimen yang berasal dari paru.

D. MANIFESTASI KLINIS
Gambaran klinis pneumonia tergantung pada berat ringannya penyakit, gejalanya secara
umum adalah sebagai berikut:
1. Gejala infeksi umum, yaitu demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan nafsu
makan, keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah atau diare, kadang-kadang
ditemukan gejala infeksi ekstrapulmoner.
2. Gejala gangguan respiratori, yaitu batuk (nonproduktif / produktif), sesak napas, retraksi
dada, napas cepat/takipnea, napas cuping hidung, air hunger, merintih/grunting, dan
sianosis.
WHO telah menggunakan penghitungan frekuensi napas per menit berdasarkan golongan
umur sebagai salah satu pedoman untuk memudahkan diagnosa Pneumonia. Napas cepat/
takipnea, bila frekuensi napas:
 umur < 2 bulan : ≥ 60 kali/menit
 umur 2-11 bulan : ≥ 50 kali/menit
 umur 1-5 tahun : ≥ 40 kali/menit
 umur ≥ 5 tahun : ≥ 30 kali/menit

E. PATOFISIOLOGIS
Bakteri penyebab pneumonia ini dapat masuk melalui infeksi pada daerah mulut dan

6
tenggorokkan, menembus jaringan mukosa lalu masuk ke pembuluh darah mengikuti aliran
darah sampai ke paru-paru bahkan hingga selaput otak. Akibatnya timbul timbul peradangan
pada paru dan daerah selaput otak. Lokasi invasi dapat mengenai satu atau kedua paru.
Inflamasi bronkus ditandai adanya penumpukan sekret, sehingga terjadi demam, batuk
produktif, ronchi positif dan mual. Bila penyebaran kuman sudah mencapai alveolus maka
komplikasi yang terjadi adalah kolaps alveoli, fibrosis, emfisema dan atelektasis.Kolaps
alveoli akan mengakibatkan penyempitan jalan napas, sesak napas, dan napas ronchi.
Fibrosis bisa menyebabkan penurunan fungsi paru dan penurunan produksi surfaktan sebagai
pelumas yang berpungsi untuk melembabkan rongga fleura. Emfisema (tertimbunnya cairan
atau pus dalam rongga paru) adalah tindak lanjut dari pembedahan. Atelektasis
mengakibatkan peningkatan frekuensi napas, hipoksemia, acidosis respiratori, pada klien
terjadi sianosis, dispnea dan kelelahan yang akan mengakibatkan terjadinya gagal napas.
Secara singkat patofisiologi dapat digambarkan pada skema proses.
7
 F. PATHWAY PNEUMONIA

Kuman Lingkungan, Inhalasi

(bakteri, virus) Kuman dari flora
factor ASI, mikroba, jamur
kelahiran melalui udara,
aspirasi normal vagina
Invasi di traktus

Masuk ke chorionic
Melalui
saluran napas
Secara
menyebar ke plate
hematogen
paru-paru
masuk ke paru-
paru
Aspirasi

Masuk ke paru
PNEUMONIA

Penularan ke WBC, leukosit ↑

Kuman
orang lain
keluar ke Reaksi inflamasi
melalui udara yg hebat di
droplet
bebas saluran napas
bawah
(bronkiolus-
alveolus)

Produ
n
ksi Rangsangan Kurangnya Fibrosus & pelebaran
sekr batuk pengetahua
et Gg. ventilasi
mengenai
penyakit

Frekuensi napas
tidur A
Akumula Nyeri pleuritik te
si sekret le
kt
a
NYERI AKUT ks
Obstruksi is
jalan
napas G
Perangsangan
g.
system di
aktivasi fu
retikulotis si

BERSIHAN
JALAN NAPAS
TIDAK
EFEKTIF
Susah untuk
 DEFISIENSI
PENGETAHUA
N

Gg. PERTUKARAN
h galami
O2 ke jaringan
m keletiha
Tu e n Gg
bu n
.
Gg. POLA TIDUR INTOLERANS sianosis PERFUSI
I JARINGA
AKTIVITAS

Stimulasi
chemoreseptor
RISIKO INFEKSI
hipotalamus Kebutuhan O2
Metabolisme Evaporasi meningkat namun
meningkat meningkat CO2 gagal
Reaksi
Lemak dipecah & dikeluarkan
peningkatan
nutrisi tidak panas tubuh Penurunan
adekuat cairan tubuh
KETIDAKSEIMBANGA HIPERTERMI Peningkatan frekuensi napas
N NUTRISI KURANG
DARI KEBUTUHAN
TUBUH
KLEKURANGA
N VLUME
CAIRAN KETIDAKEFEKTI
F AN POLA

8
 G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Doenges (1999 : 165) pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk
menegakkan diagnosa pneumonia antara lain :
1. Sinar X: Mengidentifikasi distribusi struktural (misal lobar, bronkial); dapat juga
menyatakan abses luas/ infiltrat, empiema (Staphylococcus); infiltrasi menyebar atau
terlokalisasi (bacterial); atau penyebaran/ perluasan infiltrat nodul (lebih sering virus).
Pada pneumonia mikoplasma, sinar x dada mungkin bersih.
2. Arteri Gas Darah (AGD) untuk pemeriksaan kebutuhan suplemen oksigen.
3. GDS/ Oksimetri : Tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat
dan penyakit paru yang ada.
4. Pemeriksaan gram/ Kultur sputum dan darah : Dapat diambil dengan biopsi
jarum,aspirasi transtrakeal, bronkoskopi fiberoptik, atau biopsi pembukaan paru untuk
mengatasi organisme penyebab. Lebih dari satu tipe oeganisme yang ada; bakteri yang
umum meliputi Diplocoocus Pneumonia, Staphylococcus Aureus, A-hemolitik
Streptococcus, Haemophylus Influenza; CMV.
Catatan: Kultur sputum dapat tak mengidentifikasi semua organisme yang ada. Kultur
darah dapat menunjukkan bakterimia sementara.
a) JDL : Leukositosis biasanya ada, meskipun sel darah putih rendah terjadi pada infeksi
virus, kondisi tekanan imun seperti AIDS, memungkinkan berkembangnya
pneumonia bacterial.
b) Pemeriksaan Serologi, misal titer virus atau legiolla, agglutinin dingin : Membantu
dalam membedakan diagnosis organisme khusus.
c) LED : Meningkat.
 Pemeriksaan fungsi paru : Volume mungkin menurun (kongesti dan kolaps
alveolar); tekanan jalan napas mungkin meningkat dan komplain menurun.
Mungkin terjadi perembesan (hipoksemia).
 Elektrolit : Natrium dan klorida mungkin rendah.
 Bilirubin : Mungkin meningkat.
 Aspirasi perkutan/ biopsi jaringan paru terbuka : Dapat menyatakan intranuklear
tipikal dan keterlibatan Sitoplasma (CMV); karakteristik sel raksasa (rubeola).

H. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa:
a. Diagnosis etiologik pneumonia sangat sulit untuk dilakukan sehingga pemberian
antibiotik dilakukan secara empirik sesuai dengan pola kuman tersering yaitu
Streptococcus pneumoniae dan Haemophilus influenzae. Pemberian antibiotik sesuai
dengan kelompok umur. Untuk bayi di bawah 3 bulan diberikan golongan penisillin
dan aminoglikosida. Untuk umur >3 bulan, ampisilin dipadu dengan kloramfenikol
merupakan obat pilihan pertama. Bila keadaan pasien berat atau terdapat empiema,
antibiotik pilihan adalah golongan sefalosporin.
b. Bila disertai demam (≥ 39º C) yang tampaknya menyebabkan distress, berikan
parasetamol.
 c. Bila ditemukan adanya wheeze, beri bronchodilator kerja cepat, dengan salah satu
cara berikut:
 Salbutamol nebulisasi.
 Salbutamol dengan MDI (metered dose inhaler) dengan spacer.
 Jika kedua cara tidak tersedia, beri suntikan epinefrin (adrenalin)secara
subkutan.
2. Suportif:
a. Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-100 mmHg atau saturasi 95-96 % berdasarkan
pemeriksaan AGD.
b. Humidifikasi dengan nebulizer untuk mengencerkan dahak yang kental.
c. Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak, khususnya dengan clapping dan vibrasi.
d. Pengaturan cairan: pada pasien pneumonia, paru menjadi lebih sensitif terhadap
pembebanan cairan terutama pada pneumonia bilateral.
e. Pemberian kortikosteroid, diberikan pada fase sepsis.
f. Ventilasi mekanis : indikasi intubasi dan pemasangan ventilator dilakukan bila terjadi
hipoksemia persisten, gagal napas yang disertai peningkatan respiratoy distress dan
respiratory arrest.
g. Pemberian cairan dan nutrisi yang adekuat. Cairan rumatan yang diberikan
mengandung gula dan elektrolit yang cukup. Jumlah cairan sesuai berat badan,
kenaikan suhu dan status hidrasi. Pasien yang mengala sesak yang berat dapat
dipuasakan, tetapi bila sesak sudah berkurang asupan oran segera diberikan.
Pemberian asupan oral diberikan bertahap melalui NGT (selang nasogastric) drip susu
atau makanan cair. Dapat dibernarkan pemberian retriksi cairan 2/3 dari kebutuhan
rumatan, untuk mencegah edema paru dan edema otak akibat SIADH (Syndrome of
Inappropriate Anti Diuretic Hormone).
h. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal untuk
memperbaiki transport mukosiliar
i. Koreksi kelainan elektrolit atau metabolic yang terjadi midalnya hipoglikemia,
asidosis metabolic
j. Mengatasi penyakit penyerta seperti kejang demam, diare dan lainnya serta
komplikasi bila ada.
Standart penatalaksanaan Pneumonia Dari DEPKES RI:
1. Beri antibiotic oral sesuai indikasi Untuk semua klasifikasi yang membutuhkan antibiotic
yang sesuai.
a. Antibiotic pilihan pertama: kotrimoksazol (trimetoprim+sulfametoksazol)
b. Antibiotic pilihan kedua: amoksilin
c. Umur atau berat badan kotrimoksazol. Beri 2 kali sehari selama 5 hari
d. Amoksisilin, beri 3 kali sehari selama 5 hari
Tablet dewasa
o 480 mg Tablet anak
o 120 mg Sirup/ 5 ml
 o 240 mg Sirup 125 mgper 5 ml
o 2 – 4 bulan
o (4 – < 6 kg) ¼ 1 2,5 ml 2,5 ml
o 4 – 12 bulan
o (6 – < 10 kg) ½ 2 5 ml 5 ml
o 12 bulan – 5 tahun
o (10 – < 19 kg) ¾ atau 1 3 7,5 ml 10 ml
2. Beri antibiotic intramuscular
Untuk anak yang harus segera dirujuk tetapi tidak dapat menelan obat oral, beri
dosis (IM) kloramfenikol dan atau ampisilin dan rujuk segera. Jika rujukan tidak
memungkinkan ulangi suntikan kloramfenikol setiap 12 jam selama 5 hari dan
atau ampisilin setiap 6 jam selama 5 hari. Kemudian ganti dengan antibiotic yang
sesuai, untuk melengkapi 10 hari pengobatan.
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Riwayat keperawatan
Riwayat Kesehatan :
a. Keluhan utama : batuk, pilek, demam, sesak napas, gelisah
b. Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah
sakit)
c. Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang
pernah diderita oleh pasien) : sesak napas, batuk lama, TBC, alergi
d. Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang
pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak) :
sesak napas, batuk lama, TBC, alergi
e. Riwayat imunisasi : BCG
f. Riwayat tumbuh kembang
2. Pemeriksaan Fisik dan Data Fokus
Gejala peneumonia yang tidak khas sering terdapat pada anak dibawah 5 tahun, namun
secara umum pneumonia untuk penilaian keadaan umumnya adalah frekuensi napas,
nadi, kesadaran dan kemapuan makan (IDAI, 2009). Temuan pemeriksaan fisik dada
tergantung dari luas lesi di paru. Pada inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal
waktu bernapas, pasa palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi redup, pada
auskultasi terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai
ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi
(PDPI, 2003).
Paru :
I : pengembangan paru berat, tidak simetris jika hanya pada sisi paru.
P : adanya nyeri tekan, peningkatan vocal fremitus pada daerah yang
terkena P : pekak terjadi bila terisi cairan normalnya timpani
A : biasanya terdengan ronchi.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar kapiler
ditandai dengan gas darah arteri abnormal, pernapasan abnormal (frekuensi, ritme,
kedalaman), sianosis, dan iritabilitas
3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan terdapat sekret di dalam
bronkus (obsturuksi akibat kelebihan sekret) ditandai dengan kelebihan sekret dan batuk
yang tidak efektif
4. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan dyspnea,
pernapasan bibir dan enggunaan otot aksesoris pernapasan
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan suplai oksigen
ke jaringan ditandai dengan perubahan warna kulit (sianosis).
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen dengan
oksigen yang dibutuhkan ditandai dengan kelemahan dan hipoksemia
7. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan melaporkan nyeri
secara verbal.
8. Gangguan pola tidur berhubungan dengan gangguan pernapasan ditandai dengan
perubahan pola tidur normal
9. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme ditandai peningkatan
suhu tubuh di atas kisaran normal.
10. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif ditandai dengan
penurunan turgor kulit, membran mukosa kulit, peningkatan suhu tubuh, dan kelemahan
11. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor
biologis dan metabolisme tubuh meningkat ditandai dengan kurangnya intake makanan
dan terjadi penurunan berat badan.
12. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan informasi ditandai dengan
keluarga tidak mengetahui penanganan dan penjelasan tentang penyakit yang dialami
klien
13. Risiko infeksi berhubungan ditandai dengan imunitas didapat tidak adekuat
C. INTERVENSI
No. DIAGNOSA Kriteria Hasil/NOC
1. Ketidakefektifan Setelah diberikan asuhan keperawatan
bersihan jalan napas selama 3x 24 jam, diharapkan bersihan
berhubungan dengan jalan napas kembali efektif dengan
terdapat sekret di kriteria hasil:
dalam bronkus NOC Label : respiratory
(obsturuksi akibat status : ventilation
kelebihan sekret) 1. Laju pernapasan klien dalam
ditandai dengan rentang normal (skala 5)
kelebihan sekret 2. Irama pernapasan dalam rentang
dan batuk yang tidak normal (skala 5)
efektif 3. Kedalaman inspirasi dalam
rentang normal (skala 5)
4. Klien tidak menggunakan otot
bantu pernapasan (skala 5)
NOC Label : respiratory
status : airway patency
- Klien mampu mengeluarkan
secret (level 5)
2. Gangguan Setelah diberikan asuhan keperawatan
pertukaran gas selama 3 x 24 jam diharapkan status
berhubungan dengan pertukaran gas klien normal dengan
perubahan membran kriteria hasil:
Intervensi/NIC
NIC Label : Airway management
1. Kaji TTV klien, catat jika ada perubahan.
2. Posisikan klien pada posisi yang
memaksimalkan potensi pertukaran udara
(posisi semi fowler)
3. Lakukan terapi fisik dada sesuai kebutuhan.
4. Bersihkan sekresi dengan dorongan batuk
atau suctioning
5. Monitor status respirasi dan oksigenasi
klien
6. Identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan napas buatan
7. Auskultasi suara napas, catat adanya suara
tambahan
NIC Label : Airway suction
1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning
2. Auskultasi suara napas sebelum dan
sesudah suctioning
3. Informasikan pada klien dan keluarga
tentang suctioning
4. Anjurkan alat yang steril setiap melakukan
tindakan
5. Monitor status oksigen klien
Airway Management
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi udara
2. Lakukan terpai fisik dada, sesuai kebutuhan
Rasional
Airway management
1. Mengetahui adanya perubahan kondisi
2. Memaksimalkan pertukaran udara
3. Melancarkan sirkulasi
4. Membersihkan jalan napas
5. Mengetahui status oksigenasi
6. Mengetahui kebutuhan oksigenasi pada
pasien
7. Mengetahui adanya suara napas
tambahan
Airway suction
1. Membersihkan jalan napas
2. Mengetahui adanya suara napas
tambahan
3. Memberikan kenyamanan pada pasien
dan keluarga
4. Mencegah infeksi
5. Mengetahui status oksigenasi
Airway Management
1. Memberikan jalan napas yang adekuat
2. Melancarkan aluran udara
3. Memberikan jalan napas yang adekuat
alveolar kapiler Respiratory Status
ditandai dengan gas  Respiration rate dalam rentang
darah arteri normal mencapai skala 5 (no
abnormal, deviation from normal range).
pernapasan  Ritme pernapasan dalam keadaan
abnormal (frekuensi, normal mencapai skala 5 (no
ritme, kedalaman), deviation from normal range).
sianosis, dan  Auscultasi suara napas tidak
iritabilitas menunjukkan keabnormalan
mencapai skala 5 (no deviation
Respiratory Monitoring
from normal range).
 Saturation oxygen dalam rentang
normal mencapai skala 5 (no
deviation from normal range).
 Tanda-tanda sianosis mencapai
skala 5 (none)
 Klien tidak mengalami somnolen
mencapai skala 5 (none).
3. Keluarkan secret dengan melakukan batuk 4. Mengetahui perkembangan pasein
efektif atau dengan melakukan suctioning 5. Memberikan jalan napas yang adekuat
4. Catat dan monitor pelan, dalamnya 6. Memberikan kebutuhan oksigenasi
pernapasan dan batuk 7. Menjaga keseimbangan cairan
5. Berikan treatment aerosol, sesuai kebutuhan 8. Mengetahui status oksigenasi pasien
6. Berikan terapi oksigen, sesuai keebutuhan
7. Regulasi intake cairan untuk mencapai
keseimbangan cairan
8. Monitor status respiratory dan oksigenasi
Respiratory Monitoring
1. Monitor frekuensi, ritme, kedalaman 1. Mengetahui kondisi pasien
pernapasan. 2. Mengetahui adanya suara napas
2. Monitor adanya suara abnormal/noisy pada tambahan
pernapasan seperti snoring atau crowing. 3. Mengetahui kebutuhan oksigenasi
3. Kaji keperluan suctioning dengan 4. Mengetahui kebutuhan oksigenasi
melakukan auskultasi untuk mendeteksi
adanya crackles dan rhonchi di sepanjang
jalan napas.
4. Catat onset, karakteristik dan durasi batuk.

Respiratory Status : Gas Exchange

- Tekanan parsial oksigen dalam
darah arteri PaO2 dalam rentang
normal mencapai skala 5 (no
deviation from normal range).
- Tekanan parsial karbondioksida
dalam darah arteri PaCO2 dalam
rentang normal mencapai skala
5 (no deviation from normal
range).
- PH darah arteri dalam
rentang normal mencapai
skala 5 (no
 deviation from normal range).
- Saturation oxygen dalam rentang
normal mencapai skala 5 (no
deviation from normal range).
- Tanda-tanda sianosis mencapai
skala 5 (none)
- Klien tidak mengalami somnolen
mencapai skala 5 (none).
Tissue Perfusion : Peripheral
- Capitary refill pada jari-jari dalam
rentang normal mencapai skala 5
(no deviation from normal range).
- Temperatur kulit ekstremitas
mencapai skala 5 (no deviation
from normal range).

3. Kekurangan volume Setelah dilakukan asuhan keperawatan Fluid Management Fluid Management
cairan berhubungan selama 3 x 24 jam, diharapkan status 1. Pantau input dan output yang sesuai 1. Mengetahui terapi selanjutnya
dengan kehilangan hidrasi klien baik dengan kriteria hasil : 2. Pantau status hidrasi klien 2. Mengetahui terapi selanjutnya
cairan aktif ditandai NOC Label : Fluid Balance 3. Pantau hasil laboratorium retensi cairan yang 3. Mengetahui kondisi pasien
dengan penurunan - Tekanan darah normal (skala 5) relevan 4. Mengetahui kondisi pasien
turgor kulit, - Intake dan output selama 24 jam 4. Pantau tanda-tanda vital 5. Mengetahui kondisi pasien
membran mukosa seimbang (skala 5) 5. Pantau indikasi cairan overload / retensi yang 6. Mengetahui balance cairan
kulit, peningkatan - Turgor kulit normal (skala 5) sesuai 7. Meningkatkan nafsu makan
suhu tubuh, dan - Membran mukosa lembab (skala 6. Pantau makanan / cairan yang masuk dan 8. Meningkatkan nutrisi
kelemahan 5) menghitung asupan kalori harian yang 9. Mengetahui status nitrisi pasien
NOC Label : Hydration sesuai
- Turgor kulit (skala 5) 7. Promosikan asupan oral yang sesuai
- Membran mukosa lembab (skala 8. Berikan asupan cairan selama 24 jam sesuai
5) ketentuan
- Intake cairan (skala 5) 9. Pantau respon klien terhadap terapi elektrolit
- Pengeluaran urine (skala yang telah ditentukan
4. Hipertermia Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC: Vital Signs Monitoring Vital Signs Monitoring
berhubungan dengan selama 3x24 jam diharapkan terjadinya 1. Observasi suhu, nadi, tekanan darah, 1. Mengetahui kondisi pasien
peningkatan laju penurunan suhu tubuh, dengan kriteria pernapasan. 2. Menurunkan suhu tubuh
metabolisme hasil : 2. Beri kompres dengan air hangat (air biasa) 3. Meningkatkan evavorasi
ditandai peningkatan NOC : pada daerah axila, lipat paha, temporal bila 4. Mengetahui statuss hyrasi pasien
suhu tubuh di atas Thermoregulasi Vital terjadi panas. 5. Membantu menurunkan suhu tubuh
kisaran normal. Signs 3. Anjurkan keluarga untuk memakaikan
1. Suhu tubuh 36 – 370C. pakaian yang dapat menyerap keringat
2. Tekanan darah, nadi dan RR seperti katun.
dalamrentang normal. 4. Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
3. Tidak ada perubahan warna kulit kelembaban membran mukosa)
dan membran mukosa lembap. 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat anti piretik.
Temperatur Regulation
Temperatur Regulation 1. Meningkatkan evavorasi pengantaran
1. Anjurkan penggunaan selimut hangat untuk panas
menyesuaikan perubahan suhu tubuh

5. Risiko infeksi Setelah diberikan asuhan keperawatan
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak
imunitas didapat terjadi infeksi dengan kriteria hasil:
tidak adekuat Risk Control
- Keluarga mengetahui faktor resiko
- Keluarga mengembangkan strategi
yang efektif untuk kontrol resiko
- Keluarga menunjukkan pola hidup
sehat
- Keluarga berpartisipasi dalam
screening yang berhubungan
dengan masalah kesehatan
- Keluarga ikut berpartisipasi dalam
screening untuk mengidentifikasi
resiko
NIC LABEL: Infection Control Infection Control
1. membersihkan lingkungan setelah digunakan 1. Mencegah penyebaran kuman
pasien 2. Menghindari infeksi
2. mengganti peralatan perawatan pasien sesuai 3. Mencegah penularan
kebijakan institusi 4. Mencegah penularan
3. mengisolasi pasien-pasien yang terkena 5. Mencegah penularan
penyakit menular 6. Menghindari infeksi
4. melakukan tindakan isolasi pencegahan yang 7. Menghindari infeksi
disarankan, jika diperlukan 8. Mencegah penularan
5. batasi pengunjung, jika diperlukan 9. Mencegah penularan
6. ajarkan cara cuci tangan untuk perawatan 10. Mencegah penularan
kesehatan pribadi 11. Mencegah penularan
7. instruksikan pengunjung pasien untuk 12. Mencegah penularan
mencuci tangan sebelum dan setelah 13. Meningkatkan antibody
meninggalkan ruangan. 14. Meningkatkan antibody
 - Status kesehatan klien baik
NOC LABEL: Knowledge: Infection
Management
- Keluarga mengetahui cara yang
mengurangi penularan infeksi
- Mengetahui tanda dan gejala
infeksi
- Keluarga mengetahui pentingnya
sanitasi tangan
- Keluarga mengetahui pengaruh
praktek gizi pada infeksi
- Keluarga dapat mengetahui faktor
yang berpengaruh terhadap respon
kekebalan
6. Intoleransi aktivitas Setelah diberikan asuhan keperawatan
berhubungan dengan selama 3x24 jam, diharapkan aktivitas
ketidakseimbangan klien kembali efektif dengan kriteria
suplai oksigen hasil :
dengan oksigen
yang dibutuhkan 1. Label NOC : Activity Tolerance
ditandai dengan - Denyut nadi klien dalam batas
kelemahan dan normal
hipoksemia - Saturasi oksigen saat
beraktivitas tidak terganggu
- Frekuensi pernapasan klien dalam
batas normal
- Kekuatan tubuh bagian atas normal
- Kekuatan tubuh bagian bawah
normal
8. Cuci tangan sebelum dan setelah melakukan 15. Mencegah infeksi
perawatan pada pasien 16. Mencegah penularan
9. Gunakan universal precaution
10. Gunakan handscoon seperti yang disarankan
oleh universal precaution
11. pakai pakaian bersih atau gaun jika
memegang bahan infeksius
12. memelihara lingkungan aseptik yang optimal
13. dorong untuk istirahat
14. administrasikan terapi antibiotik, jika
diperlukan
15. Ajarkan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi dan kapan harus dilaporkan pada
tenaga kesehatan
16. Ajarkan keluarga bagaimana menghindari
infeksi
Label NIC : Activity Therapy Activity Therapy
1. Membantu memilih aktivitas yang 1. Mengetahui aktivitas pasien
sesuai dengan kemampuan fisik, 2. Mengetahui aktivitas yang dapat
psikologi, dan social. dilakukan
2. Membantu untuk fokus pada apa yang pasien 3. Mengetahui aktivitas yang dapat
dapat lakukan, bukan pada kekurangannya. dilakukan
3. Membantu mengidentifikasi dan memperoleh 4. Mengetahui aktivitas yang dapat
sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan dilakukan
yang diinginkan. 5. Memberikan aktivitas fisik
4. Membantu pasien dalam 6. Meningkatkan aktivitas fisik
mengidentifikasi preferensi untuk
aktivitasnya.
5. Membantu dengan aktivitas fisik secara
teratur (misalnya ambulasi, transfer, berputar,
dan perawatan pribadi) yang diperlukan
6. Membantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan kekuatan diri.
 2. Label NOC : Fatigue Level
- Nyeri pada otot dikatakan
berkurang dengan skala 5
- Nyeri tulang dikatakan
berkurang dengan skala 5
- Klien dapat beraktivitas sehari-
hari secara normal dengan skala
5 4. Memantau respon kardio-respirasi terhadap
- Kualitas istirahat klien baik
dengan skala 5
- Kualitas tidur klien baik dengan
skala 5
3. Label NOC : Vital Signs
- Suhu tubuh dalam batas normal
dengan skala 5
- Denyut jantung apical klien
dalam batas normal
- Irama jantung klien dalam batas
normal
- Irama pernapasan klien dalam
batas normal
- Tekanan nadi klien dalam batas
normal
- Kedalaman inspirasi klien
dalam batas normal
7. Defisiensi Setelah diberikan asuhan keperawatan
pengetahuan selama ... x 24 jam, pengetahuan
berhubungan dengan keluarga dan pasien meningkat dengan
kurang pajanan kriteria hasil:
informasi ditandai NOC label Knowledge: health
dengan keluarga promotion
tidak mengetahui - Mengetahui perilaku dan
Label NIC : Energy Management Energy Management
1. Menentukan keterbatasan fisik pasien. 1. Mengetahui aktivitas yang dapat dilakukan
2. Menentukan hal yang yang menyebabkan 2. Mengetahui aktivitas yang dapat dilakukan
kelelahan. (misalnya perawatan, nyeri dan 3. Mengetahui aktivitas yang dapat dilakukan
medikasi) 4. Mengetahui aktivitas yang dapat dilakukan
3. Memantau asupan nutrisi untuk memastikan 5. Mengetahui aktivitas yang dapat dilakukan
sumber daya energi yang memadai. 6. Mengetahui aktivitas yang dapat dilakukan
7. Mengurangi kaku otot / atropi
aktivitas (misalnya takikardi, disritmia, 8. Mengetahui aktivitas yang dapat dilakukan
dispnea, diaphoresis, pucat, tekanan 9. Mengetahui aktivitas yang dapat dilakukan
hemodinamika, frekuensi pernapasan)
5. Mempromosikan istirahat atau pembatasan
aktivitas (misalnya meningkatkan jumlah
waktu istirahat) kepada klien
6. Mengatur kegiatan fisik klien untuk
mengurangi hambatan suplai oksigen ke
fungsi tubuh yang vital (misalnya
menghindari aktivitas segera setelah makan).
7. Menggunakan latihan ROM pasif dan atau
aktif untuk meredakan ketegangan otot.
8. Merencanakan kegiatan ketika pasien
memiliki banyak energi.
9. Mendorong pasien untuk memilih kegiatan
yang secara bertahap membangun ketahanan
tubuh.
NIC Label : Health Education Health Education
1. Identifikasi faktor internal dan eksternal 1. Mengetahui kebutuhan edukasi
yang mungkin akan meningkatkan atau 2. Meningkatkan minat keluarga terhadap
mengurangi motivasi untuk berperilaku edukasi yang diberikan
sehat
2. Hindari penggunaan teknik mentakut-takuti
sebagai strategi untuk memotivasi orang
 penanganan dan kebiasaan yang meningkatkan
penjelasan tentang kesehatan (skala5)
penyakit yang - Mengetahui manajemen
dialami klien pengobatan yang aman (skala 5)
NOC Label : knowledge : disease
process
- Keluarga mengetahui efek dari
penyakit Pneumonia (level 5)
- Keluarga mengetahui factor yang
menyebabkan dan menunjang
terjadinya Pneumonia (level 5)
- Keluarga mengetahui tanda dan
gejala dari penyakit Pneumonia
(level 5)
- Keluarga mengetahui strategi
untuk meminimalkan progesifitas
kerja Pneumonia (level 5)
8. Ketidakseimbangan Setelah diberikan askep selama 3x 24
nutrisi: kurang dari jam, diharapkan nutrisi klien adekuat
kebutuhan tubuh dengan kriteria hasil:
berhubungan dengan Label NOC: Nutritional status
faktor biologis dan  Intake nutrisi tercukupi
metabolisme tubuh  Asupan makanan tercukupi
untuk merubah perilaku atau gaya hidup
kesehatan
NIC Label : Teaching : Disease process
1. Kaji tingkat pengetahuan keluarga
mengenai proses penyakit Pneumonia
2. Jelaskan patofisiologi penyakit pneumonia
dan bagaimana hubungannya pada anatomi
fisiologi, jika perlu
3. Review pengetahuan keluarga mengenai
kondisi klien
4. Jelaskan tanda dan gejala penyakit kepada
keluarga
5. Jelaskan proses penyakit
6. Identifikasi etiologi yang mungkin
7. Jelaskan strategi untuk meminimalkan
progresifitas penyakit
8. Jelaskan strategi untuk mencegah penularan
penyakit
9. Sediakan informasi mengenai kondisi
pasien, jika perlu
10. Diskusikan perubahan gaya hidup yang
diperlukan untuk mencegah komplikasi di
kemudian hari dan atau untuk mengontrol
proses penyakit
11. Berikan informasi kepada keluarga
mengenai progress pasien
Label NIC: Nutrition Management
1. Mengkaji/menanyakan adanya riwayat
alergi makanan
2. Memastikan preferensi makanan klien
3. Memberikan asupan kalori yang
sesuai untuk tipe tubuh dan gaya
hidup klien
Teaching : Disease process
1. Mengetahui tingkat pengetahuan keluarga
2. Memberikan pengetahuian mengenai
pneumonia
3. Memberikan pengetahuian mengenai
pneumonia
4. Memberikan pengetahuian mengenai tanda
gejala
5. Memberikan pengetahuian mengenai
proses penyakit
6. Memberikan pengetahuian mengenai
etiologi pneumonia
7. Memberikan pengetahuian mengenai
mencegah pneumonia
8. Memberikan pengetahuian mengenai
mencegah pneumonia
9. Memberikan rasa nyaman
10. Memberikan pengetahuian mengenai
komplikasi pneumonia
11. Memberi rasa nyaman
Nutrition Management
1. Mengetahui alergi
2. Mengetahui makanan kesukaan pasien
3. Menjaga nutrisi seimbang
4. Menjaga nutrisi seimbang
5. Menjaga nutrisi seimbang
meningkat ditandai  Asupan cairan tercukupi
dengan kurangnya  Energi adekuat
intake makanan dan  Rasio Berat / tinggi badan
terjadi penurunan seimbang
berat badan.  Kekuatan Tonus otot
 Hidrasi adekuat
Label NOC: Nutritional Status :
Food and fluid intake
 Asupan makanan melalui oral
tercukupi
 Asupan cairan melalui oral
tercukupi
 Asupan cairan intravena
adekuat
 Asupan nutrisi parenteral
adekuat
Label NOC: Weight : Body mass
 Berat badan sesuai
 Persentase lemak tubuh
seimbang
 Lingkar kepala persentil (anak)
dalam batas normal
 Tinggi persentil (anak) dalam
batas normal
 Berat persentil (anak) dalam
batas normal
4. Memberikan asupan kalori, protein, zat 6. Menjaga nutrisi seimbang
besi, dan vitamin C, yang sesuai dengan 7. Menjaga nutrisi seimbang
kebutuhan klien 8. Menjaga nutrisi seimbang
5. Memantau asupan zat gizi dan kalori klien
6. Mengkaji kemampuan klien untuk
memenuhi kebutuhan gizi
7. Memberikan informasi yang tepat kepada
keluarga tentang kebutuhan zat gizi yang
tepat dan sesuai untuk klien
8. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi , serta
jenis makanan yang sesuai dengan
kebutuhan klien
Nutrition Therapy
Label NIC :Nutrition Therapy 1. Mengetahui status nutrisi pasien
1. Mengkaji kebutuhan nutrisi klien 2. Menjaga nutrisi seimbang
2. Memonitor makanan/ asupan cairan dan 3. Menjaga nutrisi seimbang
kalori yang sesuai 4. Meningkatkan nafsu makan
3. Memantau diet sesuai kebutuhan nutrisi 5. Meningkatkan nafsu makan
sehari-hari 6. Menjaga nutrisi seimbang
4. Sediakan atau Sajikan makanan dalam 7. Menjaga nutrisi seimbang
tampilan yang menarik,
berikan sentuhan warna-warna yang menggugah
selera makan, dan variasi makanan yang beragam
5. Lakukan Oral hygiene sebelum pasien
makan bila diperlukan
6. Mengajarkan kepada keluarga
tentang diet sesuai ketentuan
7. Memberikan catatan kepada keluarga
tentang contoh diet yang telah
ditentukan.
9. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan asuhan NIC LABEL: Oksigen terapy Oksigen terapy
perfusi jaringan keperawatan selama 3x24 jam perfusi 1. Pertahankan keadekuatan jalan napas 1. Sirkulasi oksigen adekuat
perifer berhubungan jaringan perifer klien baik dengan 2. Monitor kebutuhan oksigen pasien 2. Mengetahui status oksigenasi
dengan penurunan kriteria hasil: 3. Observasi tanda kekurangan saturasi 3. mencegah hipoventilasi
suplay oksigen ke NOC: Circulation Status oksigen untuk mencegah hipoventilasi 4. mengetahui adanya sianosis
jaringan ditandai  Tekanan darah Sistolik normal 4. Monitor turgor kulit 5. mengetahui adanya sianosis
dengan perubahan  Tekanan darah diastolik normal 5. Monitor tanda keracunan oksigen
warna kulit  Saturasi oksigen normal
( sianosis), CRT > 3  PaO2 (tekanan parsial oksigen NIC LABEL Vital sign monitoring Vital sign monitoring
detik, dan perubahan didalam pembuluh darah arteri) 1. Monitor perubahan tekanan darah, nadi, RR, 1. mengetahui tanda-tanda vital pasien
fungsi motorik normal dan suhu tubuh pasien. 2. mengetahui adanya perubahan kondisi
 PaCO2 ( tekanan parsial 2. Monitor tekanan darah pasien setelah 3. mengetahui adanya perubahan kondisi
karbondioksida di pembuluh diberikan pengobatan. 4. mengetahui adanya perubahan kondisi
darah arteri) klien normal 3. Monitor perubahan tanda-tanda vital setelah 5. mengetahui adanya perubahan suara
 Urin output normal pasien melakukan aktivitas sedang napas
 Suhu kulit normal 4. Monitor perubahan suhu tubuh klien bila 6. mengetahui adanya perubahan suara
 CRT klien normal terjadi hipertermia atau hipotermia. napas
5. Auskultasi irama jantung 7. mengetahui adanya perubahan sirkulasi
NOC: Tissue Perfusion : Peripheral 6. Monitor abnormalnya sistem pernapasan
pasien bila adanya Cheyne-stokes,
 Capillary refill pada jari-jari
kussmaul, biot, apneu, dan adanya sianosis.
tangan normal
7. Monitor warna kulit, suhu kulit, dan
 Capillary refill pada jari-jari kaki
kelembapan kulit.
normal
 Suhu kulit pada ekstremitas
normal
 Kekuatan denyut nadi klien
normal
 Warna kulit klien normal

10. Gangguan pola tidur Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC: Sleep Enhancement Sleep Enhancement
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam diharapkan pola 1. Kaji pola tidur klien 1. mengetahui pola tidur
gangguan tidur klien tidak mengalami gangguan 2. Kaji keteraturan tidur klien/siklus bangun 2. mengetahui siklus tidur
pernapasan ditandai dengan kriteria hasil: tidur dalam perencanaan keperawatan 3. mengetahui pengaruh obat terhadap pola
dengan perubahan NOC Label: Sleep 3. Kaji efek medikasi pada pasien dalam pola tidur
pola tidur normal - Durasi tidur klien normal tidurnya 4. mengetahui kondisi tanda vital terhadap
dan keluarga - Pola tidur klien normal 4. Monitor pola tidur klien, dan catat keadaan pola tidur
mengatakan klien - Kualitas tidur klien baik fisik (apnea saat tidur, obstruksi jalan napas, 5. mengetahui kondisi tanda vital terhadap
sering terjaga. - Efisiensi tidur klien normal nyeri, frekuensi urin) dan psikososial pola tidur
- Klien dapat tidur malam secara (ketakutan atau cemas) dan kondisi yang 6. memberi rasa nyaman
tetap dapat mengganggu tidur 7. memberi rasa nyaman
- Klien dapat bangun pada waktu 5. Pantau dan catat pola tidur klien dan jumlah 8. memperbaiki pola tidur
yang direncanakan. waktu tidur klien 9. meningkatkatkan rasa kantuk
6. Modifikasi lingkungan klien 10. memperbaiki pola tidur
(pencahayaan, keributan, suhu, tempat
tidur) untuk meningkatkan tidur klien
7. Instruksikan pasien untuk melakukan
relaksasi otot atau kegiatan
nonfarmakologi sebelum tidur atau
sesudahnya
8. Anjurkan untuk meningkatkan jumlah
waktu tidur
9. Tambahkan terapi medikasi untuk
membantu tidur klien / siklus bangun tidur
10. Diskusikan dengan pasien dan keluarga
mengenai tehnik istirahat Positioning
1. memberi rasa nyaman
NIC: Positioning 2. memberikan rasa nyaman
1. Tempatkan klien pada tempat tidur/kasur 3. menghindari terjadinya apneu
yang sesuai dengan terapeutik. 4. memberikan rasa nyaman
2. Dorong klien untuk terlibat dalam 5. memberikan rasa nyaman
melakukan perubahan posisi, sesuai 6. memberikan rasa nyaman
kebutuhan. 7. memberikan rasa nyaman
3. Monitor status oksigenasi klien sebelum dan 8. memberikan rasa nyaman
setelah dilakukan perubahan posisi pada
klien.
4. Gabungkan posisi tidur yang disukai klien
 ke dalam rencana perawatan, bila tidak
terdapat kontraindikasi.
5. Posisikan dengan tepat keseimbangan tubuh
klien.
6. Posisikan klien untuk meringankan dispnea
(misal: semi-fowler).
7. Berikan posisi yang cocok untuk
mendukung ventilasi dan perfusi klien,
seperti yang dianjurkan.
8. Berikan posisi yang sesuai untuk membantu
posisi leher pada klien.
11. Ketidakefektifan Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC Label : Airway Management Airway Management
pola napas selama 3 x 24 jam diharapkan pola 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan 1. Mengetahui adanya perubahan
berhubungan dengan napas klien tidak mengalami gangguan ventilasi udara kondisi
hiperventilasi dengan kriteria hasil: 2. Lakukan terpai fisik dada, sesuai kebutuhan 2. Memaksimalkan pertukaran udara
ditandai dengan NOC Label : 3. Catat dan monitor pelan, dalamnya 3. Melancarkan sirkulasi
dispnea, pernapasan Respiratory Status: Airway patency pernapasan dan batuk 4. Membersihkan jalan napas
bibir dan Respiratory Status: Ventilation 4. Berikan treatment aerosol, sesuai kebutuhan 5. Mengetahui status oksigenasi
penggunaan otot Vital Signs 5. Berikan terapi oksigen, sesuai keebutuhan 6. Mengetahui kebutuhan oksigenasi
aksesoris untuk 6. Regulasi intake cairan untuk mencapai pada pasien
bernapas  Frekuensi Pernapasan klien keseimbangan cairan 7. Mengetahui adanya suara napas
normal 7. Monitor status respiratory dan oksigenasi tambahan
 Irama Pernapasan klien normal
 Kedalaman Inspirasi normal NIC Label: Respiratory Monitoring Respiratory Monitoring
 Klien tidak menggunaan otot 1. Monitor frekuensi, ritme, kedalaman 1. Mengetahui status respirasi
bantu napas pernapasan. 2. Mengetahui adanya suara napas
 Tidak ada retraksi dinding dada 2. Monitor adanya suara abnormal/noisy tambahan
 Tekanan nadi klien normal pada pernapasan seperti snoring atau 3. Mengetahui status respirasi
 Tekanan darah klien normal crowing.
3. Catat onset, karakteristik dan durasi
 Suhu tubuh dan kulit klien
batuk.
normal
 Vital Signs Monitoring
1. Monitor tekanan darah, nadi,
temperature, dan status respirasi, sesuai
kebutuhan.
2. Monitor respiration rate dan ritme
(kedalaman dan simetris)
3. Monitor suara paru
4. Monitor adanya abnormal status
respirasi (cheyne stokes, apnea,
kussmaul)
5. Monitor warna kulit, temperature dan
kelembapan.
6. Monitor adanya sianosis pada central
dan perifer
Vital Signs Monitoring
1. Mengetahui kondisi tubuh pasien
2. Megetahui status respirasi
3. Mengetahui adanya suara napas
tambahan
4. Mengetahui adanya berubahan dinding
dada
5. Mengetahui status perubahan warna kulit
6. Mengetahui adanya sianosis

12. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan Label NIC : Pain Management Pain Management
berhubungan dengan selama 3 X 24 jam diharapkan nyeri 1. Lakukan penilaian yang komprehensif 1. Mengeatahui karakteristik nyeri
agen cedera biologis klien berkurang dengan criteria hasil : dari rasa sakit untuk memasukkan lokasi, 2. Mengetahui respon nyeri
ditandai dengan Label NOC : pain level karakteristik, onset / durasi, frekuensi, 3. Memberikan rasa nyaman
mengekspresikan  Klien melaporkan adanya rasa kualitas, intensitas atau keparahan 4. Memberikan rasa nyaman
prilaku (merengek nyeri yang ringan (skala 5) nyeri, dan faktor pencetus 5. Mengetahui penyebab nyeri
dan menangis) dan  Klien tidak mengerang atau 2. Amati isyarat nonverbal ketidaknyamanan, 6. Membeantu mengontrol nyeri
ungkapan verbal menangis terhadap rasa sakitnya t erutama dalam mereka yang tidak 7. Membeantu mengontrol nyeri
klien. (skala 5) mampu untuk berkomunikasi secara efektif 8. Membeantu mengontrol nyeri
 RR klien dalam batas normal 3. Gunakan
(skala 5) strategi komunikasi terapeutik untuk
 TD klien dalam batas normal mengakui mengalami rasa sakit
(skala 5) dan menyampaikan respon penerimaan
 Nadi klien dalam batas normal pasien terhadap nyeri
(skala 5) 4. Tentukan dampak dari
Label NOC : discomfort level pengalaman nyeri pada kualitas hidup
Nyeri dalam skala ringan (skala 4) (pola tidur, nafsu makan, aktivitas,
kognisi,mood, hubungan, kualitas kerja, dan
 tanggung jawab peran)
5. Eksplorasi dengan pasien faktor-
faktor yang
menghilangkan / memperburuk nyeri
6. Kendalikan faktor-faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan
7. Kurangi atau hilangkan faktor-faktor
yang memicu atau meningkatkan
pengalaman nyeri (rasa takut, kelelahan, Analgesic Administration
monoton, kurangnya pengetahuan) 1. Mengetahui karakteristik nyeri
8. Ajarkan prinsip manajemen nyeri 2. Mengetahui alergi obat
3. Mengurangi nyeri
Label NIC :Analgesic Administration 4. Mengetahui pengaruh obat terhadap
1. Ketahui lokasi, karakteristik, kualitas, dan tanda-tanda vital
derajat nyeri sebelum memberikan pasien 5. Mengetahui pengaruh obat terhadap nyeri
medikasi
2. Lakukan pengecekan terhadap riwayat
alergi
3. Pilih analgesic yang sesuai atau
kombinasikan analgesic saat di resepkan
anagesik lebih dari
4. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
setelah diberikan analgesic dengan satu kali
dosis atau tanda yang tidak biasa dicatat
perawat
5. Evaluasi keefektian dari analgesic
 6. EVALUASI
No Diagnosa
1 Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan perubahan O: Respirasi dalam batas normal, tidak ada suara
membran alveolar kapiler
ditandai dengan gas darah arteri A : Tujuan pada kriteria hasil tercapai
abnormal, pernapasan
abnormal (frekuensi, ritme,
kedalaman), sianosis, dan
iritabilitas
2 Ketidakefektifan bersihan jalan
napas berhubungan dengan
terdapat sekret di dalam
bronkus (obsturuksi akibat
kelebihan sekret) ditandai
dengan kelebihan sekret dan
batuk yang tidak efektif
3 Ketidakefektifan pola napas
berhubungan dengan
hiperventilasi ditandai dengan
dyspnea, pernapasan bibir dan
enggunaan otot aksesoris
pernapasan
4 Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer berhubungan
dengan penurunan suplai
oksigen ke jaringan ditandai
dengan perubahan warna kulit
(sianosis).
5 Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan suplai
oksigen dengan oksigen yang
dibutuhkan ditandai dengan
kelemahan dan hipoksemia
6 Nyeri akut berhubungan
dengan agen cedera biologis
ditandai dengan melaporkan
nyeri secara verbal.
Evaluasi
S: Pasien mengatakan tidak sesak
napas tambahan, saturasi dalam batas normal
P: Pertahankan pernapasan yang adekuat
S: Pasein mengatakan mampu mengeluarkan dahak.
O: Laju pernapasan dalam batas normal, pasien tidak
mengalami retraksi dada
A: Tujuan pada kriteria hasil tercapai
P: Pertahankan kepatenan jalan napas
S: Pasien mengatakan tidak mengalami sesak
O:Laju pernapasan dalam batas normal, irama
pernapasan dalam batas normal
A: Tujuan dalam kriteria hasil tercapai
P: Pertahankan pola napas pasien
S: Pasien mengatakan Tidak mengalami sesak
O: CRT <2 detik, saturasi dalam batas normal, tidak
adanya tanda-tanda sianosis
A: Tujuan tercapai berdasarkan kriteria hasil
P: Pertahankan perfusi jaringan ke perifer
S: Pasien mengatakan tidak mengalami kelelahan
ataupun kelemahan dalam melakukan aktivitas
O: Denyut nadi dalam batas normal, saturasi saat
beraktifitas tidak terganggu
A: Tujuan berdasarkan kriteria hasil tercapai
P: Pertahankan aktivitas pasien yang efektif
S: Pasien mengatakan nyeri berkurang (10-0) pasien
mengatakan dapat mengonterol nyeri bila nyeri
datang
O: skala nyeri berkurang, pasien tidak tampak
meringis

