LAPORAN KASUS PADA NY.

D DENGAN G2P1A0 PARTURIENT ATERM

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Stase Keperawatan maternitas

Ariani Fatmawati, M.Kep.,Ns.Sp.Kep.Mat

Disusun oleh :
Restu Fuji Gustiani
402020047

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS AISYIYAH BANDUNG
2020-2021
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN INTRANATAL

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian/Definisi

Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari rahim
ibu. Persalinan dianggap normal jika proses yang terjadi pada kehamilan cukup bulan
(setelah 37 minggu) tanpa disertai penyulit ( Dep.kes RI, 2010).

Persalinan/intranatal adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup

kedunia luar dari rahim melalui jalan lahir / dengan jalan lain (Mochtar, 2011).
a. Partus immaturus adalah partus kurang 28 minggu lebih 20 minggu dengan berat janin
antara 500-1000 gram
b. Partus prematurus adalah suatu partus dari hasil konsepsi yang dapat hidup tetapi
belum aterm ( cukup bulan ) dengan berat antara 1000-2500 gram atau tua kehamilan
antara 28-36 minggu
c. Partus postmaturus atau serotinus adalah partus yang terjadi 2 minggu atau lebih dari
waktu partus yang ditentukan
d. Partus biasa atau partus fisiologis adalah partus bayi lahir dengan presentasi belakang
kepala tanpa memakai alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi
dan umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.
e. Partus pathologis atau partus abnormal adalah bayi dilahirkan pervaginam dengan
cunam atau ekstraksi vacum,dekapitasi,embriotomi.
2. Tanda dan Gejala
1. Tanda–tanda permulaan persalinan yang terjadi beberapa minggu sebelum persalinan
adalah :
a. Lightening / settling / dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul. Pada
primigravida terjadi saat 4–6 minggu terakhir kehamilan, sedangkan pada multigravida
terjadi saat partus mulai.
b. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
c. Perasaan sering atau susah kencing (polakisuria), karena kandung kemih tertekan oleh
bagian terbawah janin.
d. Perasaan sakit perut dan dipinggang karena kontraksi lemah dari uterus.
e. Serviks menjadi lebih lembek dan mulai mendatar, sekresinyapun akan bertambah bisa
bercampur darah (Departemen Kesehatan Jawa Tengah, 2004).
2. Tanda–tanda pasti persalinan yang terjadi beberapa saat sebelum persalinan adalah :
a. Terjadinya his persalinan yang bersifat :
1.) Pinggang terasa sakit dan menjalar kedepan.
 2.) Sifatnya teratur, interval semakin pendek dan kekuatanya semakin besar.
3.) Semakin ibu beraktivitas kekuatan his akan semakin besar.
b. Pengeluaran lendir dan darah (bloody show) yang lebih banyak karena

robekan kecil pada serviks.

c. Pengeluaran cairan yang terjadi pada beberapa kasus ketuban pecah, dan dengan
pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam kemudian.
d. Pada pemeriksaan dalam serviks telah mendatar dan pembukaan telah ada
(Departemen Kesehatan Jawa Tengah, 2004).
3. Faktor-faktor yang mempengaruhi kemajuan persalinan dan kelahiran
a. Usia Ibu
b. Berat badan ibu
c. Jarak kelahiran
d. Berat bayi dan usia gestasi
e. Posisi fetus
f. Kondisi selaput ketuban
g. Tempat menempelnya plasenta dan Faktor psikologi

4. Faktor – faktor yang mempengaruhi kekuatan persalinan :

a. Power (kekuatan yang mendorong janin keluar).

Power pertama pada persalinan adalah kekuatan yang dihasilkan kontraksi otot rahim
yang terjadi diluar kesadaran. Power terdiri dari 2 faktor, yaitu :
1) His (kontraksi otot rahim pada persalinan).
2) Tenaga mengejan.
Adanya kontraksi otot dinding perut maka menyebabkan peningkatan tekanan intra
abdominal (serupa tenaga mengejan sewaktu BAB namun lebih kuat). Setelah
kepala sampai pada dasar panggul timbul suatu reflek pasien menutup glotisnya,
mengkontraksikan otot–otot perutnya dan menekan diafragma kebawah. Hal ini
berhasil bila pembukaan sudah lengkap dan efektif sewaktu ada kontraksi.

3. Penyebab

Penyebab terjadinya proses persalinan :

a) Penurunan fungsi plasenta : kadar progesteron dan estrogen menurun mendadak, nutrisi
janin dari plasenta berkurang.
b) Iskemia otot-otot uterus karena pengaruh hormonal dan beban, semakin merangsang
terjadinya kontraksi.
 c) Peningkatan beban / stress pada maternal maupun fetal dan peningkatan estrogen
mengakibatkan peningkatan aktifitas kortison, prostaglandin, oksitosin, menjadi pencetus
rangsangan untuk proses persalinan

Selain itu penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum di ketahui secara pasti/jelas.
Namun terdapat beberapa teori antara lain :
a. Teori keregangan / distensia rahim .Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam
batas tertentu .Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan
dapat mulai 
b. Teori penurunan progesteron .Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur 28 minggu
dimana terjadi penimbunan jaringn ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan
buntu .Produksi progesteron mengalami penurunn, sehingga otot rahim lebih sensitive
terhadapoxitocin .Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat
penurunan progesterontertentu
c. Teori oksitosin internal .Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hypofise parst posterior
.Menurunnnya progesteron akibat tuannya kehamilan maka oksitosin dapat
meningkatnyaaktivitas sehingga persalinan dapat dimulai
d. Teori protaglandin .Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur 15 minggu, yang
dikeluarkan olehdecidua .Pemberian prostaglandin saat hamil menimbulkan kontraksi
otot rahim sehingga hasilkonsepsi dikeluarkan
e. Teori hipotalamus pituitary dan glandula suprarenalis .Teori ini menunjukkan pada
kehamilan dengan anensefalus sering terjadi kelambatan persalinan karena tidak
terbetnuk hipotalamus, teori ini dikemukakan oleh Linggin(1979).
f. Induksi partus

Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan lain :

- Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan kanalis servikalis dengan
tujuan merangsang fleksus frenkenhauser.
- Amniotomi : pemecahan ketuban
- Oksitosin drip : pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus

4. Patofisiologi Terjadinya Penyakit

Kala 1.

Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan meningkat (frekuensi dan
kekuatannya) hingga serviks membuka lengkap (10 cm). Kala satu persalinan terdiri dari dua
fuse, yaitu :
 - Fase laten pada kala satu persalinan
a. Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
serviks secara bertahap.
b. Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.
c. Pada umumnya fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
d. Lamanya kala I untuk primipara 12 jam dan untuk multipara 8 jam.
- Fase aktif pada kala satu persalinan
a. Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap(kontraksi
dianggap adekuat I memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit
dan berlangsung selama 40 detik atau lebih.)
b. Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap(10 cm),akan terjadi
dengan kecepatan rata-rata 1 cm/jam (primigravida), atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm
(multigravida).
c. Terjadi penurunan bagian terbawah janin.

Kala II

Dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm),dan bemkhir dengan lahimya bayi.
Kala dua juga disebut sebagai kala pengeluaran bayi. Palo Primi : 1-2 jam, Pada Multi : 30
menit.

Gejala dan tanda kala dua persalinan

a. Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan munculnya His.
b. Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan vagina.
c. Perineum menonj ol.
d. Vulva, vagina, serta anus membuka.
e. Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah.

Tanda Pasti Kala II

•:• F embukaan serviks telah lengkap.

•:• Kepala janin terlihat di introitus vagina.

Kala III
a. Disebut juga Kala Uri atau kala pelepasan placenta.
b. Dimulai setelah lahimya bayi sampai lahimya plasenta, yang berlangsung tidak lebih
dari 30 menit. Lamanya kala uri kurang lebih 8,5 menit dan pelepasan plasenta hanya
memakan waktu 2 - 3 menit.
Tiga Tanda lepasnya placenta :
a. Perubahan bentuk dan tinggi fundus uterus
b. Uterus berbentuk bulat penuh.,dan tinggi fundus uterus biasanya di bawah pusat.
c. Tali pusat memanjang
d. Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva.
e. Semburan darah mendadak dan singkat.
f. Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong plasenta
keluar dibantu oleh gaya gravitasi. Perdarahan kurang lebih 250 cc.

Manajemen Aktif kala tiga terdiri dari tiga langkah utama

a. Pemberian suntikan oksitosin dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir.
b. Melakukan penegangan tali pusat terkendali.
c. Masase fundus uteri.

Kala IV

Dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam pertama post partum. Dimaksudkan
untuk observasi keadaan ibu utamanya HPP(Haemoragic Post partum).

Pengawasan dalam kala IV:

a. Mengawasi perdarahan post partum
b. Mengawasi robekan perineum
c. Memeriksa bayi.
d. Kontraksi rahim

5. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan atau keadaan umum

Tingkat kesadaran:umumnya sadar penuh

b. Tanda –tanda vital (Tensi,Denyut Nadi,Pernafasan dan Suhu)
c. Kepala :Warna rambut,kebersihan ,keluhan nyeri atau tidak,lesi ada atau tidak,Odema
ada atau tidak
d. Mata :Fungsi penglihatan,Tanda-tanda anemis ada atau tidak,warna kornea,sklera ikterik
atau tidak
e. Hidung :Fungsi penciuman,adanya nyeri tekan ada atau tidak,kesimetrisan,kebersihan
f. Telinga :Kesimetrisan kedua daun telinga,Fungsi pendengaran,Kebersihan,Keluhan
nyeri,keluaran cairan,adanya nyeri tekan atau tidak,kesimetrisa,kebersihan
 g. Mulut :Fungsi pengecapan ,kondisi lidah kotor atau bersih,caries ada atau tidak,mukosa
bibir lembab atau tidak,fungsi mengunyah baik atau terganggu.
h. Leher : fungsi pergerakan simetris simetris dextra-sinistra ,pembesaran kelenjar
thyroid,fungsi menelan
i. Dada :periksa keadaan puting susu menonjol atau tidak,kesimetrisan
payudara,pengeluaran ASI,palpasi adanya benjolan,periksa bunyi nafas dan jantung klien
j. Abdomen:periksa munculnya rasa mules,pada uterus,hitung TFU,periksa letak janin
dengan pemeriksaan leopold 1-4.-Periksa DJJ secara teratur untuk mengetahui kondisi
janin.-kaji frekuensi dan interval mules yang timbul.-kaji/auskultasi bising usus klien.
k. Genitalia

Kaji pengeluaran cairan dan lendir,periksa pembukaan serviks melalui PD,kaji adanya
cairan ketuban(bau dan warnanya).Dan kaji mengenai kebersihan vulva.
l. Ekstremitas atas,bawah

Kaji mengenai tonus otot,terdapat edema atau tidak,terdapat varises atau tidak.

6. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
a. Rekaman kardiotografi.

Pemantauan secara berkala denyut jantung janin dengan stetoskop leance atau doptone yaitu
sebuah alat elektronik untuk mendenganr denyut jantung janin. Dilakukan pada kala 1
untuk mengetahui kekuatan dan sifat kontraksi rahim serta kemajuan persalinan.
b. Partograf.

Partograf adalah suatu alat untuk memantau kemajuan proses persalinan dan membantu
petugas kesehatan dan mengambil keputusan dalam penatalaksanaan pasien. Partograf
berbentuk kertas grafik yang berisi data ibu, janin dan proses persalinan. Partograf
dimulai pada pembukaan mulut rahim 4 cm (fase aktif).
c. Ultrasonografi (USG).

Digunakan untuk mendeteksi keadaan dan posisi janin dalam kandungan

7. Diagnosis/Kriteria Diagnosis

a. Kala I

Diagnosis :

Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi
terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.

b. Kala II
 Diagnosis

Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan

pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 –
6 cm.

c. Kala III

Manajemen Aktif Kala III

· Pemberian oksitosin dengan segera

· Pengendalian tarikan tali pusat

· Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir

d. Kala IV

Diagnosis

Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi.
Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa – sio ibu melahirkan
bayi dari perutnya dan bayi sedanmg menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia
luar
8. Terapi/Tindakan Penanganan

a. Kala I

Penanganan
o Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan kesakitan
o Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan
posisi,sarankan ia untuk berjalan , dll.
o Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan
o Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur yang akan
dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
o Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air
besar/.kecil.
o Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara : gunakan kipas
angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya.
o Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minum
o Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin
b. Kala II

 Penanganan
o   Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar merasa
 nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan meijat ibu
o   Menjaga kebersihan diri
o   Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
o   Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu
o   Mengatur posisi ibu
o   Menjaga kandung kemih tetap kosong
o Memberikan cukup minum
c. Kala III

Penanganan
Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga mempercepat
pelepasan plasenta :
 Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi
 Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna
menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.
d. Kala IV

   Penanganan
·         Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua.
Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi
otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan .
 Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I
dan setiap 30 menit selama jam II
 Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan
minuman yang disukainya.
 Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering
 Biarkan ibu beristirahat
 Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi
 Bayi sangat siap segera setelah  kelahiran
 Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena masih
dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.
 Ajari ibu atau keluarga tentang :
 Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
 Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi

9. Komplikasi
Maternal
Ketuban pecah dini
Persalinan prematur
Distosia
Hamil posterm
Tidak ada kemajuan dalam persalinan
Emboli cairan ketuban
Perdarahan

Infant
Gawat janin
Distosia
Kelainan posisi janin
Janin > 1
Prolaps tali pusat
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
- Pengumpulan Data
a. Biodata meliputi :

Nama agar dapat lebih mudah memanggil, mengenali klien antara yang satu dengan yang lain
agar tidak keliru. Umur mengetahui usia ibu apakah termasuk resiko tinggi / tidak.
Pendidikan pemberian informasi yang tepat bagi klien. Penghasilan mengetahui
bagaimana taraf hidup dan sosial ekonomi klien. Pada persalinan fisiologis biodata
didapatkan; Umur dalam kategori usia subur (15 – 49 tahun). Bila didapatkan terlalu muda
(kurang dari 20 tahun) atau terlalu tua (lebih dari 35 tahun) merupakan keompok resiko
tinggi. (Depks RI, 1993: 65).
b. Keluhan Utama

Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, adanya his
yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah, perasaan selalu ingin buang air
kemih, bila buang air kemih hanya sedikit-sedikit (Cristina’s Ibrahim, 1993,7).
c. Riwayat penyakit sekarang

Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan antara (Cristina’s Ibrahim,
1993,3) disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada daerah pinggang
menjalar ke perut, his makin sering, teratur, kuat, adanya show (pengeluaran darah campur
lendir). Kadang ketuban pecah dengan sendirinya. (Ida Bagus Gde Manuaba, 1998; 165).
d. Riwayat penyakit dahulu

Adanya penyakit jantung, Hypertensi, Diabitus Mielitus, TBC, Hepatitis, penyakit kelamin,
pembedahan yang pernah dialami dapat memperberat persalinan. (Depkes RI, 1993:66).
e. Riwayat penyakit keluarga

Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabitus mielitus, keturunan hamil kembar pada klien,
TBC, Hepatitis, Penyakit kelamin, memungkinkan penyakit tersebut ditularkan pada klien,
sehingga memperberat persalinannya. Depkes RI, 1993,66).
- Pemeriksaan fisik

a) Kepala dan leher

Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya pembengkakan pada kelopak
mata, konjungtiva kadang pucat, sklera kuning, hiperemis ataupun normal, hidung ada
polip atau tidak, caries pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar. ( Depkes RI, 19993:
69).
b) Dada
 Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya hiperpigmentasi areola dan papila
mamae serta ditemukan adanya kolustrum. ( Depkes RI, 1993: 69).
c) Perut

Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea alba / nigra, terdapat striae
gravidarum. ( Depkes RI, 1993: 70).

Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus xypoideus, usia kehamilan prematur
pertengahan pusat dan prosesus xypoideus, punggung kiri / punggung kanan , letak kepala,
sudah masuk PAP atau belum. Adanya his yang makin lama makin sering dan kuat.
(Cristina’s Ibrahim, 1993,: 7).

Auskultasi : ada / tidaknya DJJ, frekwensi antara 140 – 160 x / menit . (Depkes RI, 1993: 75).
d) Genetalia

Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban.

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh, Jenis penentuan, waktu pembekuan,
hitung darah lengkap, dan kadang-kadang pemeriksaan serologi untuk sifilis. (Persis Mary
Hamilton, 1995: 151)
2. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

a. Kala I

Diagnosis :

Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi
terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.

b. Kala II

Diagnosis

Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan

pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 –
6 cm.

c. Kala III

Manajemen Aktif Kala III

· Pemberian oksitosin dengan segera

· Pengendalian tarikan tali pusat

· Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir

d. Kala IV

Diagnosis

Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi.
Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa – sio ibu melahirkan
bayi dari perutnya dan bayi sedanmg menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia
luar
3. Rencana Asuhan Keperawatan
a. Kala I

Fase laten
a) Nyeri berdasarkan intensitas kontraksi.

 Tujuan : Klien mampu beradaptasi dengan nyeri.

Intervensi
 o Gunakan tehnik pernapasan (relaksasi)
Rasional : Tehnik pernapasan dapat meningkatkan relaksasi otot abdomen dengan
demikian  menambah ukuran kapasitas abdomen sehingga mengurangi gesekan
( priksi ) antara uterus dan dinding abdomen

o Lakukan masage atau gosokan pada pinggang ( teori gate kontrol terhadap nyeri)
Rasional : merupakan suatu tehnik untuk mengontrol dan digunakan untuk
mengalihkan perhatian ibu dari nyeri

o Menganjurkan untuk memberikan air hangat untuk mengompres pinggang bawah.

Rasional : Membantu relaksasi, meningkatkan kenyamanan

b) Ketakutan berdasarkan persalinan dan menjelang kelahiran

Tujuan : Klien akan menunjukan rasa takut teratasi.

Intervensi:
o Perkenalkan diri pada klien dan berikan support
Rasional : memperkenalkan diri merupakan salah satu pendekatan kepada klien dan
support yang diberikan dapat menambah semangat hidup klien dalam menanti
kelahiran

o Komunikasikan peran seperti support perawatan dan pengetahuan perawat secara

verbal dan  non verbal
Rasional : Ibu akan lebih mengerti dan memahami tentang persalinan, peran perawat
sehingga akan mengurangi rasa takut dan klien akan tenang

o Orientasikan klien ke lingkungan ( tempat persalinan )

Rasional : orientasi terhadap lingkungan membuat klien lebih mengetahui dan dapat
beradaptasi dengan lingkungan tempat persalinan sehingga akan mengurangi rasa
takut.

Fase aktif
a) Defisit volume cairan berdasarkan intake cairan yang tidak adekuat
     Tujuan : klien akan menunjukkan defisit volume cairan adekuat
      Intervensi
o Pertahankan kalori dan elekrolit
Rasional : Kalori dibutuhkan sebagai sumber energi selama proses persalinan
 o Anjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak ada mual dan muntah
Rasional : Cairan lebih cepat diabsorbsi melalui lambung dibandingkan dengan
makanan padat dan untuk mencegah dehidrasi

o Berikan cairan IV secara rutin (dextrosa 5 dan RL)

       Rasional : Memenuhi kebutuhan tubuh akan cairan dan elekrolit, untuk mencegah
dehidrasi

b) Gangguan eliminasi BAK

      Tujuan : klien menunjukkan pola eliminasi BAK kembali normal
      Intervensi
o Catat tentang jumlah dan waktu berkemih

   Rasional : Kandung kemih yang penuh menimbulkan ketidaknyamanan dan

turunnya bayi ke pelvis
o Kosongkan kandung kemih setiap 2 jam
Rasional : Frekuensi lebih sering selama proses persalinan
o Kolaborasi pemasangan kateter
Rasional : Membantu dalam pengosongan kandung kemih sehingga penurunan
kepala bayi ke pelvis tidak terhambat

c) Cemas berdasarkan ketidaktahuan tentang situasi persalinan, nyeri pada saat

persalinan
     Tujuan : klien akan mengungkapkan cemas teratasi
     Intervensi
o Jelaskan prosedur sebelum memulai melakukan tindakan

Rasional : Mengingatkan pasien untuk mengendalikan dan mempersiapkan

mentalnya, hal ini mengurangi kecemasan yang dialami
o Beri gambaran yang jelas tentang proses persalinan
Rasional : Dengan gambaran yang jelas tentang persalinan, ibu akan lebih memahami
dan mengerti tentang proses persalinan sehingga akan mengurangi perasaan takut
dan pasien akan tenang

d) Koping tidak efektif  berdasarkan kelemahan dan ketidaknyamanan dari persalinan

      Tujuan : klien menunjukkan koping efektif
      Intervensi
 o Catat secara berkala tentang perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan
dalam pemberian tindakan
Rasional : Untuk mengetahui perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan
dalam pemberian intervensi

o Anjurkan kepada ibu untuk konsentrasi dalam mengontrol dengan berkomunikasi

Rasional : Konsentrasi dan komunikasi yang baik akan membantu dalam intervensi
yang akan dilakukan

o Menyarankan pada suami untuk memberi semangat atau dukungan moril

Rasional : Ibu membutuhkan seseorang untuk meminta bantuan dan dorongan. Suami
adalah seorang yang sangat penting

e. Kala II

a) Gangguann rasa nyaman nyeri berdasarkan mengedan dan meregangnya perineum

Tujuan : ibu dapat mengontrol rasa nyeri yang dialaminya dan meningkatkan rasa
nyaman
Intervensi

o Anjurkan sebaiknya posisi miring kiri

Rasional : Menghindari penekanan pada vena cava, sehingga meningkatkan sirkulasi
ke ibu maupun janin.

o Pertahankan kandung kemih tetap dalam keadaan kosong

Rasional : Kandung kemih yang kosong memperlancar penurunan bagian terendah
janin dan mengurangi tekanan sehingga sirkulasi lancar

o Pertahankan alat tenun dalam keadaan bersih, rapi dan kering

Rasional : Meningkatkan rasa nyaman ibu

o Anjurkan ibu untuk kumur-kumur atau basahi bibir dengan lemon gliserin
Rasional : Ibu merasa segar dan nyaman

o Jelaskan pada ibu bahwa relaksasi selama kontraksi sangat penting

Rasional : Ibu mengerti dan kooperatif

o Anjurkan teknik nafas dalam dan ekspirasi melalui hidung

Rasional : Nafas dalam untuk mengisi paru-paru

o Lakukan masasse
 Rasional : Impuls rasa sakit diblok dengan memberikan rangsangan pada
syaraf berdiameter besar sehingga rangsangan sakit tidak diteruskan ke korteks
cerebra
o Pertahankan rasa nyaman dengan pengaturan bantal untuk menyokong tubuh
Rasional : Memberikan posisi yang nyaman pada ibu dan mengurangi tekanan pada
daerah  punggung yang dapat menghambat sirkulasi ke jaringan dan menimbulkan
nyeri

b) Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh BAB

Tujuan :
         - Persepsi ibu terhadap pengalamannya melahirkan akan bersifat positif
         - Ibu akan berhenti terhadap kemungkinan BAB selama melahirkan
         - Ibu menerima pergerakan bowel pada saat melahirkan sebagai suatu yang
normal
Intervensi

o Memberitahukan pada ibu, bahwa bukan merupakan suatu hal yang biasa bagi ibu
untuk memiliki pergerakan bowel selama melahirkan
Rasional : Motilitas gastro entestinal menurun dalam persalinan dan usaha yang
ekspulsif. Diiringi penurunan bagian terendah janin menyebabkan pengeluaran tinja

o Bila tinja keluar, bersihkan secepatnya, sementara ibu memberikan timbal balik
yang positif dalam usaha mengedan
Rasional : Jika perawat tidak beraksi secara negatif, atensi ibu akan teralihkan
dari pergerakan bowelnya ke usaha mengedan

c) Resiko tinggi cedera pada ibu dan janin berdasarkan penggunaan secara tetap maneuver
palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari penolong
Tujuan : tidak terjadi cedera pada ibu maupun janin
Intervensi:
      - Bantu ibu bentuk posisi yang nyaman yaitu posisi litotomi dengan bahu dan 
         pungung yang ditopang oleh seorang anggota keluarga.
      - Periksa denyut nadi setiap 15 menit dan ukur tekanan darah
      - Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi
      - Yakinkan ibu dengan kata-kata langsung dan dengan cara yang menyenangkan dan
rileks
      - Bila perinium menonjol, anus membuka kepala anak terlihat didepan vulva saat
kontraksi dan tidak masuk maka penolong akan mulai memimpin persalinan
       - Penolong cuci tangan dan menggunakan sarung tangan steril
      - Jika ada dorongan untuk meneran bantulah persalinan :
            o   Melahirkan kepala
            o   Periksa lilitan tali pusat pada leher
            o   Melahirkan bahu depan dan belakang
            o   Melahirkan badan bayi
            o   Menjepit tali pusat dengan 2 klem dan gunting diantara kedua klem tersebut
            o   Menaikan bayi lebih tinggi dari perut ibu dan menaruh diatas perut ibu
            o   Melakukan palpasi abdomen untuk mengetahui kemungkinan adanya janin
yang lain
            o   Injeksi oksitoksin

f. Kala III

a) Koping individu tidak efektif berdasarkan: selesainya proses persalinan yang

berbahaya bagi neonatus dan kurang pengalaman merasakan tahap ketiga persalinan
Tujuan : Pasien berpartisipasi secara aktif dalam pengeluaran plasenta
Intervensi:

o Jelaskan pada ibu dan suaminya apa yang diharapkan dalam tahap ke 3 dari
persalinan
Rasional : Untuk mendapatkan kerja sama

o Pertahankan posisi ibu

Rasional : Untuk memudahkan lahirnya plasenta

o Tanyakan pada ibu jika ia ingin mengeluarkan plasenta dengan cara khusus
Rasional : Mengikuti kebiasan budaya tertentu
  

b) Kelelahan berdasarkan pengeluaran energi selama persalinan dan kelahiran

Tujuan : energi ibu pulih kembali
Intervensi

o Ajarkan ibu dan suaminya tentang perlunya istirahat dan tentukan waktu tertentu
untuk istirahat dan tidur
Rasional : Untuk memastikan bahwa ibu dapat memulihkan energi yang hilang
dalam persiapan untuk merawat bayi baru lahir
 o Observasi tingkat kelelahan ibu dan jumlah istirahat yang seharusnya
Rasional : Untuk memastikan pemulihan energi

c) Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang hilang selama
proses persalinan

Tujuan : keseimbangan cairan dipertahankan dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi

Intervensi:
o Monitor kehilangan cairan (darah urine, pernafasan ) dan tanda-tanda vital, inspeksi
turgor kulit dan membran mukosa terhadap kekeringan
Rasional : Untuk mempertahankan hidrasi

o Berikan cairan secara oral/parenteral sesuai anjuran dokter

Rasional : Untuk menilai status dehidrasi

o Monitor keras lembutnya uterus setelah lepasnya plasenta

Rasional : Untuk memastikan kontraksi uetrus yang adekuat dan mencegah
kehilangan darah lebih lanjut

o Berikan obat-obatan sesuai anjuran dokter .

