1

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : By. Euis
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 22-06-2016
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kedudukan Dalam Keluarga : Anak
Alamat : Kadipaten Palumbungan Dirgahayu RT/RW :03/07
Tanggal Masuk RS : 22-06-2015
Tanggal Pengkajian : 26-06-2015
No Medical Record :271441
Diagnosa Medis : BBLR dengan Asfiksia

2. Identitas Ayah & Ibu

a. Identitas Ayah
Nama : Tn. Darus
Umur : 27 tahun
Pekerjaan :
Pendidikan : SMP
Alamat : Kadipaten Palumbungan Dirgahayu RT/RW :03/07

b. Identitas Ibu
Nama : Ny. Euis
Umur : 22 tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Alamat : Kadipaten Palumbungan Dirgahayu RT/RW :03/07

Program Profesi Ners

Fakultas lmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya
 2

3. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Klien sesak nafas

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian

c. Riwayat Kehamilan
1) Prenatal

Program Profesi Ners

Fakultas lmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya
 3

2) Intranatal

3) Postnatal

d. Riwayat Imunisasi

e. Riwayat Tumbuh Kembang

1) Pertumbuhan
Jenis Pemeriksaan Saat Lahir Saat Dikaji
Berat Badan 1700 1400
Panjang Badan 41 41
Lingkar Dada 26 25
Lingkar Kepala 28 26
Lingkar Lengan Atas 7 7
Lingkar Perut 26,5

Program Profesi Ners

Fakultas lmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya
 4

2) Perkembangan
- Motorik Halus

- Motorik Kasar

- Bahasa

- Sosial

- Psikososial

Program Profesi Ners

Fakultas lmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya
 5

f. Riwayat Keluarga

4. Pola Fungsi Kesehatan

a. Activity Daily Living
No Kebutuhan Dasar Di Rumah Sakit
1 Nutrisi
- Jenis
- Frekuensi
- Gangguan
2 Eliminasi
a. BAK
- Frekuensi
- Warna
- Gangguan
b. BAB
- Frekuensi
- Warna
- Konsistensi
- Gangguan
3 Istirahat Tidur
a. Siang
b. Malam
4 Personal Hygiene
a. Mandi
b. Cuci Rambut
5 Pola Aktivitas

Program Profesi Ners

Fakultas lmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya
 6

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum

b. Kesadaran

c. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : mmHg
Nadi : x/Menit
Respirasi : x/Menit
o
Suhu : C

d. Head to Toe
1) Kepala

2) Mata

3) Hidung

Program Profesi Ners

Fakultas lmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya
 7

4) Telinga

5) Mulut

6) Leher

7) Dada
a) Paru-Paru

b) Jantung

Program Profesi Ners

Fakultas lmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya
 8

c) Payudara

8) Abdomen

9) Genitialia

10) Kulit

11) Kuku

Program Profesi Ners

Fakultas lmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya
 9

12) Ekstermitas

e. Pemeriksaan Reflek Primitif

1) Reflek Moro

2) Reflek Babinsky

3) Reflek Menggenggam

Program Profesi Ners

Fakultas lmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya
 10

4) Reflek Rooting

5) Reflek Menghisap

6) Reflek Rubella

7) Reflek Glabela

Program Profesi Ners

Fakultas lmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya
 11

f. Pemeriksaan Ballard Baru

1) Maturitas Neuromuscular
Item Kondisi Bayi Nilai
Postur
Sudut Pergelangan Tangan
Membaliknya Lengan
Sudut Poplitea
Tanda Selempang
Tumit Ke Telinga
Total

2) Maturitas Fisik
Item Kondisi Bayi Nilai
Kulit
Lanugo
Lipatan Plantar
Payudara
Daun Telinga
Alat Kelamin
Total
Kesimpulan : total score poin 1 + poin 2 =

g. Terapi Medis
No Jenis Terapi Dosis Waktu Pemberian Akses Pemberian

Program Profesi Ners

Fakultas lmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya
 12

h. Pemeriksaan Diagnostik
1) Hasil Laboratorium
Nama :
Tanggal :
JenisPemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Interpretasi

Program Profesi Ners

Fakultas lmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya
 13

B. ANALISA DATA
No Data Interpretasi Data Masalah Keperawatan

Program Profesi Ners

Fakultas lmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya
 14

Program Profesi Ners

Fakultas lmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya
 15

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Program Profesi Ners

Fakultas lmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya
 16

D. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Program Profesi Ners

Fakultas lmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya
 17

E. IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Tanggal
Implementasi Evaluasi
DX Waktu

Program Profesi Ners

Fakultas lmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya
 18

Program Profesi Ners

Fakultas lmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya
 19

F. CATATAN PERKEMBANGAN
No Waktu
Catatan Perkembangan Paraf
DX Tanggal

Program Profesi Ners

Fakultas lmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya
 20

Program Profesi Ners

Fakultas lmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya