Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA,

NOC, NIC
ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL APLIKASI
NANDA, NOC, NIC

A.    DEFINISI
          Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi( janin dan uri ) yang telah cukup bulan atau dapat
hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain  dengan bantuan atau tanpa bantuan (
kekuatan sendiri ).
   Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (
37 – 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.
B.     ETIOLOGI
Penyebab pasti partus masih merupakan teori yang kompleks antara lain oleh factor hormonal ,pengaruh
prostaglandin,struktur uterus ,sirkulasi uterus,pengaruh saraf dan nutrisi,perubahan biokimia antara lain
penurunan kadar hormone estrogen dan progesteron 
C.     ISTILAH YANG BERKAITAN DENGAN UMUR KEHAMILAN DAN BERAT JANIN YANG DILAHIRKAN
v  Abortus
§  Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar kandungan
§  Umur hamil sebelum 28 minggu
§  Berat janin kurang dari 1000 gram
v  Persalinan prematuritas
§  Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu
§  Berat janin kurang dari 2.449 gram
v  Persalinan Aterm
§  Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu
§  Berat janin diatas 2500 gram
v  Persalinan Serotinus
§  Persalinan melampaui umur 42 minggu
§  Pada janin terdapat tanda postmaturitas
v  Persalinan Presipitatus
§  Persalinan berlangsung cepat  kurang dari 3 jam
D.    BENTUK PERSALINAN
1. Persalinan Spontan
 Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan melalui jalan lahir.
2. Persalinan Bantuan

Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar, ekstraksi dengan forcep atau dengan
dilakukan sectio sesario.
3. Persalinan Anjuran

Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah pemecahan ketuban.
E.     PENYEBAB MULAINYA PERSALINAN
a. Perubahan Kadar Hormon

-          Kadar progesterone menurun (relaksasi otot menghilang)

-          Kadar estrogen dan prostaglandin meninggi
-          Oksitosin pituitari dilepaskan (pada kebanyakan kehamilanproduksi hormon ini akan disupresi)
b. Distensi Uterus, dapat menyebabkan hal berikut :

-          Serabut otot yang tegang sampai batas kemampuannya akan bereaksi dengan mengadakan kontraksi
-          Produksi dan pelepasan prostaglandin
-          Sirkulasi plasenta mungkin mengganggu sehingga menimbulkan perubahan hormonal
c. Tekanan Janin

-          Kalau janin sudah mencapai batas pertumbuhannya didalam batas uterus ia akan menyebabkan:
·   Peningkatan tekanan dan ketegangan pada dinding uterus
·   Stimulasi dinding uterus yang tegang tersebut sehingga timbul kontraksi.
F.      TANDA-TANDA PERSALINAN
Sebelum persalinan mulai, saat mendekati akhir kehamilanklien mungkin lihat perubahan tertentu atau
ada tanda-tanda bahwa persalinan terjadi tidak lama lagi sekitar 2-4 minggu sebelum persalinan. Kepal janin
mulai menetap lebih jauh kedalam pelviks. Tekanan pada diafragma berkurang seperti memperingan berat
badan bayi dan memungkinkan ibu untuk bernapas lebih mudah, akan lebih sering berkemih, dan akan lebih
bertekan pada pelviks karena bayi lebih rendah dalam pelviknya.
1.      Persalinan Palsu
·         Terjadi lightening
          Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi
sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :
o   Kontraksi Braxton hicks
o   Ketegangan dinding perut
o   Ketegangan ligamentum rotandum
o   Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
·          Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
o   Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
o    Dibagian bawah terasa sesak
o   Terjadi kesulitan saat berjalan
 o   Sering miksi ( beser kencing )
·         Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukan sebagi keluhan karena dirasakan
sakit dan mengganggu  terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen,progesterone, dan memberikan
kesempatan rangsangan oksitosin.
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat
menimbulkan kontraksi yang lebih seringb sebagai his palsu.
Sifat his permulaan ( palsu )
o   Rasa nyeri ringan di bagian bawah
o   Datangnya tidak teratur
o   Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
o   Durasinya pendek
o   Tidak bertambah bila beraktifitas
2.      Persalinan Sejati
Ø  Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :
·   Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
·   Sifatnya teratur,interval makin  pendek, dan kekuatannya makin besar
·   Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
·   Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah 
Ø  Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks
yang menimbulkan :
·   Pendataran dan pembukaan
·   Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas
·   Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
Ø  Pengeluaran Cairan
 Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan . Sebagian ketuban
baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan
berlangsung dalam waktu 24 jam.
G.    TAHAP-TAHAP PERSALINAN
1.      Kala I
Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase
yaitu: fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 cm
sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif.
2.      Kala II
Dimulai darti pembukaan lengkap (10 cm), sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung selama 2 jam
pada primi dan 1 jam pada multi.
3.      Kala III
Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
4.      Kala IV
Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum.
H.    FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN
a.       Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot
rahim. Gerakan memendek dan menebalotot-otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi.
Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan
diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan
merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu.
b.      Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum dilahirkan untuk dapat
dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul
dan sekitarnya.
c.       Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting (karena ukurannya
paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau
amnion.
d.      Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi paling tidak sama seperti
kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya
terkena akibat yang merugikan.
I.       LANGKAH- LANGKAH PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL
1)          Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum
tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median,mediolateral
atau lateral
2)      Episotomi dilakukan pada saat his dan ,mengejan untuk mengurangi sakit,tujuan episiotomi adalah untuk
menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi
3)          Persiapan kelahiran kepala,tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi robekan baru
sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi
4)          Stelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung dibersihkan dari lender
kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung
5)      Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah untuk melahirtkan bahu
depan,ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk
melahirkan sisa badan bayi
6)          Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lender sehingga bayi dapat
bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan
7)      Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
Ø  Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan sempurna
Ø  Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm sehingga peningkatan
jumlah darah sekitar 50 cc
 Ø  Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang masuk ke sirkulasi
darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus 
8). Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya
9). Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan
Ø  Kateterisasi kandung kemih
Ø  Menjahit luka spontan atau luka episiotomi
J.       KOMPLIKASI DALAM PERSALINAN
-          Persalinan lama
-          Perdarahan pasca persalinan
-          Malpresentasi dan malposisi
-          Distosia bahu
-          Distensi uterus
-          Persalinan dengan parut uterus
-          Gawat janin
-          Prolapsus tali pusat
-          Demam dalam persalinan
-          Demam pasca persalinan
K.    PENATALAKSANAAN
1.      Kala I 
v  Diagnosis
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi terjadi tertur
minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.
v  Penanganan
o   Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan kesakitan
o    Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan
posisi,sarankan ia untuk berjalan , dll.
o   Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan
o    Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur yang akan
dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
o   Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air besar/.kecil.
o    Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara : gunakan kipas
angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya.
o   Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minum
o   Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin 
v  Pemeriksaan Dalam
          Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan setelah
selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partogram.
Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :
·         Warna cairan amnion
·         Dilatasi serviks
 ·         Penurunan kepala ( yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar )
                  Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu belum dapat
ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat
perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut
dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu.
                  Pada kala II lakukan pemriksaan dalam setiap jam
v  Kemajuan Persalinan dalam Kala I 
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan Kala I :
·         Kontraksi teratur  yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan durasi
·         Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan
·         Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I :
·         Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten
·         Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan fase aktif
·         Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin
v  Kamajuan pada kondisi janin
·                Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100 atau lebih dari 180 denyut
permenit ) curigai adanya gawat janin
·                Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna digolongkan
kedalam malposisi atau malpresentasi
·         Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama tangani penyebab tersebut.
v  Kemajuan pada kondisi Ibu
                  Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :
·         Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan
hidrasi yang cukup melalui oral atau I.V. dan berikan anlgesia secukupnya.
·         Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan
·                Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang kurang segera berikan
dektrose I.V.
2.      Kala II
v  Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan
sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 – 6 cm.
v  Penanganan
o    Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar merasa
nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan meijat ibu
o   Menjaga kebersihan diri
o   Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
o   Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu
o   Mengatur posisi ibu
o   Menjaga kandung kemih tetap kosong
 o   Memberikan cukup minum
v  Posisi saat meneran
o   Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman
o   Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambik nafas
o    Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak
mengalami bradikardi ( < 120 )
v  Kemajuan persalinan dalam Kala II
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II:
·         Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir
·         Dimulainya fase pengeluaran
Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap kedua 
·           Tidak turunnya janin dijalan lahir
·         Gagalnya pengeluaran  pada fase akhir
v  Kelahiran kepala Bayi
·   Mintalah ibu mengedan atau memberikan  sedikit dorongan saat kepala bayi lahir
·   Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat
·   Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan
·   Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah
·   Periksa tali pusat:
o   Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat melalui kepala bayi
o   Jika  lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara
kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi.
v  Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya
·         Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya
·         Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi
·         Lakukan tarikan lembut  ke bawah untuk melahirkan bahu depan
·         Lakukan tarikan lembut  ke atas untuk melahirkan bahu belakang
·         Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala
dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya
·         Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya
·         Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan bayi
·         Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling sedikit 30x/m ) tinggalkan
bayi tsb bersama ibunya
·         Jika  bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera mulai resusitasi bayi
·         Klem dan potong tali pusat
·         Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada siibu.
·                Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan pastikan kepala bayi
terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh.
3.Kala III
v   Manajemen Aktif Kala III
 ·         Pemberian oksitosin dengan segera
·         Pengendalian tarikan tali pusat
·         Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
v   Penanganan
Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan
plasenta :
·         Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi
·         Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna menghasilkan
oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.
Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :
·                Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama kontraksi tangan
mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu.
·         Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva.
·         Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3 menit )
·         Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-menerus dalam tegangan
yang sama dengan tangan ke uterus.
·         PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi
·                Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali pusat
mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir.
Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk
mengeluarkan selaput ketuban.
·                Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus agar menimbulkan
kontraksi.
·         Jika menggunkan manajemen aktif  dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit berikan
oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama.
·         Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki
episotomi.
4.      Kala IV
v   Diagnosis
                      Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi.
Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa – sio ibu melahirkan bayi dari
perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.
v   Penanganan
·         Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika
kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus
akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan .
·                Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan
setiap 30 menit selama jam II
·         Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman
yang disukainya.
 ·         Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering
·         Biarkan ibu beristirahat
·         Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi
·         Bayi sangat siap segera setelah  kelahiran
·                Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena masih dalam
keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.
·         Ajari ibu atau keluarga tentang :
·         Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
·         Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi
L.     DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
            Kala I :
1)       Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,dilatasi/regangan, tegangan
emosional
2)      Risiko infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif, pemeriksaan vagina berulang
            Kala II :
1.        Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi, dialatasi/peregangan  jaringan,
kompresi syaraf, pola kontraksi semakin intensif
2.     Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan persalinan, pola kontraksi
hipertonik,janin besar,pemakaian forcep.
3.        Risiko cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi/posisi,pencetusan kelahiran
disproporsi, sefalopelvik ( CPD ).
            Kala III :
1.          Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara tidak
disadari, atonia uteri, laserasi jalan lahir,tertahannya fragmen plasenta
2.      Nyeri ( akut ) berhubungan trauma jaringan , respons fisiologis setelah melahirkan
3.      Risiko perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi, krisis situasI
            Kala IV :
1.          Nyeri ( akut ) berhubungan dengan efek2 obat-obatan , trauma mekanis/ jaringan, edema jaringan,
kelemahan fisik dan psikologis, ansietas.
2.          perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan perkembangan anggota
keluarga.

DAFTAR PUSTAKA

1. Abdul bari saifuddin,, 2002 , Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, penerbit yayasan
bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta
2. Sarwono, 1989, Ilmu Bedah kebidanan, Yayasan sarwono, Jakarta.
3. Hacher/moore, 2001, Esensial obstetric dan ginekologi, hypokrates , jakarta
4. Abdul bari saifuddin,, 2001 , Buku acuan nasional  pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, penerbit yayasan
bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta
5.  Manuaba,Ida Bagus Gede, 1998, Ilmu kebidanan,penyakit kandungan dan keluarga berencana, EGC, Jakarta
6. Marlyn Doenges,dkk, 2001,Rencana perawatan Maternal/Bayi, EGC , Jakarta

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PERIODE INTRANATAL

Nama Mahasiswa    :  Hindrayanti

Tempat Praktek       : Ruang VK RSAB Harapan Kita Jakarta
Tanggal Praktek       :  27  Maret s/d 01 April 2008
Tanggal Pengkajian : 31 Maret 2008

DATA UMUM

Nama                           : Ny. TW                                 Nama Suami             : Tn D

Umur                           : 30 Tahun                               Umur                         : 32 Tahun
Alamat                                    : Jakarta                                   Pekerjaan                   : Swasta
Pekerjaan                     : Swasta                                   Pendidikan Terakhir  : S1
Agama                         : Islam                                     Tanggal Masuk RS   : 31 Maret 2008
Suku Bangsa               : Betawi                                   NO. RM                   : 17-91-37                                       
Status perkawinan       : Kawin
Pendidikan terakhir     : D3

DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi/Berat badan      : 165 cm/ 60 kg

2.  Berat badan sebelum Hamil : -
3.  Masalah kesehatan khusus : ( - )
4.  Obat-obatan :  ( - )
5.  Alergi ( Makanan/obat-obatan/bahan tertentu : ( - )
6.  Diet Khusus  : ( - )
7.  Menggunakan alat bantu : gigi tiruan / kaca mata/kontak lensa /alat dengar,lain-lain :
    (- )
8.   Frekuensi BAB  1 x / hari, Masalah  : ( - )
9.   Frekuensi BAK  > 3x / hari, Masalah : ( - )
10. Kebiasaan waktu tidur : Tidur Malam 7 jam, Tidur siang 2-3 jam, masalah gangguan tidur : ( - )

DATA UMUM MATERNITAS

1. Kehamilan ini direncanakan : Ya

2. Status Obstetricus : G2 P1 A0 ,   Usia  Kehamilan : 38-39 minggu
3. HPHT  : 09 Juli 2007, Tafsiran Partrus : 16  April 2008
4. Jumlah anak di rumah :

No. Jenis Cara Tempat BB Komplikasi Keadaan Umur

kelamin Lahir Persalinan lahir Selama proses saat ini
Dan penolong persalinan
 1.   Laki-laki Spontan Di RS 2700gr    ( - ) Sehat 4 thn
2. Hamil ini.
5. Mengikuti kelas prenatal :  Tidak dikaji
6. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 7 kali
7. Masalah kehamilan yang lain :
a. Trimester I : mual ( +),muntah ( +),  tekanan darah tinggi ( - ), oedema tungkai (-)
b. Trimester II : Mual ( + ) agak berkurang, masalah lain ( -)
c. Trimester III : - 
8. Masalah Kehamilan Sekarang ;

Keluhan : merasa mules mulai jam 00.00, disertai flek  kontraksi belum teratur, lendir darah sudah keluar,
air ketuban ( -).
9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama penggunaan alat kontrasepsi : tak
terkaji
10. Makanan bayi sebelumnya ASI/PASI: Anak sebelumnya diberikan ASI sampai usia 2 tahun dan disertai PASI .