Rasional : Untuk membantu kontraksi uterus

g. Kala IV

a) Resiko kekurangan volume cairan ( perdarahan ) b/d Atonia uterus setelah melahirkan
Tujuan : Perdarahan tidak terjadi sampia klien pulang
Intervensi
o Monitor VS, warna kulit, dan tonus uterus
Rasional : Penting untuk mengidentifikasi perubahan dalam vital sign dan tonus
uterus segara untuk menghentikan perdarahan post

o Kaji posisi uterus dan lokhia yang keluar, masagge vundus uterus
Rasional : Jika fundus tidak dirasakan pada pertengahan setinggi umblikus, ini
menunjukan distansia blas

o Kaji distansia kandung kemih

Rasional : Distansia blas dapat mendorong uterus ke luar dari tempatnya dan
menambah atonia uterus. Masase fundus uterus merangsang otot-otot uterus
untuk berkontraksi
 b) Nyeri berdasarkan terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses persalihnan
     Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi sebelum pulang, nyeri berkurang sampai
hilang
     Intervensi:
o Anjurkan untuk merubah posisi selang seling dan menghindari duduk untuk beberapa
waktu

Rasional : Tekanan dari tempat satu posisi dapat menyebabkan bertambahnya nyeri
o Berikan bantal untuk alas ketika duduk dikursi
Rasional : Untuk meningkatkan kenyamanan

o Pemberian analgetik sesuai program dokter

Rasional : Analgetik bekerja pada bagian atas otak untuk mengurangi rasa nyeri

o Beri penjelasan mengenai rasionalisasi dari nyeri dan masage uterus dengan halus
Rasional : Penggunaan bantuan topikal meningkatkan kenyamanan di daerah perianal

 c. Tidak efektifnya menyusui berdasarkan kurangnya pengalaman

      Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi klien dapat mengerti dan bisa
melaksanakan sesuai dengan cara menyusui yang baik
      Intervensi:
o Kaji tingkat pengetahuan ibu mengenai cara menyusui yang baik

Rasional : Untuk mengetahui sejauhmana pengetahuan ibu dalam menyusui

bayinya sehingga kita dapat membantu tentang bagaimana teknik menyusui yang
baik
o Kaji konsistensi payudara dan lakukan massage
Rasional : Apakah terjadi bendungan pada payudara dan untuk merangsang
pembentukan asi, sehingga mengatasi bendungan

o Anjurkan ibu untuk menyusuai bayinya sesering mungkin

Rasional : Isapan bayi merangsang oksitosin sehingga merangsang refleks let down
yang menyebabkan ejeksi asi ke sinus alktiferus kemudian duktus yang ada
pada putting / areola
PENGKAJIAN

A. PENGUMPULAN DATA

1. Identitas Klien

Nama : Ny. D

No. Medrec

Umur : 30 Tahun

Pendidikan : Diploma

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kota Bandung

Agama : Islam

Suku bangsa : Sunda

Status marital : Menikah

Golongan darah :A

Tanggal masuk RS : 26 Juni 2020 jam 05.35 WIB

Tanggal pengkajian : 26 Juni 2020 jam 14.30
WIB Tanggal dilakukan operasi :
Diagnosa medis : G2P1A0 Parturien aterm

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. F

Umur : 35 Tahun

Pendidikan : Sarjana

Pekerjaan : Guru

Alamat : Kota Bandung

Agama : Islam

Suku bangsa : Sunda

Status marital : Menikah

Golongan darah :-
 Hub dengan klien : Suami

3. Riwayat kesehatan kala 1

1) Keluhan utama

Klien mengeluh mules

2) Riwayat kesehatan sekarang

Klien datang ke UGD dengan hamil cukup bulan anak ke 2, mengeluh mules
sejak jam 03.00. dari IGD pasien dipindahkan ke ruang VK. Dilakukan
 pemeriksaan Leopold I teraba lunak, bulat dan tidak melenting, Leopold II
teraba punggung kanan (puka, Leopold III teraba bulat, keras, melenting dan
sudah masuk pintu atas panggul (PAP), Leopold IV kepala 1/5 masuk PAP,
BJA 140x/mnt, TFU 30 cm, pembukaan 3 cm, servikst tebal lunak, selaput
ketuban utuh. his pukul 14.30 dirasakan. 4x10’40”, DJJ 146 x/menit. Hasil
pemeriksaan dalam pembukaan 8 cm, serviks tipis dan lunak, sutura teraba,
selaput ketuban utuh.
Pada saat pengkajian pukul 14.30 WIB, klien mengeluh nyeri ketika mulas
muncul. Nyeri terasa melilit diperut bagian bawah, nyeri dirasakan bertambah
jika dibawa jalan dan berkurang jika istirahat. Skala nyeri 7 (0-10). Nyeri
dirasakan sejak malam pukul 03:00 WIB selaput ketuban utuh. Ibu terlihat
meringis, perut tegang (+).
3) Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, asma, diabetes

mellitus, jantung dan penyakit menular seperti TBC. Klien tidak pernah
dilakukan operasi sebelumnya, tidak memiliki alergi obat ataupun makanan.
Klien ANC di bidan dan mengkonsumsi zat besi kan kalsium dari bidan.
4) Riwayat kesehatan keluarga

Menurut klien, didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit

keturunan seperti hipertensi dan diabetes mellitus, juga tidak ada yang
menderita penyakit menular seperti TBC dan hepatitis, ataupun riwayat
kehamilan kembar.
5) Riwayat gynekologi dan obstetri

a) Riwayat obstetri

(1) Riwayat-riwayat kehamilan

No Thn Umur Jenis Tempat/ Jk BB Masalah Keadaan

Hamil Lahir Nifas Bayi
partus hamil partus penolong anak
1. 2016 Aterm Spontan RS P 3000 Hidup

Gram

(2) Riwayat kehamilan sekarang

HPHT : 04-10-2018, TP : 11-07-2019 gravida 37-38 minggu. Klien

mengaku mendapatkan imunisasi TT 1x saat umur kehamilan 20 mg.
 Selama masa kehamilannya, klien mengalami mual-muntah tapi masih
bisa makan.. Gerakan janin mulai dirasakan oleh klien ketika usia
kehamilan 5 bulan. Tidak terjadi peningkatan tekanan darah selama
kehamilan, penambahan berat badan klien selama hamil mencapai 12
kg Klien memeriksakan kandungannya secara teratur ke dr Anisa
SpOG, selama hamil klien di periksa USG sebanyak 4x, dan hasilnya
dr selalu mengatakan kehamilannya baik.
(3) Riwayat persalinan sekarang
-
b) Riwayat gynekologi

(1) Riwayat menstruasi

Klien pertama kali haid usia 14 tahun. Lamanya haid 5 hari dengan
perdarahan yang terbanyak pada hari ke dua sampai ketiga, dimana
dalam satu hari klien mengganti pembalutnya yang terisi penuh darah
dari depan sampai belakang sebanyak 3x. klien mengaku haid teratur
setiap bulan.
(2) Riwayat perkawinan

Klien menikah ketika berusia 26 tahun dan suaminya berumur 31 tahun

Ini merupakan pernikahan yang pertama bagi klien dan suaminya dan
pernikahannya sudah berjalan 4 tahun
(3) Riwayat keluarga berencana

Klien mengaku pernah menggunakan KB IUD setelah melahirkan anak

pertamanya, lama penggunaan 2tahun, keluhan tidak ada
4. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum
TD: 120/80 mmHg
N: 80x/menit
R: 20x/menit
S: 36,8oC
b. Sistem reproduksi

Leopold I teraba lunak, bulat dan tidak melenting, Leopold II teraba punggung
kanan, Leopold III teraba bulat, keras, melenting dan sudah masuk Pintu Atas
 Panggul (PAP), Leopold IV kepala 1/5 masuk PAP, BJA 140x/mnt, TFU 30
cm, pembukaan 3 cm, servikst tebal lunak, selaput ketuban utuh.
c. Sistem perkemihan
Kandung kemih kosong
5. Pemeriksaan penunjang

Jenis Hasil Nilai normal Intrepretasi

Hemoglobin 9,2 g/dL 14 – 18 g/dl atau Anemia ringan
>11 gr/dl
Leukosit 22.500 sel/uL 5000 – 10000 ul Tinggi
Hematokrit 29 % 37-48 % Turun

Trombosit 300.000 sel/uL 150.000-400.000 Normal

sel/uL
HbsAg - - Negatif
Anti HIV - - Non Reaktif

6. Therapi

No Nama obat Indikasi

1. Infus : RL 1500 cc/24 jam Cairan elektrolit isotonik golongan
IV kristaloid yang sering digunakan untuk
resusitasi cairan dan terapi cairan rumatan
misalnya pada pasien syok, luka bakar
atau
gangguan keseimbangan elektrolit.
2. Ceftriaxone 1x2 gram Obat yang digunakan untuk mengatasi
berbagai infeksi bakteri yang terjadi pada
tubuh yaitu infeksi gram negatif maupun
gram positif.
B. ASUHAN KEPERAWATAN KALA I

1. Analisa data

Data Etiologi Masalah

DS: Parturient aterm Nyeri melahirkan
Tanda-tanda inpartu
- Klien mengeluh
Estrogen dan
nyeri ketika mules
progesteron
- Klien mengatakan
nyeri terasa melilit
Oksitosis meningkat
diperut bagian
bawah dan

bertambah jika Kadar prostaglandin

dibawa jalan dan meningkat
berkurang jika
istirahat Kontraksi uterus
DO: Dilatasi serviks
Thalamus
- Skala nyeri 7 (0-
Korteks matosensorik,
10) gyrus singularis
- Ibu terlihat
meringis Persepsi nyeri
- Perut tegang (+)

Nyeri melahirkan

2. Diagnosa keperawatan

1) Nyeri melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks

3. Perencanaan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan
1. Nyeri Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri, Pemantauan nyeri,
melahirkan keperawatan selama 1x24 Edukasi manajemen nyeri,
jam diharapkan nyeri pada Observasi:
Observasi:
klien dapat menurun - Identifikasi lokasi, karakteristik,
- Untuk mengetahui lokasi, frekuensi,
dengan kriteria hasil: durasi, frekuensi, kualitas dan
kualitas, dan intensitas nyeri
- Bayi lahir intensitas nyeri
- Dilatasi serviks - Identifikasi skala nyeri klien
- Untuk mengetahui skala nyeri
berhenti
pasien
- Identifikasi respons nyeri - Untuk mengetahui faktor yang
nonverbal memperberat dan memperingan
- Identifikasi faktor yang nyeri
memperberat dan memperingan - Agar pasien dapat mengontrol dan
nyeri mengatasi ketika nyeri mulai
- Observasi pembukaan serviks, dirasakan
turunnya kepala janin - Untuk mengetahui tindkan yang
akan dilakukan selanjutnya
Terapeutik Terapeutik
- Ajarkan suami dan keluarga - Saat beristighfar akan merangsang
untuk membimbing pasien pengeluaran hormone endorphin
 beristighfar
sehingga pasien menjadi lebih
tenang dan dapat mengontrol nyeri
yang dirasakannya .
- Massage daerah abdomen dan
bokong
- Untu mengalihkan rasa nyeri ibu
serta menjadikan efek distraksi
dapat juga meningkatkan
pembentukan endorphine system
control desenden dan membuat
pasien lebih nyaman karena
- anjurkan ibu untuk membuat relksasi pada otot
tarik nafas (Maslikhnah, 2011).

- Teknik relaksasi nafas dalam ini

merupakan salahsatu metode
penghilang rasa nyeri. Pada
prinsipnya teknik ini mengurangi
ketegangan pada ibu yang
membuat stress pada persalinan.
Teknik ini akan membuat tubuh
Edukasi
rileks dan menghentikan produksi
- Anjurkan memonitor nyeri hormone adrenalin dan semua
secara mandiri. hormone yang diperlukan saat
- Jelaskan penyebab mules pada stress (Lestari. Winny, 2015)
 klien.

