TUGAS KMB

Nama: Mwura Putri Febrianti S

Kelas: PSIK-2A
NIN: 42010121A026

STUDI KASUS
Ibu D (45 thn ) masuk rumah sakit dengan luka diabetikum pada kaki yang lama
tidak sembuh sudah 6 bulan, bahkan lukanya sangat dalam sampai kelihatan bentuk
tulangnya. Klien mengatakan merasa lemas dan sering sekali minum, dan ingin
makan terus-menerus. Dari hasil pengkajian sementara didapatkan kondisi umum
klien: lemah, TTV TD: 160/90 mmhg HR: 90x/ menit suhu 37 C, RR: 18x/ menit
sudah terjadi neuropati ekstremitas, kaki teraba dingin dan terlihat pucat, gula darah
sementara: 450/dl, ada riwayat DM pada anggota keluarga (bapaknya meninggal
karena komplikasi). sejak kecil ibu D mengalami gizi lebih (obesitas), BB sekarang :
42 kg, TB: 160 cm, sebelum sakit-sakitan BB nya pernah mencapai 84 kg.

1. Pengkajian
a) Keluhan utama
Luka diabetes pada kaki
b) Riwayat kesehatan sekarang
Klien masuk rumah sakit dengan luka diabetes pada kaki sudah lama
sejak 6 bulan yang lalu, bahkan luka yang diderita klien sangat dalam
sampai terlihat bentuk tulangnya. Klien mengatakan lemas dan sering
sekali minum dan ingin makan terus menerus.
c) Riwayat kesehatan masa lalu
Saat kecil Klien mengalami gizi berlebih (Obesitas).
d) Riwayat kesehatan keluarga
Dalam anggota keluarga klien, ada yang memiliki riwayat DM yaitu
ayahnya.

2. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan Umum
Penampilan: Bersih, terdapat luka diabetikum pada kaki
Kesadaran: Composmentis
Berat badan: 42 kg
Tinggi badan: 160 cm
Tekanan darah: 160/90 mmHg
Nadi: 90×/menit
Respirasi: 18×/menit
Suhu: 37°C
b) Kulit
Kulit berwarna sawo matang, tampak elastis dan lembab.
c) Kepala
 Tidak Terdapat benjolan ataupun lesi pada kulit kepala, rambut lurus dan
berwarna hitam.
d) Mata
Ketika di beri cahaya pupil mengecil dan an anemis.
e) Telinga
Bentuk telinga simetris, pendengaran normal.
f) Hidung
Normal, tidak terdapat polip, pernapasan lancar dan tidak ada mukus
g) Mulut
Mukosa tidak berbau bibir terlihat pucat gigi tidak lengkap dan lidah terlihat
kotor.
h) Leher
Tidak ada pembekan kelenjar tiroid.
i) Dada
Dada terlihat simetris tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembengkakan .
j) Punggung
Tidak ada pembengkakan dan tidak ada benjolan.
k) Abdomen
Perut terlihat rata tidak ada nyeri tekan .
l) Ekstremitas
Ekstremitas atas: Tudak terdapat kekauan pada ekstremitas atas.
Ekstremitas bawah: Terdapat luka diabetes pada daerah kaki, luka terlihat
dalah sampai bentuk tulang terlihat.
m) Genitalia dan Anus
Genetalia : tidak terdapat kemerahan dan tidak ada tanda tanda infeksi
Anus : tidak terdapat benjolan dan BAB tidak sakit
3. Pathway
4. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

1 DS: Obesitas, Usia, Genetik Ketidakseimbangan

- Klien ↓ Nutrisi kurang dari
mengatakan DM tipe II kebutuhan tubuh
lemas, ↓
walaupun Sel Beta pancreas
seringkali hancur
minum dan ↓
makan terus Defisiensi Insulin
menerus. ↓
- Klien Metabolisme protein
mengatakan menurun
memiliki ↓
riwayat Merangsang
Obesitas Hipotalamus
DO: ↓
- KU lemah Perut lapar & haus
- TTV ↓
TD: 160/90 Polidipsi, Polifagia
mmHg ↓
N: 90×/menit Ketidakseimbangan
R: 18×/menit Nutrisi kurang dari
S: 37°C kebutuhan tubuh
GDS: 450/dl
- BB klien
sekarang 42 kg
BB klien
sebelum sakit
pernah
mencapai 84
kg

2 DS: DM tipe II Kerusakan

- Klien ↓ Integritas Jaringan
mengatakan Defisiensi insulin
ada luka pada ↓
kakinya sejak 6 Anabolisme protein ↓
bulan yang ↓
lalu. Kerusakan pada
- Klien antibodi
mengatakan ↓
lukanya sangat Kekebalan tubuh
dalam hingga menurun
terlihat bentuk ↓
tulangnya. Neuropati sensori perifer
DO: ↓
- Luka pada Klien merasa sakit saat
 kaki, luka yang luka
dalam hingga ↓
tulang terlihat Gangrane
- Klien tampak ↓
lemah Kerusakan Integritas
Jaringan

3 DS: DM tipe II Ketidake fektifan

- Klien ↓ perfusi jaringan
mengatakan Defisiensi insulin perifer
bahwa dirinya ↓
lemas Penurunan pemakaian
DO: glukosa
- Adanya ↓
Neuropati Hiperglikemi
ekstremitas ↓
- Kaki teraba Viskositas darah
dingin dan meningkat
pucat ↓
Aliran darah melambat
↓
Iskemic jaringan
↓
Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer

5. Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas

1) Gangguan Integritas Kulit / Jaringan
2) Defisit Nutrisi
3) Perfusi perifer Tidak Efektif

6. Intervensi Keperawatan

No Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi

Keperawatan Keperawatan Keperawatan Indonesia
Indonesia ( SDKI ) Indonesia ( SIKI )
( SLKI )

1 Gangguan Integritas kulit dan Perawatan Luka

Integritas kulit / jaringan ( L.14125) (I.14564)
Jaringan
berhubungan Setelah dilakukan Observasi
dengan tindakan keperawatan ● monitor
penurunan selama 2×24 jam di karakteristik luka (
mobilitas harapkan: mis.drainase,warn
( D.0129 ) 1. perfusi jaringan a,ukuran,bau )
 meningkat ● monitor tanda
2. kerusakan tanda infeksi
jaringan Terapeutik
menurun ● lepaskan balutan
3. kerusakan dan plester secara
lapisan kulit perlahan
menurun ● cukur rambut di
4. nyeri menurun sekitar daerah
5. kemerahan luka
menurun ● bersihkan dengan
6. suhu kulit cairan NaCl atau
membaik pembersih
7. tekstur nontoksik, sesuai
kebutuhan
● bersihkan jaringan
nekrotik
● berikan salep
yang sesuai ke
kulit / lesi, jika
perlu
● pasang balutan
sesuai jenis luka
● pertahankan
teknik steril saat
melakukan
perawatan luka
● ganti balutan
sesuai jumlah
eksudat dan
drainase
● jadwalkan
perubahan posisi
setiap 2 jam atau
sesuai kondisi
pasien
● berikan diet
dengan kalori 30-
35 kkal/kgBB/hari
dan protein 1,25 -
1,5 g/kgBB/hari
● berikan suplemen
vitamin dan
mineral
● berikan terapi
TENS (stimulus
saraf
transkutaneous)
Edukasi
● jelaskan tanda
 dan gejala infeksi
● anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi
kalori dan protein
● ajarkan prosedur
perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi
● kolaborasi
prosedur
debridement
(mis.enzimatik,biol
ogis,mekanis,auto
litik),jika perlu
● kolaborasi
pemberian
antibiotik, jika
perlu

2 Defisit Nutrisi Status Nutrisi Manajemen Nutrisi

berhubungan ( L.03030 ) ( I.03119 )
dengan
ketidakmampuan Setelah dilakukan Observasi
mengabsorsi tindakan keperawatan ● identifikasi status
nutrien ( D.0019 ) selama 2×24 jam di nutrisi
harapkan : ● identifikasi alergi
1. pengetahuan dan intoleransi
tentang makanan
pemilihan ● identifikasi
makanan yang makanan disukai
sehat meningkat ● identifikasi
2. pengetahuan kebutuhan kalori
tentang dan jenis nutrien
pemilihan ● monitor asupan
minuman yang makanan
sehat meningkat ● monitor berat
3. berat badan badan
membaik ● monitor hasil
4. indeks masa pemeriksaan
tubuh ( IMT ) laboratorium
membaik Terapeutik
● lakukan oral
hygiene sebelum
makan, jika perlu
● fasilitasi
menentukan
pedoman dien
● sajikan makanan
 secara menarik
dan suhu yang
sesuai
● berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
● berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
Edukasi
● anjurkan posisi
duduk
● ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
● kolaborasi
pemberian
medikasi sebelum
makan
● kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrien yang
dibutuhkan

3 Perfusi perifer Perfusi Perifer Perawatan Sirkulasi

tidak efektif ( L.02011 ) ( I.02079 )
berhubungan
dengan Setelah dilakukan Observasi
hiperglikemi tindakan keperawatan ● periksa sirkulasi
( D.0009 ) selama 2×24 jam di perifer ( mis.nadi
harapkan : perifer,edema,pen
1. penyembuhan gisian
luka meningkat kapiler,warna,suh
2. warna kulit u,ankle brachial
pucat menurun index)
3. nyeri ● identifikasi faktor
ekstremitas risiko gangguan
menurun sirkulasi
4. kelemahan otot (mis,diabetes,pero
menurun kok,orang
5. pengikisan tua,hipertensi dan
kapiler membaik kadar kolesterol
6. turgor kulit tinggi )
membaik ● monitor panas,
7. tekanan darah kemerahan, nyeri,
sistolik membaik atau bengkak
8. tekanan darah pada ekstremitas
diastolik Terapeutik
membaik ● lakukan
pencegahan
infeksi
● lakukan
perawatan kaki
dan kuku
● lakukan hidrasi
Edukasi
● anjurkan
berolahraga rutin
● anjurkan
mengecek air
mandi untuk
menghindari kulit
terbakar
● anjurkan
menggunakan
obat penurun
tekanan darah,
antikoagulan ,dan
penurun
kolesterol, jika
perlu
● anjurkan minum
obat pengontrol
tekanan daraj
secara teratur
● anjurkan
melakukan
perawatan kulit
yang tepat
● ajarkan program
diet untuk
memperbaiki
sirkulazi
(mis.rendah lemak
jenuh, minyak
ikan , omega3 )
● informasikan
tanda dan gejala
darurat yang
harus di laporkan
( mis.rasa sakit
yang tidak hilang
saat istirahat, luka
tidak sembuh ,
hilang rasa )