LAPORAN PENDAHULUAN

PERSALINAN NORMAL

A. KONSEP DASAR
1. Pengertian Persalinan
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun
kedalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin
yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala, tanpa komplikasi baik ibu maupun janin.
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari
uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan
cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit.

2. Jenis-Jenis Persalinan
a. Persalinan normal
b. Persalinan caesar
c. Persalinan normal setelah caesar C

3. Sebab-Sebab Terjadinya Persalinan

Selama kehamilan, didalam tubuh perempuan terdapat dua hormon yang
dominan yaitu esterogen dan progesteron. Hormon esterogen berfungsi untuk
meningkatkan sensitivitas otot rahim serta memudahkan penerimaan rangsangan dari
luar seperti rangsangan oksitosin, prostaglandin, dan mekanis. Sedangkan, hormon
progesteron berfungsi 8 untuk menurunkan sensitivitas otot rahim, menghambat
rangsangan dari luar seperti rangsangan oksitosin, prostaglandin dan mekanis serta
menyebabkan otot rahim dan otot polos relaksasi.
Sampai saat ini hal yang menyebabkan mulainya proses persalinan belum
diketahui sehingga hanya ada teori-teori antara lain disebabkan oleh hormon, struktur
rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf, dan nutrisi. Dengan demikian
dapat disebutkan beberapa teori yang dapat menyebabkan persalinan sebagai berikut :
a. Teori Keregangan Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas
tertentu. Setelah batas waktu tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat
dimulai. Keadaan uterus terus membesar dan menjadi tegang yang
mengakibatkan iskemia otot-otot uterus.
b. Teori Penurunan Progesteron Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur
kehamilan 28 minggu, dimana terjadi penimbunan jaringan ikat sehingga
pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu. Produksi progesteron
mengalami penurunan sehingga otot rahim lebih sensitive terhadap oksitosin.
Akibatnya, otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan
progesteron tertentu.
c. Teori Oksitosin Internal Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis pars
posterior. Perubahan keseimbangan esterogen dan progesteron dapat mengubah
sensitivitas otot rahim sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks.
 Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya usia kehamilan
menyebabkan oksitosin meningkatkan aktifitas sehingga persalinan dimulai.
d. Teori Prostaglandin Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan
15 minggu yang dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostaglandin saat hamil
dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga hasil konsepsi dapat
dikeluarkan. Prostaglandin dianggap sebagai pemicu terjadinya persalinan.

4. Tanda Dan Gejala Persalinan

Tanda permulaan persalinan dan tanda-tanda inpartu adalah sebagai berikut.
a. Tanda Permulaan Persalinan
1. Lightening atau setting atau dropping, yaitu kepala turun memasuki pintu
atas panggul, terutama pada primigravida. Pada multipara hal tersebut tidak
begitu jelas.
2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
3. Sering buang air kecil atau sulit berkemih (polakisuria) karena kandung
kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.
4. Perasaan nyeri diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi
lemah uterus, kadang-kadang disebut “false labor poins”.
5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah,
mungkin bercampur darah (bloody show).
b. Tanda- tanda inpartu
1. Rasa nyeri oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teraatur.
2. Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-
robekan kecil pada serviks.
3. Kadang- kadang ketuban pecah dengan sendirinya
4. Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar dan telah ada pembukaan.
c. Tanda dan gejala inpartu termasuk:
1. Penipisan dan pembukaan serviks
2. Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal
2 kali dalam 10 menit)
3. Cairan lendir bercampur darah (show) melalui vagina.
5. Kala Persalinan
Persalinan dibagi menjadi 4 tahap. Pada kala I serviks membuka dari 0 sampai
10 cm. Kala I dinamakan juga kala pembukaan. Kala II dinamakan dengan kala
pengeluaran karena kekuatan his dan kekuatan mengejan, janin di dorong keluar
sampai lahir. Dalam kala III atau disebut juga kala 12 urie, plasenta terlepas dari
dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV mulai dari lahirnya plasenta sampai 2 jam
kemudian.
Inpartu ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah karena serviks
mulai membuka dan mendatar. Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler
sekitar kanalis servikalis karena pergeseranpergeseran ketika serviks mendatar dan
membuka.
Kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan 0- 10 cm
atau pembukaan lengkap. Proses ini terjadi dua fase yakni fase laten selama 8 jam
dimana serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif selama 7 jam dimana serviks
membuka dari 3-10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering terjadi salama fase aktif.
Pada permulaan his kala pembukaan berlangsung tidak begitu kuat sehingga
parturient atau ibu yang sedang bersalin masih dapat berjalam-jalan.
Kala II merupakan kala pengeluaran bayi dimulai dari pembukaan lengkap
sampai bayi lahir. Uterus dengan kekuatan hisnya ditambah kekuatan meneran akan
mendorong bayi hingga lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada
primigravida dan 1 jam pada multigravida. Diagnosis persalinan ditegakkan dengan
melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap dan
kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm.

Gejala utama kala II yakni :

1. His semakian kuat dengan interval 2 sampai 3 menit dengan durasi 50 sampai 100
detik.
2. Menjelang akhir kala I ketuban pecah yang ditandai dengan pengeluaran cairan
secara mendadak.
3. Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan untuk
mengejan akibat tertekannya pleksus frankenhauser.
4. Kedua kekuatan his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehingga kepala
membuka pintu, subocciput bertindak sebagai hipoglobin kemudian secara
berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung dan muka, serta kepala
seluruhnya.
5. Kepala lahir seluruhnya dan diikuti oleh putar paksi luar, yaitu penyesuaian kepala
pada punggung.
6. Setelah putar paksi luar berlangsung maka persalinan bayi ditolong dengan
dengan cara memegang kepala pada os occiput dan di bawah dagu, kemudian
ditarik dengan mengunakan cunam ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan ke
atas untuk melahirkan bahu belakang. Setelah kedua bahu lahir ketiak dikait untuk
melahirkan sisa badan bayi, kemudian bayi lahir diikuti oleh sisa air ketuban.

Kala III adalah waktu untuk pelepasan plasenta dan pengeluaran plasenta.
Setelah kala II yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit, kontraksi uterus berhenti
sekitar 5 sampai 10 menit. Dengan lahirnya bayi dan proses retraksi uterus, maka
plasenta lepas dari lapisan nitabusch. Lepasnya plasenta sudah dapat diperkirakan
dengan memperhatikan tanda-tanda sebagai berikut :
1. Uterus menjadi berbentuk bundar
2. Uterus terdorong ke atas karena plasenta dilepas ke segmen bawah rahim
3. Tali pusat bertambah panjang
4. Terjadi perdarahan Plasenta dan selaput ketuban harus diperiksa secara teliti
setelah dilahirkan, bagian plasenta lengkap atau tidak. Bagian permukaan
maternal yang normal memiliki 6 sampai 20 kotiledon. Jika plasenta tidak
lengkap maka disebut ada sisa plasenta serta dapat mengakibatkan perdarahan
yang banyak dan infeksi.
 Kala IV dimulai dari lahirnya plasenta selama 1 sampai 2 jam. Pada kala IV
dilakukan observasi terhadap perdarahan pascapersalinan, paling sering terjadi pada 2
jam pertama.
Observasi yang dilakukan adalah sebagai berikut :
1. Tingkat kesadaran pasien.
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital yakni tekanan darah, nadi, dan pernafasan.
3. Kontraksi uterus.
4. Terjadinya perdarahan. Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak
melebihi 400 sampai 500 cc.

6. Faktor Yang Mempengaruhi Persalinan

Faktor yang mempengaruhi persalinan adalah
a. Power (Kekuatan Ibu)

Kekuatan yang mendorong janin dalam persalinan adalah his, kontraksi

otot-otot perut, kontraksi diafragma, dan aksi dari ligamen. Kekuatan primer
yang diperlukan dalam persalinan adalah his, sedangkan sebagai kekuatan
sekundernya adalah tenaga meneran ibu. His atau kontraksi uterus adalah
kontraksi otot-otot rahim pada persalinan.

His dibedakan menjadi dua yakni his pendahuluan dan his persalinan. His
pendahuluan atau his palsu (false labor pains), yang sebetulnya hanya
merupakan peningkatan dari kontraksi braxton hicks. His ini bersifat tidak
teratur dan menyebabkan nyeri di perut bagian bawah dan lipat paha, tidak
menyebabkan nyeri yang memancar dari pinggang ke perut bagian bawah. His
pendahuluan tidak mempunyai pengaruh terhadap serviks. His persalinan
merupakan suatu kontraksi dari otot-otot rahim yang fisiologis, akan tetapi
bertentangan dengan kontraksi fisiologis lainnya dan bersifat nyeri. Kontraksi
rahim bersifat otonom yang artinya tidak dipengaruhi oleh kemauan, namun
dapat dipengarui dari luar misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan.

Tenaga meneran ini serupa dengan tenaga meneran saat buang air besar,
tetapi jauh lebih kuat lagi. Ketika kepala sampai pada dasar panggul, timbul
suatu reflek yang mengakibatkan pasien menekan 16 diafragmanya kebawah.
Tenaga meneran pasien akan menambah kekuatan kontraksi uterus. Pada saat
pasien meneran, diafragma dan otototot dinding abdomen akan berkontraksi.
Kombinasi antara his dan tenaga meneran pasien akan meningkatkan tekanan
intrauterus sehingga janin akan semakin terdorong keluar. Kekuatan sekunder
tidak mempengaruhi dilatasi serviks, tetapi setelah dilatasi serviks lengkap,
kekuatan ini cukup penting untuk mendorong janin keluar. Apabila dalam
persalinan melakukan valsava maneuver (meneran) terlalu dini, dilatasi serviks
akan terhambat. Meneran akan menyebabkan ibu lelah dan menimbulkan trauma
serviks.
b. Passage (Jalan Lahir)
Jalan lahir terdiri dari panggul ibu yakni bagian tulang yang padat, dasar
panggul, vagina, dan introitus (lubang vagina). Janin harus berhasil menyesuikan
dirinya dengan jalan lahir yang relatif kaku. Oleh karena itu ukuran dan bentuk
panggul harus ditentukan sebelum persalinan dimulai. Tulang panggul dibentuk
oleh gabungan tulang ilium, tulang iskium, tulang pubis, dan tulang-tulang
sakrum.
Tulang ilium atau tulang usus merupakan tulang terbesar dari panggul
yang membentuk bagian atas dan belakang panggul. Bagian atas merupakan
penebalan tulang yang disebut krista iliaka. Ujung depan dan belakang krista
iliaka yang menonjol yakni spina iliaka anterosuperior dan spina iliaka
postesuperior. Terdapat benjolan tulang mamanjang di bagian dalam tulang ilium
yang membagi pelvis mayor dan minor, 17 disebut linea inominata atau linea
terminalis yang merupakan bagian dari pintu atas panggul.
Tulang isikum atau tulang duduk terdapat di sebelah bawah tulang usus,
sebelah samping belakang menonjol yang disebut spina ichiadika. Pinggir bawah
tulang duduk sangat tebal (tuber ichiadika) yang berfungsi menopang badan saat
duduk.
Tulang pubis atau tulang kemaluan terdapat di sebelah bawah dan depan
tulang ilium dengan tulang duduk dibatasi oleh formen obturatorium. Tangkai
tulang kemaluan yang berhubungan dengan tulang usus disebut ramus superior
tulang pubis. Di depan kedua tulang ini berhubungan melalui artikulasi atau
sambungan yang disebut simfisis.
Tulang sakrum atau tulang kelangkangan yang terletak diantara kedua
tulang pangkal paha. Tulang ini berbentuk segitiga dengan lebar di bagian atas
dan mengecil di bagian bawah. Tulang sakrum terdiri dari 5 ruas tulang yang
berhubungan erat. Permukaan depan licin dengan lengkungan dari atas ke bawah
dan dari kanan ke kiri. Pada sisi kanan dan kiri di garis tengah terdapat lubang
yang dilalui oleh saraf yang disebut foramen sakralia anterior.
Tulang kelangkang yang paling atas mempunyai tonjolan besar ke depan
yang disebut promontorium. Bagian samping tulang kelangkang berhubungan
dengan tulang pangkal paha melalui artikulasi sarco-illiaca. Ke bawah tulang
kelangkang berhubungan dengan tulang tungging atau tulang koksigis.
Tulang koksigis atau tulang tungging merupakan tulang yang berbentuk
segitiga dengan ruas 3 sampai 5 buah yang menyatu. Pada tulang ini terdapat
hubungan antara tulang sakrum dengan tulang koksigis yang disebut artikulasi
sarco-koksigis. Diluar kehamilan artikulasi hanya memungkinkan mengalami
sedikit pergeseran, tetapi pada kehamilan dan persalinan dapat mengalami
pergeseran yang cukup longgar bahkan ujung tulang koksigis dapat bergerak ke
belakang sampai sejauh 2,5 cm pada proses persalinan.
Panggul memiliki empat bidang yang menjadi ciri khas dari jalan lahir
yakni pintu atas panggul (PAP), bidang terluas panggul, bidang tersempit
panggul, dan pintu bawah panggul. Jalan lahir merupakan corong yang
melengkung ke depan panjangnya 4,5 cm dan belakang 12,5 cm. Pintu atas
 panggul menjadi pintu bawah panggul seolah-olah berputar 90 derajat terjadi
pada bidang tersempit panggul. Pintu bawah panggul bukan merupakan satu
bidang tetapi dua bidang segitiga.
Pintu atas panggul (PAP) merupakan bagian dari pelvis minor yang
terbentuk dari promontorium, tulang sakrii, linea terminalis, dan pinggir atas
simfisis. Jarak antara simfisis dan promontorium sekitar 11 cm. Yang disebut
konjungata vera. Jarak terjauh garis melintang pada PAP adalah 12,5 sampai 13
cm yang disebut diameter transvera.
Bidang dengan ukuran terbesar atau bidang terluas panggul merupakan
bagian yang terluas dan berbentuk seperti lingkaran. Bidang ini memiliki batas
anterior yakni pada titik tengah permukaan belakang tulang pubis. Pada lateral
sepertiga bagian atas dan tengah foramen obturatorium, sedangkan batas
posterior pada hubungan antara vertebra sakralis kedua dan ketiga.
Bidang dengan ukuran terkecil atau bidang tersempit panggul merupakan
bidang terpenting dalam panggul yang memiliki ruang yang paling sempit dan di
tempat ini paling sering terjadi macetnya persalinan. Bidang ini terbentang dari
apeks sampai arkus subpubis melalui spina ichiadika ke sakrum, biasanya dekat
dengan perhubungan antara vertebra sakralis ke 4 dan ke 5. Bidang tersempit
panggul memiliki batas-batas yakni pada tepi bawah simfisis pubis, garis putih
pada fasia yang menutupi foramen obturatorium, spina ischiadika, ligamentum
sacrospinosum, dan tulang sakrum.
Pintu bawah panggul ialah batas bawah panggul sejati. Dilihat dari
bawah, struktur ini berbentuk lonjong, seperti intan, di bagian anterior dibatasi
oleh lengkung pubis, di bagian lateral dibatasi oleh tuberosita isikum, dan
dibagian posterior dibatasi oleh ujung koksigeum.
Bidang hodge berfungsi untuk menentukan sampai dimana bagian
terendah janin turun ke panggul pada proses persalinan. Bidang hodge tersebut
antara lain:
 Hodge I merupakan bidang yang dibentuk pada lingkaran PAP dengan
bagian atas simfisis dan promontorium
 Hodge II yakni bidang yang sejajar Hodge I setinggi bagian bawah simfisis
 Hodge III yakni bidang yang sejajar Hodge I setinggi spina ischiadika
 Hodge IV merupakan bidang yang sejajar Hodge I setinggi tulang koksigis.
c. Passanger (Janin dan Plasenta)

Perubahan mengenai janin sebagai passenger sebagian besar dalah

mengenai ukuran kepala janin, karena kepala merupakan bagian terbesar dari
janin dan paling sulit untuk dilahirkan. Adanya celah antara bagianbagian tulang
kepala janin memungkinkan adanya penyisipan antara bagian tulang sehingga
kepala janin dapat mengalami perubahan bentuk dan ukuran, proses ini disebut
molase.
 7. Langkah-Langka Pertolongan Persalinan
a. Mencari informasi tentang persalinan
b. Mempersiapkan diri untuk menghadapi persalinan
c. Mempersiapkan kebutuhan persalinan
d. Memilih dokter dan tempat persalinan
e. Memahami kondisi yang tidak terduga

8. Patway
Kehamilan (36-40 minggu)

Tanda-Tanda Inpartus

Proses Persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Kontraksi Uterus Partus Pelepasan Plasenta Post Partum

Nyeri Persalinan Partus Resiko Perdarahan Resiko Infeksi

Kerja Jantung Kekurangan Volume Cairan

Kelelahan (O2)

Gangguan Respirasi

Ketidakefektifan Pola Napas

B. KONSEP KEPERAWATAN
Adapun pengkajian yang dilakukan pada persalinan normal: memantau kontraksi
uterus, his adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai
dari daerah fundus uteri, di mana tuba falopi memasuki dinding uterus. Kontraksi dimulai
seperti tertusuk-tusuk, lalu mencapai puncak kemudian hilang, karakteristik kontraksi
persalinan palsu terjadi dalam pola yang tidak teratur, dan intensitasnya tidak
bertambah secara bermakna dari waktu kewaktu, kontraksi tersebut datang dan
pergi. Pada persalinan sejati kontraksi uterus yang terjadi secara involunter
berlangsung secara teratur, semakin kuat dari waktu ke waktu. Kontraksi tersebut terjadi
dari waktu sekitar 20-30 menit hingga pada waktu 2-3 menit. Pada awalnya kontraksi
persalinan sejati biasanya berlangsung 30 detik dan durasinya meningkat seiring
kemajuan persalinan.
Rasa nyeri pada persalinan terjadi ketika otot-otot rahim berkontraksi, bersamaan
dengan setiap kontraksi, kandung kemih, rektum tulang belakang, dan tulang pubic
menerima tekanan kuat dari rahim, berat dari kepala bayi ketika bergerak ke bawah
 saluran lahir juga menyebabkan tekanan. Rasa sakit kontraksi dimulai dari bagian
bawah punggung, kemudian menyebar ke bagian bawah perut mungkin juga menyebar
ke kaki. Pada saat sebelum atau sesudah kontraksi, sering kali muncul lendir
bercampur darah yang keluar dari vagina sebagai tanda persalinan, hal ini disebabkan
karena terlepasnya sumbatan pada perlindungan leher rahim, karena serviks mulai
membuka dan mendatar (Wahyudi, 2017)
Palpasi abdomen dilakukan untuk memastikan bahwa posisi janin sudah benar untuk
persalinan yang normal. Posisi janin dianggap benar kalau posisi kepala janin di
bawah. Palpasi vagina, pemeriksaan vagina akan memperlihatkan, keadaaan selaput
ketuban apakah sudah ruptur atau belum, penipisan dan dilatasi serviks. Pembukaan
serviks, besarnya pembukaan dalam cm dicatat kedaalam partograf dengan tanda X.
Pemeriksaan dalam dilakukan setiap 4 jam kecuali bila ada indikasi. Pada fase aktif
kecepatan pembukaan sekurang-kurangnya 1cm/ jam.
Denyut jantung janin dapat diperiksa setiap setengah jam, yang diamati adalah
frekuensi dalam satu menit dan keteraturan denyut jantung janin dicatat dibagian atas, ada
penebalan garis pada angka 120 dan 160 yang menandakan batas normal pada denyut
jantung janin, kalau diamati ada denyut jantung janin abnormal, dengarkanlah setiap 15
menit, selama 1 menit segera setelah his hilang.
Warna dan selaput ketuban, apakah selaput ketuban sudah pecah? Bila sudah
pecah dicatat pada partograf sesuai dengan kualitas air ketuban tersebut, bila jernih
ditulis dengan C, bila bercampur dengan feases M (Meconium straid), dan bila air
ketuban tidak ada atau kering A (absent).

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri melahirkan berhubungan dengan nyeri, perineum tertekan,kontraksi uterus

ditandai dengan proses persalinan
2) Resiko cedera pada janin ditandai dengan persalinan kala I dan II, kelelahan.
3) Resiko cedera pada ibu ditandai dengan persalinan kala I dan II, cemas
berlebihan, ketuban pecah .
4) Keletihan berhubungan dengan merasa letih, mengalami peningkatan energi, lelah
karena hamil ditandai dengan kehamilan
 3. INTERVENSI

NO DIAGNOSA NOC NIC

1 Nyeri melahirkan Tingkat nyeri
berhubungan dengan 1. Nyeri yang dilaporkan tidak
nyeri, ada
perineum 2. Dapat beristirahat
tertekan,kontraksi 3. Frekusi nafas normal
uterus ditandai dengan 4. Tekanan darah normal
proses 5. Mengerang dan menangis
persalinan tidak ada
6. Berkeringat tidak berlebihan
2 Resiko cedera pada Status janin intrapartum
janin 1. Dasar denyut jantung
ditandai dengan janin (120-160) tidak
persalinan terganggu.
kala I dan II, kelelahan. 2. Posisi janin tidak
terganggu.
3. Warna cairan ketuban tidak
terganggu.
3 Resiko cedera pada Tingkat kecemasan
ibu 1. Dapat istirahat.
ditandai dengan 2. Perasaan gelisah tidak ada.
persalinan 3. Tekanan darah normal
kala I dan II, cemas 4. Berkeringat dingin tidak
berlebihan, ketuban ada.
pecah . 5. Wajah tegang tidak ada
6. Rasa cemas yang
disampaikan secara
lisan tidak ada
4 Keletihan berhubungan Status Maternal: antepartum
dengan merasa letih, 1. Tekanan darah normal
mengalami peningkatan 2. Hb normal
energi, lelah karena 3. Tidak ada mual
hamil 4. Tidak muntah
ditandai dengan 5. Nyeri abdomen berkurang
kehamilan
Manajemen nyeri
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala.
3. Identifikasi faktor yang memperberat
rasa
nyeri
4. Berikan terapi komplementer untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. Terapi musik)
5. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri.
6. Ajarkan terapi komplementer untuk
mengurangi nyeri (mis. Relaksasi)
7. Kolaborasi pemberian analgesik jika
diperlukan
Pemantauan frekuensi denyut jantung
1. Identifikasi adanya penggunaan obat,
diet, dan merokok.
2. Monitor tanda vital ibu.
3. Anjurkan berbaring ditempat tidur.
4. Atur posisi pasien.
5. Periksa denyut jantung janin selama
satu menit.
6. Jelaskan tentang tindakan yang
Dilakukan
Teknik menenangkan
1. Buat kontrak
2. Diskusikan masalah yang dialami.
3. Ciptakan ruangan yang tenang dan
nyaman.
4. Minta untuk mendengarkan musik
yang lembut dan yang disukai.
5. Mimbing untuk berdoa, berdzikir,
membaca kitab suci, ibadah sesuai dengan
agama yang dianut.
6. Lakukan hingga perasaan menjadi
tenang.
Manajemen energy
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2. Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah
stimulus (mis.cahaya, suara, kunjungan)
3. Anjurkan tirah barang
4. Monitor pola dan jam tidur
 DAFTAR PUSTAKA

Herman, T. Heather 2012 Diagnosis Keperawatan : Definisi Dan Kalsifikasi 2012-

2014. Jakarta : EGC

Rohani, Saswita, R. Marisa 2011. Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan. Jakarta :
Salemba Medika

T. Heather Herdman, RN, PhD, FNI. NANDA Internasional Inc. Nursing Diagnoses,
10 ͭ ͪ edition 2015-2017
 RESUME INTRANATAL CARE

A. PENGKAJIAN

Hari /tanggal /jam : Sabtu / 06 oktober 2020/17.55 wit

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Umur : 21 tahun
Agama : Kristen
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Alamat : Saparua
Suku : Ambon
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. I
Umur : 23 Tahun
Agama : Kristen
Pekerjaan : Tani
Pendidikan : SMA
Alamat : Saparua
Suku : ambon
3. Data Subjektif
a. Data subjektif
1) Keluhan utama : Pasien mengeluhkan kencing-kencaig seperti mau
melahirkan tetapi belum teratur. kontraksi sudah dirasakan sejak dari rumah.
2) Riwayat haid
a) Menarce : 13 tahun
b) Siklus : 28 hari
c) Keluhan saat haid : Terasa nyeri pada pinggang
d) HPHT :29 Januari 2020
e) HPL :5 Oktober 2020
f) Usia kehamilan : 36 minggu
3) Persalinan, nifas yang lalu : Tidak ada

No. L/P Usia BB Cara Lahir Penolong

- - - - - -

4) Riwayat kontrasepsi
a) Jadi akseptor :Tidak ada
b) Jenis kontrasepsi yang digunakan : Tidak ada
c) Lamanya : Tidak ada
d) Keluhan selama jadi akseptor : Tidak ada
 5) Riwayat kehamilan sekarang
a) Gangguan yang dialami : kurang nyaman
b) Periksa, tempat, berapa kali periksa : di posyandu, 4 kali periksa
c) Keluhan selama hamil: mual muntah pusing kurang nafsu makan
4. Data Objektif
a. Kala I
1) Kesadaran : Composmentis
2) Keadaan umum : Baik
3) TTV : TD. 110/70 mmHg, N. 97x/m, R. 23 x/m, S. 36,5‘c
4) Pemeriksaan fisik
a) Mata
Konjungtiva : merah muda
Sclera :An ikterus
b) Mulut
Luka / stomatitis : tidak ada
Kebersihan : bersih
Karies : tidak ada
c) Payudara
Pembesaran :Ada
Puting : menonjol
Nyeri tekan : tidak
Kolostrum : ada
d) Abdomen
(1) Pembesaran : ya
(2) Tinggi Fundus Uteri : 3 jari bawah pusat
(3) Palpasi Leopold
Leopold I : TFU 3 jari bawah pusat
Leopold II : Posisi punggung kiri
Leopold III : Bagian terendah kepala
Leopold IV : Kepala bergerak dalam panggul
(4) Auskultasi DJJ : 144 x/menit. Kualitas kuat
5) Pemeriksaan Dalam
a) Jam : 09.00 wit
b) Hasil : partio lunak tebal, pembukaan 1 cm, ketuban (-), penurunan
kepala HI, presentasi kepala pelepasan air dan darah (+), panggul dalam
kesan normal. Ketuban pecah jam 15.00, warna merah (bercampur darah)
6) Keadaan kandung kemih : Kosong
7) Observasi His

Tanggal Jam Interval Kekuatan Lama Frek DJJ

06/10/2020 15.45 Wit 10 2x10’/35”/sedang 60-90 144 x/1
menit detik
b. Kala II
1) His : 4x/10 menit- 50
Frekuensi : 3x/10
Durasi :-
Interval : 10 menit
2) DJJ : 144 x/1
3) Ketuban : (-)
4) Tanda persalinan Kala II
a) Dorongan meneran : Ibu merasa ingin meneran
b) Tekanan pada anus : Adanya Tekanan pada spincter anus
c) Perineum menonjol : Ya
d) Vulva membuka : Vulva vagina membuka
5) Kondisi perineum : Bersih
6) Pendarahan pervaginam :Ada
7) Lilitan tali pusat : Ada
8) Bayi lahir pada jam : 17.55 Wit
9) Lamanya Kala II :2 jam 10 menit 22 detik
c. Kala III
1) Keadaan bayi segera setelah lahir
APGAR skore menit I: 7 menit
APGAR skor menit V : 9 menit
2) Keadaan umum ibu : Baik
3) Kondisi plasenta : Normal
4) Lahir plasenta : Normal
5) Tinggi fundus uteri : Setinggi pusat
6) Kontraksi :30 menit kuat
7) Keadaan kandung kemih : Kosong
8) Jumlah darah yang keluar : 500 ml
9) Penggunaan obat-obatan : Oksotoksin 10 unit
10) Lamanya Kala III : 2 Jam
d. Kala IV
1) Keadaan umum ibu : Baik
2) TTV : TD: 110/70 mmHg, N: 88 x/menit, RR: 23 x/menit, S: 37°C
1) Tinggi fundus uteri : 2 jari di bawah pusat
2) Kontraksi uterus : 15 menit
3) Jahitan perineum : Ada Jahitan
4) Kandung kemih : Masih kosong
5) Penggunaan obat-obatan :Asmet, Amox, vit c, fe
Pengkajian Kala I

Tanggal : Selasa 6 oktober 2020

Jam :12.05 wit
Keluhan Utama : pasien datang pukul 12.05 wit dengan keluhan kenceng-kenceng
sejak pukul 10.00 wit. Pasien mengeluh keceng-kenceng lebih teratur. pasien mengatakan
perutnya sakit dan kencang, keluar keringat disekitar wajah pasien. Pasien mengatakan sudah
tidak kuat lagi dengan sakit perut yang dirasakan, ingin cepat-cepat segera melahirkan. Pasien
tampak tidak bisa tenang dan berkali-kali melakukan nafas dalam, untuk mengurangi rasa
sakit yang dialaminya. Pasien menangis dan memeluk suaminya.

Nyeri :

P : nyeri karena adanya kontarksi uterus

Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang
R : nyeri terjadi didaerah abdomen menjalar ke pinggang
S : skala nyeri 10
T : nyeri hilang timbul

Keadaan Psikologis Ibu : Pasien mengatakan ingin segera melahirkan karena tidak
tahan dengan sakitnya. Sepanjang kala I berlangsung pasien selalu ditemani oleh suaminya.
Pasien tampak cemas dan tidak bisa tenang.

PENGKAJIAN HASIL
TD 110/60 mmHg
Nadi 90 x/menit
Suhu 37 ℃
Aktivitas Rahim Adanya gerakan janin, ibu merasakan kontraksi pada perutnya.
Masukan dan Haluarkan Pasien minum air mineral ± 200 cc saat akan melahirkan dan pasien
belum b. a. K
Distensi Kandung Kemih Terdapat distensi kandung kemih
Show Adanya lendir bercampur darah dengan jumlah sedikit.
Pemeriksaan Leopold a. TFU 31 cm, presentasi kepala
b. Punggung sebelah kiri ibu
c. Presentasi kepala
d. Kepala janin sudah masuk pintu atas panggul
DJJ 136 x/menit
HIS 3x/10’/30”/sedang
Genetalia Eksternal Tidak ada luka parut, tidak ada varises
Pemeriksaan Dalam Vagina uretra tenang, dinding vagina licin, servix tipis, lunak,
pembukaan 5 cm, presentasi kepala, selaput ketuban belum pecah,
terdapat lendir darah [ada sarung tangan setelah pemeriksaan dalam.
Analisa data Kala I

Data Problem Etiologi

Ds : pasien mengatakan ; Nyeri akut Agen injuri
- Kenceng-kenceng lebih teratur (biologis, fisik,
- Perutnya sakit dan kencang psikologi)
 - Sudah tidak kuat lagi dengan sakit perut yang di rasakan, ingin
cepat-cepat segera melahirkan
- P ; nyeri karena adanya kontraksi uterus
Q ; nyeri kenceng-kenceng, tegang
R ; nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke pinggang
S ; skala nyeri 10
T ; nyeri hilang timbul.
Do :
- Keluar keringat di sekitar wajah pasien
- DJJ ; 136 x/menit
- HIS : 3x/10’/30” /sedang
- Pembukaan 5 cm
- TTV
TD. 110/60 mmHg
N. 90 x/menit
S. 37 ‘C
Ds : pasien mengatakan : Kurang Kurang
- Ingin segera melahirkan karena tidak tahan dengan sakitnya pengetahuan terpapar
- Kapan bayinya akan lahir informasi
- Kurang mengetahui tentang bagaimana proses melahirkan
- Tidak tahu bagaimana proses mengejan yang efektif dan efisien
Do : pasien tampak kesakitan dan ingin segera melahirkan

B. DIAGNOSA

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri (biologis, fisik, psikologi)

2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi

C. INTERVENSI

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

. KEPERAWATAN
1 Selasa 06 Oktober 2020 Setelah dilakukan 1. Monitor tanda- 1. Tanda-tanda vital
Jam 17.55 wit asuhan tanda vital tiap 4 meningkat dapat
Nyeri akut berhubungan dengan keperawatan jam menunjukkan
Agen injuri (biologis, fisik, selama kala I nyeri 2. Monitor DJJ tingkat nyeri
psikologi) di tandai dengan : pasien dapat tiap 1 jam 2. Identifikasi
Ds : pasien mengatakan : berkurang dengan 3. Observasi nyeri kondisi dan
1. Kenceng-kenceng lebih kriteria Hasil : secara kehidupan janin
teratur 1. Pasien mampu komprehensif 3. Tingkat nyeri yang
2. Perutnya sakit dan menerapkan termasuk lokasi, teridentifikasi
kencang teknik karakteristik menentukan
3. Sudah tidak kuat lagi penurunan durasi, tindakan yang
dengan sakit perut yang nyeri non frekuensi, sesuai
di rasakan, ingin cepat- farmakologis kualitas dan 4. Pemeriksaan
cepat segera melahirkan (napas dalam) faktor dalam tiap 4 jam
4. P : nyeri karena adanya 2. Nyeri presipitasi. mengetahui
kontraksi uterus Q : berkurang 4. Lakuakn kemajuan kala I
nyeri kenceng-kenceng, menjadi skala pemeriksaan 5. Teknik nafas
tegang 5 dalam tiap 4 jam dalam dapat
R : nyeri terjadi di 3. TTV normal 5. Anjurkan pasien meningkatkan rasa
daerah abdomen RR.16-20 melakukan nyaman sehingga
menjalar ke pinggang x/menit tindakan yang nyeri dapat
 S : skala nyeri 10 N.60-100 membantu berkurang,
T : nyeri hilang timbul. x/menit meredakan mempercepat
Do : TD. 100- nyeri, misal : pembukaan
1. Keluar keringat di 120/80-90 tingkatkan 6. Pengetahuan
sekitar wajah pasien mmHg. penggunaan tentang kemajuan
2. DJJ ; 136 x/menit teknik nafas persalinan
3. HIS : 3x/10’/30” dalam dan menyebabkan
/sedang miring kiri kecemasan
4. Pembukaan 5 cm 6. Beri tahu pada berkurang
5. TTV pasien tentang sehingga nyeri
TD. 110/60 mmHg kemajuan berkurang.
N. 90 x/menit persalinannya
S. 37 ℃
2 Selasa 06 Oktober 2020 Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. mengidentifikasi
Jam 17.55 Wit asuhan pengetahuan kebutuhan belajar
Kurang pengetahuan keperawatan pasien dan pasien dan
berhubungan dengan kurang selama kala I keluarga keluarga
terpapar informasi, ditandai pengetahuan 2. Ajarkan cara 2. membantu pasien
dengan : pasien meningkat mengejan yang dalam proses
Ds : pasien mengatakan : dengan kriteria benar dengan persalinan yang
1. Ingin segera melahirkan Hasil : mengetahui posisi yang benar
karena tidak tahan proses persalinan benar 3. pengungkapan rasa
dengan sakitnya dan kemajuan 3. Tunjukan sifat takut dan
2. Kapan bayinya akan persalinan menerima rasa kecemasan pasien
lahir Pasien mengetahui takut dan akan membantu
3. Kurang mengetahui kapan harus kecemasan pasien dalam
tentang bagaimana mengejan pasien mengatasi
proses melahirkan Kecemasan pasien 4. Beri tahu pasien kecemasannya
4. Tidak tahu bagaimana berkurang. tentang proses 4. meningkatkan
proses mengejan yang persalinan dan pengetahuan
efektif dan efisien nyeri adalah 5. meningkatkan
Do : pasien tampak kesakitan normal pengetahuan,
dan ingin segera melahirkan 5. Ajarkan pasien persiapan
kapan harus melahirkan
mengejan

D. IMPLEMENTASI

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

. KEPERAWATAN
1 Selasa 06 Oktober 1. Memonitor tanda-tanda vital tiap 4 jam S : pasien mengatakan nyerinya
2020 2. Memonitor DJJ tiap 1 jam semakin bertambah, semakin lama
Jam 11.45 wit 3. Mengobservasi nyeri secara komprehensif kencing-kenceng semakin sering.
Nyeri akut termasuk lokasi, karakteristik durasi, O : TTV
berhubungan frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. TD. 100/70 mmHg,
dengan Agen injuri 4. Melakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam N. 88 x/menit,
(biologis, fisik, 5. Menganjurkan pasien melakukan tindakan RR. 22 x/menit,
psikologi) yang membantu meredakan nyeri, misal : S. 37,2 ℃, wajah pasien meringis
tingkatkan penggunaan teknik nafas dalam menahan nyeri, DJJ. 136 x/menit,
dan miring kiri HIS. 3x/10’/30”/sedang, pasien
6. Memberi tahu pada pasien tentang bisa melakukan nafas dalam.
kemajuan persalinannya A : masalah nyeri akut teratasi
sebagian
 P : lakukan pemeriksaan dalam
dan observasi DJJ dan HIS per
jam
2 Selasa 06 Oktober 1. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien dan S : pasien lebih merasa legah
2020 keluarga karena di dampingi, pasien
11.45 wit 2. Mengajarkan cara mengejan yang benar mangatakan akan mematuhi
Kurang dengan posisi yang benar perintah agar lancar dan selamat
pengetahuan 3. Menunjukan sifat menerima rasa takut dan O : pasien terlihat lebih tenang,
berhubungan kecemasan pasien suami pasien menemani
dengan kurang 4. Memberi tahu pasien tentang proses disampingnya.
terpapar informasi persalinan dan nyeri adalah normal A : masalah ansietas teratasi
5. Mengajarkan pasien kapan harus mengejan P : dampingi pasien.

Pengkajian Kala II

Hari /tanggal : Selasa 6 Oktober

Jam : 15.40 Wit

Keluhan utama : pasien mengeluh kengcing-kencing makin sering dan pasien

mengatakan ingin mengejan. Pasiengatakan merasa sangat kesakitan dan tidak tahan lagi
untuk mengejan. Pasien berulang kali melakukan nafas dalam untuk mengurangi rasa
sakitnya.

Nyeri :

P : nyeri karena adanya kontraksi uterus dan distensi perineum

Q : nyeri kenceng-kenceng
R : nyeri terjadi di daerah abdomen, pinggang dan perineum
S : skala nyeri tak terhingga
T : nyeri terus menerus
PENGKAJIAN HASIL
Letak Kepala Janin Presentasi kepala
Kondisi Ibu Ibu sudah ingin mengejan, adanya tekanan pada rektum sehingga ibu
merasa seperti ingin BAB, ibu mengungkapkan rasa tidak nyaman dengan
menangis, muncul keringat disekitar wajah pasien. Pasien belum bisa
mengejan dengan benar.
Persentasi Jalan Lahir Kepala janin sudah masuk PAP, pembukaan lengkap, vulva dan anus
membuka, perineum tampak kaku, selaku ketuban menonjol.
Show Adanya lendir bercampur darah
DJJ 142 x/meniit
Dukungan Psikologis Suami pasien berdoa saat istrinya melahirkan.
Infeksi Oksitoksin 10 IU

Pertolongan pertama pada bayi baru lahir

Jam 17.55 wit, bayi Ny. F menangis spontan segera setelah lahir, bayi dibersihkan,
memotong dan merawat tai pusat, mempertahankan suhu tubuh bayi dengan cara diberi
selimut dalam dekapan ibu. Bayi ditimbang BB 2,5 gr, PB 38 cm
 APGAR Skore

No. KARAKTERISTIK 1 MENIT 5 MENIT

PENIILAIAN
1 Denyut jantung 2 2
2 Pernapasan 2 2
3 Refleks 1 2
4 Tonus otot 1 1
5 Warna kulit 1 2
Total 7 9

Analisa Data Kala II

DATA PROBLEM ETIOLOGI

Ds : pasien mengatakan Nyeri akut Kontraksi Uterus
- Merasa seperti ingin BAB yang kuat dan
- Merasa tidak nyaman Distensi Perineum
- Kenceng-kenceng makin sering dan pasien mengatakan
ingin mengejan.
- Merasa sngat kesakitan
- P : nyeri karena adanya kontraksi uterus dan distensi
perineum
Q : nyeri kenceng-kenceng
R : nyeri terjadi di daerah abdomen, pinggang dan
perineum
S : skala nyeri tak terhingga
T : nyeri terus-menerus.
Do :
- Muncul keringat disekitar wajah pasien
- Kepala janin sudah masuk PAP, vulva dan anus membuka,
perineum tampak kaku
- Adanya lendir bercampur darah
- Pembukaan 10
Ds : Kurang Kurangnya
Pengetahuan keinginan untuk
Do : mencari informasi
- Pasien terlihat menangis
- Pasien belum bisa mengejan dengan benar
- Pasien terlihat cemas

B. DIAGNOSA

1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus yang kuat dan distensi perineum
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan Kurangnya keinginan untuk mencari informasi
 C. INTERVENSI

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

.
1 Selasa 6 Oktober 2020 Setelah dilakukan 1. Observasi DJJ dan 1. Identifikasi kondisi
Jam 17.55 wit asuhan keperawatan HIS dan kehidupan janin
Nyeri akut berhubungan selama kala II nyeri 2. Atur posisi pasien 2. Posisi dorsal
dengan kontraksi uterus yang pasien dapat dengan posisi recumbent
kuat dan distensi perineum, di terkontrol dengan dorasi recumbent membantu pasien
tandai dengan : kriteria Hasil : 3. Latih pasien untuk meningkatkan rasa
1. Pasien dapat mengejan secara nyaman dan proses
Ds : pasien mengatakan mengejan benar persalinan
1. Merasa seperti ingin maksimal 4. Anjurkan pasien 3. Teknik mengejan
BAB 2. Bayi dapat untuk mengejan yang benar dapat
2. Merasa tidak nyaman segera lahir saat ada HIS atau menghemat energy
3. Kenceng-kenceng 3. Kala 2 <1 5 jam kontraksi ibu
makin sering dan 4. Skala nyeri : 8 5. Siapkan 4. Memakismalkan
pasien mengatakan pertolongan pengeluaran bayi
ingin mengejan. persalinan 5. Persiapan yang baik
4. Merasa sngat 6. Sipakan memperlancar
kesakitan pertolongan BBL persalinan
5. P : nyeri karena 6. Pertolongan BBL
adanya kontraksi menyelamatkan bayi
uterus dan distensi
perineum
Q : nyeri kenceng-
kenceng
R : nyeri terjadi di
daerah abdomen,
pinggang dan
perineum
S : skala nyeri tak
terhingga
T : nyeri terus-
menerus.
Do :
1. Muncul keringat
disekitar wajah pasien
2. Kepala janin sudah
masuk PAP, vulva dan
anus membuka,
perineum tampak kaku
3. Adanya lendir
bercampur darah
4. Pembukaan 10
5. Jam 11.55 wit bayi
Ny. F lahir
2 Selasa 6 oktober 2020 Setelah dilakukan 1. Berikan 1. Kurang
Jam 17.55 wit asuhan keperawatan pemahaman pengetahuan,
Kurang pengetahuan selama kala II, tentang proses kesalahan konsep
berhubungan dengan kurang pengatahuan persalinan atau harapan tidak
Kurangnya keinginan untuk teratasi dengan 2. Ajarkan cara realistis akan
mencari informasiditandai kriteria hasil : mengejan yang berdampak negative
dengan 1. Pasien dapat benar dengan pada kemampuan
Ds : bersikap posisi yang benar koping.
kooperatif pula 2. Membentu pasien
Do : 2. Pasien mengejan 3. Anjurkan pasien dalam proses
1. Pasien terlihat dengan benar mengejan saat persalinan yang
menangis 3. Pasien mampu perut terasa benar
2. Pasien belum bisa mengikuti kencang-kencang 3. Mengurangi rasa
mengejan dengan perintah petugas 4. Beri penguatan sakit pada area
benar kesehatan terhadap perineum
3. Pasien terlihat cemas mekanisme koping 4. Membantu pasien
posistif dan bantu dalam
relaksasi mempertahankan
atau meningkatkan
kontol emosi

D. IMPLEMENTASI

NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATA
N
1 Nyeri akut Selasa 6 Oktober 2020 S : pasien mengatakan sakit
berhubungan Jam 17.55 wit sekali
dengan kontraksi 1. Memonitor DJJ dan HIS O : posisi pasien dorsal
uterus yang kuat 2. Mengatur posisi pasien dengan recumbent, pasien bisa
dan distensi posisi dorsal recumbent melaksanakan cara mengejan
perineum 3. Melatih pasien untuk mengejan yang benar, pasien dilakukan
secara benar saat ada HIS episiotomi, perawat dari perina
4. Mempersiapkan pertolongan
sudah siap
persalinan A : masalah nyeri akut teratasi
5. Menyiapkan pertolongan BBL P ; Observasi TTV 15 menit, ½
jam kemudian
2 Kurang Selasa 6 Oktober 2020 S : pasien menyatakan mengerti
pengetahuan Jam 17.55 wit O : pasien mengejan dengan
berhubungan 1. Memberikan pemahaman tentang baik, mengikuti instrusksi
dengan proses persalinan dengan baik, pasien mengejan
Kurangnya 2. Mengajarkan cara mengejan yang dengan posisi yang benar,
keinginan untuk benar dengan posisi yang benar pula pasien mengejan hanya saat
mencari 3. Menganjurkan pasien mengejan perut kencang sehingga bayi
informasi saat perut terasa kencang-kencang dapat lahir
4. Memberikan penguatan terhadap A : masalah kurang
mekanisme koping posistif dan pengetahuan teratasi
bantu relaksasi P: beri reinforcement positif

Pengkajian Kala III

Hari /Tanggal :Selasa 6 Oktober 2020

Jam :17.55 wit
1) Keluhan Utama
 Pasien mengatakan merasa masih kesakitan. Pasien terlihat masih kesakitan setelah
proses kelahiran bayi. Keluar banyak keringat disekitar wajah pasien. Pasien menyatakan
perutnya masih kenceng-kenceng dan mules
2) Nyeri
P : nyeri karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi dan luka episiotomi
Q : nyeri terasa peri di daerah jalan lahir
R : nyeri pada jalan lahir
S : skala nyeri 7
T : nyeri timbul
3) Pengkajian fokus

PENGKAJIAN HASIL
TTV TD :110/70mmHg
N : 88 x/menit
RR : 23 x/menit
S : 37’c
Uterus Uterus teraba keras, kontraksi kuat
Jalan lahir Terdapat luka episiotomi mediolateral grad II
Perdarahan Keluar darah dari jalan lahir sebelum pengeluaran plasenta
Pendarahan ± 100 cc
Intake cairan Intake cairan 100 cc

Analisa Data Kala III

DATA MASALAH ETIOLOGI

DS: pasien mengatakan Nyeri akut Kontraksi uterus dan
- Merasa masih kesakitan luka episiotomi
- Perutnya masih kenceng-kenceng.
- P : Nyeri karena adanya luka akibat proses kelahiran.

Bayi dan luka episiotomi

Q: Nyeri terasa perih di daerahjalan lahir
R: Nyeri terjadidi daerah jalan lahir.
S: Skala nyeri 9
T: Nyeri terus-menerus
DO:
- Pasien terlihat masih kesakitan setelah proses
kelahiran.
- Terlihat keluar kerimgat dari wajah pasien
- Uterus teraba keras, kontraksi kuat.
- Terdapat luka episiotomi mediolateral grade II.
DO: Resiko Penurunan intake
- Keluardarah dari jalan lahir sebelum pengeluaran devisit cairan dan pengeluaran
plasenta volume darah.
- Perdarahan ±100cc cairan
- Intake cairan ±100cc
- TTV :
TD: 110/70mmHg
N: 88 x/menit
RR: 23 x/menit
S: 37°C
 DS :-

B. DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus dan luka episiotomi
2. Resiko detail volume cairan berhubungan dengan penurunan intake cairan dan
pengeluaran darah.

C. INTERVENSI

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat nyeri 1. mengetahui tingkat
kontraksi uterus dan luka asuhan keperawatn pasien, intensitas dan nyeri pasien, intensitas
episiotomi, ditandai dengan: selama kala 3,nyeri frekuensi danfrekuensi
DS: Pasien mengatakan pasien dapat terkontrl 2. Lakukan tindakan 2. Nafas dalam kurangi
1.merasa masih kesakitan. dengan kriteria hasil: yang membantu nyeri
2. Perutnya masih kenceng-kenceng 1. Skala nyeri 8 meredakan nyeri: 3.merangsang
3. P: Nyeri karena adanya luka 2. Pasien napas dalam kontraksi uterus
akibat proses kelahiran bayi dan mengatakan nyeri 3. Lakukan masase
luka episiotomi. dapat terkontrol pada uterus
Q: Nyeri terasa perih di daerah 3. Pasien dapat
jalan lahir menahan nyeri
R: Nyeri terjadi di daerah jalan sampai
lahir mengeluarkan
S: Skala nyeri 9 plasenta.
T: Nyeri terus menerus
DO:
1. Pasien terlihat masih kesakitan
setelah proses kelahiran bayi.
2. Terlihat keluar keringat di
sekitar wajah pasien`
3. Uterus teraba keras, kontraksi
kuat
4. Terdapat luka episiotomi
mediolateralgrade II.
2 Resiko detail volume cairan Setelah dilakukan 1. Monitor kehilangan 1. Memonitor tanda
berhubungan dengan penurunan asuhan keperawatan cairan (darah, dehidrasi lebih dini
intake cairan dan pengeluaran kala 3, keseimbanag keringat) dan tanda- dapat menyelamatkan
darah. cairan adekuat tanda vital, inspeksi pasien.
DS :- dengan kriteria hasil: turgor kulit dan 2. Plasenta yang tidak
DO : 1. pola intake pasien membrane mukosa utuh beresiko
1. Keluar darah dari jalan lahir adekuat terhadap kekeringan mengakibatkan
sebelum pengeluaran plasenta 2. Tidak ada tanda- 2. Observasi keutuhan perdarahan
2. Perdarahan ±100 cc tanda dehidrasi pasenta dan membran 3. Uterus yang lembek
3. Intake cairan 100 cc 3. TTV: amonion beresiko perdarahan
4. TTV: RR:16-20 x/menit 3. Monitor keras 4. Cairan lebih cepat
TD: 110/70 mmHg N: 60-100 x/menit lembutya uterus diabsorbsikan melalui
N: 88 x/menit TD: 100-120/80-90 setelah lepasnya lambung
RR: 23 x/menit mmHg plasenta dibandingkan dengan
 S: 37°C S: 36,0-37,5°C 4. Anjurkan banyak makanan padat dan
4. Turgor kulit elastis minum air selama untuk mencegah
prosees persalinan jika dehidrasi
tidak ada mual dan 5. Oksitoksin
muntah. membantu kontraksi
5. Kelola uterus, mempercepat
pemberianoksitoksin lepasnya plasenta dan
10 IU IM dan methergin mengurangi
methergin 0,2 mg IM resiko perdarahan.

D. IMPLEMENTASI

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan 1. Mengkaji tingkat nyeri pasien, dan S: Pasien mengatakan nyeri masih
dengan kontraksi uterus frekuensi terasa, pasien mengatakan lebih
dan luka episiotomi. 2. Melakukan tindakan yang membantu lega
meredakan nyeri: nafas dalam O: Pasien sudah bisa dan dapat
menerapkan nafas dalam ketika
sakit, pasien terlihat bisa menahan
nyeri
A: Masalah nyeri akut teratasi
P: Observasi keadaan umum
2 Resiko defisit volume 1. Memonitor kehilanagn cairan S: Pasien mengatakan tidak mual
cairan berhubungan (darah,keringat) dan tanda-tanda vital, dan tidak muntah
dengan penurunan intake inspeksi turgor kulit dan membrane O: TD:110/70 mmHg,|N: 88
cairan dan pengeluaran mukosa terhadap kekeringan x/menit, RR: 23 x/menit, S: 37°C,
darah. 2. Mengobservasi keutuhan plasenta dan plasenta keluar dengan utuh,
membran amonin wajah pasien penuh keringat,
3. Memonitor keras lembutnya uterus turgor kulit elastis
setelah lepasnya plasenta A: Masalah resiko defisit volume
4. Menganjurkan banyak minum selama cairan teratasi.
proses persalinan jika tidak ada mual dan
muntah

Pengkajian kala IV

Hari /Tanggal : Selasa 6 Oktober 2020

Jam :18.00 wit
1) Keluhan pasien mengatakan masih merasa sakit di bagian jalan lahir, wajah terlihat keluar
keringat di wajah pasien, pasien terlihat kesakitan saat di lakukan penjahitan di daerah
luka episiotomi, pasien mengatakan merasa masih kesakita di daerah luka jahitan.
2) Nyeri :
P : nyeri terjadi karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi dan luka episiotomi
Q : nyeri terasa perih di daerah jalan lahir
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
PENGKAJIAN HASIL
Tanda-tanda vital TD : 100/70mmHg
S : 36,5°C
N : 70 x/menit
Kontraksi uterus Kontraksi uterus baik (kenceng) TFU 2 jari dibawah pusat
Sumber perdarahan Berasal dari lahir sebanyak 100 cc
Distensi kandung kemih Pasien sudah BAK
Kondisi jalan lahir Terdapat luka episiotomi mediolateral grade II bagian dalam sehingga
dilakukan tindakan jahitan jelujur pada bagian dalam dan jaitan satu-
satu di bagian luar, terdapat lokea rubra.
Kondisi psikologis ibu Pasien ingin selalu di temani oleh suaminya.
Pengetahuan ibu Pasien mengatakan baru pertama kali melahirkan sehingga pasien
bingung dan tidaktahu cara merawat luka jahitan. pasien menyatakan
ASI belum lancar, menanyakan cara memperlancar ASI.

Analisis data kala IV

DATA PROBLEM ETIOLOGI

DS : Nyeri akut Agen injuri
- Pasien mengatakan merasa masih kesakitan di daerah luka fisik : luka
- Nyeri : jahitan
P : nyeri karena adanya luka jahitan jalan lahir bagian dalam episiotomi
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri terjadi di jalan lahiir
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
DO :
- Pasien terlihat kesakitansaat dilakukan penjahitan di luka
robekan jalan lahir bagian dalam
- Pasien tampak berteriak-teriak kesakitan saatdi lakukan
penjahitan di daerah genetalia pasien
- Keluar keringat di sekitar wajah pasien
- TTV :
TD : 100/70 mmHg
S : 36,5°C
N : 70 x/menit
DS : Kurang Kurang
- Pasien mengatakan baru pertama kali melahirkan sehiingga pengetahuan terpapar
pasien bingung atau tidak tahu cara merawat luka jahitan. informasi
- pasien mengatakan ASI belum lancar
DO :
- pasien terlihatbingung tentang perawatan luka jahitan
episiotomi
- pasien menanyakan cara memperlancar ASI

B. DIAGNOSA

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik, luka jahitan episiotomi
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
 C. INTERVENSI

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Selasa 6 Oktober 2020 Setelah dilakukan 1. observasi tanda- 1. Tanda-tanda vital
Jam 17.55 wit tindakan keperawatan tanda vital meningkat dapat
Nyeri akut berhubungan dengan selama kala IV, nyeri 2. observasi nyeri menunjukan
agen injuri fisik, luka jahitan berkurang dengan secara tingkat nyeri
episiotomi ditandai dengan: Kriteria Hasil : komprehensif 2. Tingkat nyeri yang
DS : 1. pasien mampu termaksud lokasi, terindifikasi
1. Pasien mengatakan merasa menerapkan teknik karakteristik menentukan
masih kesakitan di daerah penurunan nyeri durasi, frekuensi tindakan yang
luka non farmakologi kualitas dan faktor sesuai
2. Nyeri : (nafas dalam) presipitasi 3. Lingkungan yang
P : nyeri karena adanya 2. pasien melaporkan 3. implementasi nyaman
luka jahitan jalan lahir nyeri sudah tidakanuntuk meminimalkan
bagian dalam terkonntrol kenyamanan fisik stimulasi nyeri
Q : nyeri seperti ditusuk- 3. nyeri berkurang seperti 4. Pereda nyeri
tusuk menjadi skala 5 menciptakan farmakologis
R : nyeri terjadi di jalan 4. TTV Normal suasana yang mengektifkan
lahiir RR : 16-20 x/m nyaman kerja obat
S : skala nyeri 5 N : 60-100x/m 4. ajarkan pereda 5. Posisi yang tepat
T : nyeri hilang timbul TD :110-120/80- nyeri non dapat
DO : 90 mmHg. farmakologis nafas meminimalkan
1. Pasien terlihat dalam, relaksasi terjadinya nyeri.
kesakitansaat dilakukan 5. ajarka cara
penjahitan di luka robekan perubahan posisi
jalan lahir bagian dalam yang nyaman
2. Pasien tampak berteriak- untuk mengurangi
teriak kesakitan saatdi nyeri
lakukan penjahitan di
daerah genetalia pasien
3. Keluar keringat di sekitar
wajah pasien
4. TTV :
TD : 100/70 mmHg
S : 36,5°C
N : 70 x/menit
2 Kurang pengetahuan Setelah diberi asuhan 1. kaji ulang tentang 1. dasar untuk
berhubungan dengan kurang keperawatan selama kebutuhan belajar melakukan pendidikan
terpapar informasi , ditandai kala IV, pengetahuan pasien kesehatan
dengan : pasien meningkat. 2. jelaskan dan 2. penjelasan dan
DS : Kriteria Hasil : demostrasikan demostrasi membuat
1. Pasien mengatakan baru 1. pasien mengatakan perawatan perineum pasien lebih paham
pertama kali melahirkan mengerti 3. anjurkan pasien cara perawatn
sehiingga pasien mengenai cara tetap menyesui perineum dan luka
bingung atau tidak tahu perawatan 4. ajarkan cara pijat jahitan
 cara merawat luka perineum dan cara oksitosin pada 3. menstimulasi
jahitan. memperlancar ASI keluarga pasien hormon untuk
2. pasien mengatakan ASI 2. pasien dapat 5. anjurkan pasien produksi ASI
belum lancar mempraktekan menjelaskan kembali 4. memperlancar ASI
DO : cara perawatan informasi yang telah 5. mengevaluasi
1. pasien terlihatbingung luka jahitan di diberikan setelah pemahaman pasien
tentang perawatan luka perineum dan cara dilakukan pendidikan mengetahui
jahitan episiotomi memperlancar ASI kesehatan perkembangan
2. pasien menanyakan cara pemahaman pasien
memperlancar ASI

D. IMPLEMENTASI

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Nyeri akut berhubungan 1. Mengobservasi tanda-tanda vital S :pasien mengatakan nyeri
dengan agen injuri fisik, 2. Mengobservasi nyeri secara komprehensif berkurang
luka jahitan episiotomi termaksud lokasi, karakteristik durasi, O : TD. 110/80 mmHg,
frekuensi kualitas dan faktor presipitasi N. 90 x/menit
3. Mengimplementasi tidakanuntuk RR. 20 x/menit
kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana Pasien nafas dalam,
yang nyaman Posisi pasien supinasi
4. Mengajarkan pereda nyeri non farmakologis A : masalah Nyeri akut teratasi
nafas dalam, relaksasi sebagian
5. Mengajarka cara perubahan posisi yang P : Observasi TTV setiap 4 jam
nyaman untuk mengurangi nyeri
2 Kurang pengetahuan 1. mengkaji ulang tentang kebutuhan belajar S : Pasien mengatakan mengerti
berhubungan dengan pasien cara merawat perineum dan
kurang terpapar 2. menjelaskan dan demostrasikan perawatan untuk tetapmenyusui bayinya
informasi perineum O : Pasien mampu menjelaskan
3. menganjurkan pasien tetap menyusui kembali informasi yang telah
4. mengajarkan cara pijat oksitosin pada diberikan pasien menusui
keluarga pasien bayinya
5. menganjurkan pasien menjelaskan kembali A : Masalah kurang
informasi yang telah diberikan setelah pengetahuan teratasi
dilakukan pendidikan kesehatan P : Ajarkan cara pijat oksitosin
 LAPORAN PENDAHULUAN DAN RESUME
INTRANATAL CARE

DISUSUN OLEH

Nama : JEANNY CAROLINA LUHUKAY S.Kep

Npm : 1490120024

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN (STIKES)

MALUKU HUSADA

KAIRATU

2020