Edukasi
Kolaborasi:
-Membantu klien secara mandiri ketika
kontraksi muncul.
- Kolaborasi dengan dokter jika
-supaya klien tidak khawatir dan
terdapat penyulit dan pembukaan
mengetahui terhadap kontraksi
tidak bertambah atau kepala
yang dirasakannya.
janin tidak turun

Kolaborasi

-Untuk mengetahui tindakan yang akan

dilakukan selanjutknya
4. Pelaksanaan/implementasi

No Dx Tanggal Jam Implementasi

1. Nyeri 26 juni 2020 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
melahirkan intensitas nyeri
Respon : perut bagian bawah

- Mengidentifikasi skala nyeri klien

 Respon: sakala 7

- Mengidentifikasi respons nyeri nonverbal

Respon: pasien tampak meringis
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Respon: sakit ketika berjalan dan berkurang ketika beristirahat
- Memberikan teknik nonfarmakologis

- Observasi pembukaan serviks, turunnya kepala janin

- Berikan teknik nonfarmakologis

- Ajarkan suami dan keluarga untuk membimbing pasien beristighfar

- Massage daerah abdomen dan bokong

- anjurkan ibu untuk tarik nafas

- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.

- Jelaskan penyebab mules pada klien.

5. Evaluasi

No Dx Tanggal Jam Evaluasi

1. Nyeri 26 juni 2020 S:
melahirka
- pasien mengeluh nyeri dibagian bawah perut
n
- nyeri bertambah ketika berjalan dan berkurang ketika beristirahat

O:

- skala nyeri 7 (0-10)

- pasien tampak meringis

- perut tegang (+)

- kepala 1/5 masuk PAP

- : pembukaan lengkap, penurunan kepala di hodge 4, portio tidak

teraba, DJJ 144x/menit, pasien ingin meneran, tekanan pada anus,
perineum terlihat menonjol dan vulva membuka
A: nyeri persalinan

P: intervensi dilanjutkan

- bimbing pasien untuk melahirkan

C. ASUHAN KEPERAWATAN KALA II

1. Analisa data

Data Etiologi Masalah

DS: Kepala masuk PAP Nyeri melahirkan

- Klien mengeluh
kesakitan
- Klien mengatakan His cepat dan lebih kuat
ingin meneran
DO:

- wajah pasien Tekanan pada otot

terlihat menangis panggul
dan berteriak
- Jam 16.30
Menekan vena cava
pembukaan lengkap inferior

- penurunan kepala
di hodge 4, Hambatan aliran balik
- portio tidak teraba, vena
DJJ 144x/menit,
- pasien
CO2 menurun
ingin meneran,
- tekanan pada anus,

- perineum terlihat
Curah jantung
menonjol dan
meningkat
vulva membuka.

Merangkang seseptor
nyeri

Pelepasan mediator
nyeri

Prostaglandin,
histamine, serotonin,
bradikinin

merangsang nosiseptor
Impuls ke serabut
aferen
 Traktus anterolateralis
Thalamus

Korteks matosensorik,
gyrus singularis
Nyeri Persalinan

2. Diagnosa keperawatan

1) Nyeri melahirkan berhubungan dengan melahirkan janin

3. Perencanaan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan
1. Nyeri Setelah dilakukan tindakan Terapi relaksasi Terapi relaksasi
melahirkan keperawatan selama 1x24 Pengaturan posisi Pengaturan posisi
jam diharapkan nyeri pada Latihan pernafasan Latihan pernafasan
klien dapat menurun dengan Observasi: Observasi:
kriteria hasil: - Identifikasi penurunan tingkat - Untuk mengetahui tingkat
energi, ketidakmampuan kekuatan ibu
berkonsentrasi atau gejala lain
yang mengganggu. - Untuk mengetahui ketegangan
- Periksa ketegangan otot, otot, frekuensi nadi, tekanan
frekuensi nadi, tekanan darah, darah, dan suhu
dan suhu
Terapeutik Terapeutik

- Posisikan pasien litotomi - Posisi litotomi memaksimalkan

- Anjurkan suami untuk terbukanya jalan lahir

mendampingi pasien
- Support dari suami akan

- Lakukan Asuhan memberikan semangat dan rasa

Persalinan Normal nyaman bagi pasien

 - pimpin ibu meneran - APN untuk melahirkan bayi

- lakukan penekanan pada

perineum
- lanjutkan massage pada daerah
abdomen
- anjurkan ibu untuk meneran
dengan cara menarik nafas
panjang kemudian ditahan dan
mengedan
- lahirkan kepala bayi

- cek lilitan tali pusat

- tunggu putaran paksi

luar jangan ditarik
- lahirkan bahu anterior
dilanjutkan dengan bahu
posterior
- lahirkan ektremitas dengan
cara selusur.

Edukasi
Edukasi
 - Pimpin ibu untuk mengedan - Nafas panjang dan mengedan
dan mengambil nafas panjang dengan benar akan mempercepat
- Anjurkan ibu mengedan lahirnya janin
apabila merasakan kontraksi

- Mengedan saat kontraksi muncul

akan mendorong bayi keluar

4. Pelaksanaan/implementasi

No Dx Tanggal Jam Implementasi

1. Nyeri - mengidentifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan
persalinan berkonsentrasi atau gejala lain yang mengganggu.
- memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu
- memposisikan pasien litotomi

- menganjurkan suami untuk mendampingi pasien

- memimpin ibu untuk mengedan dan mengambil nafas panjang

- Lakukan Asuhan Persalinan Normal

5. Evaluasi

No Dx Tanggal Jam Evaluasi

1. Nyeri 19.53 S: Ibu mengatakan mulas sudah berkurang dan merasa senang dengan kelahiran
melahirkan bayinya.
O: Bayi lahir pukul 16.50 WIB dengan jenis kelamin perempuan APGAR 1’
pertama 8 dan 5 kedua 9.BBL 2950 gram , PBL 51 cm.
A:

P: Bantu melahirkan plasenta

D. ASUHAN KEPERAWATAN KALA III

1. Analisa data

Data Etiologi Masalah

DS: Proses persalinan Resiko perdarahan

DO: Bayi lahir

- Jumlah
perdarahan 250
cc. trauma jalan lahir
- TFU 2 jari
dibawah pusat,
kontraksi uterus
Kala III
baik,
Kontraksi otot Rahim
Pelepasan plasenta

Resiko perdarahan

2. Diagnosa keperawatan

1) Risiko perdarahan
2) Perencanaan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan
1. Resiko Setelah dilakukan Pencegahan Perdarahan Pencegahan Perdarahan
perdarahan tindakan keperawatan
Observasi Observasi
selama 1x 2 jam masalah
- Monitor tanda dan gejala - Untuk mengetahui apakah
teratasi dengan kriteria hasil
perdarahan pasien mengalami
1. Kontraksi uterus baik
perdarahan atau tidak
2. Tidak terjadiperdarahan >
Terapeutik Terapeutik
500 cc
- Lakukan manejemen aktif kala - Untuk mempercepat
III pelepasan plasenta dengan
- Berikan oksitosin 10 IU dalam meningkatkan kontraksi
rahim dan mencegah PPP
1 menit pertama setelah bayi
(JURNAL KEDOKTERAN
lahir
SYIAH KUALA Volume
- Lakukan penegangan tali pusat
12
terkendali
Nomor 3 Desember 2012)
- Lalukan massase uteri
- Tindakan profilaksis serta
Edukasi
pencegahan untuk
- Jelaskan tanda dan gejala
menurunkan risiko
perdarahan
perdarahan post partum
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian produk darah, - Untuk merangsang uterus
jika perlu agar berkontraksi baik dan
kuat, kontraksi yang tidak
kuat dapat menyebabkan
terjadinya atonia uteri.