    11. Pendidikan Kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan : -
    12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : Suami dan orang tua serta keluarga lainnya.
    13.   Masalah persalinan yang lalu : ( - )

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan ( kontraksi pervaginam )

    Merasa mules-mules mulai jam 00.00 tanggal 31 Maret 2008, kontraksi belum teratur,lendir darah sudah keluar,
air ketuban ( -). Selanjutnya pagi harinya tanggal 31 Maret 2008 dari IGD masuk di ruang VK jam 06.00  dengan
keluhan kenceng-kenceng, lendir darah ( + ) , air ketuban ( - ), lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke
perut dan terus meningkat, KU baik, TD 112/64 mmHg, N 112 X/mnt, RR 20 X/mnt, S 36,2 °C, pasien mengeluh
nyeri, merintih dan nampak kesakitan, tidak ada oedema, dilakukan palpasi  : Janin tunggal, letak
memanjang,presentasi kepala, kepala masuk panggul , Tinggi fundus uteri : 3J6px, DJJ ( + ), letak Pu-Ka.
2. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya , kekuatan) :  His 3 kali dalam 10 menit lamanya 40 – 70
mmHg,kontraksi teratur (jam 06.30 Wib). 
3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin : 140 x/m, kekuatan : cukup kuat.
4. Pemeriksaan fisik:
Tanda vital : TD = 112/64 mmHg, Nadi = 112 x/m, Suhu = 36,2 ‘ C , P = 20 x/m
Kepala/ Leher : Oedema (-),conjungtiva anemis (-),sclera (-),penglihatan        :dbn,kelenjar tiroid (-)vena
jugularis(-),bekas operasi (-)
Dada ( Jantung ,paru-paru ) :  Jantung : Tidak ada bising jantung , S1 dan S2 reguler.
Paru-paru :Simetris ki/ka,wheezing (-),ronchi(-)
Payudara :Lunak,Putting susu teraba kencang,ASI belum keluar.
Abdomen : Terdapat striae gravidarum, Tinggi fundus uteri 3j6px.
Kontraksi : His kuat, teratur, DJJ : ( + )
Ekstremitas  : Tanda Homan ( - ), varises (-),oedema (-)
Refleks : + /+. 
   5. Pemeriksaan Dalam
      
  Jam Dilakukan Oleh                              Hasil
Pemeriksaan
  06.30 Bidan R KU : Tenang, Pembukaan 2 – 3 cm,portio lunak,
selaput ketuban ( + ), presentasi kepala , kepala
masuk panggul, H1 – H2,lendir darah ( + ), Air
ketuban ( - )
Kesimpulan : Second gravid, aterm dlm persalinan
kala I fase laten
 10.30 Dokter His kuat, DJJ ( + ) , portio tipis , pembukaan 8cm,
ketuban ( + ), presentasi kepala, H 2, lender darah (
+ ), air ketuban ( -)
Kesimpulan : Second gravid, hamil aterm,dlm
persalinan kala I fase aktif.

6. Ketuban Utuh, pecah ( - )

7. Laboratorium :
  
Tanggal dan jenis Hasil pemeriksaan Interpretasi
pemeriksaan normal
( -  ) (-)
Tidak dilakukan
pemeriksaan

8. Therapi yang diberikan  :

 
Tanggal Jenis therapi Rute therapi dosis Indikasi therapi
31 Maret 2008 Pospargin IM 1 amp kontraksi His
PP IM 1 juta Ui Mencegah infeksi

DATA PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan keluarga tiap bulan :  tidak dikaji.

2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Ibu mengatakan bahwa kehamilan ini memang
direncanakan, dan merasa bahagia akan kelahiran putra/i ini.
3. Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang :  Tidak dikaji
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : tidak dikaji.

 LAPORAN PERSALINAN

1. Kala I :

Tanggal Jam Hasil Observasi

31Maret 2008 Jam.07.30 His ( + ), frekuensinya 3 menit, lamanya 40 detik,
kekuatan sedang, air ketuban ( - ),DJJ 147 X/mnt, lokasi
 ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus
meningkat, pasien mengeluh nyeri , merintih dan tampak
kesakitan, kepala turun di H1 – H2, Vital Sign : TD : 110/80
mmHg, N : 100 x/m, R : 24 x/m, SB : 36,5 °C
KU : Tenang, His ( + ), 4 menit, lamanya 35 - 40 detik,
Jam 09.00 kekuatan his : semakin Kuat, air ketuban ( - ), Vital sign :
TD : 110/80 mmHg, N : 88 x/m, R : 24x/m, SB : 36,4’C, DJJ : (
+ ), 148 X/mnt, teratur.
His ( +) frekuensi 3- 4 menit, lamanya 30 – 100 mmHg,
Jam 10.30 kekuatan His  : cukup kuat, pembukaan 8 cm, selaput
ketuban ( +), DJJ  ( + ), portio tipis , pembukaan 8cm,
ketuban ( + ), presentasi kepala, H 2, lender darah ( + ), air
ketuban ( -)
His ( +) frekuensi 3 - 4 menit, lamanya 40 -45
Jam 11.45 detik,kekuatan His  : kuat, ibu tampak ingin mengejan ,
pembukaan lengkap, selaput ketuban ( +), pecah sendiri,
DJJ  ( + ), pimpin persalinan  

