Laporan Pendahuluan dan Laporan Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN G3P2A0

MULTIGRAVIDA 39 MINGGU DIRUANG NIFAS RUMAH SAKIT AL
ISLAM BANDUNG

Untuk memenuhi tugas Praktik Keperawatan Maternitas Holistik Islami

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Dosen Pembimbing:

Ariani Fatmawati S.Kep., Ners., M.Kep.,Sp.Mat

Oleh

Meli Wiranda Putri Utama

402022074

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FALKUTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERISTAS ‘AISYIYAH BANDUNG BANDUNG
2022
A. Definisi Persalinan
Persalinan merupakan suatu proses pengeluaran bayi dengan usai
kehamilan yang cukup bulan, letak memanjang atau sejajar sumbu badan ibu,
presentase belakang kepala, keseimbangan diameter kepala bayi an panggul
ibu, serta dengan tenaga ibu sendiri (abdul bari 2008)
Persalinan merupakan suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang
cukup bulan atau hamper cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan
persentasi belakang kepala, tanpa komplikasi baik pada ibu atau pada janin
(prawirohardjo 2006)
B. Etiologi
Terdapat beberapa teori yang menghubungkan penyebab persalinan
dengan factor hormonal, struktur rahim, pengaruh tekanan pda saraf dan
nutrisi (Hafifah 2011)
1. Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum kelahiran dimulai, terjadi penurunan hormone
progresteron dan estrogen. Fungsi dari progresteron ini sebagai
penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan
pada pembuluh darah sehingga timbul his bila progresteron menurun.
2. Teori prostaglandine
Dengan adanya prostaglandine yang dihasilkan oleh desidua
merangsang terjadinya kontraksi yang menyebabkan persalinan.
3. Teori oksitosin
Pelepasan prostaglandine ini disertai dengan pelepasan oksitosin dari
glandula pituitaria posterior. Dilatasi segmen uterus bagian bawah
pada akhir kehamilan juga dipercaya merangsang pelepasan oksitosin
yang dapat merangsang kontraksi uterus.
4. Teori distensi rahim
Pembesaran dan perenggangan rahim oleh isi rahim yang semakin
membesar menyebabkan terjadinya iskemia otot rahim sehingga
 kontraksi uteri plasenta terganggu dan menyebabkan terjadinya
persalinan.
C. Istilah yang berkaitan dengan umur kehamilan dan berat janin yang
dilahirkan
1. Abortus
a. Terhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup
diluar kandungan.
b. Umur hamil sebelum 28 minggu
c. Berat janin kurang dari 1000 gram
2. Persalinan prematuritas
a. Persalinan sebelum umur hamil 28-36 minggu
b. Berat janin kurang dari 2.499 gram
3. Persalinan aterm
a. Persalinan antara umur hamil 37-42 minggu
b. Berat badan janin diatas 2500 gram
4. Persalinan serotinus
a. Persalinan yang melebihi 42 minggu
b. Pada janin terdapat tanda postmaturitas
5. Persalinan presipitatus
a. Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam
D. Bentuk Persalinan
1. Persalinan spontan
Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui
jalan lahir
2. Persalinan bantuan
Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar,
ekstrasi dengan forcep atau dengan bantuan operasi sc
3. Persalinan anjuran
Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung
setelah pemecahan ketuban,
E. Tanda-tanda Persalinan
1. Tanda permulaan persalinan yang terjadi beberapa minggu sebelum
persalinan:
a. Lightening/settling/dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas
panggul. Pada primigravida terjadi saat 4-6 minggu terakhir
kehamilan, sedangkan pada multigravida terjadi pada saat partus
dimulai.
b. Perut lebih terlihat lebar, fundus uteri turun.
c. Perasaan sering atau susah buang air kecil, karena kandung kemih
tertekan oleh bagian bawah janin.
d. Perasaan sakit perut dan pinggang karena kontraksi lemah dari uterus
e. Serviks menjadi lebih lembek dan mulai mendatar, sekresinyapun
akan bertambah bisa bercampur darah
2. Tanda pasti persalinan yang terjadi beberapa saat sebelum persalinan:
a. Terjadinya hiss persalinan yang bersifat:
1) Pinggang terasa sakit dan menjalar kedepan
2) Sifatnya teratur, interval semakin pendek dan kekuatannya
semakin besar.
3) Semakin ibu beraktivitas kekuatan his akan semakin besar
b. Pengeluaran lendir dan darah (bloddy show) yang lebih banyak karena
robekan kecil pada serviks
c. Pengeluaran cairan yang terjadi pada beberapa kasus ketuban pecah,
dan dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan dalam wajtu 24
jam kemudian
F. Pembagian His dan sifat-sifatnya :
1. His pendahuluan : his tidak kuat, datangnya tidak teratur,
menyebabkan keluarnya lendir darah atau bloody show
2. His pembukaan (kala I) : pembukaan serviks semakin kuat, teratur dan
sakit.
3. His pengeluaran (kala II) : untuk mengeluarkan janin, sangat kuat,
teratur, simetris, terkoordinasi
 4. His pelepasan uri (kala III) : kontraksi sedang untuk melepaskan dan
melahirkan plasenta
5. His pengiring (kala IV) : kontraksi lemah, masih sedikit nyeri, terjadi
