DOKUMENTASI KEPERAWATAN

HOMECARE

Ners I Made Sukma Wijaya, M.Kep., WOC(ET)N

ET Nurse in Dhalia Care Bali
Jl. Padang Udayana Ruko 1A Denpasar
“If you didn’t
document it,
you didn’t do it”
TUJUAN PEMBELAJARAN
Umum
Mahasiswa mampu memahami dokumentasi keperawatan di
homecare

Khusus
▪ Menjelaskan definisi dokumentasi keperawatan
▪ Menjelaskan tujuan dokumentasi keperawatan
▪ Menjelaskan manfaat dokumentasi keperawatan
▪ Menjelaskan standar dokumentasi keperawatan
▪ Menjelaskan jenis dokumentasi keperawatan
POKOK BAHASAN
▪ Definisi Dokumentasi
▪ Tujuan Dokumentasi
▪ Manfaat Dokumentasi
▪ Standar Dokumentasi
▪ Jenis Dokumentasi
▪ Kesimpulan
DEFINISI
Dokumentasi
Seperangkat tindakan utk mengabdikan
segala hal yg dilakukan perawat slm
memberikan asuhan keperawatan
DEFINISI
Dokumentasi Proses
Keperawatan
Media komunikasi antara perawat atau
tenaga Kesehatan serta pihak lain
terkait asuhan keperawatan
DEFINISI
Dokumentasi Keperawatan
HOMECARE
Bukti pencatatan dan pelaporan yg memuat
seluruh data asuhan keperawatan (pengkajian
sampai evaluasi) dgn sistematis, valid dan dpt
dipertanggungjawabkan scr moral dan hukum
TUJUAN
▪ Alat komunikasi tim Kesehatan
▪ Aspek legal; tanggung jawab
dan tanggung gugat
▪ Informasi statistik dan sumber
data penelitian
▪ Jaminan kualitas pelayanan
kesehatan
MANFAAT
Bagi Pasien
▪ Informasi terkait riwayat
pelaksanaan homecare
▪ Informasi tenaga kesehatan
▪ Informasi penggunaan obat dan
alat kesehatan
▪ Informasi perkembangan
kesehatan
MANFAAT
Bagi Perawat
▪ Pengaturan jadwal tenaga Kesehatan
(visit dokter, team homecare)
▪ Efektifitas pelayanan, alat Perawatan,
metode tindakan dan kerja team
homecare
▪ Penilaian kinerja team homecare,
efesiensi tindakan, pencatatan dan
perkembangan kondisi pasien
MANFAAT
Bagi Perawat
▪ Bahan pertanggungjawaban
▪ Bahan penelitian, konferensi dan
analisis jaminan mutu
▪ Perhitungan gaji team homecare
MANFAAT
Bagi Asuransi
▪ Bukti klaim
▪ Efisiensi tindakan dan efektifitas kerja
▪ Bahan pertimbangan tindak lanjut
kontrak
▪ Bukti hukum ats klaim
▪ Jaminan analisis mutu pelayanan
STANDAR
▪ Harus sabar
▪ Harus berisi pekerjaan yg sebenarnya dr perawat
(pendidikan dan dukungan psikososial juga)
▪ Harus mencerminkan penilaian klinik perawat
▪ Harus logis dan berurutan
▪ Harus ditulis contemporaneously (segera setelah
peristiwa terjadi)
▪ Catatan lengkap ttg keperawatan dan diluar
keperawatan
▪ Memenuhi persyaratan hukum

(Parellangi, 2018 )
JENIS
▪ Source Oriented Record (SOR)
▪ Problem Oriented Record (POR)
▪ Charting By Exception (CBE)-Naratif
▪ Problem Intervention & Evaluation (PIE)
▪ Process Oriented System (POS)-DAR (Datum,
Action, Response)
▪ Core Documentations-DAE (Datum, Action,
Evaluation)

(Parellangi, 2018 )
JENIS
Source Oriented Record (SOR)
▪ Berorientasi pd sumber informasi
▪ Sumber diperoleh dr catatan atau
pencatatan dr org lain Komponen
▪ Beberapa sumber informasi ▪ Lembar penerimaan berisi
pencacatan dr seluruh anggota mengenai biodata.
▪ Lembar instruksi dokter.
tim Kesehatan dikumpulkan jd ▪ Lembar mengenai riwayat
satu penyakit atau medis.
▪ Catatan perawat.
Setiap anggota tim kesehatan tdd dokter, perawat, ▪ Catatan dan laporan
bidan, ahli gizi, fisioterapi dan lainnya membuat khusus.
catatan thdp Tindakan perawatan pd pasien.

(Parellangi, 2018 )
JENIS
Problem Oriented Record (POR)
Diperkenalkan olh dr. Lawrence Weed dr AS
▪ Berorientasi pd masalah pasien
▪ Menggunakan multidisiplin
▪ Mengaplikasikan pendekatan
pemecahan masalah
Komponen
▪ Mengarahkan ide dan pikiran ▪ Data dasar
anggota tim ▪ Daftar masalah
▪ Rencana perawatan
▪ Catatan perkembangan

(Parellangi, 2018 )
JENIS
Charting By Exception (CBE)
Dibuat thn 1983 olh Staf Perawat St. Luke,s
Hospital di Midwaukee, Wisconsin
▪ Pencatatan naratif hasil kajian
menyimpang dr data normal
▪ Menghemat waktu (focus data Komponen
penting) ▪ Lembar alur (flowsheet)
▪ Pencatatan berdasarkan
▪ Pencatatan langsung ketika standar praktik
memberikan askep ▪ Format dokumentasi
▪ Komunikasi efektif antar tenakes mudah dijangkau (dekat
tempat tdr pasien)
▪ Lebih terjangkau

(Parellangi, 2018 )
JENIS
Problem Intervention
Evaluation (PIE)
▪ Berorientasi pd proses
keperawatan dan diagnosis
keperawatan
▪ Tepat pd askep primer Komponen
▪ Data dasar
▪ Diagnosis keperawatan
▪ Intervensi
▪ Evaluasi

(Parellangi, 2018 )
JENIS
Process Oriented
System (POS)
▪ Pencatatan FOKUS
▪ Orientasi pd proses keperawatan;
pengumpulan data, diagnosis,
penyebab masalah atau definisi
karakteristik yg dinyatakan
sesuai dgn keadaan pasien
Komponen
▪ Datum (subjektif/obyektif)
▪ Action (tindakan)
▪ Respon (evaluasi)
(Parellangi, 2018 )
JENIS
Core Documentation
▪ Bagian terpenting dr system
dokumentasi dlm proses
keperawatan
▪ DAR (Data, Action, Evaluation)
Komponen
▪ Pengkajian (data awal pasien)
▪ Flow sheet
▪ Masalah keperawatan
▪ Catatan keperawatan/perkembangan (DAE)
▪ Ringkasan (infromasi diagnosis, konseling,
kebutuhan utk follow up)

(Parellangi, 2018 )
JENIS
JENIS
JENIS
JENIS
KESIMPULAN
▪ Dokumentasi sbg aspek legal di mata hukum
▪ Tujuan sbg komunikasi dan tanggung jawab serta
tanggung gugat
▪ Manfaat bagi pasien, perawat dan pihak asuransi
▪ Standar penulisan harus jelas dan dicatat seluruh aktifitas
homecare tanpa kecuali
▪ Jenis Problem Oriented Record (POR) sering digunakan
dlm homecare
▪ Dokumentasi bisa disesuaikan dgn kebutuhan perawat
dan memudahkan dlm aplikasi

(Parellangi, 2018 )
REFERENSI
▪ Rice, R. 2001. Home Care Nursing Practice: Concepts and
Application. 3rd Ed. Mosby:USA
▪ Parellangi, A. 2018. Home Care Nursing: Aplikasi Praktik Berbasis
Evidence Based. Yogyakarta: Andi
▪ Suardana, I.W. 2013. Konsep dan Ethikolegal dalam Homecare,
Jakarta: Pusat Pendidikan dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kesehatan Kementerian Kesehatan RI