Analisa data :
1.            DO : pasien tampak meringis dan merintih saat kontraksi.
DS : pasien mengatakan nyeri pada saat kencang-kencang, rasa tak nyaman pada pinggang, menjalar
keperut dan terus meningkat.

DX Keperawatan : Nyeri akut b.d tekanan/regangan pada bagian presentasi

2.            DO : pasien dilakukan pemeriksaan dalam (VT) stiap 4 jam.

DS : -

DX Keperawatan : resiko infeksi b.d pemeriksaan vagina berulang.

2. Kala II

Tanggal Jam Hasil Observasi

31Maret 2008 Jam.11.45 Ibu tampak ingin mengejan , anus membuka, perineum
menonjol, His ( + ), frekuensinya 2 – 3 menit, lamanya 45
-50 detik, kekuatan His ; Kuat, VT : Pembukaan lengkap,
kepala turun di H 3- H4 , presentasi kepala, urine ( - ) Ibu
dipimpin untuk mengejan.
Lahir bayi laki-laki, spontan, BBL : 2855 gr,PBL : 50 cm,
Jam 11.50 LK/LD : 30/ 30 cm,  A/S : 8 – 9 , Bayi Normal , tidak ada
cacat bawaan.

Keadaan Umum Bayi baru Lahir :

Berat badan    : 2855 gram
Panjang badan : 50 cm
Lingkar kepala : 30 cm
 Lingkar dada    : 30 cm
Lingkar perut   : 28 cm
APGAR SCORE ;
 NO. Tgl/Jam Karakteristik yg dinilai 1 menit 5 menit
1. Tgl 31 Maret Denyut jantung 2 2
2008,jam  11.50
Pernafasan 2 2
Refleks 1 1
Tonus otot 2 2
Warna kulit 1 2
Total 1 menit : 8 menit, 5 menit : 9
Kesimpulan : AS Baik.

Analisa Data :
1.      DO : Pasien tampak merintih dan menangis saat mengejan.
DS : -

DX Keperawatan : Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan  

3. Kala III

Tanggal Jam Hasil Observasi

31 Maret 2008 Jam.10.30 Kontraksi uterus ( + ), baik, plasenta dilahirkan secara

spontan lengkap, bentuk oval, insersi sentral, perdarahan
100 cc,selaput ketuban utuh, Vital sign : TD : 120/80
mmHg,N : 94 x/m.

Analisa Data :
1.      DO : Pasien tamapak meringis
DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian pinggang dan perut dan vagina

DX Keperawatan : Nyeri b.d. Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi.

2.      DO : terdapat luka epis

DS : -

DX Keperawatan : Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).

4. Kala IV :
     
Tanggal Jam Hasil Observasi

16 mei 2003 Jam 13.35 Kontraksi uterus baik, TFU 2jari bawah pusat,
perdarahan pervaginam ±50 CC, luka epis baik. Vital sign
 : TD : 120/80 mmHg,N : 84 x/m, R 24 x/m,  SB : 36,4 ‘C.

Analisa Data :
1.      DO : Pasien tampak lemes
DS : pasien mengatakan badan terasa lemes

DX Keperawatan : Fatigue b.d. Proses persalinan.