pengecilan Rahim dalam beberapa jam atau hari.
G. Faktor-faktor Persalinan
Faktor-faktor yang terlibat dalam persalinan adalah:
1. Power (kekuatan yang mendorong janin keluar):
a. His (kontraksi uterus): gerakan memendek dan menebal otot-otot
rahim yang terjadi untuk sementara waktu b.
b. Retraksi: pemendekan otot-otot rahim yang menetap setelah terjadi
kontraksi c.
c. Tenaga sekunder (mengejan): kontraksi otot-otot dinding perut dan
diafragma serta ligmentous action terutama ligament rotundum
2. Passages (jalan lahir): tulang panggul, serviks, vagina dan dasar
panggul
3. Passenger (janin): kepala janin, plasenta, selaput dan cairan ketuban.
H. Kala Persalinan
Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo (2006) yaitu:
1. Kala I (kala pembukaan) In partu (partu mulai) ditandai dengan
keluarnya lendir bercampur darah, servik mulai membuka dan
mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler, kanalis
servikalis. Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase :
a. Fase laten Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai
pembukaan berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.
b. Fase aktif Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase :
1) periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4
menjadi 4 cm.
2) periode dilatasi periode dilatasi maksimal (steady) maksimal
(steady) selama 2 jam, cepat menjadi 9 cm.
 3) periode periode deselerasi deselerasi berlangsung berlangsung
lambat dalam waktu 2 jam pembukaan pembukaan menjadi 10
cm.
2. Kala II (Pengeluaran Janin) His terkoordinir cepat dan lebih lama,
kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin telah turun dan masuk ruang
panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang
secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada rectum
sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada
waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum
meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti
oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5
pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5 jam.
3. Kala III (Pengeluaran Placenta) Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim
istirahat sebentar, uterus teraba keras dengan fundus uteri sehingga
pucat, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian
timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas,
terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan
sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses
berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta
disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.
4. Kala IV (Pengawasan) Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan
plasenta lahir, mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya
perdarahan post partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi dan
retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat
dibantu dengan obat-obat oksitosin.
I. Mekanisme Persalinan
Gerakan janin dalam penyesuaian dengan ukuran dirinya dengan ukuran
panggul saat kepala melewati panggul.
1. Engagement adalah peristiwa ketika diameter biparietal melewati pintu
atas panggul dengan sutura sagitalis melintang/oblig didalam jala lahir
dan sedikit fleksi. Penurunan dimulai sebelum onset persalinan atau
 inpartu. Penurunan kepala terjadi bersaan dengan mekanisme lainnya.
Kekuatan yang mendukung antara lain, tekanan cairan amnion,
tekanan langsung fundus pada bokong janin kontraksi otot abdomen
2. Fleksi gerakan fleksi disebabkan karena janin terus didorong maju,
tetapi kepala janin terhambat oleh serviks, dinding panggul atau dasar
panggul.
3. Putaran paksi dalam adalah pemutaran bagian terendah janin dari
posisi sebelumnya kearah depan sampai bawah shympysis. Ekstensi
merupakan gerakan dimaa oksiput berhimpit langsung pada margo
inferior shympysis pubis. Penyebabnya dikarenakan sumbu jalan lahir
pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan atas, sehingga
kepala menyesuaikan dengan cara ekstensi agar dapat melaluinya.
4. Putaran paksi luar dipengaruhi faktor-faktor panggul, sama seperti
pada putaran paksi dalam. Putaran paksi luar merupakan gerakan
memutar ubun-ubun kecil kearah punggung janin, bagian belakang
kepala berhadapan dengan tuber isciadikum kanan atau kiri, sedangkan
muka janin menghadap ke salah satu paha ibu.
5. Ekspulsi setelah terjadi rotasi luar, bahu depan berfungsi sebagai
hypomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian setelah
kedua bahu lahir disusul lahirlah trochanter depan dan belakang
sampai lahir janin seutuhnya. Gerakan kelahiran bahu depan, bahu
belakang dan badan seluruhnya (Kuswati, dkk, 2014)
J. Diagnosa yang Mungkin Muncul
Kala I
1. Risiko ketidakseimbangan cairan
2. Anxietas
3. Gangguan rasa nyaman b.d persalinan yang berlangsung lama
4. Gangguna rasa nyaman b.d dilatasi atau regangan

