ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL APLIKASI NANDA, NOC, NIC

A.    DEFINISI
      Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi( janin dan uri ) yang telah
cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan
lain  dengan bantuan atau tanpa bantuan ( kekuatan sendiri ).
   Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan ( 37 – 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang
kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada
janin.
B.     ETIOLOGI
Penyebab pasti partus masih merupakan teori yang kompleks antara lain oleh factor
hormonal ,pengaruh prostaglandin,struktur uterus ,sirkulasi uterus,pengaruh saraf dan
nutrisi,perubahan biokimia antara lain penurunan kadar hormone estrogen dan
progesteron 
C.     ISTILAH YANG BERKAITAN DENGAN UMUR KEHAMILAN DAN BERAT JANIN
YANG DILAHIRKAN
v  Abortus
§  Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar kandungan
§  Umur hamil sebelum 28 minggu
§  Berat janin kurang dari 1000 gram
v  Persalinan prematuritas
§  Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu
§  Berat janin kurang dari 2.449 gram
v  Persalinan Aterm
§  Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu
§  Berat janin diatas 2500 gram
v  Persalinan Serotinus
§  Persalinan melampaui umur 42 minggu
§  Pada janin terdapat tanda postmaturitas
v  Persalinan Presipitatus
§  Persalinan berlangsung cepat  kurang dari 3 jam
D.    BENTUK PERSALINAN

1. Persalinan Spontan

Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan melalui jalan lahir.

2. Persalinan Bantuan

Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar, ekstraksi dengan
forcep atau dengan dilakukan sectio sesario.
 3. Persalinan Anjuran

Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah pemecahan
ketuban.
E.     PENYEBAB MULAINYA PERSALINAN

a. Perubahan Kadar Hormon

-          Kadar progesterone menurun (relaksasi otot menghilang)

-          Kadar estrogen dan prostaglandin meninggi
-          Oksitosin pituitari dilepaskan (pada kebanyakan kehamilanproduksi hormon ini akan
disupresi)

b. Distensi Uterus, dapat menyebabkan hal berikut :

-          Serabut otot yang tegang sampai batas kemampuannya akan bereaksi dengan
mengadakan kontraksi
-          Produksi dan pelepasan prostaglandin
-          Sirkulasi plasenta mungkin mengganggu sehingga menimbulkan perubahan
hormonal

c. Tekanan Janin

-          Kalau janin sudah mencapai batas pertumbuhannya didalam batas uterus ia akan
menyebabkan:
·   Peningkatan tekanan dan ketegangan pada dinding uterus
·   Stimulasi dinding uterus yang tegang tersebut sehingga timbul kontraksi.
F.      TANDA-TANDA PERSALINAN
Sebelum persalinan mulai, saat mendekati akhir kehamilanklien mungkin lihat
perubahan tertentu atau ada tanda-tanda bahwa persalinan terjadi tidak lama lagi
sekitar 2-4 minggu sebelum persalinan. Kepal janin mulai menetap lebih jauh kedalam
pelviks. Tekanan pada diafragma berkurang seperti memperingan berat badan bayi dan
memungkinkan ibu untuk bernapas lebih mudah, akan lebih sering berkemih, dan akan
lebih bertekan pada pelviks karena bayi lebih rendah dalam pelviknya.
1.      Persalinan Palsu
·         Terjadi lightening
      Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri
karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :
o   Kontraksi Braxton hicks
o   Ketegangan dinding perut
o   Ketegangan ligamentum rotandum
o   Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
·          Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
o   Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
 o    Dibagian bawah terasa sesak
o   Terjadi kesulitan saat berjalan
o   Sering miksi ( beser kencing )
·         Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukan sebagi keluhan
karena dirasakan sakit dan mengganggu  terjadi karena perubahan keseimbangan
estrogen,progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin.
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang
sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih seringb sebagai his palsu.
Sifat his permulaan ( palsu )
o   Rasa nyeri ringan di bagian bawah
o   Datangnya tidak teratur
o   Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
o   Durasinya pendek
o   Tidak bertambah bila beraktifitas
2.      Persalinan Sejati
Ø  Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :
·   Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
·   Sifatnya teratur,interval makin  pendek, dan kekuatannya makin besar
·   Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
·   Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah 
Ø  Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his persalinan terjadi
perubahan pada serviks yang menimbulkan :
·   Pendataran dan pembukaan
·   Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas
·   Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
Ø  Pengeluaran Cairan
 Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan .
Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya
ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.
G.    TAHAP-TAHAP PERSALINAN
1.      Kala I
Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini
terbagi dalam 2 fase yaitu: fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan fase
aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering
selama fase aktif.
2.      Kala II
Dimulai darti pembukaan lengkap (10 cm), sampai bayi lahir. Proses ini biasanya
berlangsung selama 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.
3.      Kala III
Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak
lebih dari 30 menit.
4.      Kala IV
 Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum.

