FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1.

PENGKAJIAN
A. 1. BIODATA PASIEN
Nama

Umur

Jenis Kelamin

Status

Alamat

Diagnosa Medis

Nomor Medikal Record

Tanggal Pengkajian

2. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama

Umur

Hubungan Dengan Pasien

Alamat

B. Keluhan utama

C. Riwayat Kesehatan Sekarang

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

F. Pola Aktivitas Sehari-hari

NO

Aktifitas
Makan
a.

Frekuensi

b.

Kuantitas

c.

Jenis Makanan

d.

Makanan Pantangan

e.

Gangguan

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Minum
a.

Kuantitas

b.

Jenis minuman

c.

Gangguan

Eliminasi
A. BAK
a.

Frekuensi

b.

Kuantitas

c.

Warna Urin

d.

Gangguan

B. BAB

a.

Frekuensi

b.

Warna

c.

Gangguan

Pola Istirahat Dan tidur

A. Tidur Malam
a. Jam
b. Lamanya
c. Pengantar tidur
d. Gangguan
B. Tidur Siang

a.

Jam

b.

Lamanya

c.

Pengantar Tidur

d.

Gangguan

Personal higiene
a.

Mandi

b.

Gosok Gigi

c.

Cuci Rambut

d.

Gunting Kuku

G. Pemeriksaan Fisik
TB :
GCS :
E:
Penampilan Umum :

BB :
M:

V:

Tingkat Kesadaran :

Tanda-Tanda Vital : TD :
N:

S:
R:

1. Kepala
a. Kulit Kepala ; Kebersihannya, gatal, Ketombe
Rambut ; rontok, kusam, pecah-pecah, kutu, distribusi nyeri kepala ada atau tidak

b. Mata; Bentuk, Ketajaman penglihatan, peradangan, sclera ; ikterik/tidak,

konjungtiva; anemis /tidak, Pupil; ukuran, reaksi, ada nyeri, lapak pandang,
pemakaian alat bantu; kaca mata, lensa kontak, replek kornea

c. Hidung; bentuk, sinus; ada/tidak, polip; ada atau tidak, pernafasan cuping hidung;
ada/tidak, perdarahan, secret, fungsi penciuman
d. Telinga : bentuk, ketajaman pendengaran, keadaan pinna, peradangan, serumen
e. Mulut : bentuk, kering/tidak, pecah-pecah atau tidak
f.

Gigi ; kkebersihan, dapat mengunyah/tidak

g. Lidah : bentuk, fungsi pengecapan, bergerak bebas tidak

2. Leher
a. Bentuk
b. Peningkatan vena jugularis ada/tidak
c. Pembesaran tonsil/kelenjar tiroid ada/tidak
d. Kaku kuduk
e. Sulit menelan
f.

Pergerakan leher

3. Dada
a. Paru-paru
-

Pola nafas, suara nafas, kualitas nafas, ada batuk, sputum

b. Jantung
-

Bunyi jantung, Denyut jantung, nyeri dada, palpitasi, cyanosis

c. Payudara : benjolan, nyeri, mengeluarkan cairan dari puting susu

4. Abdomen
Bentuk, nyeri tekan, asites, bising usus, benjolan, pembesaran lien

5. Genitalia : kebersihan, peradangan, perdarahan, pembesaran prostat

6. Ektermitas
a. Atas
-

Otot : bentuk, ROM

Persendian : Pergerakan bebas

Tulang : bentuk

Replek : bisep, tricep

Varises, edema

b. Bawah
-

Otot : bentuk, ROM

Persendian : Pergerakan bebas

Tulang : bentuk

Replek : patella, achiles, babinski

Varises, edema

7. Pemeriksaan neurologis
a. Saraf cranial
b. Sensasi : raba, nyeri, suhu
c. Orientasi

H. Aspek psikologis
a. Emosi
b. Kecemasan

I.

Konsep Diri

J. Aspek Sosial
K. Aspek Spiritual

L. Therapi
M. Data penunjang

ANALISA DATA

No

DATA

INTERPRETASI DATA

II. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

MASALAH

PROSES KEPERAWATAN
Nama Pasien :
Umur
:
No, CM
:

No

Diagnosa Medis :

Diagnosa
Keperawatan

Perencanaan
Tujuan

Intervensi

Rasional

Implementasi

Evaluasi