Kala II

1. Nyeri melahirkan b.d dilatasi serviks

2. Risiko Cidera janin

Kala III

1. Risiko ketidakstabilan volume cairan

2. Gangguan rasa nyaman
3. Nyeri akut

Kala IV

1. Ketidak nyamanan pasca persalinan

2. Keletihan
3. Nyeri akut
A. PENGKAJIAN
1. Biodata Pasien
a. Inisial Pasien : Ny.E
b. Usia : 43 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan Terakhir : SMA
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Alamat : Gatot Subroto
g. Diagnosa Medis : G3P2A0
h. No. Rekam Medis : 830614
i. Tanggal Masuk RS : 6 November 2022 15.45
j. Tanggal Partus : 7 November 2022 12.14
k. Tanggal Pengkajian : 7 November 2022
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Inisial PJ : Tn.A
b. Usia : 31 Tahun
c. Pendidikan Terakhir : SMA
d. Pekerjaan : Swasta
e. Hubungan dengan Pasien : Suami
f. Alamat : Gatot Subroto
3. Keluhan Utama
Klien fase kala IV
4. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sebelum masuk rumah sakit, ibu mengeluh mule pada siang hari pukul
12.00 keliar lendir dan bercampur darah hingga pukul 12.30 di rumahnya
pada tanggal 6 November 2022. Kemudian pukul 15.45 tiba di IGD dan
dilakukan NST , pemeriksaan swab dan pemeriksaan dalam sudah
pembukaan 5 kontraksi 1x10x30 diberikan infus RL dan PAG 20 tpm.
Pada pukul 17.00 di pindahkan keruangan VK dilakukan pemeriksaan
dalam sudah pembukaan 6. Pukul 17.30 dilakukan pemeriksaan leopold I:
Teraba Bulat Lunak Dan Tidak Melenting, Leopold II: teraba keras,
 melenting pada perut sebelah knan (PUKA), Leopold III: Teraba keras
bulat, kepala sudah masuk pintu atas panggul PAP, leopold IV: kepala
janin sudah masuk 2/5 PAP. Djj 140x/menit kontraksi uterus 2x10x30
Pukul 17.00 djj 130x/menit. Kontraksi 3x10x30
Pukul 17.30 djj 145x/menit. Kontraksi 3x10x30
Pukul 18.00 djj 145x/menit. Kontraksi 3x10x30
Pukul 18.30 djj 140x/menit. Kontraksi 3x10x30
Pukul 19.00 djj 143x/menit. Kontraksi 4x10x30
Pukul 19.30 djj 145x/menit. Kontraksi 4x10x30 pembukaan 8
Pukul 20.00 djj 145x/menit. Kontraksi 4x10x30
Pukul 20.30 djj 145x/menit. Kontraksi 4x10x30 ketuban jernih
Penurunan kepala 4/5. Sutura terpisah, suhu 36.8 BAK 400 CC
Pukul 21.00 DJJ 140x/menit pembukaan lengkap air ketuban jernih.
Pukul 21.15 bayi lahir spontan bayi perempuan tanpa lilitan tali pusat.
APGAR Score bayi 8/10 . BBL 3200 Gram, PBL 50 Cm. klien langsung
dilakukan IMD pada bayinya ASI Sudah keluar. Jam 21.35 DIBERIKAN
OKSITOSIN 10 unit IM, dilakukan peregangan tali pusat terkendali.
Klien mengeluh kontraksi masih terasa saat akan pengeluaran plasenta,
nyeri dirasakan skala 4., nyeri berdenyut, nyeri dirasakan terus menerus
saat dilakukan pengeluaran plasenta. Klien tampak meringis. Jam 21.45
olasenta lahir lengkap dilakukan masase uterus teraba keras 1 jari diatas
pusat jumlah pendarahan 100-150 cc.
5. Riwayat kesehatan dahulu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit menahun, pernah dilakukan SC
pada kehamilan pertama tahun 2015.
6. Riwayat kesehatan keluarga
Klien tidak memiliki keluarga yang menderita asma, alergi, hipertensi,
diabetes dan riwayat kehamilan gemeli.
7. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
a. Riwayat Obstetri
1) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan nifas yang lalu
No. Thn Umur Jenis Tempat/ JK BBL Masalah Keadaan
Partus hamil Partus Penolong Anak
Hamil Lahir Nifas Bayi
1 2016 39 Spontan Dokter P 3700 - - - - Hidup
mg
2 2021 35 Spontan Dokter P 3000 - - - - Hidup
mg
3 Hamil 39 Spontan Dokter P 3100 - - - - Hidup
saat mg
ini

2) Riwayat Kehamilan Saat Ini

Usia kehamilan 39 minggu tidak ada keluhan saat hamil, gerakan
janin pertama kali di usia kandungan 4 bulan, imunisasi TT, rutin
melakukan ANC, perubahan berat badan naik 10kg dari 50 kg →
60 kg, vitamin yang dikonsumsi selama kehamilan ospit 1x1.

3) Riwayat Persalinan Saat Ini

Persalinan klien saat ini spontan, tidak ada masalah dalam proses
persalinan
b. Riwayat Ginekologi
1) Riwayat Menstruasi
Klien pertama kali menstruasi pada usia 16 tahun, siklus selama
menstruasi kadang tidak teratur, tidak ada gangguan selama
menstruasi, HPHT klien 2 februari 2022.
Menarche 16 tahun, siklus 7 hari, tidak ada gangguan selama
menstruasi,
TFU : 32 x 8/7 = 37 minggu
2) Riwayat Keluarga Berencana
3) Menggunakan KB suntik 1 bulan, selama menggunkan KB suntik
asi mengalami penurunan volume asi
4) Riwayat Pernikahan
 Usia menikah istri 26 tahun suami 25 tahun, pernikahan yang
pertama, lama pernikahan 6 tahun.
8. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran Umum
Kesadaran : compos mentis
GCS : 15 (E4 V6 M5)
TTV : TD 110/80
: N 100
: R 15
: S 36,7
BB : Sebelum hamil 50 kg sat hamil 60 kg
TB : 167 cm
b. Sistem Pernapasan
Pola napas teratur, RR 15x/mnt, suara napas vesikuler, tidak terdapat
suara napas tambahan, tidak terdapat pernapasan cuping hidung.
c. Sistem Kardiovaskuler
Nadi teraba kuat, N 100x/mnt, konjungtiva ananemis, tidak terdapat
peningkatan vena jugularis, CRT <2 detik, tidak ada edema dalam
ekstremitas atas dan bawah, tidak terdapat varises, akral hangat.
d. Sistem Pencernaan
Mukosa bibir kering, tidak terdapat gigi berlubang, tidak ada
pembengkakan tonsil, mul muntah (-), anus terdapat hemoroid.
e. Sistem Perkemihan
Klien tidak ada keluhan ketika BAK atau BAB
f. Sistem Persarafan
Fungsi pendengaran baik, fungsi penciuman baik, fungsi pengecapan
dan penglihatan baik, tidak terdapat kram pada ekstremitas bawah,
reflek patella +/+.
g. Sistem Endokrin
 Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak terdapat
pembengkanan kelenjar getah bening, terdapat pengeluaran
kolostrum.
h. Sistem Reproduksi
1) Mammae : Bentuk puting menonjol, kebersihan puting sedikit
kotor, belum ada pengeluaran kolostrum.
2) Uterus : TFU 32 cm, lingkar perut 101 cm, taksiran BB
anak ± 3,200 gram
Pemeriksaan Leopold :
Leopold I: Teraba bulat, lunak dan tidak melenting (bokong)
Leopold II: Pada perut pasien sebelah kanan teraba bagian rata
dan keras (punggung), sedangkan di sebelah kiri teraba seperti
bagian-bagian terkecil (jari-jari ekstremitas)
Leopold III: Teraba keras melenting kemungkinan kepala janin
sudah masuk PAP.
Leopold IV: Bagian kepala janin sudah masuk PAP (divergen).
DJJ 140x/menit
3) Vulva
Tidak ada kelainan pada vulva, portio tebal lunak dengan bukaan
3 cm. Tidak terdapat varises, terdapat lendir bercampur darah.
i. Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada kelemahan otot, Ekstremitas atas kanan dan kiri simetris,
terpasang infus RL ditangan kiri, kekuatan otot atas 5/5. ekstremitas
bawah kanan dan kiri simetris, kekuatan otot bawah 5/5.
j. Sistem Integumen