H.    FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN

a.       Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi
dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebalotot-otot rahim yang
terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan
retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan
dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan
kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu.
b.      Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum dilahirkan
untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten yang
ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.
c.       Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting
(karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan plasenta
selaput dan cairan ketuban atau amnion.
d.      Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi paling
tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang
berkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat yang merugikan.
I.       LANGKAH- LANGKAH PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL
1)      Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai
6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat
dilakukan episiotomi median,mediolateral atau lateral
2)      Episotomi dilakukan pada saat his dan ,mengejan untuk mengurangi sakit,tujuan
episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan
melakukan adaptasi
3)      Persiapan kelahiran kepala,tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi
robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi
4)      Stelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung
dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna
menyesuaikan os aksiput kearah punggung
5)      Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah
untuk melahirtkan bahu depan,ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah
kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa badan bayi
6)      Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lender
sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas
bebas dari hambatan
7)      Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
Ø  Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan
sempurna
Ø  Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm
sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
Ø  Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang
masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus
hemolitik dan kern ikterus 
8). Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya
9). Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan
Ø  Kateterisasi kandung kemih
Ø  Menjahit luka spontan atau luka episiotomi
J.       KOMPLIKASI DALAM PERSALINAN
-          Persalinan lama
-          Perdarahan pasca persalinan
-          Malpresentasi dan malposisi
-          Distosia bahu
-          Distensi uterus
-          Persalinan dengan parut uterus
-          Gawat janin
-          Prolapsus tali pusat
-          Demam dalam persalinan
-          Demam pasca persalinan
K.    PENATALAKSANAAN
1.      Kala I 
v  Diagnosis
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan
kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.
v  Penanganan
o   Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan kesakitan
o   Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan
perubahan posisi,sarankan ia untuk berjalan , dll.
o   Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan
o   Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur yang
akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
o   Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air
besar/.kecil.
o   Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara : gunakan
kipas angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya.
o   Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minum
o   Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin 
v  Pemeriksaan Dalam
      Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada
persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada
pada partogram.
Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :
 ·         Warna cairan amnion
·         Dilatasi serviks
·         Penurunan kepala ( yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar )
                  Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in
partu belum dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang
wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika
serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak
terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu.
                  Pada kala II lakukan pemriksaan dalam setiap jam
v  Kemajuan Persalinan dalam Kala I 
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan Kala I :
·         Kontraksi teratur  yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan durasi
·         Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan
·         Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I :
·         Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten
·         Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan fase
aktif
·         Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin
v  Kamajuan pada kondisi janin
·         Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100 atau lebih dari 180
denyut permenit ) curigai adanya gawat janin
·         Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna
digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi
·         Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama tangani
penyebab tersebut.
v  Kemajuan pada kondisi Ibu
                  Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :
·         Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau
kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau I.V. dan berikan anlgesia
secukupnya.
·         Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan
·         Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang kurang segera
berikan dektrose I.V.
2.      Kala II
v  Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan
pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5
– 6 cm.

o   Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar

merasa nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan meijat ibu
o   Menjaga kebersihan diri
 o   Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
o   Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu
o   Mengatur posisi ibu
o   Menjaga kandung kemih tetap kosong
o   Memberikan cukup minum

paling nyaman
o   Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambik
nafas
o   Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin
tidak mengalami bradikardi ( < 120 )
v  Kemajuan persalinan dalam Kala II
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II:
·         Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir
·         Dimulainya fase pengeluaran
Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap kedua 
·           Tidak turunnya janin dijalan lahir
·         Gagalnya pengeluaran  pada fase akhir
v  Kelahiran kepala Bayi
·   Mintalah ibu mengedan atau memberikan  sedikit dorongan saat kepala bayi lahir
·   Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat
·   Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan
·   Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah
·   Periksa tali pusat:
o   Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat melalui
kepala bayi
o   Jika  lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting
diantara kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi.
v  Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya
·         Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya
·         Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi
·         Lakukan tarikan lembut  ke bawah untuk melahirkan bahu depan
·         Lakukan tarikan lembut  ke atas untuk melahirkan bahu belakang
·         Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil
menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk
mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya
·         Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya
·         Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan bayi
·         Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling sedikit
30x/m ) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya
·         Jika  bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera mulai
resusitasi bayi
·         Klem dan potong tali pusat
 ·         Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada siibu.
·         Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan pastikan
kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh.
3.Kala III
v   Manajemen Aktif Kala III
·         Pemberian oksitosin dengan segera
·         Pengendalian tarikan tali pusat
·         Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
v   Penanganan
Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga mempercepat
pelepasan plasenta :
·         Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi
·         Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna
menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.
Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :
·         Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama
kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial – kearah
belakang dan kearah kepala ibu.
·         Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva.
·         Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3 menit )
·         Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-menerus
dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.
·         PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi
·         Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem
pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke
atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan
memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.
·         Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus agar
menimbulkan kontraksi.
·         Jika menggunkan manajemen aktif  dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15
menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari
pemberian oksitosin dosis pertama.
·         Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau
vagina atau perbaiki episotomi.
4.      Kala IV
v   Diagnosis
            Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan
bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa – sio ibu
melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu
ke dunia luar.
v   Penanganan
·         Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama
jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila
 uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan
perdarahan .
·         Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada
jam I dan setiap 30 menit selama jam II
·         Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan
minuman yang disukainya.
·         Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering
·         Biarkan ibu beristirahat
·         Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi
·         Bayi sangat siap segera setelah  kelahiran
·         Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena masih
dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.
·         Ajari ibu atau keluarga tentang :
·         Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
·         Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi
L.     DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
            Kala I :
1)       Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian
presentasi,dilatasi/regangan, tegangan emosional
2)      Risiko infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif, pemeriksaan
vagina berulang
            Kala II :
1.     Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi,
dialatasi/peregangan  jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi semakin intensif
2.     Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan persalinan,
pola kontraksi hipertonik,janin besar,pemakaian forcep.
3.     Risiko cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi/posisi,pencetusan
kelahiran disproporsi, sefalopelvik ( CPD ).
            Kala III :
1.      Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan
cairan secara tidak disadari, atonia uteri, laserasi jalan lahir,tertahannya fragmen
plasenta
2.      Nyeri ( akut ) berhubungan trauma jaringan , respons fisiologis setelah melahirkan
3.      Risiko perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi, krisis
situasI
            Kala IV :
1.      Nyeri ( akut ) berhubungan dengan efek2 obat-obatan , trauma mekanis/ jaringan,
edema jaringan, kelemahan fisik dan psikologis, ansietas.
2.      perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan
perkembangan anggota keluarga.