3) Pelaksanaan/implementasi

No Dx Tanggal Jam Implementasi

1. Risiko Pencegahan Perdarahan
perdarahan
- Monitor tanda dan gejala perdarahan

Respon : terdapat keluaran darah sebanyak 250 cc

- Lakukan manejemen aktif kala III

 Respon : plasenta lepas pada waktu 9 menit

- Berikan oksitosin 10 IU dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir

Respon : setelah diberikan oksitsoin sebanyak 10 unit pasenta keluar

lengkap

- Lakukan penegangan tali pusat terkendali

- Lalukan massase uteri

Respon : uterus baik tfu 2 jari dibawah pusat

- Jelaskan tanda dan gejala perdarahan

Respon : pasien baru saja mengganti pembalut dan terdapat keluarah

darah.
4) Evaluasi

No Dx Tanggal Jam Evaluasi

1. 26 juni 2020 S:

O:

- Plasenta lahir lengkap

- Jam 17.05 : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik,

teraba keras, kandung kemih kosong, perdarahan - cc, baru ganti
pembalut
- Jam 17.20 : TD 120/80 mmHg, N 80x/mnt, RR 20 x/mnt, Suhu
36,8oC, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba
keras, kandung kemih kosong, perdarahan sedikit
- Jam 17.35 : TD 110/80 mmHg, N 80x/mnt, RR 20 x/mnt, Suhu
37,2oC, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba
keras, kandung kemih kosong, perdarahan sedikitJam
- Jam 17.50 : TD 110/70 mmHg, N 80x/mnt, RR18x/mnt, Suhu
37,2oC, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba
keras, kandung kemih kosong, perdarahan +20 cc, lochea rubra.
- Jam 18.20 : TD 110/70 mmHg, N 80x/mnt, RR18x/mnt, Suhu
37,2oC, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba
keras, kandung kemih kosong, perdarahan +20 cc, lochea rubra.
- Klien terlihat sangat lelah
 - Klien terlihat ingin tidur dan masih dilakukan IMD sampai 1 jam
postpartum
- Klien terlihat tertidur karena kelelahan
A: keletihan
P: observasi adanya risiko perdarahan post partum
E. ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV

1. Analisa data

Data Etiologi Masalah

DS: Kepala janin masuk Keletihan
PAP His cepat dan lebih
-
kuat
DO:
tekanan pada otot-otot
- Klien terlihat panggul
sangat lelah
- Klien terlihat
ingin tidur dan
reflex meneran
masih dilakukan
IMD sampai 1
jam postpartum
usaha meneran
- Klien terlihat
tertidur karena
kelelahan
keletihan

2. Diagnosa keperawatan

1) Keletihan
3. Perencanaan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan
1. Keletihan Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi
berhubungan keperawatan selama 1x24 Dukungan tidur
dengan kondisi jam diharapkan keletihan Observasi
Observasi
fisiologis klien menurun dengan - Identifikasi gangguan
kriteria hasil: fungsi tubuh yang - Untuk mengetahui gangguan
- Tenaga meningkat mengakibatkan kelelahan fungsi tubuh yang
- Monitor kelelahan fisik mengakibatkan kelelahan
- Verbalisasi lelah
dan emosional - Untuk mengetahui apakah ada
menurun
perbaikan atau perburukan
-
Terapeutik kondisi pasien
Terapeutik
- Sediakan lingkungan
nyaman atau tidak bising - Supaya ibu nyaman dalam
- Pemberian air teh pada beristirahat
ibu - Memberikan hidrasi dan
membantu meningkatkan
energy ibu
Edukasi
Edukasi - Meminimalkan fungsi organ
sehingga keletihan menurun
- Anjurkan tirah baring
- Ajarkan relaksasi otot
4. Implementasi

No Dx Tanggal Jam Implementasi

1. Keletihan - Observasi TTV

- Memonitor tanda dan gejala perdarahan

Respon:
 Jam 17.05 : TD 120/80 mmHg, N 80x/mnt, RR 20 x/mnt, Suhu 36,8 oC,
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba keras, kandung
kemih kosong, perdarahan - cc, baru ganti pembalut
 Jam 17.20 : TD 120/80 mmHg, N 80x/mnt, RR 20 x/mnt, Suhu 36,8 oC,
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba keras, kandung
kemih kosong, perdarahan sedikit
 Jam 17.35 : TD 110/80 mmHg, N 80x/mnt, RR 20 x/mnt, Suhu 37,2 oC,
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba keras, kandung
kemih kosong, perdarahan sedikit
 Jam 17.50 : TD 110/70 mmHg, N 80x/mnt, RR18x/mnt, Suhu 37,2 oC,
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba keras, kandung
kemih kosong, perdarahan +20 cc, lochea rubra.
 Jam 18.20 : TD 110/70 mmHg, N 80x/mnt, RR18x/mnt, Suhu 37,2 oC,
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba keras, kandung
kemih kosong, perdarahan +20 cc, lochea rubra.
  Jam 18.50 : TD 110/70 mmHg, N 80x/mnt, RR18x/mnt, Suhu 37,2 oC,
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba keras, kandung
kemih kosong, perdarahan +10 cc, lochea rubra.

- Melakukan manejemen aktif kala III

- Memberikan oksitosin 10 IU dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir

- Melakukan penegangan tali pusat terkendali

- Melalukan massase uteri

5. Evaluasi

No Dx Tanggal Jam Evaluasi

1. Keletihan S: pasien masih lemah
O: pasien masih tidur
A: masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
 Daftar Pustaka

Anonim. (2005). Pelatihan APN. Retrieved October 18, 2008, from Instalasi
KesehatanReproduksiPemalang:http://kesehatanreproduksi.tripod.com/apn.html (Diakses
tanggal 11 mei 2014) pukul 17.00 Wita.

Bobak. 2005.Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta : EGC

Cunningham, et. al. (2006). Obstetri Williams. Jakarta. Jakarta: EGC.

Doenges,Marilyn.2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi Edisi 2.Jakarta:EGC

Uni. 2013. KONSEP DASAR INTRANATAL (dalam

http://preciousfcious.blogspot.com/2013/10/konsep-dasar-intranatal.html) diakses tanggal 11
Mei 2014 pukul 22.00 wita

Winkjosastro, H. (2006). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.