 
 KALA I

Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

Dx. Kep
Jam

31- Nyeri b.d. Setelah 6 jam 1. Managemen nyeri 07.30 Jam 11.30
04- Fisiologis: tindakan Ø  Lakukan pengkajian Ø  Mengkaji nyeri Subyektif :
2008 his dan keperawatan nyeri secara klien: PQRST. Ø  Ibu
07.00 penurunan ibu mampu komprehensif Ø  Mengatur mengatakan
kepala ke beradaptasi yang meliputi lingkungan nyeri
panggul. dengan lokasi, yang nyaman: semakin
nyerinya karakteristik, Menyarankan hebat
Kriteria: awitan, durasi, penunggu satu dibandingkan
Ibu mampu frekuensi, kualitas, orang beberapa
melakukan intensitas atau bergantian, jam
pursed lip berat dan faktor membersihkan sebelumnya.
breathing. presipitasi tempat tidur Ø  Ibu
Tidak Ø  Ekspresikan ibu, menjaga mengatakan
mengejan penerimaan ibu tetap meskipun
sebelum tentang nyeri kering. nyerinya
waktunya. Ø  Kurangi rasa takut 10.00 terasa tapi
dengan Ø  Mengajarkan akan
meluruskan setiap ibu untuk berusaha
misinformasi melakukan untuk
2. Manajemen lingkungan nafas dalam bertahan.
Ø  Implementasikan ketika his
tindakan untuk timbul. Obyektif
kenyamanan fisik Ø  Menganjurkan Ø  Ekspresi 
seperti ibu untuk meringis
menciptakan merubah menahan
suasana yang posisi tidur sakit.
nyaman, miring-miring. Ø  Tampak
meminimalkan Ø  Menganjurkan gelisah.
stimulasi ibu untuk tidak Ø  Mampu
lingkungan mengejan melakukan
Ø  Ibu bersalin sebelum nafas dalam
biasanya merasa dianjurkan. ketika timbul
panas dan banyak his.
 keringat atasi Ø  Tidak
dengan cara: mengejan
gunakan kipas sebelum
angina/AC, Kipas pembukaan
biasa dan lengkap.
menganjurkan ibu Ø  Sering
mandi sebelumnya mengubah
3. Edukasi : posisi tidur.
prosedur/perawatan Ø  Tanda vital:
Ø  Demonstrasikan TD: 110/80
pereda nyeri non mmHg, N: 98
invasif/ non x/mnt, R: 24
farmakologis : x/mnt, S:
massage, 36,2 oC.
distraksi/imajinasi,
relaksasi, Assesment
pengaturan posisi Rasa nyeri
yang nyaman semakin kuat dan
Ø  Jika ibu tsb tampak sering, ibu
kesakitan mampu
dukungan/asuhan beradaptasi
yang dapat dengan
diberikan; lakukan kondisinya.
perubahan posisi,
sarankan ia untuk
berjalan, dll. Planing
Ø  Anjurkan ibu untuk Ø  Berikan
tidak mengejan support ibu
sebelum untuk tidak
pembukaan mengejan
lengkap sebelum
Ø  Anjurkan ke keluarga waktunya.
intuk Ø  Dampingi ibu
mendampingi dan sampai
melakukan pembukaan
massage pada lengkap.
punggung atau Ø  Evaluasi nyeri
paha ibu his.
07.30 Resiko Setelah 1.        Kontrol infeksi 07.30
infeksi b.d. tindakan 3 Ø Terapkan Ø Mengukur tanda 11.00
pemeriksaan jam ibu pencegahan vital.
dalam menunjukkan  universal Ø Mencuci tangan Subjektif
berulang. menunjukkan Ø Berikan hygiene sebelum dan Ø Ibu
kontrol yang baik. sesudah mengatakan
terhadap 2.        Proteksi infeksi melakukan mengerti
infeksi. Ø  Monitor tanda dan tindakan adanya resiko
Kriteria: gejala infeksi Ø Menganjurkan infeksi karena
lokal/sistemik agar orang
 Ibu bebas Ø  Cuci tangan terdekat saja ketuban sudah
dari tanda sebelum dan yang pecah.
dan gejala sesudah menunggui
infeksi. melakukan 11.00 Objektif
Ibu mampu tindakan. Ø Mengukur tanda Ø Tanda vital: TD:
menjelaskan Ø  Gunakan sarung vital. 110/80
tanda dan tangan steril Ø Mencuci tangan mmHg, N: 98
gejala infeksi. dalam tindakan sebelum dan x/mnt, R: 24
pemeriksaan sesudah x/mnt, S: 36,4
dalam. melakukan oC.

Ø  Pertahankan tindakan. Ø Tidak terdapat

kesterilan selama Ø Menggunakan tanda-tanda
melakukan sarung tangan infeksi.
tindakan steril saat
3.        Monitor tanda vital melakukan Assessment
Ø  Pantau suhu tubuh pemeriksaan Ø Tidak ada
dan denyut nadi dalam. tanda-tanda
tiap 8 jam infeksi
4.              Managemen
lingkungan Planning
Ø  Jaga kebersihan Ø Pertahankan
tempat tidur, kesterilan saat
lingkungan melakukan
5.              Pendidikan tindakan.
kesehatan Ø Pantau tanda-
Ø  Berikan penjelasan tanda infeksi.
tentang mengapa Ø Anjurkan ibu
klien menghadapi dan keluarga
risiko infeksi, untuk menjaga
tanda dan gejala kebersihan diri
infeksi dan
6.              Administrasi lingkungan
medikasi sekitarnya.
Ø  Berikan antibiotik
sesuai program