DAFTAR PUSTAKA
1. Abdul bari saifuddin,, 2002 , Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan
neonatal, penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta
2. Sarwono, 1989, Ilmu Bedah kebidanan, Yayasan sarwono, Jakarta.
3. Hacher/moore, 2001, Esensial obstetric dan ginekologi, hypokrates , jakarta
4. Abdul bari saifuddin,, 2001 , Buku acuan nasional  pelayanan kesehatan maternal dan
neonatal, penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta
5.  Manuaba,Ida Bagus Gede, 1998, Ilmu kebidanan,penyakit kandungan dan keluarga
berencana, EGC, Jakarta
6. Marlyn Doenges,dkk, 2001,Rencana perawatan Maternal/Bayi, EGC , Jakarta

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PERIODE INTRANATAL

Nama Mahasiswa    :  Hindrayanti
Tempat Praktek       : Ruang VK RSAB Harapan Kita Jakarta
Tanggal Praktek       :  27  Maret s/d 01 April 2008
Tanggal Pengkajian : 31 Maret 2008

DATA UMUM

Nama                           : Ny. TW                                 Nama Suami             : Tn D

Umur                           : 30 Tahun                               Umur                         : 32 Tahun
Alamat                                    : Jakarta                                   Pekerjaan                   :
Swasta
Pekerjaan                     : Swasta                                   Pendidikan Terakhir  : S1
Agama                         : Islam                                     Tanggal Masuk RS   : 31 Maret
2008
Suku Bangsa               : Betawi                                   NO. RM                   : 17-91-
37                                       
Status perkawinan       : Kawin
Pendidikan terakhir     : D3

DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi/Berat badan      : 165 cm/ 60 kg

2.  Berat badan sebelum Hamil : -
3.  Masalah kesehatan khusus : ( - )
4.  Obat-obatan :  ( - )
5.  Alergi ( Makanan/obat-obatan/bahan tertentu : ( - )
6.  Diet Khusus  : ( - )
7.  Menggunakan alat bantu : gigi tiruan / kaca mata/kontak lensa /alat dengar,lain-lain :
    (- )
8.   Frekuensi BAB  1 x / hari, Masalah  : ( - )
 9.   Frekuensi BAK  > 3x / hari, Masalah : ( - )
10. Kebiasaan waktu tidur : Tidur Malam 7 jam, Tidur siang 2-3 jam, masalah gangguan
tidur : ( - )

DATA UMUM MATERNITAS

1. Kehamilan ini direncanakan : Ya

2. Status Obstetricus : G2 P1 A0 ,   Usia  Kehamilan : 38-39 minggu
3. HPHT  : 09 Juli 2007, Tafsiran Partrus : 16  April 2008
4. Jumlah anak di rumah :

No. Jenis Cara Tempat BB Komplikasi Keadaa Umur

kelamin Lahir Persalinan lahir Selama n saat
Dan proses ini
penolong persalinan
1.   Laki-laki Sponta Di RS 2700g    ( - ) Sehat 4 thn
n r
2. Hamil ini.

5. Mengikuti kelas prenatal :  Tidak dikaji

6. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 7 kali
7. Masalah kehamilan yang lain :
a. Trimester I : mual ( +),muntah ( +),  tekanan darah tinggi ( - ), oedema
tungkai (-)
b. Trimester II : Mual ( + ) agak berkurang, masalah lain ( -)
c. Trimester III : - 
8. Masalah Kehamilan Sekarang ;

Keluhan : merasa mules mulai jam 00.00, disertai flek  kontraksi belum teratur, lendir
darah sudah keluar, air ketuban ( -).

9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama
penggunaan alat kontrasepsi : tak terkaji
10. Makanan bayi sebelumnya ASI/PASI: Anak sebelumnya diberikan ASI sampai
usia 2 tahun dan disertai PASI .

    11. Pendidikan Kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan : -

    12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : Suami dan orang tua serta
keluarga lainnya.
    13.   Masalah persalinan yang lalu : ( - )

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan ( kontraksi pervaginam )

    Merasa mules-mules mulai jam 00.00 tanggal 31 Maret 2008, kontraksi belum
teratur,lendir darah sudah keluar, air ketuban ( -). Selanjutnya pagi harinya tanggal 31
Maret 2008 dari IGD masuk di ruang VK jam 06.00  dengan keluhan kenceng-kenceng,
lendir darah ( + ) , air ketuban ( - ), lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut
dan terus meningkat, KU baik, TD 112/64 mmHg, N 112 X/mnt, RR 20 X/mnt, S 36,2
°C, pasien mengeluh nyeri, merintih dan nampak kesakitan, tidak ada oedema,
dilakukan palpasi  : Janin tunggal, letak memanjang,presentasi kepala, kepala masuk
panggul , Tinggi fundus uteri : 3J6px, DJJ ( + ), letak Pu-Ka.
2. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya , kekuatan) :  His 3 kali dalam
10 menit lamanya 40 – 70 mmHg,kontraksi teratur (jam 06.30 Wib). 
3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin : 140 x/m, kekuatan : cukup kuat.
4. Pemeriksaan fisik:

 Tanda vital : TD = 112/64 mmHg, Nadi = 112 x/m, Suhu = 36,2 ‘ C , P = 20 x/m
 Kepala/ Leher : Oedema (-),conjungtiva anemis (-),sclera
(-),penglihatan     :dbn,kelenjar tiroid (-)vena jugularis(-),bekas operasi (-)
 Dada ( Jantung ,paru-paru ) :  Jantung : Tidak ada bising jantung , S1 dan S2
reguler.
 Paru-paru :Simetris ki/ka,wheezing (-),ronchi(-)
 Payudara :Lunak,Putting susu teraba kencang,ASI belum keluar.
 Abdomen : Terdapat striae gravidarum, Tinggi fundus uteri 3j6px.
 Kontraksi : His kuat, teratur, DJJ : ( + )
 Ekstremitas  : Tanda Homan ( - ), varises (-),oedema (-)
 Refleks : + /+. 

   5. Pemeriksaan Dalam

      
  Jam Dilakukan Oleh                              Hasil
Pemeriksaa
n
  06.30 Bidan R KU : Tenang, Pembukaan 2 – 3 cm,portio
lunak, selaput ketuban ( + ), presentasi
kepala , kepala masuk panggul, H1 –
H2,lendir darah ( + ), Air ketuban ( - )
Kesimpulan : Second gravid, aterm dlm
persalinan kala I fase laten
 10.30 Dokter His kuat, DJJ ( + ) , portio tipis ,
pembukaan 8cm, ketuban ( + ), presentasi
kepala, H 2, lender darah ( + ), air ketuban
( -)
Kesimpulan : Second gravid, hamil
aterm,dlm persalinan kala I fase aktif.

6. Ketuban Utuh, pecah ( - )

7. Laboratorium :
  
Tanggal dan Hasil pemeriksaan Interpretasi
jenis normal
pemeriksaan
( -  ) (-)
Tidak dilakukan
pemeriksaan

8. Therapi yang diberikan  :

 
Tanggal Jenis therapi Rute therapi dosis Indikasi therapi
31 Maret 2008 Pospargin IM 1 amp kontraksi His
PP IM 1 juta Ui Mencegah infeksi

DATA PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan keluarga tiap bulan :  tidak dikaji.

2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Ibu mengatakan
bahwa kehamilan ini memang direncanakan, dan merasa bahagia akan kelahiran
putra/i ini.
3. Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang :  Tidak dikaji
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : tidak dikaji.

 LAPORAN PERSALINAN

1. Kala I :

Tanggal Jam Hasil Observasi

31Maret Jam.07.3 His ( + ), frekuensinya 3 menit, lamanya 40
2008 0 detik, kekuatan sedang, air ketuban ( - ),DJJ 147
X/mnt, lokasi ketidaknyamanan pinggang
menjalar ke perut dan terus meningkat, pasien
mengeluh nyeri , merintih dan tampak kesakitan,
kepala turun di H1 – H2, Vital Sign : TD : 110/80
mmHg, N : 100 x/m, R : 24 x/m, SB : 36,5 °C
KU : Tenang, His ( + ), 4 menit, lamanya 35 - 40
Jam detik, kekuatan his : semakin Kuat, air ketuban
09.00 ( - ), Vital sign : TD : 110/80 mmHg, N : 88 x/m,
R : 24x/m, SB : 36,4’C, DJJ : ( + ), 148 X/mnt,
teratur.
His ( +) frekuensi 3- 4 menit, lamanya 30 – 100
 Jam mmHg, kekuatan His  : cukup kuat, pembukaan
10.30 8 cm, selaput ketuban ( +), DJJ  ( + ), portio tipis
, pembukaan 8cm, ketuban ( + ), presentasi
kepala, H 2, lender darah ( + ), air ketuban ( -)
His ( +) frekuensi 3 - 4 menit, lamanya 40 -45
detik,kekuatan His  : kuat, ibu tampak ingin
Jam mengejan , pembukaan lengkap, selaput
11.45 ketuban ( +), pecah sendiri, DJJ  ( + ), pimpin
persalinan  

Analisa data :
1.            DO : pasien tampak meringis dan merintih saat kontraksi.
DS : pasien mengatakan nyeri pada saat kencang-kencang, rasa tak nyaman pada
pinggang, menjalar keperut dan terus meningkat.

DX Keperawatan : Nyeri akut b.d tekanan/regangan pada bagian presentasi

2.            DO : pasien dilakukan pemeriksaan dalam (VT) stiap 4 jam.

DS : -

DX Keperawatan : resiko infeksi b.d pemeriksaan vagina berulang.

2. Kala II

Tanggal Jam Hasil Observasi

31Maret Jam.11.4 Ibu tampak ingin mengejan , anus membuka,
2008 5 perineum menonjol, His ( + ), frekuensinya 2 – 3
menit, lamanya 45 -50 detik, kekuatan His ;
Kuat, VT : Pembukaan lengkap, kepala turun di
H 3- H4 , presentasi kepala, urine ( - ) Ibu
dipimpin untuk mengejan.
Lahir bayi laki-laki, spontan, BBL : 2855 gr,PBL :
Jam 50 cm, LK/LD : 30/ 30 cm,  A/S : 8 – 9 , Bayi
11.50 Normal , tidak ada cacat bawaan.

Keadaan Umum Bayi baru Lahir :

Berat badan    : 2855 gram
Panjang badan : 50 cm
Lingkar kepala : 30 cm
Lingkar dada    : 30 cm
Lingkar perut   : 28 cm
APGAR SCORE ;
  NO. Tgl/Jam Karakteristik yg dinilai 1 menit 5 menit
1. Tgl 31 Maret Denyut jantung 2 2
2008,jam  11.5
0
Pernafasan 2 2
Refleks 1 1
Tonus otot 2 2
Warna kulit 1 2
Total 1 menit : 8 menit, 5 menit : 9
Kesimpulan : AS Baik.

Analisa Data :
1.      DO : Pasien tampak merintih dan menangis saat mengejan.
DS : -

DX Keperawatan : Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan  

3. Kala III

Tanggal Jam Hasil Observasi

31 Maret Jam.10.3 Kontraksi uterus ( + ), baik, plasenta dilahirkan

2008 0 secara spontan lengkap, bentuk oval, insersi
sentral, perdarahan 100 cc,selaput ketuban
utuh, Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 94 x/m.

Analisa Data :
1.      DO : Pasien tamapak meringis
DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian pinggang dan perut dan vagina

DX Keperawatan : Nyeri b.d. Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi.

2.      DO : terdapat luka epis

DS : -

DX Keperawatan : Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).

4. Kala IV :
     
Tanggal Jam Hasil Observasi

16 mei 2003 Jam Kontraksi uterus baik, TFU 2jari bawah pusat,
 13.35 perdarahan pervaginam ±50 CC, luka epis
baik. Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 84 x/m,
R 24 x/m,  SB : 36,4 ‘C.

Analisa Data :
1.      DO : Pasien tampak lemes
DS : pasien mengatakan badan terasa lemes

DX Keperawatan : Fatigue b.d. Proses persalinan.

 
 KALA I

N Ja DX. KEP Tujuan Intervensi Implement Evaluasi

o m asi
1 31- Nyeri b.d. Setelah 6 jam 1. Managemen 07.30 Jam 11.30
04- Fisiologis: tindakan keperawatan nyeri   Mengkaji Subyektif :
200 his dan ibu mampuØ  Lakukan nyeri klien:
Ø  Ibu
8 penuruna beradaptasi dengan pengkajian PQRST. mengatakan
07.0 n kepala nyerinya nyeri secara
Ø  Mengatur nyeri semakin
0 ke Kriteria: komprehensif lingkungan hebat
panggul. Ibu mampu yang meliputi yang dibandingkan
melakukan pursed lip lokasi, nyaman: beberapa jam
breathing. karakteristik, Menyarank sebelumnya.
Tidak mengejan awitan, durasi, an Ø  Ibu
sebelum waktunya. frekuensi, penunggu mengatakan
kualitas, satu orang meskipun
intensitas atau bergantian, nyerinya
berat dan faktor membersih terasa tapi
presipitasi kan tempat akan
Ø  Ekspresikan tidur ibu, berusaha
penerimaan menjaga untuk
tentang nyeri ibu tetap bertahan.
Ø  Kurangi rasa kering. Obyektif
takut dengan 10.00 Ø  Ekspresi  meri
meluruskan Ø  Mengajarka ngis menahan
setiap n ibu untuk sakit.
misinformasi melakukanØ  Tampak
2. Manajemen nafas gelisah.
lingkungan dalam Ø  Mampu
Ø  Implementasika ketika his melakukan
n tindakan timbul. nafas dalam
untuk Ø  Menganjurk ketika timbul
kenyamanan an ibu his.
fisik seperti untuk Ø  Tidak
 menciptakan merubah mengejan
suasana yang posisi tidur sebelum
nyaman, miring- pembukaan
meminimalkan miring. lengkap.
stimulasi Ø  MenganjurkØ  Sering
lingkungan an ibu mengubah
Ø  Ibu bersalin untuk tidak posisi tidur.
biasanya mengejan Ø  Tanda vital:
merasa panas sebelum TD: 110/80
dan banyak dianjurkan. mmHg, N: 98
keringat atasi x/mnt, R: 24
dengan cara: x/mnt, S:
gunakan kipas 36,2 oC.
angina/AC,
Kipas biasa Assesment
dan Rasa nyeri
menganjurkan semakin kuat
ibu mandi dan sering,
sebelumnya ibu mampu
3. Edukasi : beradaptasi
prosedur/peraw dengan
atan kondisinya.
Ø  Demonstrasikan
pereda nyeri Planing
non invasif/ non Ø  Berikan
farmakologis : support ibu
massage, untuk tidak
distraksi/imajin mengejan
asi, relaksasi, sebelum
pengaturan waktunya.
posisi yang Ø  Dampingi ibu
nyaman sampai
Ø  Jika ibu tsb pembukaan
tampak lengkap.
kesakitan Ø  Evaluasi nyeri
dukungan/asuh his.
an yang dapat
diberikan;
lakukan
perubahan
posisi,
sarankan ia
untuk berjalan,
dll.
Ø  Anjurkan ibu
untuk tidak
 mengejan
sebelum
pembukaan
lengkap
Ø  Anjurkan ke
keluarga intuk
mendampingi
dan melakukan
massage pada
punggung atau
paha ibu
2 07.3 Resiko Setelah tindakan 1.        Kontrol
3 07.30 11.00
0 infeksi jam ibu infeksi Ø Mengukur Subjektif
b.d. menunjukkan  menunjTerapkan tanda vital. Ø Ibu
pemeriks ukkan kontrol pencegahan Ø Mencuci mengatakan
aan terhadap infeksi. universal tangan mengerti
dalam Kriteria: Berikan hygiene yang sebelum adanya resiko
berulang. Ibu bebas dari tanda baik. dan infeksi karena
dan gejala infeksi. 2.        Proteksi sesudah ketuban
Ibu mampu infeksi melakukan sudah pecah.
menjelaskan tandaØ  Monitor tanda tindakan Objektif
dan gejala infeksi. dan gejalaØ Menganjur Ø Tanda vital:
infeksi kan agar TD: 110/80
lokal/sistemik orang mmHg, N: 98
Ø  Cuci tangan terdekat x/mnt, R: 24
sebelum dan saja yang x/mnt, S:
o
sesudah menunggui 36,4  C.
melakukan 11.00 Ø Tidak
tindakan. Ø Mengukur terdapat
Ø  Gunakan tanda vital. tanda-tanda
sarung tanganØ Mencuci infeksi.
steril dalam tangan
tindakan sebelum Assessment
pemeriksaan dan Ø Tidak ada
dalam. sesudah tanda-tanda
Ø  Pertahankan melakukan infeksi
kesterilan tindakan.
selama Ø Mengguna Planning
melakukan kan sarungØ Pertahankan
tindakan tangan kesterilan
3.        Monitor steril saat saat
tanda vital melakukan melakukan
Ø  Pantau suhu pemeriksa tindakan.
tubuh dan an dalam. Ø Pantau tanda-
denyut nadi tanda infeksi.
tiap 8 jam Ø Anjurkan ibu
 4.        Manageme dan keluarga
n lingkungan untuk
Ø  Jaga menjaga
kebersihan kebersihan
tempat tidur, diri dan
lingkungan lingkungan
5.        Pendidikan sekitarnya.
kesehatan
Ø  Berikan
penjelasan
tentang
mengapa klien
menghadapi
risiko infeksi,
tanda dan
gejala infeksi
6.        Administras
i medikasi
Ø  Berikan
antibiotik
sesuai program

KALA II

N Jam DX. KEP Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

o
1 31- Nyeri b.d. Setelah 15 1. Managemen 1145 11.50
03- Fisiologis: menit nyeri Ø  Membantu ibu Subjektif
08 Proses tindakan Ø  Kurangi rasa takut mensupport Ø Ibu
Jam persalinan. keperawatan dengan meluruskan tungkai. mengataka
11.4 ibu mampu setiap misinformasiØ  Membantu n sakit
5 beradaptasiØ  Berikan bantal pada memimpin ketika
dengan bawah punggung meneran. meneran.
nyerinya dan Bantu support Ø  Menganjurksn
Kriteria: kedua tungkai ibu. ibu untuk Objektif
Ibu mampu Ø  Bantu memimpin merilekskan Ø Ibu tampak
mengatur pola nafas ibu. otot dasar meringis
pola nafasØ  Anjurkan ibu utk pelvis menahan
ketika merilekskan otot
Ø  Memberikan sakit.
meneran. dasar pelvis. dukungan Ø Pola nafas
Ibu mampu 2.  Manajemen pada ibu ibu teratur.
 meneran lingkungan dengan Ø Ibu mampu
dengan Ø  Implementasikan memberikan meneran
tepat dan tindakan untuk semangat. dengan
benar. kenyamanan fisik
Ø  Melibatkan tepat.
Tidak terjadi seperti menciptakan suami dalam
ruptur di suasana yang proses Assesment
perineum. nyaman, kelahiran Ø Ibu mampu
meminimalkan (menemani beradaptasi
stimulasi lingkungan ibu). dengan
3. Edukasi : Menganjurkan nyerinya.
prosedur/perawatan ibu mengatur
Ø  Demonstrasikan nafasnya: Planing
pereda nyeri non selalu Ø Monitor
invasif/ non mengambil nyeri ibu.
farmakologis : nafas dalamØ Anjurkan
massage, untuk mengisi ibu untuk
distraksi/imajinasi, awal dan akhir ettap
relaksasi, kontraksi dan mengatur
pengaturan posisi keluarkan pola nafas
yang nyaman. perlahan- dan minta
Ø  Anjurkan ibu lahan, suami terus
mengatur pola mengejan memberika
nafas :sebelum panjang dan n
meneran tarik dua kuat, ketika dukungan.
kali nafas dlm lalu diminta Ø Berikan
baru meneran, menahan tidak informasi
ulangi lagi sampai mengejan dulu mengenai
berakhirnya menganjurkan keadaan
kontraksi dan ibu untuk bayinya.
berhenti meneran berusaha
Ø  Anjurkan pada ibu rileks kepala
untuk bagian
konsentrasi  saat belakang
meneran bersandar.
4.        Edukasi : proses
penyakit
Ø  Berikan penjelasan
tentang penyebab
timbulnya nyeri

KALA III

N Jam Dx Kep Tujuan Intervensi Implementas Evaluasi

o i
1 11.5 Nyeri b.d. Setelah 1. Managemen 11.55 12.00
5 Fisiologis: tindakan 15 nyeri Ø Melakukan Subjektif
Involusi menit ibu
Ø  Monitor pelepasan monitor Ø Ibu
uterus, mampu plasenta. pelepasan mengatakan
luka beradaptasi Ø  Lakukan pemijatan plasenta. perutnya
episiotomi. dengan pada fundus uteri. Ø Memberitahu terasa melilit
nyerinya. Ø  Lakukan ibu jenis dan mules
Kriteria: perawatan/memper kelamin dan juga terasa
Tampak baiki perineum. keadaan nyeri pada
tenang. Ø  Anjurkan ibu untuk bayinya. jalan
Menyataka menggunakan Ø Melakukan lahirnya.
n dapat tehnik nafas dalam masase
menahan untuk mengurangi fundus uteri. Objektif
nyeri. rasa nyeri Ø Melakukan Ø Tanda vital:
Ø  Anjurkan observasi TD:
suami/keluarga perineum. 120/84  mm
untuk menemaniØ Memimpin ibu Hg, N: 94
ibu. melakukan x/m, R: 24
2.  Manajemen nafas dalam. x/mnt, S:
o
lingkungan Ø Menganjurkan 36,4  C.
Ø  Implementasikan keluarga Ø TFU 2 jari di
tindakan untuk untuk bawah
kenyamanan fisik menemani pusat.
seperti menciptakan ibu. Ø Ekspresi
suasana yangØ Menganjurkan menahan
nyaman, suami untuk nyeri.
meminimalkan melakukan Ø Dilakukan
stimulasi lingkungan masase pada kateterisasi
3. Edukasi : putting ibu. urine keluar
prosedur/perawatanØ Mengatur Ø Kontraksi
Ø  Demonstrasikan suhu ruangan uterus (+),
pereda nyeri non (menghidupka kuat.
invasif/ non n kipas angin)Ø Plasenta
farmakologis : dan lahir spontan
massage, membatasi lengkap,
distraksi/imajinasi, penunggu ibu. Perdarahan
relaksasi, Ø Mengukur 50 cc.
pengaturan posisi tanda-tanda
yang nyaman vital. Assesment
Ø  Anjurkan pada ibu Ø Nyeri masih
untuk aktual.
konsentrasi  saat
meneran Planning
Ø  Beri dukungan pada Ø Monitor
ibu untuk tanda vital.
beradaptasi dengan Ø Lakukan
bayi. pengkajian
 nyeri.
Ø Anjurkan
penggunaan
nafas dalam
dan distraksi
(diajak
bicara).

2 11.5 Risiko Kontrol 7.        Infection control 11.55 12.00

5 infeksi b.d. infeksi Ø  Terapkan Ø  Melakukan Subjektif
Trauma selama pencegahan toileting luka
Ø  -
jalan lahir perawatan universal. sebelum
(luka 3 hari.
Ø  Berikan hygiene menjahit. Objektif
episiotomi). Kriteria: yang baik. Ø  Melakukan Ø  Luka
Tidak Ø  Jahit luka dengan observasi episiotomi
terdapat teknik aseptic luka sepanjang 3
tanda-tandaØ  Jaga kesterilan alat episiotomi. cm.
infeksi. yang digunakan. Ø  Menjahit luka Ø  Dilakukan
Ø  Gunakan dengan teknik jahitan
sarungtangan steril aseptik. dengan cat
dalam melakukan Ø  Menjaga gut dan zide
rindakan. kesterilan sebanyak 4.
8.        Infection alat. Ø  Tanda vital:
protection Ø  Memakai TD: 120/84
Ø  Monitor tanda dan sarung mmHg, N: 90
gejala infeksi tangan streril. x/mnt, R: 22
lokal/sistemik Ø  Mengukur x/mnt, S:
Ø  Amati faktor-faktor tanda vital. Afebris.
yang menaikkan Ø  Menjaga Ø  Tidak
infeksi/memperlamb kebersihan terdapat
at penyembuhan luka dan tanda-tanda
luka : infeksi luka, tempat tidur infeksi.
nutrisi dan hidrasi ibu. Ø  Luka tampak
tidak adekuat, basah.
penurunan suplai
darah. Assessment
9.        Vital sign Ø  Tidak terjadi
monitoring infeksi.
Ø  Monitor tanda vital.
10.     Incision site care Planning
Ø  Rawat luka post Ø  Gunakan
episiotomi dengan teknik
cara steril. aseptic
Ø  Pantau kondisi luka, dalam
waspadai tanda- perawatan
tanda infeksi luka.
 11.     Health Education Ø  Berikan
Ø  Berikan penjelasan antibiotik
tentang mengapa sesuai order.
klien menghadapi Ø  Anjurkan ibu
risiko infeksi, tanda untuk
dan gejala infeksi menjaga
12.     Administrasi hygiene.
medikasi
Ø  Berikan antibiotik
sesuai program

 

 'enjaga bayi tetap sehat dengan +ara men+egah
hipotermia.2 6   h a r i   p o s t  partum

 'emastikan in0olusi uteri berjalan normal uterus berkontraksi!fundus di ba%ah pusat!
tak ada perdarahan abnormal! tak ada bau.

  ' e n i l a i   a d a n y a   t a n d a & t a n d a   d e m a m !   i n f e k s i   a t a u   p e r d a r a h a n abnormal.

  ' e m a s t i k a n   i b u   m e n d a p a t k a n   m a k a n a n !   + a i r a n   d a n   + u k u p istiraha
t.

  ' e m a s t i k a n   i b u   m e n y u s u i   d e n g a n   b a i k   d a n   t i
d a k   memperlihatkan tanda&tanda penyulit.

  ' e m b e r i k a n   k o n s e l i n g   p a d a i b u   m e n g e n a i   a s u h a n b a y i ! t a l i  pusat!
menjaga bayi tetap hangat dan mera%at bayi sehari&hari.* 2
m i n g g u  post partum

 -ama seperti di atas ( 6 hari post partum)4 6
m i n g g u  post partum

 'enanyakan kepada ibu tentang penyulit&penyulit yang dialami pada ibu
maupun pada bayinya.

 'enberikan konseling untuk K,.
-.
 
Tin+a*an Pa+a Bai Persa%inan N$r(a%Tin+a*anDes*ri)si +an Keterangan
Kebersihan
 
 ,asuh bayi dengan kain busa setiap hari.

 ,ayi yang baru lahir tidak boleh dimandikan sepenuhnya sampai tali pusatnya
kering dan pangkalnya telah sembuh.

 -etiap kali bayi ,7, atau ,7K bersihkan bagian perianal dengan air dan sabun
serta kering dengan baik.'enyusui
 
 'enyusui dilakukan dalam 2 jam pertama.

 ,ayi disusui 7-I selama 4 bulan.

 7-I merupakan makanan yang terbaik bagi bayi.3idur 
 
 ,aringkan bayi ke samping atau terlentang ( jangan pakai
bantal). j u n g   t a l i  pusat

 jung talu pusat dijaga bersih dan kering.

 'en+u+i sekitar tali pusat setiap hari

 'engompres alkohol B 1&2 kali sehari.

 ,ila telah pulang di rumah! anjurkan agar ibu melaporkan
ke petugask e s e h a t a n   b i l a   t a l i   p u s a t   b e r b a u !   a d a   k e m e r a h a n   d i   s e k i t a r n
ya atau

 
mengeluarkan +airan.Imunisasi
 
 ;alam %aktu 1 minggu pertama berikan imunisasi ,@=! 0aksin Poliooral dan
<epatitis ,.
H.
 
Asu"an Ke)erawatan&.
 
Peng*ajian
a. Pengkajian isik 1) :i%ayat kesehatan sebelumnya2) 3anda&tanda ital*) 'amae gu
mpalan! kemerahan! nyeri! pera%atan payudara! management engorgement! kondisi p
utting! pengeluaran 7-
I.4) 7bdomen palpasi :;7! tinggi fundus uteri! kontraksi uterus! striae.5) Perineum lo+
hea! tanda&tanda :AA;7.6) Akstremitas 0ari+es! tanda&tanda <oman.) :ektum he
moroid! dll.#) 7kti0itas sehari&hari. b. Pengkajian Psikologis1) mum status emosi!
gambaran diri dan tingkat keper+ayaan.2) -pesifik depresi postpartum.*) -eksualitas 
siklus menstruasi!pengeluaran 7-I dan penurunan libido.
'.
 
Diagn$sa Ke)erawatan
a. Pada Ibu1) $yeri b.d. 7gen injuri fisik (trauma jalan lahir! episiotomi).2 )   : i s i k o
infeksi b.d. aktor risiko Apisiotomi! laserasi jalan lahir! bantuan
p e r t o l o n g a n  persalinan.*) =angguan pola tidur b.d. Kelemahan.

 
4) ;efisit pera%atan diri 'andiKebersihan diri! makan! toileting b.d. Kelelahan postpart
um.5) :isiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d
Kurangnya pegetahuan tentangkebutuhan nutrisi
postpartum.6) 'enyusui tidak efektif b.d. Kurang pengetahuan ibu! terhentinya proses m
enyusui.) Kurang pengetahuan Pera%atan post partum b.d. Kurangnya
informasi tentang penanganan postpartum.#) PK Perdarahan. b. Pada
,ayi1) 'enyusui tidak efektif b.d. 9emahnya refleks menghisap bayi.2) :isiko infeksi b.d. 
aktor risiko Imaturitas imun.*) ,ersihan jalan napas tidak efektif b.d. bstruksi jalan naf
as.4) <ipotermi b.d. Imaturitas hipotalamus.5) PK ;istress pernapasan
DA#TARPUSTAKA
 @arpenito! 9.8. 21.
 Buku Saku Diagnosa Keperawatan
. Adisi #. A=@. 8akarta@arpenito! 9. 8. 1""#.
 Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis
. Adisi 6. A=@. 8akartaarrer! <. 21.
 Perawatan Maternitas
. Adisi 2. A=@. 8akartahttp%%%. s else0ierhealth. +om.
 Nursing diagnoses. Outcomes and interventions
 $7$;7. 21.
 Nursing Diagnoses: Definitions  !lassification
. Philadelphia-ar%ono! P. 1""4.
 "lmu Ke#idanan
. ,alai Penerbit I. 8akarta/ayasan ,ina Pustaka -ar%ono Pra%irohardjo. 22.
 Buku Panduan Praktis Pela$anan Kese%atan Maternal dan Neonatal 
. 3ridasa. 8akarta
 
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. SR DENGAN POST PARTUM DI
RUANG ……………………………………………..
Nama Mahasiswa                                                                                 :
Tempat Praktek                                                                   :
Tanggal Praktek                                                                  :

 I.         PENGKAJIAN
A.      Data Demografi
1.       Nama   klien                                                                 : Ny. S   
2.       Umur  klien                                                                   : 21 tahun
3.       Jenis kelamin                                                               : Perempuan
4.       Nama suami                                                                 : Tn. Wahyunta
5.       Umur suami                                                                  : 29 tahun
6.       Alamat                                                                           :
7.       Status perkawinan                                                      : Kawin
8.       A g a m a                                                                       : Islam
9.       S u k u                                                                            : Jawa
10.    Pendidikan                                                                   : SLTA
11.    Pekerjaan                                                                     : Ibu rumah tangga
12.    Diagnosa medik                                                          : Post partum hari ke-0
13.    Tanggal masuk RS                                                     :
14.    No. RM                                                                          : 00986926
15.    Tgl Pengkajian                                                            :
   
B.      Keluhan Utama Saat Ini
Ibu menyatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk duduk dan berjalan.

C.      Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat hingga harus ke rumah sakit.

D.      Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini

1.       Lama persalinan:
a.       Kala I 4 jam 20 menit
b.       Kala II 5 menit
c.        Kala III 5 menit
Total waktu persalinan 4 jam 30 menit.
2.       Posisi fetus memanjang, punggung kiri, dengan presentasi kepala.
3.       Tipe kelahiran spontan.
4.       Penggunaan analgesik dan anestesi, selama proses persalinan ibu tidak diberikan analgesik dan anestesi.
5.       Masalah selama persalinan tidak ada bayi lahir spontan, terjadi ruptur perineum derajat I dengan jahitan dalam 1 luar
1. Jumlah perdarahan kala I 0 cc, kala II 0 cc, kala III 100 cc, kala IV 50 cc. Total perdarahan 150 cc.
E.       Data Bayi Saat Ini
1.       Keadaan umum bayi baru lahir (Jenis kelamin: Laki-laki)
a.       Berat badan                                                  : 3100 Gram.           
b.       Panjang badan                                            : 45 Cm.                  
c.        Lingkar kepala                                             : 32 Cm.                         
d.       Lingkar dada                                                                : 33 Cm.
e.       Lingkar perut                                                                : 31,5 Cm.
f.         Lingkar lengan atas                                    : 10,5 Cm.
2.       Apgar Score

No Tgl/Jam Karakteristik Penilaian Menit 1 Menit 5

1. 3-11-2015 Denyut jantung 2 2
2. 06.25 WIB Pernapasan 2 2
3. Refleks 1 1
4. Tonus otot 1 2
5. Warna kulit 1 2
Total 7 9
Kesimpulan: Bayi normal tidak mengalami asfiksia.

F.       Keadaan Psikologis Ibu

Ibu merasa baik-baik saja, senang bayinya lahir dengan selamat tanpa masalah mengingat usia kehamilannya lebih dari 9
bulan (45 minggu).

G.      Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, gula, atau penyakit menurun
lainnya. Juga tidak ada yang menderita penyakit menular.

H.      Riwayat Ginekologi
Ibu mengalami menarche pada usia 14 tahun, lama menstruasi 5 hari dengan siklus 30 hari. Darah yang keluar biasanya
cukup banyak, encer, berwarna merah, dengan bau amis. Hari pertama menstruasi terakhir (HPHT) 09-01-2015 dengan
Hari perkiraan lahir (HPL) 16-10-2015.
Ibu merupakan akseptor IUD dan sudah dipakai selama 2 tahun sebelum gagal dan diekstraksii pada bulan Maret 2015.