Tidak terdapat hiperpigmentasi kulit didaerah muka, terdapat
hiperpigmentasi kulit di daerah perut (linea nigra), terdapat striae
gravidarum.
9. Pola Aktivitas Sehari-Hari (Sebelum dan Saat Hamil)
Klien biasanya makan sebelum hamil hanya 2x sehari saat hamil menjadi
3x sehari, sebelum dan sat hamil klien rajin membersihkan badan dengan
 mandi 2x dalam sehari, sebelum hamil klien tudr kisaran 7-8 jam saat
hamil klien hanya tidur kisaran 6-7 jam.
10. Pemeriksaan Penunjang
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 13,5 gr/dl Wanita: 12-16 gr/dl
Hematoktrit 40% Wanita: 36-48%
Leukosit 10.400 sel/mm3 4.000-10.000
sel/mm3
Trombosit 192.000 sel/mm3 150.000-400.000
sel/mm3
Waktu perdarahan/BT 2 menit 00 detik 1-3 menit
Waktu pembukaan/CT 6 menit 00 detik 1-7 menit
GDS 123 gr/dl Sampai 160 mg/dl
Eritrosit 4,4 Wanita: 3,3-5,0
MCV 90 80-100
MCH 31 27-34
MCHC 34 32-36
Jenis Hitung
Basofil - 0-1
Eosinofil 2 1-4
Netrofil 75 35-70
Monosit 7 2-10
Limfosit 16 20-40
Antigen rapit test Negatif Negatif
SARS-CoV-2

11. Terapi
Nama obat Dosis Rute
Amoxcilin 3x500 Oral
Asam mefenamat 3x500 Oral
Oksitosin 1 amp Im
Lacsadyn 3x1 Oral

12. Aspek Psikososial

a. Pola Pikir: Pasien sangat mengharapkan kelahiran yang ketiga ini,
pasien sangat hati-hati menjaga kehamilan, merawat diri dan bayi
dalam kandungannya, jenis kelamin bayi yang diharapkan adalah bayi
 perempuan tapi pasien menerima apapun jenis kelaminnya nanti saat
lahir.
b. Persepsi Diri: Pasien mengeluh sangat cemas dengan keadaan yang
sekarang. Pasien tampak khawatir dan sering bertanya tentang
keadaan bayinya, tapi klien tetap yakin dan pasrah kepada Allah dan
terus berusaha dan berdoa, klien berharap bayi nya lahir dengan
selamat dan baik-baik saja.
c. Gaya Komunikasi: Pembicaraan pasien sesuai dengan yang ditanyakan
perawat, bahasa yang digunakan adalah bahasa indonesia
d. Konsep Diri:
1) Gambaran diri: pasien tidak terganggu dengan perubahan fisiknya
saat hamil.
2) Harga diri: pasien merasa senang dan bersyukur dengan kehamilan
saat ini.
3) Peran diri: pasien adalah seorang istri dan akan menjalankan peran
sebagai seorang ibu.
4) Identitas diri: pasien menerima sebagai seorang perempuan.
5) Ideal diri: pasien berharap agar segera bertemu dengan calon
bayinya dalam keadaan sehat.
7. Aspek Spiritual
a. Konsep Ketuhanan: pasien menganut agama islam, pasien mengatakan
percaya dan yakin dengan sering berdoa dan membaca al qur’an dapat
diberi kesehatan untuk dirinya, suami dan anaknya oleh Allah SWT.
b. Ibadah Praktik: pasien menjalankan ibadah sholat wajib secara teratur.
8. Analisa Data
Kala IV
a. Pengkajian
Data Etiologi Masalah
DO: terdapat jahitan Proses persalinan Risiko infeksi
pada perinieum,
Kontraksi otot uterus
pasien mengganti
Meningkat kepala
pembalut ketika bayi masuk PAP
pembalut sudah terasa
Pengeluaran janin
penuh, pendarahan luka epiosotomy
menghabiskan 1
Resiko infeksi
pembalut sekitar
150cc berwarna merah
segar seperti darah
haid
Do: pengeluaran Proses Persalinan Resiko pendarahan
placenta spontan,
Kontraktilitas otot
perdarahan uterus
menghabiskan 150-
meningkat Kepala
200 cc bayi masuk PAP

Pengeluaran janin
pengeluaran placenta

Placenta tertinggal
sebagian

Resiko pendarahan
Do : Post spontan Ketidaknyamanan
- Skala nyeri 4 pasca partum
Insisi pada bagian
(Nyeri sedang) vagina
- Terdapat luka
Pengeluaran mediator
bekas kimia oleh sel-sel
(histamin dan
persalinan
bradykinin)
normal
Merangsang
- Terdapat luka
neoreseptor
jahitan
Nyeri di persepsikan
di hipotalamus

Nyeri

Ketidaknyaman pasca
 pasrtum

b. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1 Resiko infeksi Setelah dilakukan Observasi Observasi
tindakan 1. Monitor tanda dan 1. Mengetahui
keperawatan 1x20 gejala infeksi lokal dan tindakan yang
menit diharapkan sistemik akan dilakukan
tingkat infeksi Terapeutik 2. Cuci tangan
menurun dengan 1. Cuci tangan sebelum dapat mencegah
kriteria hasil: dan sesudah kontak resiko infeksi
1.Klien dapat dengan pasien dan Edukasi
mengidentifikasi lingkungan pasien 1. Memberikan
dan berpartisipasi Edukasi penjelasan
dalam pencegahan 1.Jelaskan tanda dan membuat pasien
infeksi gejala infeksi mengetahui tanda
2.Tidak 2.Anjarkan cara dan gejala infeksi
menunjukan tanda- mencuci tangan dengan 2. Memberikan
tanda infeksi benar penjelasan
3.Data 3.Ajarkan cara membuat pasien
penyembuhan luka memeriksa kondisi mengetahui cara
berlangsung luka atau luka operasi cuci tangan
normal Kolaborasi dengan benar
1.Kolaborasi 3. Memberikan
pemberian penjelasan
imunisasi,Jika perlu membuat pasien
mengetahui
kondisi luka
Mencegah
terjadinya infeksi.
2 Risiko Setelah dilakukan Observasi Observasi
pendarahan tindakan - Monitor tanda dan - Untuk
keperawatan 1x30 gejala perdarahan mengetahui
menit peerdarahan - Monitor nilai penyebab dari
tidak terjadi hematokrit/homoglobin perdarahan
dengan kriteria sebelum dan setelah - Untuk
hasil: - Perdarahan kehilangan darah mengetahui nilai
tidak lebih dari - Monitor koagulasi HB dan Ht sesuai
500cc - Placenta (mis. Prothombin time nilai normal
dapat lahir secara (TM), partial - Untuk
spontan - Waktu thromboplastin time mengetahui hasil
melahirkan (PTT), fibrinogen, trombosit
placenta tidak lebih degradsi fibrin dan Terapeutik
dari 30 menit atau platelet) - Agar tiak terjadi
Terapeutik perdarahan dalam
- Pertahankan bed rest jangka waktu yang
selama perdarahan lama
- Batasi tindakan - Untuk
invasif, jika perlu mengetahui hasil
- Hindari pengukuran trombosit setiap
suhu rektal Edukasi waktu Edukasi
- Jelaskan tanda dan Salah satu
gejala perdarahan penyebab utama
- Anjurkan segera kematian ibu
melapor jika terjadi adalah kejadian
perdarahan perdarahan. Dua
Kolaborasi pertiga dari semua
- Kolaborasi pemberian kasus perdarahan
obat dan mengontrol pasca persalinan
perdarhan, jika perlu terjadi pada ibu
akibat dari jenis
 retensio placenta.
Perdarahan
postpartum terjadi
secara mendadak
dan lebih
berbahaya apabila
erjadi pada wanta
yang menerima
anemia. Agar
dapat memonitor
jumlah perdarahan
pasien
3 Ketidaknyaman Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Observasi
pasca partum tindakan Observasi 1. Untuk
keperawatan 1. Identifikasi mengetehu
selama 2x 24 jam lokasi, i daerah
ketidaknyamanan karakteristik, nyeri,
pasca partum durasi, durasi, dan
teratasi dengan frekuensi, nyeri yang
kriteria hasil: kualitas, dan seperti apa
1. Keluhan intensitas nyeri yang
nyeri 2. Identifikasi dirasakan
berkurang skala nyeri 2. Untuk
2. Skala nyeri 3. Identifikasi mengetahu
dari 4 respon nyeri i seberapa
(nyeri non verbal nyeri yang
sedang) 4. Identifikasi dirasakan
menjadi 0-2 pengetahuan 3. Untuk
(nyeri dan keyakinan mengkaji
ringan) tentang nyeri nyeri
3. Klien tidak 5. Monitor efek secara
 tampak samping nonverbal
meringis penggunaan 4. Untuk
kesakitan analgetic mengetahu
lagi Terapeutik i penyebab
4. Klien dapat 1. Berikan Teknik dari nyeri
tertidur nonfarmakologi dan
dengan seperti Tarik keyakinan
nyenyak nafas dalam, klien dari
5. Klien dapat terapi murotal nyeri yang
bergerak atau terapi dirsakan
dan duduk music (dalam 5. Untuk
lebih jurnal siti tahun mengetahu
tenang 2018) i apakah
2. kontrol terdapat
lingkungan alergi atau
yang efek
memperberat samping
rasa nyeri (mis. yang
suhu ruangan, dirasakan
pencahayaan, setelah
dan kebisingan) pemberian
Edukasi obat
1. Jelaskan analgetic
penyebab, Terapeutik
periode, dan 1. Dengan
pemicu nyeri memberika
2. Jelaskan n Teknik
strategi Tarik nafas
meredakan dalam
nyeri klien akan
3. Anjurkan lebih bisa
 memonitor mengontrol
nyeri secara rasa nyeri
mandiri yang
4. Ajarkan teknik dirasakan
non 2. Agar tidak
farmakologi memperpar
untuk ah rasa
meredakan nyeri yang
nyeri dirasakan
Kolaborasi dan
1. Kolaborasi mendukun
pemberian g ibu untuk
analgetic beristirahat
yang
cukup
Edukasi
1. Agar klien
paham dari
penyebab
serta dapat
mengontrol
nyeri yang
dirasakan

c. Implementasi dan evaluasi

No. DX Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

1 1 04 13.00 - mengajarkan untuk Tarik S: ibu mengatakan
Desember napas untuk mengurangi lemas dan ingin tidur
2021 nyeri O: terlihat Lelah
 - memfasilitasi ibu untuk A: masalah belum
beristirahat teratasi
P: lanjutkan
intervensi
2 2,3 04 13.40 Observassi TTV dan S: klien mengatakan
November keadaan umum : nyeri pada luka di
2021 R/ TD: 110/80 N:100 S: perineum
36,7. Kesadaran umum O: tidak terdapat
compos mentis, TFU 1jr bengkak pada luka
sepusar, kontraksi uterus jahitan, Perdarahan 1
keras, kandung kemih pembalut ±150cc,
kosong, klien mengeluh berwarna merah
lemas Klien baru BAK 1 seperti darah haid,
kali karena takut akibat tidak terdapat
adanya luka jahitan di pendarahan pada
perineum. Perawatan luka area luka jahitan.
perineum: A: resiko infeksi,
R: tidak terdapat bengkak risiko perdarahan
pada luka jahitan, teratasi
Perdarahan 1 pembalut P: Lanjutkan
±500, berwarna merah intervensi: -
seperti darah haid, tidak Perawatan luka
terdapat pendarahan pada perineum
area luka jahitan