KALA II

Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

Dx. Kep
Jam

31-03- Nyeri b.d. Setelah 15 1. Managemen nyeri 1145 11.50

08 Fisiologis: menit
Jam Proses tindakan Ø  Kurangi rasa takut Ø  Membantu ibu
11.45 persalinan. keperawatan dengan meluruskan mensupport Subjektif
ibu mampu setiap tungkai. Ø Ibu
beradaptasi misinformasi Ø  Membantu mengatakan
dengan Ø  Berikan bantal pada memimpin sakit ketika
nyerinya bawah punggung meneran. meneran.
Kriteria: dan Bantu support Ø  Menganjurksn
Ibu mampu kedua tungkai ibu. ibu untuk Objektif
mengatur Ø  Bantu memimpin merilekskan Ø Ibu tampak
pola nafas pola nafas ibu. otot dasar meringis
ketika Ø  Anjurkan ibu utk pelvis menahan
meneran. merilekskan otot Ø  Memberikan sakit.
Ibu mampu dasar pelvis. dukungan pada Ø Pola nafas
meneran 2.  Manajemen lingkungan ibu dengan ibu teratur.
dengan tepat Ø  Implementasikan memberikan Ø Ibu mampu
dan benar. tindakan untuk semangat. meneran
Tidak terjadi kenyamanan fisik Ø  Melibatkan dengan
ruptur di seperti suami dalam tepat.
perineum. menciptakan proses
suasana yang kelahiran Assesment
nyaman, (menemani Ø Ibu mampu
meminimalkan ibu). beradaptasi
stimulasi Menganjurkan dengan
lingkungan ibu mengatur nyerinya.
3. Edukasi : nafasnya:
prosedur/perawatan selalu Planing
Ø  Demonstrasikan mengambil Ø Monitor nyeri
pereda nyeri non nafas dalam ibu.
invasif/ non untuk mengisi Ø Anjurkan ibu
farmakologis : awal dan akhir untuk ettap
massage, kontraksi dan mengatur
distraksi/imajinasi, keluarkan pola nafas
relaksasi, perlahan-lahan, dan minta
pengaturan posisi mengejan suami terus
yang nyaman. panjang dan memberikan
Ø  Anjurkan ibu kuat, ketika dukungan.
mengatur pola diminta Ø Berikan
nafas :sebelum menahan tidak informasi
meneran tarik dua mengejan dulu mengenai
kali nafas dlm lalu menganjurkan keadaan
baru meneran, ibu untuk bayinya.
ulangi lagi sampai berusaha rileks
berakhirnya kepala bagian
kontraksi dan belakang
berhenti meneran bersandar.
Ø  Anjurkan pada ibu
untuk konsentrasi 
saat meneran
 4.              Edukasi : proses
penyakit
Ø  Berikan penjelasan
tentang penyebab
timbulnya nyeri

KALA III

Jam Dx Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

11.55 Nyeri b.d. Setelah 1. Managemen nyeri 11.55 12.00

Fisiologis: tindakan 15 Ø  Monitor pelepasan Ø Melakukan Subjektif
Involusi menit ibu plasenta. monitor Ø Ibu
uterus, mampu Ø  Lakukan pemijatan pada pelepasan mengatakan
luka beradaptasi fundus uteri. plasenta. perutnya
episiotomi. dengan Ø  Lakukan Ø Memberitahu terasa
nyerinya. perawatan/memperbaiki ibu jenis melilit dan
Kriteria: perineum. kelamin dan mules juga
Tampak Ø  Anjurkan ibu untuk keadaan terasa nyeri
tenang. menggunakan tehnik bayinya. pada jalan
Menyatakan nafas dalam untuk Ø Melakukan lahirnya.
dapat mengurangi rasa nyeri masase fundus
menahan Ø  Anjurkan suami/keluarga uteri. Objektif
nyeri. untuk menemani ibu. Ø Melakukan Ø Tanda vital:
2.  Manajemen lingkungan observasi TD: 120/84
Ø  Implementasikan tindakan perineum.   mmHg, N:
untuk kenyamanan fisik Ø Memimpin ibu 94 x/m, R:
seperti menciptakan melakukan 24 x/mnt, S:
suasana yang nyaman, nafas dalam. 36,4 oC.
meminimalkan stimulasi Ø Menganjurkan Ø TFU 2 jari di
lingkungan keluarga untuk bawah
3. Edukasi : menemani ibu. pusat.
prosedur/perawatan Ø Menganjurkan Ø Ekspresi
Ø  Demonstrasikan pereda suami untuk menahan
nyeri non invasif/ non melakukan nyeri.
farmakologis : massage, masase pada Ø Dilakukan
distraksi/imajinasi, putting ibu. kateterisasi
relaksasi, pengaturan Ø Mengatur suhu urine keluar
posisi yang nyaman ruangan Ø Kontraksi
Ø  Anjurkan pada ibu untuk (menghidupkan uterus (+),
konsentrasi  saat kipas angin) kuat.
meneran dan membatasi Ø Plasenta
Ø  Beri dukungan pada ibu penunggu ibu. lahir
untuk beradaptasi Ø Mengukur spontan
dengan bayi. tanda-tanda lengkap,
vital.
 Perdarahan
50 cc.

Assesment
Ø Nyeri masih
aktual.

Planning
Ø Monitor
tanda vital.
Ø Lakukan
pengkajian
nyeri.
Ø Anjurkan
penggunaan
nafas dalam
dan
distraksi
(diajak
bicara).

11.55 Risiko Kontrol 7.        Infection control 11.55

infeksi b.d. infeksi Ø  Terapkan pencegahan Ø  Melakukan 12.00
Trauma selama universal. toileting luka
jalan lahir perawatan Ø  Berikan hygiene yang sebelum Subjektif
(luka 3 hari. baik. menjahit. Ø  -
episiotomi). Kriteria: Ø  Jahit luka dengan teknik Ø  Melakukan
Tidak aseptic observasi Objektif
terdapat Ø  Jaga kesterilan alat yang luka Ø  Luka
tanda-tanda digunakan. episiotomi. episiotomi
infeksi. Ø  Gunakan sarungtangan Ø  Menjahit luka sepanjang
steril dalam melakukan dengan teknik 3 cm.
rindakan. aseptik. Ø  Dilakukan
8.        Infection protection Ø  Menjaga jahitan
Ø  Monitor tanda dan gejala kesterilan dengan
infeksi lokal/sistemik alat. cat gut
Ø  Amati faktor-faktor yang Ø  Memakai dan zide
menaikkan sarung sebanyak
infeksi/memperlambat tangan streril. 4.
penyembuhan luka : Ø  Mengukur Ø  Tanda vital:
infeksi luka, nutrisi dan tanda vital. TD:
hidrasi tidak adekuat, Ø  Menjaga 120/84
penurunan suplai darah. kebersihan mmHg, N:
9.        Vital sign monitoring luka dan 90 x/mnt,
Ø  Monitor tanda vital. tempat tidur R: 22
10.     Incision site care ibu. x/mnt, S:
Ø  Rawat luka post Afebris.
episiotomi dengan cara
 steril. Ø  Tidak
Ø  Pantau kondisi luka, terdapat
waspadai tanda-tanda tanda-
infeksi tanda
11.     Health Education infeksi.
Ø  Berikan penjelasan Ø  Luka
tentang mengapa klien tampak
menghadapi risiko basah.
infeksi, tanda dan gejala
infeksi Assessment
12.     Administrasi medikasi Ø  Tidak terjadi
Ø  Berikan antibiotik sesuai infeksi.
program
Planning
Ø  Gunakan
teknik
aseptic
dalam
perawatan
luka.
Ø  Berikan
antibiotik
sesuai
order.
Ø  Anjurkan ibu
untuk
menjaga
hygiene.

KALA IV

Dx Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

Jam

12.30 Fatigue b.d. Ibu mampu 1.    Konservasi energi 12.30 13.45
Proses melakukan Ø  Monitor tingkat Ø Mengukur tanda Subjektif
persalinan. konservasi kelemahan ibu. vital. Ø Ibu mengatakan
energi stelah Ø  Monitor tanda- Ø Memonitor tingkat masih merasa
tindakan 6 tanda vital ibu. kelemahan. lungkrah,
jam. Kriteria: Ø  Berikan periode Ø Membersihkan ibu rasanya ingin
Ibu istirahat yang dan tidur.
menyatakan cukup. mengembalikan
lelah Ø  Fasilitasi ibu ke ruang istirahat. Objektif
berkurang. untuk istirahat. Ø Menganjurkan ibu Ø Tampak lemah.
Ibu mampu Ø  Berikan untuk mencona Ø Tanda vital: TD:
mengatur makanan/nutrisi istirahat. 120/80 mmHg,
 pola istirahat- pada ibu. Ø Menganjurkan ibu N: 90 x/mnt, R: 
aktivitas. Ø  Berikan tambahan untuk makan dan 22 x/mnt, S:
minuman minum. 36,7 oC.
peroral pada ibu 13.35 Ø Mau makan dan
Ø  Berikan suplai Ø Menjaga minum.
oksigen yang ketenangan Ø Tampak tenang,
cukup bagi ibu. ruangan. tidur bersama
Ø  Ciptakan Ø Menganjurkan bayinya.
lingkungan yang kepada ibu untuk
tenang. tidak banyak Asessment
Ø  Batasi aktivitas bergerak dulu. Ø Tujuan belum
ibu. tercapai.
Ø  Libatkan keluarga
untuk Planing
memberikan Ø Lanjutkan
support. intervensi.
Ø Fasilitasi ibu
untuk
beristirahat:
Jaga
ketenangan
ruangan,
kebiasaan
sebelum
istirahat.

Rizki Kurniadi Hari Maret 07, 2012

Berbagi

1 komentar:

milla Minggu, 21 Februari, 2016

Thank you for the information
http://yvc-i-gc012.blogspot.co.id/
Balas
 Masukkan komentar Anda...

Beri komentar sebagai: selyfebriandani Logout

Publikasikan Pratinjau Beri tahu saya

Link ke posting ini

Buat sebuah Link

‹ Beranda ›
Lihat versi web

PROFIL SAYA

Rizki Kurniadi
Ikuti 445

Lihat profil lengkapku

Diberdayakan oleh Blogger.