7 Gangguan pola tidur
berhubungan dengan gangguan
pernapasan ditandai dengan
perubahan pola tidur normal
8 Hipertermia berhubungan
dengan peningkatan laju
metabolisme ditandai
peningkatan suhu tubuh di atas
kisaran normal.
9 Kekurangan volume cairan
berhubungan dengan
kehilangan cairan aktif ditandai
dengan penurunan turgor kulit,
membran mukosa kulit,
peningkatan suhu tubuh, dan
kelemahan
10 Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan faktor
biologis dan metabolisme
tubuh meningkat ditandai
dengan kurangnya intake
makanan dan terjadi penurunan
berat badan.
11 Defisiensi pengetahuan
berhubungan dengan kurang
pajanan informasi ditandai
dengan keluarga tidak
mengetahui penanganan dan
penjelasan tentang penyakit
yang dialami klien
12 Risiko infeksi berhubungan
ditandai dengan imunitas
didapat tidak adekuat
A: Tujuan berdasarkan kriteria hasil tercapai
P: Pertahankan kemampuan pasien megontrol nyeri
S: Pasien mengatakan dapat mengatur pola tidur
seperti biasanya
O: Durasi tidur kembali seperti sebelum sakit,
kualitas tidur baik
A: Tujuan berdasarkan kriteria hasil tercapai
P: Pertahankan pola tidur pasien
S: Pasien mengatakan suhu tubuh tidak tinggi
(demam)
O: Suhu tubuh dalam rentang normal
A: Tujuan berdasarkan kriteria hasil tercapai
P: pertahankan suhu tubuh normal pasien
S: pasien mengatakan tidak mengalami kelelahan
O: turgor kulit baik, mukosa bibir lembab, suhu
tubuh normal
A: Tujuan berdasarkan kriteria hasil tercapai
P: pertahankan balance cairan
S: Pasien mengatakan dapat makan dan mimun
seperti biasa
O: Pordi makan kembali seperti sebelum sakit, nafsu
makan baik
A: Tujuan berdasarkan kriteria hasil tercapai
P: pertahankan status nutrisi pasien
S: Pasien mengatakan memahami tentang penyakit
yang dideritanya
O: Pasien tampak tidak bertanya-tanya tentang
penyakit dan sebab sakitnya
A: Tujuan berdasarkan kriteria hasil tercapai
P: Pertahankan pengetahuan pasien
S: -
O: Keluarga dan pasien tampak mengetahui
penularan infeksi dan pencegahannya. WBC
pasien dalam batas normal
A: Tujuan berdasarkan kriteria hasil tercapai
P: pertahankan kemampuan menanggulangi infeksi
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC
Departemen Kesehatan RI. 2006. Pedoman Pengendalian Penyakit Infeksi Saluran Pernapasan
Akut. Jakarta : Depkes RI.
http://www.news-medical.net/health/Pneumonia-(Indonesian).aspx (Akses: 13 Juli 2015)

Jeremy P. 2007. At Glance Sistem Respirasi. Edisi Kedua. Jakarta: Erlangga Medical Series. Hal.
76-77.

Joanne & Gloria. 2004. Nursing Intervension Classification Sixth Edition, USA : Mosby Elsevier

Muttaqin, A. (2009). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika
News Medical, 2012. Pneumonia

Price, Sylvia. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Volume 2.
Jakarta: EGC

Sue, Marion, Meridean, Elizabeth. 2008. Nursing Outcomes Classification Sixth Edition, USA :
Mosby Elsevier

T. Heather Herdman. 2011. NANDA Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC