Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan

Intranatal Lahir di RSUD Temanggung

Disusun oleh:
Adila Amalita H / P1337420519028
WISANGGENI 1

D III KEPERAWATAN MAGELANG

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2022
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Definisi
Intranatal adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi
yang cukup bulan/hampir cukup bulan, disertai dengan pengeluaran plasenta dan
selaput janin dari tubuh ibu (Sulaiman Sastrawinata).
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang
dapat hidup di dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau jalan lain. (Rustam
Muchtar, 1998).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan (37–42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu
maupun pada janin.

B. Anatomi dan Fisiologi

Mekanisme persalinan merupakan proses adaptasi bagian kepala janin terhadap
segmen panggul, proses adaptasi tersebut meliputi:
1. Engagement
Merupakan mekanisme yang biasanya dimulai dari pintu atas panggul
dimana ubub-ubun kecil terletak di sebelah kiri depan/di sebelah kanan depan,
kiri dan kanan berdasarkan ukuran seseorang dari PAP bila digambarkan sebagai
berikut:
a. Ukuran pintu atas panggul 10-11 cm.
b. Ukuran melintang pintu atas panggul 12-18 cm.
c. Ukuran seorang pintu atas panggul 11- 12.
2. Descent (turunnya kepala).
Penurunan kepala ini terjadi karena 4 hal, yaitu :
a. Tekanan cairan amnion.
b. Tekanan langsung fundus uteri.
c. Kontraksi diafragma dan otot perut.
d. Ekstensi dan pelurusan badan janin akibat kontraksi uterus.
 3. Fleksi
Majunya kepala → kepala mendapat tahanan dari serviks, dinding panggul
atau dasar panggul.
4. Putaran Paksi Dalam
a. Bagian terendah memutar ke depan ke bawah simpisis
b. Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir
a. Terjadinya bersamaan dengan majunya kepala
c. Rotasi muka-belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar panggul
5. Ekstensi
a. Defleksi kepala → SBR mengarah kedepan dan atas.
b. Dua kekuatan pada kepala:
1) Mendesak ke bawah.
2) Tahanan dasar panggul menolak ke atas.
c. Setelah sub oksiput tertahan pada pinggir bawah simpisis sebagai
hipomoclion → lahir lewat perineum = oksiput, muka, dan dagu.
6. Putaran Paksi Lahir
a. Setelah kepala lahir → kepala memutar kembali ke arah punggung anak.
b. Ukuran bahu → muka, bahu.
7. Ekspulsi
Bahu depan di bawah simpisis →sebagai hipomoclion → lahir bahu
belakang → bahu depan → badan.

C. Etiologi
1. Teori Penurunan Hormon Progesteron
Progesteron menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen
meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan
antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir
kehamilan kadar progesterone menurun sehingga menimbulkan his.
2. Teori Oksitoksin
Pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah. Oleh karena itu timbul
kontraksi otot-otot rahim.
3. Teori Plasenta Menjadi Tua
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan
progesteron yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan
menimbulkan his.
4. Teori Prostaglandin
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi
miometrium pada setiap umur kehamilan.
5. Pengaruh Janin
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada
anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya.
6. Teori Distensi Rahim
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot–
otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
7. Teori Iritasi Mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser
dan ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his (Nugroho,
2011).
Faktor Predisposisi:
1. Maternal
a. Ketuban pecah dini.
b. Persalinan prematur.
c. Distosia.
d. Hamil posterm.
e. Tidak ada kemajuan dalam persalinan.
f. Emboli cairan ketuban.
g. Perdarahan.
2. Infant
a. Gawat janin.
b. Distosia.
c. Kelainan posisi janin.
d. Janin > 1.
e. Prolaps tali pusat (Nurhati, 2009).
D. Bentuk- bentuk Persalinan
1. Persalinan Spontan: Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan
ibu sendiri
2. Persalinan Buatan: Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar
3. Persalinan Anjuran: Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan
ditimbulkan dari luar dengan rangsangan Istilah yang berkaitan dengan umur
kehamilan dan berat janin yang dilahirkan:
a. Abortus
1) Terhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu.
2) Hidup diluar kandungan.
3) Umur hamil sebelum 28 minggu.
4) Berat janin kurang dari 1000 gram.
b. Persalinan Prematuritas
Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu Berat janin
kurang dari 2.449 gram.
c. Persalinan Aterm
1) Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu.
2) Berat janin diatas 2500 gram.
d. Persalinan Serotinus
1) Persalinan melampaui umur 42 minggu.
2) Pada janin terdapat tanda postmaturitas.
e. Persalinan Presipitatus
Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam (Nugroho 2011).

E. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala peringatan akan meningkatnya kesiagaan seorang wanita
mendekati persalinan. Wanita tersebut mungkin mengalami semua, sebagian atau
bahkan tidak sama sekali tanda gejala yang ada dibawah:
1. Lightening: Ligtening yang mulai dirasakan kira –kira dua minggu sebelum
persalinan, adalah penurunan bagian presentasi bayi kedalam pelvis minor. Pada
presentasi sevalik, kepala bayi biasanya engaged setelah lightening. Saat itu,
sesak nafas yang dirasakan oleh ibu opada trimester 3 berkurang, karena kondisi
 ini akan menciptakan ruang baru abdomen atas untuk ekspansi paru. Sebaliknya
ibu akan merasa menjadi sering berkemih, perasaan tidak nyaman akibat tekanan
panggul yang menyeluruh, kram pada tungkai, dan peningkatan statis pada vena.
2. Perubahan Servik: Mendekati persalinan serviks semakin matang. Konsistensi
servik menjadi seperti pudding dan terjadi sedikit penipisan.
3. Ketuban pecah Dini: Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala satu
persalinan. KPD dialami oleh 80% wanita hamil dan mengalami persalinan
spontan dalam 24 jam.
4. Persalinan Palsu: Persalinan palsu tediri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri,
yang memberi pengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan
palsu sebenarnya terjadi karena kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri, yang
telah terjadi sejak 6 minggu kehamilan.
5. Bloody show: Plak lendir disekresi serviks sebagai hasil proliferasi kelenjar lendir
serviks pada awal kehamilan. Plak ini menjadi sawar pelindung dan penutup jalan
lahir selama kehamilan. Plak lender inilah yang dinamakan blody show.
6. Lonjakan energi: Wanita hamil mengalami lonjakan energi 24 sampai 48 jam
sebelum terjadinya persalinan. Ia akan merasa bersemangat, setelah beberapa
minggu dan hari merasa letih secara fisik dan kelelahan akibat kehamilan.
7. Gangguan saluran cerna: Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare,
kesulitan mencerna, mual muntah, diduga hal-hal tersebut merupakan gejala
menjelang persalinan walaupun belum ada penjelasan untuk hal ini (Nugroho,
2011).

F. Patofisiologi
Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat
menyebabkan nyeri.hal ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim,
penurunan progesteron, peningkatan oxytoksin, peningkatan prostaglandin, dan
tekanan kepala bayi. Dengan adanya kontraksi maka terjadi pemendekan SAR dan
penipisan SBR. Penipisan SBR menyebabkan pembukaan servik.
Penurunan kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap antara lain enggament,
descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi internal, ekstensi, ekspulsi kepala janin, rotasi
eksterna. Semakin menurunnya kepala bayi menimbulkan rasa mengejan sehingga
terjadi ekspulsi. Ekspulsi dapat menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir akibatnya
akan terasa nyeri. Setelah bayi lahir kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit,
 kemudian akan berkontraksi lagi. Kontraksi akan mengurangi area plasenta, rahim
bertambah kecil, dinding menebal yang menyebabkan plasenta terlepas secara
bertahap. Dari berbagai implantasi plasenta antara lain mengeluarkan lochea, lochea
dan robekan jalan lahir sebagai tempat invasi bakteri secara asending yang dapat
menyebabkan terjadi risiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta maka produksi
estrogen dan progesteron akan mengalami penurunan, sehingga hormon prolaktin
aktif dan produksi laktasi dimulai. Proses persalinan terdiri dari 4 kala yaitu:
1. Kala I: waktu pembukaan serviks samapi menjadi pembukaan lengkap 10 cm.
2. Kala II: dari pembukaan lengkap sampai bayi lahir.
3. Kala III: dari bayi lahir sampai keluarnya plasenta.
4. Kala IV: keluarnya plasenta sampai 2 jam post Partum.
(Nugroho, 2011).

G. Pathway

Kehamilan (37-42 mg)

Tanda inpartus

Proses persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Esterogen & Kepala bayi turun Kontraksi Kontraksi

progesteron uterus jelek
Rahim kecil & tebal
Oksitosi Rasa ingin mengejan Atonia uteri
n Plasenta lepas
Ketegangan Ekspulsi Resiko pendarahan Robek jalan
otot rahim Resiko pendarahan lahir

Nyeri persalinan Nyeri persalinan Defisit volume cairan Resiko infeksi

H. Proses Persalinan
1. Kala 1
Fase ini disebut juga kala pembukaan. Pada tahap ini terjadi pematangan
dan pembukaan mulut rahim hingga cukup untuk jalan keluar janin. Pada kala 1
terdapat dua fase yaitu:
a. Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar delapan
jam.
b. Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung
sekitar enam jam.
Pada tahap ini ibu akan merasakan kontraksi yang terjadi tiap 10 menit
selama 20-30 detik. Frekuensi kontraksi makin meningkat hingga 2-4 kali tiap
10 menit, dengan durasi 60-90 detik. Kontraksi terjadi bersamaan dengan
keluarnya darah, lendir, serta pecah ketuban secara spontan. Cairan ketuban
yang keluar sebelum pembukaan 5 cm kerap dikatakan sebagai ketuban pecah
dini.
2. Kala II
Pada fase ini janin mulai keluar dari dalam kandungan yang
membutuhkan waktu sekitar dua jam. Fase dimulai saat serviks sudah membuka
selebar 10cm hingga bayi lahir lengkap. Pada kala 2, ketuban sudah pecah atau
baru pecah spontan, dengan kontraksi yang lebih sering terjadi yaitu 3-4 kali
tiap 10 menit.
Refleks mengejan juga terjadi akibat rangsangan dari bagian terbawah
janin yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga mengejan dan
kontraksi otot-otot dinding abdomen serta diafragma, membantu ibu
mengeluarkan bayi dari dalam rahim.
3. Kala III
Tahap ini disebut juga kala uri, yaitu saat plasenta ikut keluar dari dalam
rahim. Fase ini dimulai saat bayi lahir lengkap dan diakhiri keluarnya plasenta.
Pada tahap ini biasanya kontraksi bertambah kuat, namun frekuensi dan
aktivitas rahim terus menurun. Plasenta bisa lepas spontan atau tetap menempel
dan membutuhkan bantuan tambahan.
4. Kala IV
 Tahap ini merupakan masa satu jam usai persalinan yang bertujuan untuk
mengobservasi persalinan. Pada tahap ini plasenta telah berhasil dikeluarkan
dan tidak boleh ada pendarahan dari vagina atau organ. Luka-luka pada tubuh
ibu harus dirawat dengan baik dan tidak boleh ada gumpalan darah.

I. Penatalaksanaan
1. Kala I
a. Mengukur TTV.
b. Auskultasi DJJ.
c. Memperhatikan kontraksi uterus, dilatasi uterus, penurunan presentasi
terendah dan kemajuan persalinan serta perineum.
2. Kala II
Mengajari ibu untuk mengejan.
3. Kala III
a. Pengawasan terhadap perdarahan.
b. Memperhatikan tanda plasenta lepas.
4. Kala IV
a. Pemeriksaan fisik, observasi TTV dan KU
b. Kontraksi rahim
c. Letakkan bayi yang telah dibersihkan disebelah ibu

J. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan urine protein (Albumin).
b. Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya
gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.
c. Pemeriksaan urin gula.
d. Pemeriksaan darah.
2. Ultrasonografi (USG): Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk
mendapatkan gambaran dari janin, plasenta dan uterus.
3. Stetoskop Monokuler: Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas
terdengar DJJ, daerah tersebut disebut fungtum maksimum.
4. Memakai alat Kardiotokografi (KTG): Kardiotokografi adalah gelombang
ultrasound untuk mendeteksi frekuensi jantung janin dan tokodynomometer untuk
 mendeteksi kontraksi uterus kemudian keduanya direkam pada kertas yang sama
sehingga terlihat gambaran keadaan jantung janin dan kontraksi uterus pada saat
yang sama (Nugroho, 2011).

K. Pengkajian
1. Identitas Pasien: nama, jenis kelamin, suku/budaya, agama, tingkat pendidikan,
dll.
2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu.
b. Riwayat kehamilan sekarang, meliputi: keadaan waktu hamil keluhan yang
dirasakan selama hamil, imunisasi dan pemeriksaan selama, kehamilan
(ANC), hamil ke berapa.
c. Riwayat Ginekologi
1) Riwayat menstruasi: menarche, siklus haid, lama haid, banyak haid,
dismenorhoe, HPHT, HPL.
2) Riwayat pernikahan: usia pernikahan suami-istri, pernikahan.
3) Riwayat KB: apakah klien mengikuti program KB/tidak, Jenis KB yang
digunakan.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga: apakah dalam keluarga terdapat penyakit
keturunan, ataupun penyakit menular.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan atau keadaan umum.
b. Tingkat kesadaran:umumnya sadar penuh.
c. Tanda-tanda vital.
d. Kepala: warna rambut, kebersihan, keluhan nyeri atau tidak, lesi ada atau
tidak, edema ada atau tidak.
e. Mata: fungsi penglihatan, tanda-tanda anemis ada atau tidak, warna kornea,
sklera ikterik atau tidak.
f. Hidung: fungsi penciuman, adanya nyeri tekan ada atau tidak, kesimetrisan,
kebersihan, kesimetrisan, kebersihan.
4. Pengkajian
a. Kala I
1) Memeriksa tanda-tanda vital.
 2) Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi serviks dan penurunan
karakteristitik yang mengambarkan kontraksi uterus: frekuensi,
internal, intensitas, durasi, tonus.
3) Penipisan serviks, evasemen mendahului dilatasi serviks pada
kehamilan pertama dan sering diikuti pembukaan dalam kehamilan
berikutnya.
4) Pembukaan serviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang
menentukan bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan
kemajuan persalinan.
5) Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah fetus,
letrak janin, penurunan janin.
6) Pemeriksaan Vagina: membran, serviks, foetus, station.
7) Tes diagnostik dan laboratorium: Specimen urin, tes darah, ruptur
membran, cairan amnion (warna, karakter dan jumlah).
b. Kala II
1) Tanda yang menyertai kala II: keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir,
adanya mual, bertambahnya perdarahan, gerakan ekstremitas,
pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan tekanan
pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol,
anus dan vulva membuka, gelisah mengatakan saya ingin BA, pada
waktu his kepala janin tampak di vulva.
2) Melakukan monitoring terhadap: his (frekuensi, kekuatan, jarak,
intensitas), keadaan janin (penurunan janin melalui vagina), kandung
kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan darah.
3) Durasi kala II → kemajuan pada kala II : primigravida berlangsung
45– 60 menit , multipara berlangsung 15 – 30 menit.
c. Kala III
1) Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut:
a) Adanya kontraksi vunds yang kuat.
b) Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat
pipih sehingga plasenta bergerak kebagian bawah.
c) Keluarnya darah hitam dari introuterus.
d) Terjadinya perpanjangan taliu pusat sebagai akibat plasenta akan
keluar.
 e) Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan vagina
atau rektal atau membran poetus terlihat pada introitus).

2) Status fisik mental

Perubahan secara Psikologi setelah melahirkan akan dijumpai,
curah jantung meningkat dengan cepat pada saat sirkulasi maternal ke
plasenta berhenti. Didapatkan melalui pemeriksaan: Suhu, nadi, dan
pernafasan, pemeriksaan terhadap perdarahan (warna darah dan jumlah
darah)
3) Tanda-tanda masalah potensial: saat praktisi keperawatan primer
mengeluarkan plasenta perawat mengobservasi tanda-tanda dari ibu,
perubahan tingkat kesadaran atau perubahan pernafasan
d. Kala IV
1) Tanda-tanda vital: vital sign dapat memberikan data dasar untuk
diagnosa potensial, komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia.
Pada kala IV observasi vital sign sangat penting untuk mengetahui
perubahan setelah melahirkan seperti: pulse biasanya stabil sebelum
bersalin selama 1 jam pertama dan mengalami perubahan setelah
terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler.
2) Kandung kemih: dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika
kandung kemih menengang akan mencapai ketinggian suprapubik dan
redup pada perkusi. Kateterisasi mungkin diperlukan mencegah
peregangan kandung kemih dan retensi kandung kencing jika klien
tidak bisa kencing.
3) Lochea: jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu
dan kain dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika
dilihat dicatat hasil dan bekuannya.
4) Perinium: perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk
mengiring dan melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan
perlahan-lahan mengangkat bokong untuk melihat perineum.
5) Temperatur: temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan
dengan keadaan temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas
 normal selama rentang waktu satu jam pertama,kenaikan pada periode
ini mungkin berhubungan dengan dehidrasi atau kelelahan.
6) Kenyamanan: kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang
didapatkan selama persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi
ketidaknyamanannya.
7) Tanda-tanda potensial masalah: karena pendarahan dapat
menyebabkan potensial masalah komplikasi,perawat harus waspada
adanya potensial komplikasi (Nurarif, 2015).

L. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

Menurut SDKI , diagnosa yang mungkin muncul pada intranatal meliputi:
1. Kala I: nyeri melahirkan b.d kontraksi uterus.
2. Kala II: nyeri melahirkan b.d pengeluaran janin.
3. Kala III: hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif perdarahan.
4. Kala IV: risiko infeksi b.d gangguan integritas kulit.

M. Intervensi Keperawatan
Rencana keperawatan menurut SLKI & SIKI:
1. Kala I
Nyeri melahirkan b.d kontraksi uterus.
Tujuan Intervensi Rasional
SIKI Lakukan pengkajian nyeri Data dasar dalam menentukan
a) Kontrol komphrehensif yang meliputi intervensi selanjutnya.
nyeri lokasi, karakteristik, onset /
b) Tingkat durasi, frekuensi, kualitas,
nyeri intensitas / beratnya nyeri dan
faktor penceetus
Kriteria Hasil:
a) Mampu Observasi reaksi nonverbal dari Reaksi nonverbal bisa
mengontrol ketidaknyamanan menggambarkan nyeri yang
nyeri saat dirasakan pasien
terjadi
kontraksi Kendalikan faktor lingkungan Lingkungan yang nyaman
b) Melaporkan yang dapat mempengaruhi dapat mengurangi persepsi
bahwa nyeri respon pasien terhadap nyeri pasien.
berkurang ketidaknyamanan (suhu
c) Mengatakan ruangan, pencahayaan, suara
rasa nyaman bising)
setelah nyeri
berkurang Ajarkan penggunaan teknik Nyeri pada kala 1 merupakan
nonfarmakologi (hypnosis, efek samping dari kontraksi
relaksasi, bimbingan antisipatif, yang dapat mendorong bayi
terapi musik, terapi bermain, mendekati jalan lahir.
terapi aktivitas dan aplikasi Sehingga nyeri hanya
 panas dingin) diminamalisir menggunakan
tekhnik non-farmakologi

2. Kala II
Nyeri melahirkan b.d pengeluaran janin.
Tujuan Intervensi Rasional
SIKI Lakukan pengkajian nyeri Data dasar dalam menentukan
a) Kontrol nyeri komphrehensif yang meliputi intervensi selanjutnya.
b) Tingkat nyeri lokasi, karakteristik, onset /
durasi, frekuensi, kualitas,
Kriteria Hasil: intensitas / beratnya nyeri dan
a) Mampu faktor penceetus
mengontrol
nyeri saat Observasi reaksi nonverbal dari Reaksi nonverbal bisa
terjadi ketidaknyamanan menggambarkan nyeri yang
kontraksi dirasakan pasien
b) Melaporkan
bahwa nyeri Kendalikan faktor lingkungan Lingkungan yang nyaman
berkurang yang dapat mempengaruhi respon dapat mengurangi persepsi
c) Mengatakan pasien terhadap ketidaknyamanan nyeri pasien.
rasa nyaman (suhu ruangan, pencahayaan,
setelah nyeri suara bising)
berkurang
Atur posisi yang nyaman bagi Posisi yang nyaman dapat
klien (dorsal rekumben/litotomi) mempengaruhi kekuatan
meneran

Ajarkan klien tentang cara Cara meneran yang benar

meneran dengan benar dapat menghemat tenaga dan
memaksimalkan kekuatan
klien dalam persalinan

3. Kala III
Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif perdarahan.
Tujuan Intervensi Rasional
SIKI Monitor status hidrasi (misalnya Data dasar dalam
a) Keseimbanga membran mukosa lembab, denyut menentukan intervensi
n cairan nadi adekuat dan tekanan selanjutnya
b) Hidrasi darahortostatik)

Kriteria Hasil: Monitor tanda-tanda vital pasien Dehidrasi dapat

a) Asupan mempengaruhi tanda-tanda
cairan vital, terutama nadi
terpenuhi
b) Tekanan Jaga intake / asupan yang akurat Untuk mengetahui balance
darah dan dan catat output pasien cairan pasien
denyut nadi
radial dalam Pertahankan agar pasien tetap Mengurangi terjadinya
batas tirah baring jika terjadi perdarahan
normal pendarahan aktif
c) Keseimbang
an intake Kolaborasi dengan dokter untuk Tranfusi darah dapat
dan output pemberian tranfusi darah mencegah terjadinya anemia
 dalam 24 Kelola cairan IV, seperti yang Mengganti cairan yang hilang
jam terjaga diresepkan melalui perdarahan
d) Turgor kulit
elastis
e) Membran
mukosa
lembab

4. Kala IV
Risiko infeksi b.d gangguan integritas kulit (luka episiotomy)
Tujuan Intervensi Rasional
SIKI Monitor tanda dan gejala Mengetahui ada tidaknya
a) Status imun infeksi sistemik dan infeksi, untuk menentukan
b) Kontrol lokal intervensi selanjutnya.
resiko Monitor adanya luka Untuk menegetahui ada
tidaknya luka.
Kriteria Hasil: Kaji suhu badan pasien Pasien yang mengalami
a) Bebas tanda infeksi biasanya terjadi
gejala kenaikan suhu badan.
infeksi Pertahankan teknik Untuk meminimalisir
b) Jumlah aseptik terjadinya infeksis
leukosit Cuci tangan sebelum dan Meminimalisir terjadinya
dalam batas sedudah tindakan penyebaran kuman
normal Berikan pendkes tentang Vulva hygiene yang benar
c) Status imun, vulva hygiene yang dapat mencegah terjadinya
genitourinari benar infeksi
a dalam Berikan pendkes tentang Perawatan luka perineum
batas normal perawatan luka dapat mencegah terjadinya
d) Luka perineum infeksi
episiotomy Lakukan perawatan luka Perawatan luka post
baik post episiotomi episiotomi dapat mencegah
terjadinya infeksi dan
memberikan rasa nyaman
bagi klien
 Asuhan Keperawatan Intranatal Spontan pada
Ny. N di RSUD Temanggung

Tanggal Pengkajian : Jum’at, 25 Februari 2022

Jam : 10.00 WIB
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. N
b. Umur : 26 tahun
c. Alamat : Kertosari RT 02/RW 01 Temanggung
d. Pendidikan : S-1
e. Pekerjaan : Karyawan swasta
 f. Tanggal Masuk : 24 Februari 2022
g. Diagnosa Medis : G2P0A1, Partus Spontan
h. No. Register : 00320***
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. B
b. Umur : 31 th
c. Alamat : Kertosari RT 02/RW 01 Temanggung
d. Pendidikan : S-1
e. Pekerjaan : Karyawan swasta
f. Hubungan dg klien : Suami

B. KELUHAN UTAMA
Keluar cairan ketuban jam 23.30 pada tgl 24 Februari 2022.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien mengatakan selalu rutin dalam pemeriksaan ANC (Antenatal Care)
sebulan sekali ke dokter dan puskesmas. Terakhir USG dengan tafsiran berat
janin 3314 gram. Kemudian pada hari senin pukul 23.00 WIB klien mulai
mengeluh kencang – kencang pada perutnya dan mules dan mengalami pecah
ketuban dan klien langsung dibawa ke IGD RSUD Kabupaten Temanggung dan
dilakukan pemeriksaan tanda – tanda vital klien yaitu TD : 120/80 mmhg, HR :
86x/menit, RR ; 20 x/menit, suhu : 36,2 C, SPO2 : 98%, dan DJJ : 136x/menit.
Pada saat dikaji klien tampak menahan mules dan sedikit lemas. Klien kemudian
dibawa ke ruang VK untuk dilakukan observasi.
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
Klien sebelumnya pernah dirawat di Rumah Sakit, kemudian apabila sakit
flu dan demam klien membeli obat di warung atau pergi pelayanan kesehatan
terdekat seperti puskesmas maupun bidan terdekat.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Terdapat Riwayat hipertensi pada ayah klien.

D. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan/berat badan : 160 cm / 74 kg
 Berat badan sebelum hamil : 59 kg
Kenaikan berat badan : 15 kg
2. Masalah Kesehatan Khusus
Selama hamil klien tidak memiliki masalah khusus, hanya pada saat awal
kehamilan mual–muntah beberapa kali. Klien rutin dalam pemeriksaan ANC
setiap bulannya di dokter Agung dan puskesmas dharma rini.
3. Obat-obatan
Klien mengatakan selama hamil mengonsumi obat yang diberikan oleh
puskesmas yaitu tablet penambah darah dan obat miliknya (Blackmores).
4. Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi dengan makanan maupun obat obatan.
5. Diet Khusus
Klien tidak melakukan diet khusus selama hamil, klien memakan semua makanan
sesuai keinginannya.
6. Frekuensi BAK
Klien mengatakan BAK sebanyak 8 – 9 kali sehari selama hamil, warna kuning,
tidak terdapat masalah dalam BAK.
7. Frekuensi BAB
Klien mengatakan BAB sebanyak 1 kali sehari baik sebelum maupun selama
kehamilan, berwarna kuning kecoklatan, tidak terdapat masalah dalam BAB.
8. Kebiasaan Tidur
Klien mengatakan tidur selama 5 – 7 jam sehari tanpa gangguan.

E. DATA UMUM KEBIDANAN

Status obstetrik
G1P0A1 dengan usia kehamilan 36 minggu
1. Taksiran persalinan
HPHT : 26 Mei 2021
HPL : 02 Maret 2022
2. Jumlah anak yang ada
No Jenis Tahun Cara BB Lahir Keadaan Umur
Kelamin Partus Lahir Partus
1. Laki-laki 2022 Spontan 3200 Sehat Aterm
 gram
3. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini
Melakukan pemeriksaan ANC sebanyak 10 kali di puskesmas dan 12 kali di dr.
AB, Sp. OG.
4. Masalah kehamilan yang lalu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami masalah pada kehamilan anak
pertamanya. Tetapi klien pernah mengalami abortus pada kehamilan ke 1 yaitu
tahun 2021 pada usia kandungan 5 minggu dan tidak curet.
5. Masalah kehamilan sekarang
Klien mengatakan mulai merasakan kenceng – kenceng pada perut dan keluar air
dari jalan lahir yaitu pada kamis 24 Februari 2022 pukul 23.00 WIB. Untuk
masalah kehamilan yang lainnya tidak ada.
6. Rencana KB
Klien mengatakan akan melakukan KB suntik.
7. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu
Klien mengatakan orang yang paling diharapkan membantu merawat bayinya
yaitu suaminya dan orang tuanya.

F. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Klien dibawa ke IGD RSUD Temanggung pukul 23.30 WIB dengan keluhan
kehamilan yaitu kenceng-kenceng dan keluar air dari jalan lahir sejak pukul 18.00
WIB, ketuban pecah sejak pukul 18.00 WIB dengan usia kehamilan 39 minggu
kemudian dibawa ke ruang VK pada pukul 01.00. DJJ 136 x/menit, TFU 29 cm,
His tiap 2 kali tiap 15 menit dengan durasi 10 detik, VT ø 1 cm, kepala hodge 1,
terpasang infus RL 20 tpm di tangan kiri.
2. Pemeriksaan fisik
a. Selama kehamilan, klien mengalami kenaikan berat badan dari 59 kg menjadi
74 kg. kenaikan tersebut sebanyak 15 kg.
b. Tanda-tanda vital
1) Keadaan umum : baik.
2) Kesadaran : composmentis.
3) Tekanan darah : 120/80 mmHg.
4) Nadi : 86 x/menit.
5) RR : 20 x/menit.
 6) Suhu : 36,2oC.
7) SPO2 : 98%.
c. Kepala
Inpeksi : bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi, rambut berwarna hitam,
panjang, tidak berketombe dan tidak rontok.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
d. Mata
Pupil isokor, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, tidak ada peningkatan
intraokuler.
e. Hidung
Inspeksi : bersih, tidak ada polip, simetris, tidak tampak napas cuping
hidung.
f. Telinga
Inspeksi : simetris, bersih, tidak ada penumpukan serumen kering, tidak ada
lesi, tidak ada inflamasi.
g. Mukosa
Mukosa lembab, gigi dan gusi bersih tidak tampak lesi ataupun inflamasi,
lidah tidak ada stomatitis dan dapat bergerak bebas.
h. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak Nampak peningkatan vena
jugularis.
i. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak.
Palpasi : tidak ada perbesaran jantung dan hepar.
Perkusi : pekak.
Auskultasi : terdengar BJ1 dan BJ2 reguler.
j. Paru
Inspeksi : Dada simetris, tidak terdapat kelainan pada dada, bentuk
normoches, tidak ada retraksi dada.
Palpasi : Tidak ada retraksi vokal fremitus teraba kanan kiri.
Perkusi : Sonor.
Auskultasi : Vesikuler.
k. Payudara
 Bentuk payudara simetris, areola serta puting susu bersih. Bila ditekan keluar
kolostrom, hiperigmentasi areola, puting menonjol.
l. Pemeriksaan abdomen
Abdomen membesar karena hamil strie grafidari (+) di perut bagian bawah,
samping kanan dan kiri, tidak ada bekas operasi.
1) Leopold I : meraba fundus uteri dan mengukur TFU, hasil : 35 cm,
3 jari diatas pusat.
2) Leopold II : bagian sebelah kiri terasa tahanan terbesar, keras dan
memanjang (punggung) sedangkan bagian sebelah kanan teraba bagian
kecil janin (kaki dan tangan).
3) Leopold III : bagian bawah teraba bagian besar, keras dan melenting
yaitu kepala dan masih dapat digoyangkan. hasil pemeriksaan VT 1 cm.
4) Leopold IV : bagian terbawah janin sudah masuk PAP (konvergen).
5) Kesimpulan Leopold : letak bayi presentasi kepala, punggung sebelah
kiri, presentasi kepala, sudah masuk PAP 1/5 bagian kepala, janin
tunggal, PMI kuadran kiri bawah.
6) Ekstremitas: ekstremitas bawah kaki tidak terdapat oedem, tidak terdapat
varises dan tidak terdapat kekakuan pada sendi dan ekstremitas atas kiri
terpasang infus RL 20 tpm.
7) Pemeriksaan genitalia: pemeriksaan VT (vaginal touce ) pertama
dilakukan pada jam 23.50, vulva-vagina utuh porsio presentasi kepala,
pembukaan 1 cm, ketuban pecah, presentasi kepala, posisi presentasi
belakang kepal.

3. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 25 Februari 2022.
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Normal
Hematologi
Hemoglobin L 11.4 g/dL 11.7-15.5
Hematokrit L 34 % 35-47
Jumlah leukosit 8.3 10^3/uL 3.6-11.0
Jumlah Eritorsit 4.13 10^6/ul 3.80-3.20
 Jumlah trombosit 184 10^3/uL 150-400
Imunologi
PT 10.9 detik 9.3-11.4
APTT L 23.7 detik 24.5-32.5

HbsAg (Rapid Reaktif

test) Non
HIV (Rapid Test) reaktif
Rapid Antigen Negatif

G. LAPORAN PERSALINAN
1. Pengkajian awal
a. Tanda-tanda vital:
Keadaan umum: baik.
Kesadaran: composmentis.
Tekanan darah: 120/80 mmHg.
Nadi: 86 x/menit.
RR: 20 x/menit.
Suhu: 36,2oC.
SPO2: 98%.
b. Pemeriksaan palpasi abdomen: abdomen membesar, strie grafidarum ada
pada bagian bawah perut dan pangkal paha, bekas operasi tidak ada, perut
jatuh kesisi kiri.
c. Klisma: tidak karena pasien tidak mengalami sulit BAB selama kehamilan.
d. Pengeluaran pervaginam: terjadi pengeluaran lendir bercampur darah.
e. Kontraksi uterus: frekuensi 2 x15 menit/10 detik.
f. Denyut jantung janin: 136 x/menit.
Status janin: tunggal, hidup, presentasi kepala, punggung kiri, posisi
presentasi belum turun.
2. Persalinan Kala 1
a. Kala I mulai persalinan tanggal 24 Februari Pukul 23.30 – 25 Feruari 08.25
WIB.
b. Tanda dan gejala :
 1) Kontraksi uterus semakin lama semakin meningkat baik frekuensi durasi
maupun intensitasnya.
2) Pengeluaran lendir bercampur darah.
3) Porsio teraba lunak dan menipis.
c. Tanda-tanda vital :
TD :120/80 mmHg.
N : 86 kali/menit.
RR : 20 kali/menit.
T : 36,2oC.
SpO2 : 98%.
d. Lama kala I: 9 jam
e. Keadaan Psikososial: klien tampak menahan sakit, meringis, mengatur nafas
dan tampak masih mencoba untuk tetap kuat
P : Nyeri karena kontraksi pada uterus
Q : Nyeri seperti dicengkram dan terasa mules
R : Nyeri pada seluruh bagian perut menjalar sampai ke punggung dan
vagina.
S : skala nyeri 6 (Sedang)
T : nyeri menetap
f. Tindakan pada kala I yang dilakukan:
1) Pemeriksaaan TTV pasien dan DJJ
2) Pemeriksaan kontraksi uterus
3) Pemeriksaan dalam (VT)
4) Pemantauan pengeluaran pervaginam
5) Massage punggung
g. Pengobatan yang di berikan :
1) Infus RL 20 tpm
2) Clanexi 3x1
h. Observasi pada kala I
Tanggal Jam HIS DJJ TTV

25/2/2022 01.00 1-2x/ 144 TD : 120/80 mmhg,

10’/15” x/menit
HR : 86x/menit,
 RR : 20 x/menit,

Suhu : 36,4 C

02.00 1-2x/10’/ 144 TD : 120/80 mmhg,

15” x/menit
HR : 87x/menit,

RR : 22 x/menit,

Suhu : 36,4 C

03.00 1-2x/10’/ 145 TD : 125/80 mmhg,

15” x/menit
HR : 88x/menit,

RR : 21x/menit,

Suhu : 36,7 C

04.00 2x/10’/20” 138 TD : 125/80 mmhg,

x/menit
HR : 88x/menit,

RR : 22x/menit,

Suhu : 36,5 C

05.00 2x/10’/20” 146 TD : 130/88 mmhg,

x/menit
HR : 83x/menit,

RR : 20 x/menit,

Suhu : 36,5 C

06.00 2x/10’/20’’ 138x/ TD : 125/80 mmhg

menit
HR : 88x/menit

RR : 20x/menit

Suhu :36,6 C
 06.30 2x/10’/20’’ 138x/ TD : 125/80 menit
menit
HR : 80x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36,6 C

07.00 2x/10’/20’’ 140x/ TD : 120/80

menit
HR : 80x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36,6 C

3. Persalinan Kala II
a. Kala II mulai tanggal 25/02/2022 Pukul 05.30 – 08.25
b. Lama kala II : 3 Jam
c. Tanda dan gejala kala II:
1) Aktifitas uterus semakin meningkat baik frekuensi maupun durasinya,
frekuensi his 1-2 kali dalam 10 menit dengan durasi lebih dari 15 detik.
2) Bagian terbawah janin (kepala) turun sampai dasar panggul.
3) Pemeriksaan VT pembukaan lengkap.
4) Pasien ingin mengedan secara terus menerus.
5) Perinium tampak menonjol, anus dan vagina membuka.
6) Pasien gemetar dan keluar keringat dingin.
d. Keadaan Psikososial
Klien tampak kelelahan mengedan, klien tampak gelisah dan kesakitan
P: Kontraksi uterus serta penekanan mekanik pada vulva dan perineum
Q: Nyeri seperti di remas-remas dicengkram dan ditusuk benda tajam
R: Nyeri diseluruh regio abdomen, vulva, perineum dan menjalar ke
punggung.
S: Skala nyeri 6 (sedang).
T: Nyeri terasa terus menerus.
e. Tindakan
1) Menganjurkan pasien mengedan panjang ketika ada his.
2) Melakukan observasi DJJ.
4. Persalinan Kala III
a. Tanda dan gejala
1) Fundus uteri berkontraksi kuat.
2) Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi oval bulat sewaktu
plasenta bergerak kesegmen bawah uterus.
3) Darah keluar secara tiba-tiba dari introitus.
4) Tali pusat bertambah Panjang dengan majunya plasenta mendekati
introitus.
b. Lama kala III: 5 menit.
c. Plasenta lahir jam: 08.40 WIB.
d. Cara plasenta lahir: plasenta lahir spontan.
e. Karakteristik plasenta: kotiledon lengkap.
f. Kelainan: tidak ada.
g. Perdarahan: ± 100 cc.
h. Keadaan psikososial:
Klien mengatakan nyeri. Klien terlihat meringis kesakitan saat pelepasan
plasenta
P : nyeri terjadi karena perut berkontraksi, pelepasan plasenta
Q : nyeri seperti dicengkram dan di remas-remas
R : nyeri di bagian perut
S : skala nyeri saat kontraksi 5
T : nyeri terus menerus
i. Kebutuhan khusus klien: tidak ada
j. Tindakan:
1) Periksa kelengkapan plasenta.
2) Eksplorasi sisa plasenta.
3) Massase fundus uterus.
k. Pengobatan :
1) Infus RL : 20 tpm.
2) Oksitosin 1 amp (IM).
l. Manajemen kala III:
1) Pemberian suntikan oksitosin
Pemberian suntikan oksitosin dilakukan dalam 1 menit pertama setelah
bayi lahir. Namun perlu diperhatikan dalam pemberian suntikan
 oksitosin adalah memastikan tidak ada bayi lain (undiagnosed twin) di
dalam uterus. Suntikan oksitosin dengan dosis 10 unit diberikan secara
intramuskuler (IM) pada sepertiga bagian atas paha bagian
luar (aspektus lateralis). Tujuan pemberian suntikan oksitosin dapat
menyebabkan uterus berkontraksi dengan kuat dan efektif sehingga
dapat membantu pelepasan plasenta dan mengurangi kehilangan darah.
2) Penegangan tali pusat
Klem tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva dikarenakan dengan
memegang tali pusat lebih dekat ke vulva akan mencegah evulsi tali
pusat. Meletakkan satu tangan di atas simpisis pubis dan tangan yang
satu memegang klem di dekat vulva. Tujuannya agar bisa merasakan
uterus berkontraksi saat plasenta lepas. Segera setelah tanda-tanda
pelepasan plasenta terlihat dan uterus mulai berkontraksi tegangkan tali
pusat dengan satu tangan dan tangan yang lain (pada dinding abdomen)
menekan uterus ke arah lumbal dan kepala ibu (dorso-kranial). Ketika
plasenta tampak di introitus vagina, melahirkan plasenta dengan
mengangkat pusat ke atas dan menopang plasenta dengan tangan
lainnya. Putar plasenta secara lembut hingga selaput ketuban terpilin
menjadi satu.
3) Masase fundus uteri
Massase fundus uteri dilakukan segera setalah plasenta lahir, masase
fundus uteri dengan tangan kiri sedangkan tangan kanan memastikan
bahwa kotiledon dan selaput plasenta dalam keadaan lengkap (sisi
meternal & fetal). Periksa kembali uterus setelah satu hingga dua menit
untuk memastikan uterus berkontraksi. Selanjutnya pemantauan kala IV
yaitu dilakukan pemantauan 1 jam pertama selama 15 menit sekali
sedangkan 1 jam kemudian selama 30 menit sekali.
m. Plasenta lahir lengkap : ya, setelah plasenta lahir, periksa keutuhan, insersi,
berat dan panjang tali pusat kemudian plasenta dibersihkan dan diberikan
ditempat yang sudah disediakan. Beri injeksi Oksitosin 10 IU secara IM.
Bersihkan darah Ibu, ganti pakaian, pasang underpad dan posisikan miring.
n. Laserasi: ya, rupture di perineum derajat 1.
o. Atoni uteri: tidak.
5. Persalinan Kala IV
 a. Kala IV mulai jam 08.45 WIB.
b. Lama kala IV : 2 jam.
c. Tanda vital
TD : 102/71 mmHg.
N : 73 x/menit.
RR : 20 x/menit.
SPO2 : 95%.
S : 36.7oC.
d. Keadaan uterus: kontraksi uterus baik, TFU 2 jari di bawah pusat.
e. Perdarahan: 100 cc.
f. Tindakan:
1) Jahit jelujur subcutis (grade 2).
2) Pengawasan 2 jam.
Jam Waktu Tekanan Nadi Suhu Tinggi Fundus Kontraksi Kandung Perdarahan
Ke Darah Uteri Uterus Kemih

1 08.45 102/71 94 36,7 1 jr dibawah pusat Keras Kosong 20 cc

09.00 100/80 90 1 jr dibawah pusat Keras Kosong 15 cc

09.15 111/70 89 1 jr dibawah pusat Keras Kosong 15 cc

2 10.01 110/70 80 36,5 1 jr dibawah pusat Keras Kosong 25 cc

10.30 100/80 80 1 jr dibawah pusat Keras Kosong 25 cc

= 100 cc

6. Bayi Baru Lahir

a. Berat badan : 3200 gram.
b. Panjang badan : 53 cm.
c. Lingkar kepala : 33 cm.
d. Lingkar dada : 32 cm.
e. Lingkar lengan : 10,5 cm.
f. Jenis kelamin : Laki – laki.
g. APGAR skor : 8 – 8 – 10.
 h. Bayi lahir normal dengan tindakan mengeringkan, menghangatkan bungkus
bayi dan tempatkan di sisi ibu, tindakan pencegahan infeksi mata dengan zalf
mata chloramphenicol, pemberian injeksi vit.k 1 mg, imunisasi Hb0, dan
hiperheb.
i. Pemberian ASI segera setelah bayi lahir.

H. Program Terapi
25 Februari 2022

Nama Obat Dosis Cara Pemberian

Oksitosin 1 amp Intravena

RL 20 tpm Intravena

I. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. KALA I
No Tanggal Data Fokus Etilogi Masalah
. / jam Keperawatan
1. 24 DS: Kontraksi Nyeri
Februari uterus melahirkan
Klien mengatakan nyeri pada
perut bagian bawah dengan
2022 deskripsi sebagai berikut:
Pukul
P: Nyeri karena kontraksi
23.30
pada uterus

Q: Nyeri seperti dicengkram

dan terasa mules

R: Nyeri pada seluruh bagian

perut menjalar sampai ke
punggung dan vagina.

S: skala nyeri 6

T: nyeri menetap

DO:
- TTV :
TD : 120/80
mmhg,

HR :
86x/menit,

RR :
20x/menit,

Suhu : 36,2 C

SpO2 : 98%

- Klien meringis menahan

nyeri
- Kontraksi uterus 1-2x
dalam 15 menit durasi
10 detik
- Tampak keluaran
pervaginam lendir dan
darah
2. KALA II
No Tanggal Data Fokus Etilogi Masalah
. / jam Keperawatan
1. 25 DS: Pengelua Nyeri
Februari ran janin melahirkan
Klien mengatakan nyeri pada
2022
perineum karena merasa ada
05.30
yang menekan dengan
WIB
deskripsi sebagai berikut:

P: Kontraksi uterus serta

penekanan mekanik pada
vulva dan perineum

Q: Nyeri seperti di remas-

remas dicengkram dan
ditusuk benda tajam

R: Nyeri diseluruh regio

abdomen, vulva, perineum
dan menjalar ke punggung.

S: Skala nyeri 6

T: Nyeri terasa terus menerus

DO:
- TTV :
TD : 120/80 mmhg,
HR : 87x/menit,
RR : 22 x/menit,
Suhu : 36,7 C
SPO2 : 99%
- Klien meringis menahan
nyeri
 - Kontraksi uterus 2x
dalam 10 menit durasi 20
detik

3. KALA III

No Tanggal Data Fokus Etilogi Masalah

. / jam Keperawatan
1. 25 DS: Pelepasa Nyeri
Februari Klien mengeluhkan nyeri n melahirkan
2022 saat pelepasan plasenta plasenta
Pukul P : nyeri terjadi karena perut
08.40 berkontraksi,pelepasan
plasenta
Q : nyeri seperti disayat -
sayat
R : nyeri di bagian perut
S : skala nyeri saat kontraksi
5
T : menetap
DO:
- Klien terlihat kesakitan
saat pelepasan plasenta
- TTV
TD : 120/88 mmhg,
HR : 87x/menit,
RR : 22 x/menit,
Suhu : 36,7 C

4. KALA IV

No. Tanggal Data Fokus Etilogi Masalah

/ jam Keperawatan
1. 25 DS: Komplikasi Resiko
Februari pasca perdarahan
Klien mengatakan merasa
2022 partum
lemas dan nyeri pada
Pukul
daerah perineum
08.45
DO:
- Terdapat jahitan
jelujur di perineum
(rupture grade 2)
- Terdapat pengeluaran
pervagina lochia rubra
darah (100 cc)
- Tinggi fundus uteri 1
jari dibawah pusat
- TD : 102/71 mmHg
N : 73 x/menit

RR : 20 x/menit

SPO2 : 95%

S : 36.7oC

2. 25 DS: Perilaku Kesiapan

Februari - Klien dan suami upaya peningkatan
2022 mengatakan ingin meningkatan menjadi orang
Pukul melihat anaknya
 08.50 - Klien mengatakan kesehatan tua
ingin menyusui
anaknya
- Suami klien
mengatakan
terimakasih kepada
klien karena telah
berusaha melahirkan
anaknya
DO:
- Tampak dukungan
dari suami kepada istri
- Keluarga tampak
senang saat
mendengar tangisan
bayi yang telah lahir

J. CATATAN KEPERAWATAN
1. KALA I
Tanggal No. Dx Keperawatan Impelementasi Respon TTD
25 1 Nyeri melahirkan 1. Mengidentifikasi DS : Adila
Februari b.d pegeluaran lokasi, Klien mengatakan
2022 janin karakteristik, nyeri pada perut
durasi, bagian bawah
frekuensi, dengan deskripsi
kualitas, skala, sebagai berikut:
penyebab nyeri P: Nyeri karena
dan respon kontraksi pada
pasien terhadap uterus
nyeri. Q: Nyeri seperti
dicengkram dan
terasa mules
R: Nyeri pada
seluruh bagian
perut menjalar
sampai ke
punggung dan
vagina.
S: skala nyeri 5
T: nyeri menetap
DO:
- TTV :
TD : 120/80
mmhg,
HR :
86x/menit,
RR :
20x/menit,
Suhu : 36,2 C
SpO2 :
98%
- Klien meringis
menahan nyeri
- Kontraksi
uterus 2x
dalam 10
menit durasi
 15 detik
- Tampak
keluaran
pervaginam
lendir dan

DS :
2. Memberikan dan Klien mengatakan Adila
ajarkan teknik memahami teknik
nonfarmakologi relaksasi.
untuk Klien mengatakan
mengurangi rasa setelah diberikan
nyeri: relaksasi massage punggung
napas dalam dan merasa lebih
massage nyaman, namun
punggung masih terasa nyeri,
dengan deskripsi
sebagai berikut:
P: Nyeri karena
kontraksi pada
uterus
Q: Nyeri seperti
dicengkram dan
terasa mules
R: Nyeri pada
seluruh bagian
perut menjalar
sampai ke
punggung dan
vagina.
S: skala nyeri 6
T: nyeri menetap
DO :
Klien meringis
 menahan nyeri

DS :
Klien mengatakan
3. Mengontrol lingkungan sudah Adila
lingkungan yang cukup membuat
memperberat klien nyaman
rasa nyeri DO :
Tidak ada suara
bising, suhu
ruangan tidak
panas, dan
pencahayaan cukup

DS :
Klien mengatakan
4. Menjelaskan memahami Adila
penyebab, mengenai
periode dan penyebab, periode,
pemicu nyeri dan pemicu
nyerinya dan
memahami bahwa
rasa nyerinya
merupakan hal
yang wajar saat
menjelang
persalinan
DO :
Klien tampak
memahami dan
mengerti tentang
nyeri yang
dialaminya
 2. KALA II
Tanggal No. Dx Keperawatan Impelementasi Respon TTD
25 2 Nyeri melahirkan 1. Mengidentifikasi DS: Adila
Februari b.d pengeluaran lokasi, Klien mengatakan
2022 janin (D.0079). karakteristik, nyeri pada
durasi, perineum karena
frekuensi, merasa ada yang
kualitas, skala, menekan dengan
penyebab nyeri deskripsi sebagai
dan respon berikut:
pasien terhadap P: Kontraksi uterus
nyeri. serta penekanan
mekanik pada
vulva dan perineum
Q: Nyeri seperti di
remas-remas
dicengkram dan
ditusuk benda
tajam
R: Nyeri diseluruh
regio abdomen,
vulva, perineum
dan menjalar ke
punggung.
S: Skala nyeri 6
T: Nyeri terasa
terus menerus
DO:
- TTV :
TD : 120/80
mmhg,
HR :
87x/menit,
 RR : 22
x/menit,
Suhu : 36,7 C
SPO2 : 99%
- Klien meringis
menahan nyeri
- Kontraksi
uterus 2x
dalam 10
menit durasi
15 detik

2. Memberikan dan DS : - Adila

ajarkan teknik DO :
nonfarmakologi Klien tampak
untuk mengatur napas
mengurangi rasa dengan baik ketika
nyeri diberi instruksi agar
nyeri berkurang
dan tidak kelelahan

3. Menjelaskan DS : - Adila
penyebab, DO :
periode dan Klien tampak
pemicu nyeri memahami
penyebab nyerinya
dan tidak mengeluh
kesakitan. Klien
terus berusaha
untuk melahirkan
bayinya.

3. KALA III
Tanggal No. Dx Keperawatan Impelementasi Respon TTD
25 3 Nyeri melahirkan 1. Mengidentifikasi DS: Adila
Februari b.d pelepasan lokasi, Klien mengatakan
2022 plasenta (D.0079). karakteristik, nyeri pada perut
durasi, saat plasenta ditarik
frekuensi, dengan deskripsi
kualitas, skala, sebagai berikut:
penyebab nyeri P : Pelepasan
dan respon plasenta
pasien terhadap Q : Tertusuk-tusuk
nyeri. R : Perut bagian
bawah
S : 5 (Nyeri sedang)
T : Menetap
DO:
- TTV :
TD: 120/88
mmHg
HR :
87x/menit,
RR : 22
x/menit,
Suhu : 36,7 C
- Klien meringis
menahan nyeri
- Setelah bayi
lahir klien
tidak meringis
kesakitan

2. Memberikan DS : - Adila
dan ajarkan DO :
teknik Klien tampak
 nonfarmakologi mengatur napas
untuk dengan baik ketika
mengurangi rasa diberi instruksi agar
nyeri nyeri berkurang dan
tidak kelelahan

3. Menjelaskan DS : - Adila
penyebab, DO :
periode dan Klien tampak
pemicu nyeri memahami
penyebab nyerinya
dan tidak mengeluh
kesakitan. Klien
terus berusaha
untuk melahirkan
bayinya.

4. KALA IV
Tanggal No. Dx Keperawatan Impelementasi Respon TTD
25 4 Resiko 1. Memonitor DS : Adila
Februari perdarahan tanda-tanda vital Klien mengatakan
2022 (D.0012) b.d merasa lemas dan
Tindakan nyeri pada daerah
pembedahan perineum
DO :
TD : 102/71 mmHg
N : 73x/menit
RR : 20 x/menit
SPO2 : 95%
S : 36.7oC

DS:
2. Memonitor Klien mengatakan Adila
keadaan lochia
 merasa ada caira
yang keluar dari
vaginanya
DO:
- Terdapat
pengeluaran
pervagina
lochia rubra
darah (100 cc)
- Tinggi fundus
uteri 1 jari
dibawah pusat

3. Memeriksa DS :
perineum atau Klien mengatakan Adila
robekan mengetahui adanya
jahitan pada
perineum
DO :
- Terdapat
jahitan jelujur
di perineum
sub cuticular
(rupture grade
2)
25 5 Kesiapan 1. Mengidentifikasi DS : Adila
Februari peningkatan berbagai peran Suami klien
2022 menjadi orang tua dan periode mengatakan
b.d Perilaku transisi sesuai terimakasih kepada
upaya tingkat klien karena telah
meningkatan perkembangan berusaha
kesehatan melahirkan
anaknya
 DO :
Klien dan suami
menunjukan
adaptasi peran
sebagai orang tua
baru pada tahap
perkembangan
kelahiran anak
kedua

2. Memfasilitasi DS : Adila
adaptasi peran Klien dan suami
keluarga mengatakan ingin
terhadap melihat anaknya
perubahan peran DO :
yang tidak - Tampak
diinginkan interaksi yang
baik Ketika
difasilitasi
untuk
berinteraksi
dengan bayinya
- Tampak suami
klien meng
adzani bayinya
- Klien dan suami
tampak antusias
atas kelahiran
anak
pertamanya
K. EVALUASI
Tanggal No. Dx Keperawatan SOAP TTD

25 1 Nyeri melahirkan S: Adila

Februari b.d kontraksi - Klien mengatakan telah
2022 uterus (D.0079) memahami teknik relaksasi
napas dalam.
- Klien mengatakan setelah
diberikan massage
punggung merasa lebih
nyaman,
- Klien mengatakan
memahami mengenai
 penyebab, periode, dan
pemicu nyerinya dan
memahami bahwa rasa
nyerinya merupakan hal
yang wajar saat menjelang
persalinan
- Klien mengatakan nyeri
pada perut bagian bawah
dengan deskripsi sebagai
berikut:
P: Nyeri karena kontraksi
pada uterus
Q: Nyeri seperti
dicengkram dan terasa
mules
R: Nyeri pada seluruh
bagian perut menjalar
sampai ke punggung dan
vagina.
S: skala nyeri 6
T: nyeri menetap
- Klien mengatakan
memahami mengenai
penyebab, periode, dan
pemicu nyerinya dan
memahami bahwa rasa
nyerinya merupakan hal
yang wajar saat menjelag
kelahiran
O:
- TTV :
TD : 120/80 mmhg,
HR : 86x/menit,
RR : 20x/menit,
 Suhu : 36,7 C
SpO2 : 99%
- Klien meringis menahan
nyeri
- Kontraksi uterus 2x dalam
10 menit durasi 15 detik
- Tampak keluaran
pervaginam lendir dan
darah
- Klien dapat menerapkan
Teknik relaksasi dengan
benar
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
dengan,
- Memberikan dan ajarkan
teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa
nyeri
25 2 Nyeri melahirkan S: Adila
Februari b.d pengeluaran - Klien mengatakan nyeri
2022 janin (D.0079) pada perineum karena
merasa ada yang menekan
dengan deskripsi sebagai
berikut:
P : Penekanan pada
perineum
Q : Tertusuk-tusuk
R : Perineum
S : 6 (Nyeri sedang)
T : Menetap

O:
 - TTV :
TD : 120/88 mmhg,
HR : 80x/menit,
RR : 21x/menit,
Suhu : 36,7 C
SpO2 : 99%
- Klien meringis menahan
nyeri
- Kontraksi uterus 2x dalam
10 menit durasi 20 detik
- Klien tampak mengatur
napas dengan baik ketika
diberi instruksi agar nyeri
berkurang dan tidak
kelelahan
- Klien tampak memahami
penyebab nyerinya dan
tidak mengeluh kesakitan.
Klien terus berusaha untuk
melahirkan bayinya.
- Setelah bayi lahir klien
tidak meringis kesakitan
- Klien mengatakan dapat
mengontrol nyeri yang
dirasakan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
25 3 Nyeri melahirkan S: Adila
Februari b.d pelepasan - Klien mengatakan nyeri
2022 plasenta (D.0079) pada perut bagian bawah
saat plasenta lepas dengan
deskripsi sebagai berikut:
P : Penekanan pada
 perineum
Q : Tertusuk-tusuk
R : Perut bagian bawah
S : 5 (Nyeri sedang)
T : Menetap
O:
- TTV :
TD : 130/88 mmhg,
HR : 87x/menit,
RR : 22 x/menit,
Suhu : 36,7 C
- Klien meringis menahan
nyeri
- Kontraksi uterus kuat
- Klien tampak mengatur
napas dengan baik ketika
diberi instruksi agar nyeri
berkurang dan tidak
kelelahan
- Klien tampak memahami
penyebab nyerinya dan
tidak mengeluh kesakitan.
- Setelah plasenta berhasil
dilahirkan, nyeri
berkurang
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
25 4 Resiko perdarahan S: Adila
Februari b.d prosedur - Klien mengatakan merasa
2022 pembedahan lemas
(D.0012) - Klien mengatakan merasa
ada cairan yang keluar dari
vaginanya
 - Klien mengatakan
mengetahui adanya jahitan
pada perineum
O:
- TTV :
TD : 135/82 mmHg
N : 94 x/menit
RR : 20 x/menit
SPO2 : 99%
S : 36.6oC
- Terdapat pengeluaran
pervagina lochia rubra
darah sebanyak 100 cc
- Tinggi fundus uteri 1 jari
dibawah pusat
- Tampak jahitan
episiotomy grade 2 jelujur
sub cuticular
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
25 5 Kesiapan S: Adila
Februari peningkatan - Suami klien mengatakan
2022 menjadi orang tua terimakasih kepada klien
b. d Perilaku karena telah berusaha
upaya melahirkan anaknya
meningkatan - Klien dan suami
kesehatan mengatakan ingin melihat
(D.0122) anaknya
O:
- Klien dan suami
menunjukan adaptasi peran
sebagai orang tua baru
pada tahap perkembangan
 kelahiran anak kedua
- Tampak interaksi yang
baik Ketika difasilitasi
untuk berinteraksi dengan
bayinya
- Klien dan suami tampak
antusias atas kelahiran
anak pertamanya
A : Masalah teratasi(Kesiapan
peningkatan menjadi orang)
P : Hentikan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Bullechek, G. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC) 6th Edition. Missouri: Elseiver
Mosby.
Departemen Kesehatan RI. 2008. Profil Kesehatan Indonesia 2007. Jakarta: Depkes RI
Jakarta.
Nugroho, Taufan. 2011. Buku Ajar Obstetri untuk Mahasiswa Kebidanan. Yogyakarta: Nuha
Medika
Nuratif, A.H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda
Nic-Noc. Edisi Revisi Jilid 3. Jogjakarta: Meidcation Jogja.
Nurhati, Ummi. 2009. Buku Pintar Kehamilan Lengkap 9 Bulan Yang Menakjubkan. Jakarta :
Garamond
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (1st ed.).
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (I). Jakarta.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (I). Jakarta.